I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.211/2019
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
8C_211/2019
Sentenza del 14 agosto 2019
I Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali Maillard, Presidente,
Heine, Viscione,
Cancelliere Bernasconi.
Partecipanti al procedimento
A.________,
patrocinato dall'avv. Lorenzo Fornara,
ricorrente,
contro
Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI),
Divisione giuridica, casella postale 4358, 6002 Lucerna,
opponente.
Oggetto
Assicurazione contro gli infortuni (nesso causale),
ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
del 21 febbraio 2019 (35.2018.45).
Fatti:
A.
A.a. Il 13 settembre 2013 A.________, nato nel 1957, dal 1° giugno 2009 operaio
montatore di finestre, disoccupato dal 30 giugno 2013 e perciò assicurato
obbligatoriamente all'INSAI, è inciampato in uno scalino mentre stava per
prendere un grill dalla cantina, riportando una distorsione/torsione del
metatarso destro, senza alcuna frattura. L'istituto assicuratore ha
riconosciuto la propria responsabilità e corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge. Il 15 giugno 2015 l'INSAI ha comunicato all'assicurato la
sospensione delle prestazioni dal 1° agosto 2015.
A.b. Il 18 luglio 2015 A.________, ancora disoccupato, è caduto, mentre
scendeva le scale del palazzo in cui abita, picchiando il ginocchio sinistro. È
stata evidenziata una lacerazione parziale del menisco mediale in due posti,
una modesta gonartrosi del compartimento interno e una degenerazione nella
sostanza di entrambi i menischi, DD con condrocalcinosi.
A.c. Il 28 agosto 2015 A.________, ancora disoccupato, non ha avuto il tempo
materiale per fermare lo scooter sul quale stava viaggiando ed ha tamponato
leggermente un taxi che lo precedeva, cadendo sul lato destro, urtando la
spalla destra, il ginocchio destro, l'anca destra e la caviglia destra. È stato
dimesso con la diagnosi conclusiva "trauma policontusivo" con una terapia
antalgica.
A.d. L'INSAI con decisione del 27 marzo 2017, confermata su opposizione il 4
maggio 2017, ha concesso a A.________ per le conseguenze dell'infortunio del 13
settembre 2013 una rendita di invalidità del 15% e una indennità per
menomazione all'integrità (IMI) del 10%. Tale provvedimento è stato confermato
anche dal Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino con giudizio del 15
novembre 2017.
A.e. Il Tribunale federale con sentenza 8C_14/2018 del 25 aprile 2018 ha
parzialmente accolto il ricorso di A.________, annullato il giudizio del 15
novembre 2017 e rinviato la causa alla Corte cantonale per nuova decisione. Il
Tribunale federale ha concluso che a torto il Tribunale cantonale delle
assicurazioni aveva ritenuto chiuse le procedure relative agli infortuni del 18
luglio 2015 e del 28 agosto 2015.
B.
Statuendo in sede di rinvio, il Tribunale cantonale delle assicurazioni, dopo
aver svolto un'istruttoria scritta, ha nuovamente respinto il ricorso contro la
decisione su opposizione.
C.
A.________ presenta un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale
federale con cui chiede l'annullamento del giudizio cantonale e il
riconoscimento di una rendita e una IMI del 50%.
L'INSAI chiede di respingere il ricorso, mentre la Corte cantonale rinuncia a
presentare osservazioni.
Diritto:
1.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione
del diritto, conformemente a quanto stabilito dagli art. 95 e 96 LTF.
L'accertamento dei fatti può venir censurato solo se è stato svolto in modo
manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF e
se l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del
procedimento (art. 97 cpv. 1 e 105 cpv. 1 e 2 LTF). Se, tuttavia, il ricorso è
presentato contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni
pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli
infortuni - come nel caso concreto - può essere censurato qualsiasi
accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti (art. 97
cpv. 2 LTF); il Tribunale federale in tal caso non è vincolato
dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 3
LTF).
2.
Oggetto del contendere è sapere se il giudizio del Tribunale cantonale delle
assicurazioni, il quale ha confermato la decisione su opposizione, sia il
frutto di una violazione del diritto federale o di un accertamento incompleto
dei fatti, segnatamente per non avere richiesto una perizia con un esame medico
complessivo dei tre infortuni del 2013 e del 2015.
