II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 94/2020
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
9C_94/2020
Urteil vom 10. März 2020
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Grünenfelder.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Altermatt,
Beschwerdeführer,
gegen
KPT Krankenkasse AG,
Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid
des Kantonsgerichts Basel-Landschaft
vom 25. Juli 2019 (730 18 374/179).
Sachverhalt:
A.
Der 1970 geborene A.________ ist bei der KPT Krankenkasse AG, Bern
(nachfolgend: KPT), obligatorisch krankenpflegeversichert. Nach einem
bariatrisch-chirurgischen Eingriff (Gastric-Sleeve Resektion) und einer
weiteren Operation (Roux Y-Bypass) im Jahr 2015 konnte er sein Körpergewicht
bei 164 cm Körpergrösse von 127 kg auf 85 kg reduzieren. Infolge dieses
Gewichtsverlustes leidet A.________ an einer abdominalen Fettschürze, weshalb
er am 6. Januar 2017 um Übernahme der Kosten für eine Abdominalplastik
(Bauchdeckenstraffung) ersuchen liess. Nachdem die KPT die Akten dem
vertrauensärztlichen Dienst vorgelegt hatte (vgl. insbesondere Stellungnahmen
des Dr. med. B.________ vom 23. September 2018 und 15. Januar 2019), wies sie
das Leistungsbegehren ab, da kein Leiden mit Krankheitswert vorliege und der
geplante plastisch-chirurgische Eingriff vorwiegend ästhetischer Natur sei
(Verfügung vom 6. April 2018; Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2018).
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft mit
Entscheid vom 25. Juli 2019 ab.
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die Abdominalplastik zu
übernehmen.
Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Gericht Bundesrecht verletzt hat,
indem es den Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2018 bestätigte und eine
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die operative Entfernung der
abdominalen Fettschürze verneinte.
2.
Das kantonale Gericht hat die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten
einer operativen Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter
Beeinträchtigungen durch den Krankenversicherer, was vor allem äusserliche
Verunstaltungen an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell
empfindlichen Körperteilen betrifft, richtig wiedergegeben. Korrekt sind
insbesondere die Ausführungen hinsichtlich der Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei operativen Entfernungen von
Hautfalten (Fettschürzen) nach einer Gewichtsreduktion (statt vieler: SVR 2016
KV Nr. 16 S. 80, 9C_319/2015 E. 3 mit Hinweis auf RKUV 2006 KV 358 S. 55, K 135
/04 E. 2.2 und 2.3). Darauf wird verwiesen.
3.
3.1. Im Sozialversicherungsverfahren gelten der Untersuchungsgrundsatz sowie
der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c
ATSG). Der rechtserhebliche Sachverhalt ist von Amtes wegen unter Mitwirkung
der versicherten Person bzw. der Parteien zu ermitteln. In diesem Sinne
rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über
den streitigen Anspruch so oder anders zu entscheiden ist. Der Verzicht auf
weitere Abklärungen oder im Beschwerdefall auf Rückweisung der Sache verletzt
etwa Bundesrecht (Art. 95 lit. a BGG), wenn der festgestellte Sachverhalt
unauflösbare Widersprüche enthält oder wenn eine entscheidwesentliche Tatfrage,
wie namentlich Gesundheitszustand und Arbeitsfähigkeit einer versicherten
Person, auf unvollständiger Beweisgrundlage beantwortet wird (statt vieler:
Urteil 9C_393/2017 vom 20. September 2017 E. 2.2 mit Hinweisen).
3.2. Bei den gerichtlichen Feststellungen zum Gesundheitszustand und zur
Arbeitsfähigkeit handelt es sich um eine Tatfrage (BGE 132 V 393 E. 3.2 S. 397
ff.). Ebenso stellt die konkrete Beweiswürdigung eine Tatfrage dar. Dagegen
sind die vollständige Feststellung rechtserheblicher Tatsachen sowie die
Beachtung des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG)
und der Anforderungen an den Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten
Rechtsfragen (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; Urteil 8C_449/2014 vom 11. Dezember
2014 E. 3).
4.
4.1. Die Vorinstanz hat den vertrauensärztlichen Einschätzungen des Dr. med.
B.________ vom 23. September 2018 und 15. Januar 2019 Beweiskraft zuerkannt.
