I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.27/2019
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
8C_27/2019
Urteil vom 20. August 2019
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Wirthlin,
Gerichtsschreiberin Betschart.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Marco Unternährer,
Beschwerdeführer,
gegen
SWICA Versicherungen AG,
Römerstrasse 37, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Obwalden vom
18. Dezember 2018 (VB 18/003/DOM).
Sachverhalt:
A.
A.a. A.________, geboren 1960, war bei der B.________ AG als Plakatanschläger
angestellt und über die Arbeitgeberin bei der SWICA Versicherungen AG (im
Folgenden: SWICA) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten
versichert. Am 27. Mai 2015 beklebte A.________ eine drei Meter hohe
Plakatwand. Beim Herabsteigen von der Leiter verfehlte er die zweitletzte
Sprosse und verletzte sich dabei am linken Knie. Die SWICA anerkannte ihre
Leistungspflicht und erbrachte die gesetzlichen Leistungen in Form von
Heilbehandlungen und Taggeld. Am 23. Oktober 2015 wurde A.________ operiert;
dabei wurde insbesondere eine Innenmeniskusbasisnaht angebracht. Wegen
anhaltender Schmerzen erfolgte am 23. Dezember 2015 eine zweite Operation, bei
der ein Teil des Meniskus entfernt wurde. Weil die Schmerzen weiter bestanden,
erfolgte am 8. Juni 2016 eine dritte Operation, bei der unter anderem eine
mediale Teilmeniskektomie und eine Unterschenkelvalgisationsosteotomie
vorgenommen wurden. In deren Folge wurde bei A.________ anlässlich einer
Kontrolle vom 18. Oktober 2016 ein Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)
diagnostiziert. Am 19. September 2016 kündigte die Arbeitgeberin das
Arbeitsverhältnis per 31. Dezember 2016.
Die SWICA holte eine Aktenbeurteilung ihres beratenden Arztes, Dr. med.
C.________, FMH Allgemein- und Unfallchirurgie, vom 27. November 2016 ein.
Gestützt darauf teilte sie A.________ mit Schreiben vom 8. Dezember 2016 mit,
dass die natürliche Kausalität aufgrund des erreichten Status quo sine ab 1.
März 2016 weggefallen sei. Ab diesem Zeitpunkt bestehe keine Leistungspflicht
der obligatorischen Unfallversicherung mehr. A.________ reichte mit seiner
Stellungnahme Berichte der Dres. med. D.________, FMH Chirurgie, spez.
Allgemeinchirurgie und Traumatologie, vom 5. Januar 2017 und E.________, FMH
orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, vom 10. Januar
2017 ein. Nach Einholung einer weiteren Stellungnahme des Dr. med. C.________
vom 18. Januar 2017 hielt die SWICA in der Verfügung vom 2. Februar 2017 an der
Leistungseinstellung fest und ergänzte, dass sie die bis zum
Verfügungszeitpunkt erbrachten Heilkostenleistungen nicht zurückfordern und
allenfalls zu viel erbrachte Taggelder mit der Krankentaggeldversicherung
verrechnen werde. Dagegen erhob A.________ Einsprache.
A.b. Weil A.________ rückwirkend ab 1. Juli 2016 eine IV-Rente zugesprochen
worden war, stellte die SWICA mit Verfügung vom 27. April 2017 fest, dass in
der Zeit vom 28. Mai 2015 bis 15. Dezember 2016 eine Überentschädigung in der
Höhe von Fr. 21'986.05 entstanden sei. Die Verrechnung dieses Betrags mit der
Nachzahlung der IV-Rente durch die Ausgleichskasse sei veranlasst worden.
Sollte ein Härtefall gemäss Art. 51 UVV vorliegen, müsste die Kürzung
allerdings überprüft werden. Auch diese Verfügung focht A.________ mit
Einsprache an.
A.c. Die SWICA vereinigte die Verfahren und wies die Einsprachen mit Entscheid
vom 16. Januar 2018 ab.
B.
Mit Entscheid vom 8. Dezember 2018 hiess das Verwaltungsgericht des Kantons
Obwalden die dagegen erhobene Beschwerde teilweise gut und wies die Sache zur
Prüfung eines Härtefalls an die SWICA zurück. Im Übrigen wies es die Beschwerde
ab und bestätigte den Einspracheentscheid vom 16. Januar 2018.
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen.
Er beantragt, ihm seien unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids die ihm
gesetzlich zustehenden Leistungen der Unfallversicherung zuzusprechen. Die
Sache sei zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Zudem ersucht er
um unentgeltliche Rechtspflege.
Die SWICA und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.
Die Vorinstanz schliesst auf Beschwerdeabweisung.