3.
3.1. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni, riferito lo svolgimento del
processo, esposte le disposizioni legali, la prassi in materia di causalità
infortunistica e le regole in materia di valenza probatoria dei rapporti
medici, ha evocato in merito alle ginocchia innanzitutto la relazione del Dr.
med. B.________ al termine della visita di chiusura del 23 giugno 2016 e il
rapporto del 7 giugno 2018, richiesto dall'assicuratore in seguito alla
sentenza 8C_14/2018. Tale specialista conclude per il carattere degenerativo
preesistente del disturbo. In seguito la Corte cantonale ha riferito del
rapporto del 4 ottobre 2018 del Dr. med. C.________, che ha confermato il
carattere morboso. I giudici ticinesi hanno evocato il certificato della Dr.
med. D.________ del 24 ottobre 2018, prodotto dal ricorrente. La Corte
cantonale ha quindi dato piena valenza alle valutazioni del Dr. med. B.________
e del Dr. med. C.________, da un lato perché queste sono più dettagliate e da
un altro lato perché il parere della Dr. med. D.________ del 24 ottobre 2018
non è tale da mettere anche in minimo dubbio. Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni ha anche riferito che la letteratura medica specialistica
conferma tale conclusione. La Corte cantonale ha poi soggiunto che già nel
novembre 2013 era stata attestata un'obesità permagna del ricorrente. In esito
a ciò, il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha concluso che deve essere
considerato unicamente il danno infortunistico all'arto inferiore destro
(segnatamente alla caviglia) riconducibile all'infortunio del 13 settembre
2013, facendo astrazioni di altri danni alla salute di carattere morboso.
3.2. Il ricorrente, richiamato l'iter procedurale svolto finora, rimprovera ai
medici dell'assicuratore, fatti propri dalla Corte cantonale, di non aver
considerato l'atrofia del muscolo retto del femore dovuta a una rottura del
tendine o a una necrosi in seguito all'applicazione erronea del laccio
emostatico in occasione di un intervento nel 2014. Tale evento non è malattia,
ma un infortunio chiaramente in relazione con l'infortunio del 13 settembre
2013. A torto, facendo capo ai medici dell'INSAI non si è considerata
sufficientemente l'obesità del ricorrente che in sei anni è passata da 110 kg a
170 kg (per una statura di 176 cm) : a parere del ricorrente la poca mobilità
dovuta ai dolori provoca l'aumento di adipe, che non è causa, bensì effetto
dello stato di salute e si ripercuote poi negativamente sui deficit
deambulatori già presenti. Le valutazioni dell'INSAI, fatte proprie dalla Corte
cantonale, sarebbero anche insostenibili e contraddittorie, quando si vuole
legare la causalità infortunistica a una pregressa artrosi riscontrata nelle
articolazioni dell'assicurato. Mentre l'artrosi era abbastanza modesta dal 2011
fino al terzo trimestre del 2015, dopo i due infortuni, in soli sei mesi era
"abbastanza avanzata". Questo significa che vi è una chiara incidenza degli
infortuni e si scontra chiaramente con le risultanze agli atti, in modo
particolare con i certificati della Dr. med. D.________ del 23 settembre 2015 e
del Dr. med. E.________ del 12 agosto 2015. Il ricorrente ritiene che la Corte
cantonale non è riuscita a provare che senza l'infortunistica del 2015 si
sarebbe giunti a uno stato avanzato di gonartrosi. L'assicurato si chiede, in
assenza di prove, perché non debbano essere prese in considerazioni le
valutazioni agli atti dell'assicurazione invalidità. A fronte di quelle
risultanze, il giudizio impugnato è insostenibile. A parere del ricorrente, la
Dr. med. D.________ ha ben evidenziato le ripercussioni sul bacino, sull'anca,
sul menisco sinistro e sulle menomazioni all'arto inferiore destro.
Analogamente si pronuncia il Dr. med. F.________ nell'opinione del 15 marzo
2016. Il giudizio cantonale va annullato anche alla luce dell'età, dell'assenza
di diplomi e dell'impossibilità di rientro nel mercato del lavoro.