Sie hat erwogen, selbst wenn die chirurgische Korrektur die Hautprobleme des
Beschwerdeführers dauerhaft beseitigen könnte und insofern vorteilhafter wäre,
stelle diese keinen entscheidend höheren Nutzwert gegenüber einer ebenfalls als
wirksam zu erachtenden (kostengünstigeren) konservativen (hier:
dermatologischen Salben-) Behandlung dar und müsse daher nicht übernommen
werden. Einen Kausalzusammenhang zwischen der psychischen Erkrankung des
Beschwerdeführers und seinem körperlichen Erscheinungsbild hat das kantonale
Gericht verneint. Sodann ist es zum Schluss gelangt, die Fettschürze könne bei
objektiver Betrachtungsweise auch nicht als entstellende Verunstaltung des
äusseren Erscheinungsbildes bezeichnet werden.
4.2.
4.2.1. Der Beschwerdeführer hält dem einzig entgegen, das kantonale Gericht
habe den Sachverhalt offensichtlich unrichtig (unvollständig) festgestellt bzw.
den Untersuchungsgrundsatz verletzt, indem es ausser Acht gelassen habe, dass
gemäss dem Bericht des Spitals C.________ vom 27. September 2018 umbilikale
Schmerzen vorlägen, welche eine Abdominalplastik indizierten.
4.2.2. Inwiefern es sich bei den geltend gemachten somatischen Beschwerden um
einen für die Entscheidfindung wesentlichen Aspekt handeln soll (vgl. E. 2.1),
ist indes nicht erkennbar. Wohl hielten die behandelnden Ärzte Dr. med.
D.________ und PD Dr. med. E.________ am 27. September 2018 fest, die
Häufigkeit der (Haut-) Infektionsrate wie auch die Schmerzen stellten (sicher)
eine Indikation für eine Abdominalplastik dar. Betreffend die hier
interessierenden umbilikalen Beschwerden ist der Stellungnahme aber lediglich
der kurze Hinweis zu entnehmen, der Patient habe "zudem auch" Schmerzen
umbilikal. Näher äusserten sich die behandelnden Ärzte zu diesem Punkt nicht.
Insbesondere verzichteten sie darauf, die entsprechenden subjektiven
Schmerzangaben des Beschwerdeführers zu objektivieren oder weitergehende
Abklärungen durchzuführen, sondern nahmen hauptsächlich auf die dermatologische
Problematik Bezug, welche offenkundig im Vordergrund stand. Dementsprechend
finden die hier strittigen Beschwerden weder im von Dr. med. D.________ und PD
Dr. med. E.________ für den Beschwerdeführer gestellten Kostengutsprachegesuch
vom 6. Januar 2017 noch in deren - vor allem die fachfremden psychischen Folgen
betreffenden - Bericht vom 26. Juni 2017 oder den sonstigen medizinischen Akten
Erwähnung. Hinzu kommt, dass der Beschwerdeführer letztinstanzlich erstmals
behauptet, die umbilikalen Schmerzen seien für ihn von Bedeutung, was ein
unzulässiges Novum darstellt (vgl. Art. 99 Abs. 1 BGG) und daher nicht gehört
werden kann. Die Operationsindikation begründete er - obschon er den Bericht
vom 27. September 2018 mit der vorinstanzlichen Beschwerde eingereicht hatte -
im kantonalen Verfahren noch allein damit, er leide an immer wiederkehrenden
Hautentzündungen mit Juckreiz, wodurch er sich häufig kratzen müsse und es zu
Exkorationen komme, welche ein Infektionsrisiko darstellten. Replicando machte
der Beschwerdeführer betreffend seine somatischen Einschränkungen gleichfalls
bloss geltend, anhand der aktenbefindlichen Abbildungen lasse sich eine von ihm
geschilderte Intertrigo zumindest nicht ausschliessen, weil die entsprechenden
Körperstellen in den Hautfalten nicht sichtbar seien. Eine Einschränkung durch
etwaige umbilikale Schmerzen blieb hingegen gänzlich unerwähnt. Wenn das
kantonale Gericht angesichts dieser Umstände den entscheidwesentlichen
Sachverhalt als hinreichend abgeklärt erachtet hat, so ist dies nicht zu
beanstanden.
4.3. Nach dem Gesagten ist auszuschliessen, dass die umbilikalen Schmerzen, wie
beschwerdeweise behauptet, für sich alleine eine Operationsindikation
darstellen. Eine Verletzung von Bundesrecht ist nicht ersichtlich. Die
Beschwerde ist unbegründet.
5.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die
Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft und dem
Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 10. März 2020
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Parrino
Der Gerichtsschreiber: Grünenfelder