A.________ liess am 15. Juli 2019 weitere Dokumente einreichen, die den übrigen
Verfahrensbeteiligten zur Kenntnis zugestellt wurden.
Erwägungen:
1.
1.1. Die Beschwerde an das Bundesgericht ist zulässig gegen Endentscheide, d.h.
gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen (Art. 90 BGG) und gegen
Teilentscheide, die nur einen Teil der gestellten Begehren behandeln, wenn
diese unabhängig von den anderen beurteilt werden können, oder die das
Verfahren nur für einen Teil der Streitgenossen und Streitgenossinnen
abschliessen (Art. 91 BGG). Gegen selbständig eröffnete Vor- und
Zwischenentscheide ist die Beschwerde hingegen nur zulässig, wenn sie die
Zuständigkeit oder den Ausstand betreffen (Art. 92 BGG), einen nicht wieder
gutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn
die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit
einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges
Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG).
Rückweisungsentscheide, mit denen eine Sache zur neuen Entscheidung an die
Vorinstanz zurückgewiesen wird, sind Zwischenentscheide, die nur unter den
genannte Voraussetzungen beim Bundesgericht angefochten werden können (BGE 140
V 282 E. 2 S. 284; 138 I 143 E. 1.2 S. 148; Urteil 8C_315/2018 vom 14. August
2018 E. 1.2 in: SVR 2019 UV Nr. 8 S. 30).
1.2. Die Vorinstanz hiess die Beschwerde insofern teilweise gut, als sie die
Beschwerdegegnerin anwies, bezüglich der Verrechnung der festgestellten
Überentschädigung von Fr. 21'986.05 mit der Rentennachzahlung der
Invalidenversicherung das Vorliegen eines Härtefalls zu prüfen. In diesem
Umfang handelt es sich somit um einen Zwischenentscheid, der das Verfahren
nicht abschliesst (zumal der Beschwerdegegnerin ein Entscheidungsspielraum
verbleibt) und aus dem dem Beschwerdeführer kein nicht wieder gutzumachender
Nachteil erwächst. Allerdings gilt es zu beachten, dass der hier angefochtene
Entscheid auf zwei Verfügungen unterschiedlichen Inhalts zurückgeht: einerseits
betreffend die Einstellung der Versicherungsleistungen (Verfügung vom 2.
Februar 2017) und andererseits zur Feststellung der Überentschädigung und
Anordnung der Verrechnung (Verfügung vom 27. April 2017). Die Frage der
Leistungseinstellung hat die Vorinstanz abschliessend beurteilt, somit ist
hier, auch mit Blick auf die Entstehungsgeschichte des Entscheids, von einem
selbstständig anfechtbaren Teilentscheid auszugehen. Auf die Beschwerde, die
sich im Übrigen einzig gegen diesen Teilentscheid richtet, ist daher
einzutreten. Daran ändert nichts, dass das Bestehen eines Härtefalls im Fall
der Gutheissung der Beschwerde unter Umständen anders zu beurteilen wäre als
bei einer Beschwerdeabweisung.
2.
2.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht
wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter
Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht im
Beschwerdeverfahren (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend
gemachten Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu
offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236; 138 I 274 E. 1.6 S. 280).
2.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht
an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden
(Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.3. Auch im Geltungsbereich von Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG dürfen
neue Tatsachen und Beweismittel nur so weit vorgebracht werden, als erst der
Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGG; unechte Noven,
vgl. BGE 135 V E. 3.4 S. 199 f.). Tatsachen oder Beweismittel, welche sich auf
das vorinstanzliche Prozessthema beziehen, sich jedoch erst nach dem
angefochtenen Entscheid ereignet haben oder entstanden sind, können von
vornherein nicht durch das angefochtene Urteil veranlasst worden sein. Diese
sogenannten echten Noven sind im bundesgerichtlichen Verfahren in jedem Fall
unzulässig (BGE 139 III 120 E. 3.1.2 S. 123; 133 IV 342 E. 2.1 S. 343 f.). Der
Beschwerdeführer reichte hier Fotos ein, die den Zustand seiner Beine per Ende
2018 aufzeigen sollen. Soweit diese Bilder (gemäss Datumsaufdruck auf der
Rückseite) vor dem angefochtenen Entscheid entstanden sind, legt der
Beschwerdeführer nicht dar, weshalb er sie nicht bereits im vorinstanzlichen
Verfahren aufgelegt hat. Sie sind daher nicht zu beachten. Der erst nach dem
angefochtenen Entscheid verfasste Bericht des Dr. med. E.________ vom 27. Mai
2019 sowie die gleichzeitig vorgelegten, "aktuellen" Fotos haben als echte
Noven ebenfalls unbeachtlich zu bleiben. Aus dem gleichen Grund ist auch die
beantragte Zeugeneinvernahme nicht durchzuführen. Überdies ist ohnehin der
Sachverhalt zu beurteilen, wie er sich bis zum massgeblichen Zeitpunkt des
Einspracheentscheids vom 16. Januar 2016 entwickelt hat (BGE 129 V 167 E. 1
S. 169).
3.