3.3. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio
consentito che l'assicuratore e il giudice delle assicurazioni sociali fondino
la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto
assicuratore, il quale è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 136 V 376
consid. 4 pag. 377 segg.). Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità
di simili prove, devono tuttavia essere poste esigenze severe (DTF 122 V 157).
Per la giurisprudenza del Tribunale federale, nel caso in cui sussista anche il
minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni
dell'assicurazione, occorrerà sottoporre l'assicurato a perizia medica esterna
(DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 469 seg.). Giova altresì ricordare che di
principio deve essere considerato con la necessaria prudenza l'avviso dei
medici curanti a causa dei particolari legami che essi hanno con il paziente
(cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353), per cui, secondo esperienza
comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi
in favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce
a quest'ultimo.
3.4. Contrariamente alle tesi sostenute dal ricorrente, anche i medici citati a
sostegno delle proprie pretese non sono atti a indurre anche quel minimo dubbio
tale da rendere necessario l'esperimento di una perizia esterna. È vero, essi
mettono in luce la problematica al ginocchio, ma non danno una valutazione
concreta sul nesso causale. Già il Dr. med. F.________ nel referto del 15 marzo
2016 sottolinea l'importante peso del ricorrente che "rende la situazione
complicata sotto ogni punto di vista". Successivamente mette in luce che tutto
è condizionato dal peso corporeo. Anche la valutazione più recente della Dr.
med. D.________ del 24 ottobre 2018 è assai generica ed essenzialmente non
contesta le considerazioni espresse dal Dr. med. B.________ il 7 giugno 2018.
Infatti, il medico di circondario ha rilevato che dagli accertamenti
strumentali non sono emersi elementi di carattere post-traumatico correlati ai
due infortuni del 18 luglio 2015 e del 28 agosto 2015. Egli mette l'accento sul
peso del ricorrente. La Dr. med. D.________ riferisce sostanzialmente in una
frase che secondo il suo parere una sola valutazione strumentale non è
sufficiente per definire una rendita di invalidità e un'indennità IMI.
Quest'ultima non afferma nemmeno che le conclusioni del Dr. med. B.________
siano errate, né espone alcun elemento per suggerire l'origine post-traumatica
del disturbo. Il ricorso è quindi infondato sotto questo profilo.
4.
4.1. Passando alle condizioni per il diritto a una rendita di invalidità, il
Tribunale cantonale delle assicurazioni ha ricordato il concetto legale di
invalidità e capisaldi in materia. In seguito, ha esposto la valutazione del
Dr. med. B.________ al termine della visita medica circondariale di chiusura
del 2 novembre 2016 e il complemento del 7 giugno 2018. La Corte cantonale ha
ancora riferito del rapporto della Dr. med. D.________ del 24 ottobre 2018, ma
vagliato l'insieme della documentazione medica agli atti. Il Tribunale
cantonale delle assicurazioni ha concluso che al parere espresso negli
apprezzamenti medici del Dr. med. B.________ del 2 novembre 2016 e del 7 giugno
2018 possa essere attribuita piena forza probante. D'altra parte, secondo i
giudici ticinesi gli impedimenti funzionali che presenta l'assicurato sono
quelli che si riscontrano usualmente in assicurati che hanno subito danni agli
arti inferiori. La valutazione dell'esigibilità lavorativa espressa dal medico
fiduciario B.________ deve essere considerata plausibile. Inoltre, la Corte
cantonale ha osservato che non si deve far riferimento alle eventuali
difficoltà nel reperimento di un posto di lavoro e richiamato l'art. 28 cpv. 4
OAINF. Non essendo più attivo professionalmente l'assicurato, il Tribunale
cantonale delle assicurazioni ha stabilito un salario da valido sulla base dei
salari statistici secondo la tabella TA1 2014, ramo 24-25 ("metallurgia; fabbr.
prodotti in metallo"), livello di qualifica 1, per fr. 67'163.-). Per il
reddito da invalido la Corte cantonale si è riferita a una professione nel
settore privato che presuppone qualifiche inferiori (livello di qualifica 1)
per fr. 67'117.65. Seguendo l'operato dell'assicuratore, i primi giudici hanno
applicato una decurtazione del 15% al reddito statistico da invalido, alla luce
dei postumi infortunistici, unico criterio che potesse entrare in linea di
conto. Il fattore età è stato negato, mentre la Corte cantonale ha messo in
luce che la limitata formazione è già inclusa nella scelta del salario da
invalido. Ne è risultato quindi un grado di invalidità del 15%.