3.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem
sie die von der Beschwerdegegnerin angeordnete Leistungseinstellung per 1. März
2016 schützte. Im Zentrum steht dabei die Frage, ob die weiterhin geklagten
Beschwerden, insbesondere das Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) im linken
Bein, Unfallfolgen darstellen, m.a.W. ob sie kausal auf das Unfallereignis vom
27. Mai 2015 zurückzuführen sind.
3.2. Das kantonale Gericht legte die hier massgebenden rechtlichen Grundlagen
zutreffend dar. Dies betrifft die Ausführungen zu den Voraussetzungen des
Anspruchs auf Versicherungsleistungen (Art. 4 ATSG; Art. 6 Abs. 1 UVG),
insbesondere zum Erfordernis eines natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhangs BGE 129 V 177 E. 3 S. 181 ff.) und zu den allgemeinen
beweisrechtlichen Anforderungen an ärztliche Berichte (BGE 134 V 231 E. 5.1 S.
232; 125 V 351 E. 3a S. 352), speziell bei versicherungsinternen Ärzten (BGE
135 V 465 E. 4.4 S. 469) sowie bei Aktengutachten (Urteil 8C_780/2016
vom 24. März 2017 E. 6.1). Darauf wird verwiesen.
3.3. Zu ergänzen ist einerseits Folgendes: Ist die Unfallkausalität einmal mit
der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen
anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht
die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn
also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht.
Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er
unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige
Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften
Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo
sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich
fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich
hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende
Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim
Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch
bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend
(Urteile 8C_93/2019 vom 23. August 2019 E. 2.2; 8C_354/2007 vom 4. August 2008
E. 2.2 mit Hinweisen, in: SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9; vgl. auch 8C_901/2009 vom 14.
Juni 2010 E. 3.2 mit Hinweisen, in: SVR 2011 UV Nr. 4 S. 12).
Andererseits ist darauf hinzuweisen, dass der obligatorische Unfallversicherer
seine Leistungen gemäss Art. 6 Abs. 3 UVG auch für Schädigungen zu erbringen
hat, die dem Verunfallten bei einer Heilbehandlung (Art. 10 UVG) zugefügt
werden. Ferner bestimmt Art. 10 UVV, dass der Versicherer seine Leistungen auch
für Körperschädigungen erbringt, welche der Versicherte durch von ihm
angeordnete oder sonst wie notwendig gewordene medizinische
Abklärungsmassnahmen erleidet. Diese Haftung erstreckt sich auch auf
Gesundheitsschädigungen, die auf Behandlungsmassnahmen im Anschluss an einen
Unfall zurückzuführen sind. Es muss weder ein Behandlungsfehler vorliegen noch
der Unfallbegriff erfüllt noch ein Kunstfehler oder auch nur objektiv eine
Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht gegeben sein. Der Unfallversicherer
hat aber nur für Schädigungen aufzukommen, die in einem natürlichen und adäquat
kausalen Zusammenhang mit den durch den versicherten Unfall erfolgten
Heilbehandlungen und medizinischen Abklärungsuntersuchungen stehen (BGE 128 V
169 E. 1c S. 172 mit Hinweisen; Urteile 8C_433/2008 vom 11. März 2009 E. 2.2,
in: SVR 2009 UV Nr. 45 S. 158; 8C_510/2007 vom 3. Oktober 2008 E. 4.2 in: SVR
2009 UV Nr. 9 S. 35).
4.
4.1. Die Vorinstanz verneinte die Kausalität der nach Ende Februar 2016
geklagten Beschwerden hauptsächlich gestützt auf die Aktenbeurteilung des Dr.
med. C.________ vom 27. November 2016 und seine ergänzende Aktenbeurteilung vom
18. Januar 2017, denen sie Beweiswert zusprach.
4.2. Dr. med. C.________ ging vom Ablauf gemäss Unfallmeldung vom 15. Juni 2015
aus und schloss auf ein Bagatelltrauma, das nicht geeignet gewesen sei, eine
mediale Meniskusläsion zu verursachen. So habe sich im ersten MRI vom 9. Juni
2015 kein Meniskusriss, sondern lediglich ein Knochenmarködem am Tibiakopf
gezeigt. Diese Veränderung sei wahrscheinlich eher durch Überlastung als durch
das Trauma bedingt gewesen. Im zweiten MRI vom 2. September 2015 sei dieses
Ödem praktisch vollständig ausgeheilt und der Status quo ante damit eigentlich
erreicht gewesen. Trotzdem sei in der Folge bei anhaltender
Beschwerdesymptomatik eine Arthroskopie des linken Kniegelenks durchgeführt
worden, bei der eine gewisse Instabilität des Innenmeniskus zur Darstellung
gekommen sei, nicht hingegen eine gesicherte durchgehende Rissbildung. Weder
die erste Operation mit Refixation des medialen Meniskus noch die zweite
Arthroskopie mit Teilresektion des medialen Meniskus hätten zu einer
Verbesserung der Beschwerdesymptomatik geführt. Demzufolge sei es
unwahrscheinlich, dass die Beschwerden auf die Meniskusinstabilität
zurückzuführen seien. Vielmehr sei davon auszugehen, dass der Status quo sine
spätestens Ende Februar 2016 erreicht gewesen sei. Die spätere Symptomatik und
insbesondere die später durchgeführte, dritte Operation
(Valgisationsosteotomie), von der der Patient ebenfalls nicht profitiert habe,
könnten nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das
Unfallereignis vom 27. Mai 2015 zurückgeführt werden. Worauf die aktuellen
Beschwerden des Patienten zurückzuführen seien, sei unklar; in Frage komme die
unterdessen eingetretene Gonarthrose oder allenfalls ein CRPS. Im Rahmen des
Unfalls sei es höchstens zu einer vorübergehenden, aber nicht richtungweisenden
Verschlimmerung eines Vorzustands, möglicherweise im Rahmen einer beginnenden
medialen Gonarthrose und einem möglicherweise kontusionsbedingten Ödem im
medialen Tibiakopf gekommen.
5.
5.1. Der Beschwerdeführer beanstandet zunächst, Dr. med. C.________ sei von
einem tatsachenwidrigen Unfallhergang ausgegangen, insbesondere bezüglich des
Zeitpunkts, in dem die Schmerzen eingesetzt hätten. Indem die Vorinstanz dies
bestätigt habe, habe sie die Beweismaxime der "Aussage der ersten Stunde"
falsch angewendet. Zutreffend seien vielmehr seine eigenen Schilderungen des
Unfallgeschehens, wonach er sofort starke Schmerzen verspürt habe.
5.2. Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das
Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem
Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht gilt, soweit das Gesetz
nicht etwas Abweichendes vorsieht, der Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360). Bei sich widersprechenden
Angaben der versicherten Person über den Unfallhergang ist auf die Beweismaxime
hinzuweisen, wonach die sogenannten spontanen "Aussagen der ersten Stunde" in
der Regel unbefangener und zuverlässiger sind als spätere Darstellungen, die
bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher
oder anderer Art beeinflusst sein können. Wenn die versicherte Person ihre
Darstellung im Laufe der Zeit wechselt, kommt den Angaben, die sie kurz nach
dem Unfall gemacht hat, meistens grösseres Gewicht zu als jenen nach Kenntnis
einer Ablehnungsverfügung des Versicherers (BGE 121 V 45 E. 2a S. 47 mit
Hinweisen). Der Grundsatz, wonach die ersten Aussagen nach einem schädigenden
Ereignis in der Regel unbefangener und zuverlässiger sind als spätere
Darstellungen, stellt eine im Rahmen der freien Beweiswürdigung zu
berücksichtigende Entscheidungshilfe dar. Sie kann nur zur Anwendung gelangen,
wenn von zusätzlichen Abklärungen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind
(Urteile U 236/03 vom 19. Mai 2004 E. 3.3.4 in: RKUV 2004 Nr. U 524 S.
546 f.; 8C_325/2017 vom 26. Oktober 2017 E. 4.2.1 in: SVR 2018 UV Nr. 16 S.
54).
5.3. In den Akten finden sich folgende Beschreibungen des Ablaufs des
Unfallereignisses:
5.3.1. Gemäss Unfallmeldung vom 15. Juni 2015 stieg der Versicherte nach dem
Kleben eines Plakats von der Leiter, verfehlte die zweitletzte Stufe und stiess
sich das Knie an der Leiter. Er habe ein Knacksen im Knie gespürt, da er jedoch
keine Schmerzen verspürt habe, habe er weiter gearbeitet. Als das Knie in der
Folge jedoch immer stärker angeschwollen sei und zu schmerzen begonnen habe,
habe er seinen Hausarzt aufgesucht.
5.3.2. Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. F.________, FMH Allgemeinmedizin, den
der Beschwerdeführer am 5. Juni 2015 aufsuchte, hielt im Arztzeugnis UVG vom
27. August 2015 zum Unfallhergang stichwortartig fest: "beim Plakatmontieren
Leiter runtergestiegen ausgerutscht Knie verdreht. Schmerzen, Schwellung Knie
li".