4.2. Il ricorrente critica anche le conseguenze economiche tratte dalla Corte
cantonale alla fattispecie. Al caso specifico deve essere applicato il salario
di riferimento TA1, livello 1, e ammettendo una limitazione del 50%, andrebbe
poi ancora applicata una deduzione del 30% per una rendita mensile di fr.
3'143.-.
4.3. Il ricorrente parte dal presupposto che egli abbia una limitazione del 50%
derivante dall'infortunio. Ora, tale circostanza non è realizzata. Come ha già
riferito la Corte cantonale una riduzione del 30% al reddito da invalido è in
ogni caso improponibile, siccome per prassi invalsa tale decurtazione ammonta
al massimo al 25%. Il ricorrente pare misconoscere che l'adeguatezza non è un
motivo di ricorso al Tribunale federale e pertanto non provvede a un libero
esame della scelta operata dall'autorità giudiziaria precedente (cfr. da ultimo
sentenza 8C_165/2018 dell'11 febbraio 2019 consid. 1.1). Il Tribunale delle
assicurazioni ha spiegato in maniera dettagliata le ragioni per cui non si
giustifica di applicare una deduzione maggiore. Del resto, lo stesso ricorrente
si limita a presentare la propria opinione, ma non pretende che la pronuncia
cantonale sia il frutto di un abuso di apprezzamento (DTF 129 V 472 consid.
4.2.3 pag. 481; 126 V 75 consid. 5b/dd e 6 pag. 80 seg.). Anche sotto questo
profilo il ricorso si rivela infondato.
5.
5.1. Per quanto attiene all'IMI, il Tribunale cantonale delle assicurazioni,
dopo aver illustrato le basi legali applicabili e le modalità di calcolo della
stessa, rinvia al parere del Dr. med. G.________ del 12 maggio 2015, il quale
ha concluso che l'importante limitazione funzionale della caviglia del piede
destro è paragonabile a uno stato dopo osteotomia del calcagno destro allo
stato da frattura calcaneare con un'artrosi dell'articolazione talo-calcaneare.
In quell'evenienza sarebbe concessa una IMI del 15%. Tenuto conto dei movimenti
attivi, anche se limitati, alla caviglia del piede destro, è stato dedotto il
5% per così giungere a una IMI del 10%. La Corte cantonale non ha considerato i
referti della Dr. med. D.________, siccome bisogna per prima considerare solo i
danni derivanti dall'infortunio del 13 settembre 2013. In secondo luogo, i
rapporti della Dr. med. D.________ del 23 settembre 2015 e del 27 ottobre 2015
non sono atti a sollevare dubbi.
5.2. Il ricorrente contesta anche l'ammontare dell'IMI, a suo parere
eccessivamente esigua, alla luce degli impedimenti di cui soffre. Rinvia in
modo particolare al certificato della Dr. med. D.________. Ritiene che la IMI
debba essere aumentata al 50%.
5.3. Il ricorso è destinato all'insuccesso anche su questo punto. Le tesi della
Dr. med. D.________ non sono atte a sovvertire le conclusioni della Corte
cantonale, che ha confermato la decisione su opposizione. In alcun modo
peraltro il ricorrente si confronta con le diffuse considerazioni del Tribunale
cantonale delle assicurazioni, che ha spiegato la maniera in cui è valutata
l'IMI. Oltretutto la percentuale dell'indennità non è necessariamente legata
con il grado di invalidità.
6.
Ne segue che il ricorso deve essere respinto. Le spese giudiziarie seguono la
soccombenza (art. 66 cpv. 1 LTF).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Il ricorso è respinto.
2.
Le spese giudiziarie di fr. 800.- sono poste a carico del ricorrente.
3.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e
all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 14 agosto 2019
In nome della I Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il Presidente: Maillard
Il Cancelliere: Bernasconi