5.3.3. Dr. med. E.________ sprach in seinen Berichten stets von einem Sturz von
der Leiter mit Verdrehen des linken Knies am 27. Mai 2015 und seither
bestehenden stechenden Knieschmerzen auf der Innenseite (z.B. Bericht vom 21.
Oktober 2015, Operationsberichte vom 23. Oktober, 23. Dezember 2015 und 8. Juni
2016). In seiner Stellungnahme zum Aktengutachten des Dr. med. C.________
verneinte er ein Bagatelltrauma. Ihm sei der Unfallhergang anders geschildert
worden. Auch sei der Leitersturz weit anders als eine Bagatelle dokumentiert.
5.3.4. Anlässlich einer Besprechung mit der Care Managerin der Versicherung vom
16. Dezember 2015 führte der Beschwerdeführer aus, er habe sich beim
Heruntersteigen von der Leiter das linke Knie verdreht. Er habe starke
Schmerzen verspürt, trotzdem habe er weiter gearbeitet und während einer Woche
Ponstan eingenommen. Weil die Schmerzen nicht mehr auszuhalten gewesen seien,
habe er am 5. Juni 2015 seinen Hausarzt aufgesucht.
5.3.5. In einem Schreiben von Februar 2017, das der des Lesens und Schreibens
unkundige Beschwerdeführer mithilfe seiner Ehegattin verfasst hatte, schilderte
er den Hergang erneut und hielt unter anderem fest, er sei auf der zweitletzten
Sprosse ausgerutscht. Das Bein sei nach vorne geschossen. Er habe das Knie an
der Sprosse angeschlagen, und gleichzeitig habe sich das Bein verdreht. Er habe
einen Knacks gehört und "höllische Schmerzen" gehabt. Weil sie viel Arbeit
gehabt hätten und unter Stress gestanden seien, habe er weiter gearbeitet, am
Mittag aber Schmerzmittel nehmen müssen, um den Nachmittag "zu überstehen".
5.4. Ob der Beschwerdeführer beim Herabsteigen von der Leiter ausgerutscht oder
gestürzt ist, muss nicht näher geprüft werden. Denn vorliegend ist entscheidend
(und umstritten), wann die Schmerzen einsetzten. Gemäss der Unfallmeldung soll
dies jedenfalls nicht sofort geschehen sein, so dass er vorerst
weitergearbeitet habe (zu welchem - späteren - Zeitpunkt die Schmerzen erstmals
auftraten, geht aus dieser Meldung allerdings nicht hervor). Dem Bericht von
Februar 2017, wonach er unmittelbar nach dem Ereignis "höllische" Schmerzen
verspürt habe, kann insofern nicht gefolgt werden, als der Beschwerdeführer
diese dramatische und detailreiche Darstellung erst erstellen liess, nachdem
die Versicherung ihre ablehnende Haltung mit Brief vom 8. Dezember 2016
mitgeteilt hatte. Mithin lässt sich nicht ausschliessen, dass dabei
versicherungsrechtliche Überlegungen bereits eine Rolle gespielt haben.
Immerhin stimmt der Bericht in den Grundzügen mit den früheren Aussagen des
Beschwerdeführers gegenüber der Care Managerin überein. Namentlich erwähnte er
auch dort eine Verdrehung des Knies beim Herabsteigen von der Leiter, das
anschliessende Auftreten von starken Schmerzen sowie die Einnahme von Ponstan,
die das Fortsetzen der Arbeitstätigkeit erst ermöglicht habe. Sodann gilt es zu
beachten, dass der Beschwerdeführer hier den Geschehensablauf zum ersten Mal
mit eigenen Worten einer Mitarbeiterin der Versicherung darlegte, während die
Unfallmeldung von einer Sachbearbeiterin der Arbeitgeberin verfasst worden war.
Auch hatte er anlässlich dieser Besprechung aufgrund des vorangegangen
Verhaltens der Versicherung noch keinen Anlass, an deren Leistungsbereitschaft
zu zweifeln, was seine Darstellung als unbefangen erscheinen lässt. Auch aus
der Aussage des Gutachters Dr. med. C.________, wonach bei einer medialen
Meniskusläsion unmittelbar nach dem Ereignis eine erhebliche lokale
Schmerzsymptomatik hätte bestehen müssen, lässt sich nichts anderes ableiten.
Denn der Gutachter erachtete eine sofortige Arbeitsunfähigkeit nur als
wahrscheinlich, nicht aber (wie die Vorinstanz festhält) als sicher, und setzte
sich im Übrigen nicht mit der geltend gemachten Einnahme von starken
Schmerzmitteln auseinander. Zwar trifft es zu, dass der Beschwerdeführer erst
neun Tage nach dem Vorfall seinen Hausarzt aufsuchte. Er begründet dies zum
einen wiederum mit der Schmerzmedikation. Zum andern sei ihm eine Arbeit
zugewiesen worden, bei der er nicht mehr auf Leitern habe steigen müssen. Auch
habe er bereits damals befürchtet, seine Anstellung zu verlieren und wegen
seines faktischen Analphabetismus, seiner Dyskalkulie, des Fehlens jeglicher
Ausbildung und seines fortgeschrittenen Alters keine neue Anstellung mehr zu
finden. Wie es sich damit verhält, muss nicht untersucht werden. Denn
jedenfalls erscheint das Zuwarten von neun Tagen auch mit Blick auf das von der
Vorinstanz angeführte Urteil 8C_196/2017 vom 18. Juli 2017 (wo der erste
Arztbesuch über einen Monat nach dem Unfall stattfand; s. E. 4.3 des Urteils),
nicht als übermässig lang. In Abweichung von der Vorinstanz ist somit die
Darstellung des Beschwerdeführers gegenüber der Care Managerin der Versicherung
als unbefangene Aussage der ersten Stunde massgebend.
6.
6.1. Der Beschwerdeführer beanstandet sodann die Schlussfolgerung des Dr. med.
C.________ und der Vorinstanz, wonach der Unfall zu einer lediglich
vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes gekommen und der Status quo
sine mit Ausheilung des Knochenmarködems per Ende September 2015, spätestens
per Februar 2016 erreicht worden sei. Einerseits sei durch den Bericht des Dr.
med. D.________ widerlegt, dass überhaupt ein krankhafter Vorzustand ursächlich
für die Operationen gewesen sei. Andererseits zeigten die Ausführungen des Dr.
med. E.________, dass bildgebend ein Innenmeniskusbasisriss vorgelegen habe,
der zum operativen Vorgehen Anlass gegeben habe.
6.2.
6.2.1. Dr. med. D.________, der den Beschwerdeführer am 29. Dezember 2016
untersucht hatte, hielt in seiner Stellungnahme vom 5. Januar 2017 im
Wesentlichen fest, dass in den beiden MRI-Aufnahmen degenerative Veränderungen
explizit verneint worden seien. Dies werde durch die Operationsberichte und
Bilddokumentationen vom 23. Oktober und 23. Dezember 2015 unterstützt. Somit
sei von einem vorgängig gesunden, nicht degenerativ veränderten Kniegelenk
auszugehen. Dies werde zudem durch die Aussage des Patienten bestätigt, dass er
vor dem Unfall absolut beschwerdefrei gewesen sei. Zwar seien hier viele
medizinische Fragen noch nicht geklärt (worauf auch der Gutachter hinweise),
doch sei das heutige klinische Zustandsbild als komplizierter Verlauf der drei
unfallbedingt durchgeführten Operationen anzusehen.
6.2.2. Die Vorinstanz setzte sich mit dieser Stellungnahme inhaltlich nicht
auseinander, sondern beschränkte sich darauf, ihr jeglichen Beweiswert
abzusprechen, weil sie nicht in Kenntnis der vollständigen Akten ergangen sei.
Ihr kann jedoch nicht gefolgt werden. Zwar vermögen Berichte behandelnder Ärzte
den materiellen Anforderungen an ein Gutachten gemäss BGE 125 V 351 E. 3a S.
352 oftmals nicht zu genügen, weil sich die behandelnden Ärzte in erster Linie
auf die Behandlung zu konzentrieren haben und ihre Berichte keine objektive
Beurteilung des Gesundheitszustands bezwecken, die einen Entscheid über
Versicherungsansprüche ermöglichen würde (BGE 135 V 465 E. 4.5 S. 470).
Dennoch können solche Berichte geeignet sein, die Schlüssigkeit der
Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen in Zweifel zu ziehen
(vgl. BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471). In diesem Fall hat das Gericht entweder ein
Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung
veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471 und E. 4.4 i.f. S. 470).
6.2.3. Zwar vermag der knappe Bericht des Dr. med. D.________ keine Kausalität
des Unfallgeschehens für die heutigen gesundheitlichen Beschwerden zu
begründen. Nicht überzubewerten ist sodann der Hinweis auf die
Beschwerdefreiheit vor dem Unfall, gilt es doch stets zu bedenken, dass allein
das Auftreten von Beschwerden nach einem Unfallereignis gemäss der unzulässigen
Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402) für
den Nachweis einer Unfallkausalität nicht genügt. Allerdings erwähnte selbst
Dr. med. C.________ in der ergänzenden Aktenbeurteilung vom 18. Januar 2017,
dass sich in der Arthroskopie vom 23. Oktober 2015, also fast fünf Monate nach
dem Unfallereignis, offensichtlich keine Knorpelveränderungen im medialen
Gelenkkompartiment ergeben hätten. Erst in der Arthroskopie vom 23. Dezember
2015 und im MRI vom 13. Mai 2016 hätten sich erhebliche Knorpelveränderungen
gezeigt (was nach so kurzer Zeit aber nicht allein durch die Teilmeniskektomie
zu erklären sei). Dass die Operationen unfallbedingt gewesen wären, verneinte
er jedoch weiterhin und ergänzte, dass die anhaltende unbefriedigende Situation
ätiologisch unklar sei. Immerhin bestehen damit wenigstens gewisse
Anhaltspunkte, die am Bestehen eines degenerativen Vorzustands zweifeln lassen.
6.3.
6.3.1. Dr. med. E.________ legte in seinem Bericht vom 10. Januar 2017 dar,
dass die Aktenbeurteilung des Dr. med. C.________ den vom Radiologen verpassten
langstreckigen Innenmeniskusbandriss im MRI vom 2. September 2015 unterschlage,
obwohl er (Dr. med. E.________) in seiner Krankengeschichte vom 21. Oktober
2015 darauf hingewiesen habe. Er beweise diesen Riss im Rahmen der üblichen
Bilddokumentation der Arthroskopie v.a. mit dem Bild rechts in der ersten Zeile
(luxierbarer Meniskusabschnitt mit losgelöster Basis). Retrospektiv sei der
komplette Riss im MRI einfach zu erkennen; das entscheidende Bild finde sich in
der Krankengeschichte bei der ersten Konsultation vom 13. Oktober 2015. Weiter
sei die Rissform eindeutig auf ein traumatisches Ereignis zurückzuführen, nicht
auf Degeneration.
6.3.2. Im ergänzenden Aktengutachten vom 18. Januar 2017 teilte Dr. med.
C.________ die Ansicht nicht, wonach man den Riss am Innenmeniskus im zweiten
MRI erkenne. Auch werde im Operationsbericht vom 23. Oktober 2015 kein
durchgehender Riss beschrieben, einen solchen hätte man anlässlich der
Arthroskopie zweifelsfrei feststellen können. Es gilt allerdings zu beachten,
dass der Verdacht auf einen Meniskusbasisriss den Ausschlag für die Operation
vom 23. Oktober 2015 gegeben hatte. In der Arthroskopie wurde zwar kein
durchgehender Riss im Sinn eines Korbhenkelrisses, jedoch eine auffällige
Hypermobilität des Meniskus festgestellt und mittels einer Naht fixiert. Auch
legen die erst ab 23. Dezember 2015 festgestellten Knorpelveränderungen ein
unfallkausales Geschehen nahe, wenn sie es (mit Blick auf die Beweismaxime
"post hoc ergo propter hoc", s. vorne E. 6.2.3) auch nicht zu belegen
vermöchten. Somit ergeben sich auch aus dem Bericht des Dr. med. E.________
Indizien, die Zweifel an den Einschätzungen des versicherungsinternen
Gutachters zu wecken vermögen.
6.4.
6.4.1. Der Beschwerdeführer wirft der Beschwerdegegnerin ferner vor, sie habe
nicht hinreichend abgeklärt, ob tatsächlich ein CRPS vorliege. Damit habe sie
ihre Untersuchungspflicht verletzt (Art. 43 ATSG). Immerhin habe auch Dr. med.
C.________ festgehalten, dass die persistierende Symptomatik aktuell
diagnostisch nicht geklärt sei. Die Vorinstanz hatte ein CRPS verneint mit der
Begründung, dass gemäss der Einschätzung des Gutachters lediglich der Verdacht
auf ein CRPS bestehe und sich auch die Dres. med. D.________ und E.________
hinsichtlich dieser Diagnose nicht festgelegt hätten. Auch bestünden keine
Anhaltspunkte dafür, dass der Versicherte innerhalb der von der Rechtsprechung
geforderten Latenzzeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall an typischen
Symptomen für ein CRPS gelitten hätte.
6.4.2. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist für die Annahme eines
CRPS nicht erforderlich, dass die Diagnose innerhalb von sechs bis acht Monaten
nach dem Unfall gestellt worden sein muss, um sie als unfallbedingt anzusehen.
Entscheidend ist, dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der
Schluss gezogen werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der
Latenzzeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den
für ein CRPS typischen Symptomen gelitten (Urteile 8C_123/2018 vom 18.
September 2018 E. 4.1.2; 8C_384/2009 vom 5. Januar 2010 E. 4.1.1 und 4.2.2, in:
SVR 2010 UV Nr. 18 S. 69). Eine Kausalität kann auch bejaht werden, wenn das
CRPS Folge einer unfallkausalen Operation ist (vgl. Urteil 8C_629/2013 vom 29.
Januar 2014 E. 4). Vorliegend wurde das CRPS erstmals am 18. Oktober 2016
diagnostiziert. Sowohl die Dres. med. E.________ und F.________ als auch der
Versicherte berichteten im Anschluss an die Operation vom 8. Juni 2016 bereits
ab Ende Juli 2016 über verschiedene typische Symptome des CRPS wie starke
Schmerzen, Überwärmung, Schwellungen oder ungenügende Beinkontrolle mit
objektivierbarer Sturzgefahr. Da die ersten Anzeichen eines CRPS somit innert
sechs bis acht Wochen nach der dritten Operation dokumentiert sind, lässt sich
die Unfallkausalität dieser Gesundheitsstörung jedenfalls dann nicht
ausschliessen, wenn auch die Kausalität der dritten Operation zu bejahen ist.
6.5. Zusammenfassend ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dargetan,
dass die heute geklagten Beschwerden nicht mehr auf das Unfallereignis
zurückgeführt werden können. Wenn Abklärungsergebnisse aus dem
Verwaltungsverfahren in rechtserheblichen Punkten nicht ausreichend
beweiswertig sind, besteht Anspruch auf ein Gerichtsgutachten (BGE 137 V 2010
E. 4.4.1.5 S. 265; Urteil 8C_93/2019 vom 23. August 2019 E. 4.3). Um zu
beurteilen, ob der Vorfall vom 27. Mai 2015 zumindest eine Teilursache für die
über den 1. März 2016 hinaus noch bestehende Gesundheitsschädigung gesetzt
hatte, ist eine sorgfältige Prüfung durch einen unabhängigen medizinischen
Sachverständigen notwendig. Die Sache wird daher an die Vorinstanz
zurückgewiesen, damit sie nach Einholung eines Gerichtsgutachtens über die
Beschwerde neu befinde.
7.
Schliesslich beantragt der Beschwerdeführer sinngemäss, die Beschwerdegegnerin
sei zu verpflichten, ihm die Kosten für die Privatgutachten der Dres. med.
D.________ und E.________ zurückzuerstatten. Denn sie habe den medizinischen
Sachverhalt ungenügend abgeklärt und damit den Anlass für die Einholung dieser
Stellungnahmen gesetzt. Nach der Rechtsprechung sind unter dem Titel
Parteientschädigung auch die notwendigen Kosten privat eingeholter Gutachten zu
vergüten, soweit die Parteiexpertise für die Entscheidfindung unerlässlich war
(Art. 45 Abs. 1 ATSG; BGE 115 V 62 E. 5c S. 63). Vorliegend hätten diese
Berichte bei bundesrechtskonformer Beweiswürdigung zu einem vom angefochtenen
Entscheid abweichenden Resultat führen müssen. Daher bilden die Kosten der
Privatgutachten Bestandteil des Parteientschädigungsanspruchs im kantonalen
Gerichtsverfahren (BGE 115 V 62; vgl. auch Urteil 9C_671/2015 vom 3. Mai 2016
E. 5 mit weiterem Hinweis). Der Umstand, dass die Abklärungsbedürftigkeit
letztinstanzlich und nicht durch das kantonale Gericht festgestellt worden ist,
ändert nichts daran, dass der Unfallversicherer rechtsprechungsgemäss die
Kosten der zusätzlichen Beweismassnahmen zu tragen hat (Urteile 8C_159/2014 vom
26. August 2015 E. 5.2.2; vgl. Urteil 9C_671/2015 vom 3. Mai 2016 E. 5).
8.
Die Rückweisung der Sache an den Versicherungsträger oder an das
vorinstanzliche Gericht zu erneuter Abklärung (mit noch offenem Ausgang) gilt
für die Auferlegung der Gerichtskosten und der Parteientschädigung als volles
Obsiegen des Beschwerdeführers (Art. 66 Abs. 1, Art. 68 Abs. 2 BGG; BGE 132 V
215 E. 6.1 S. 235; Urteil 8C_304/2018 vom 6. Juli 2018 E. 4.3.1). Daher hat die
Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und dem
anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu bezahlen
(Art. 68 Abs. 2 BGG). Das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der
unentgeltlichen Rechtspflege wird dadurch gegenstandslos.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des
Kantons Obwalden vom 18. Dezember 2018 wird aufgehoben. Die Sache wird zu neuer
Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Obwalden
und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 20. August 2019
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Die Gerichtsschreiberin: Betschart