II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 8/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
9C_8/2017
Urteil vom 20. Juni 2017
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterin Glanzmann, Bundesrichter Parrino,
Gerichtsschreiberin Dormann.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Silvia Bucher,
Beschwerdeführer,
gegen
Departement Gesundheit und Soziales, Abteilung Gesundheit,
Bachstrasse 15, 5001 Aarau,
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau
vom 8. November 2016.
Sachverhalt:
A.
Der 1986 geborene deutsche Staatsangehörige A.________ verlegte seinen Wohnsitz
am 1. April 2015 in die Schweiz. Er ist bei der deutschen Central
Krankenversicherung AG (nachfolgend: Central) versichert, wobei der
Versicherungsschutz auch in der Schweiz gilt. Im März 2015 ersuchte er um
Befreiung von der Versicherungspflicht nach KVG. Das aargauische Departement
Gesundheit und Soziales (nachfolgend: Departement) wies das Gesuch mit
Verfügung vom 17. September 2015 ab und verpflichtete A.________, sich bei
einer schweizerischen Krankenkasse zu versichern. Daran hielt es mit
Einspracheentscheid vom 22. Januar 2016 fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons
Aargau mit Entscheid vom 8. November 2016 ab.
C.
A.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
beantragen, der Entscheid vom 8. November 2016 und der Einspracheentscheid vom
22. Januar 2016 seien aufzuheben und er sei von der KVG-Versicherungspflicht zu
befreien. Ferner ersucht er um aufschiebende Wirkung des Rechtsmittels.
Das Departement schliesst auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf
einzutreten sei. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf eine
Vernehmlassung. A.________ lässt eine weitere Eingabe einreichen. Das
Departement verzichtet auf die Einreichung einer Duplik.
Erwägungen:
1.
1.1. Gemäss BGE 134 II 142 E. 1.4 S. 144 ist der Antrag auf Aufhebung des
angefochtenen Verwaltungsaktes unzulässig, weil dieser durch den Entscheid des
kantonalen Gerichts ersetzt worden ist (Devolutiveffekt) und als inhaltlich
mitangefochten gilt (vgl. auch BGE 129 II 438 E. 1 S. 441 mit Hinweisen). Nach
der Praxis der sozialrechtlichen Abteilungen ist ein solcher Antrag zulässig
resp. wird die Aufhebung des Verwaltungsaktes gegebenenfalls auch
dispositivmässig angeordnet (vgl. statt vieler Urteile 9C_304/2016 vom 23. Mai
2017 E. 1.2; 9C_297/2016 vom 7. April 2017 [beide zur Publikation vorgesehen];
9C_591/2016 vom 21. März 2017). Ob in concreto auf das Rechtsbegehren um
Aufhebung des Einspracheentscheids vom 22. Januar 2016 einzutreten ist, kann
offenbleiben.
1.2. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter
anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die
Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich
unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 beruht und
wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein
kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt
zu Grunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann
die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder
ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung
im Sinne von Art. 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Eine
Sachverhaltsfeststellung ist nicht schon dann offensichtlich unrichtig, wenn
sich Zweifel anmelden, sondern erst, wenn sie eindeutig und augenfällig
unzutreffend ist (BGE 132 I 42 E. 3.1 S. 44). Es liegt noch keine
offensichtliche Unrichtigkeit vor, nur weil eine andere Lösung ebenfalls in
Betracht fällt, selbst wenn diese als die plausiblere erschiene (vgl. BGE 129 I
8 E. 2.1 S. 9; Urteil 9C_101/2015 vom 30. November 2015 E. 1.1).
2.
2.1. Grundsätzlich muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert
drei Monaten nach der Wohnsitznahme in der Schweiz für Krankenpflege versichern
lassen (Art. 3 Abs. 1 KVG). Der Bundesrat kann indessen Ausnahmen von der
Versicherungspflicht vorsehen (Art. 3 Abs. 2 KVG). Nach Art. 2 Abs. 8 KVV (SR
832.102) sind insbesondere Personen, für welche eine Unterstellung unter die
schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen
Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die
sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur
zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten,
auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen. Dem Gesuch ist eine
schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen
erforderlichen Angaben beizulegen.
2.2.
2.2.1. Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden
und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu
halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass
sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise
der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein
als Befreiungsgrund akzeptiert würde (BGE 132 V 310 E. 8.5.6 S. 317). Für die
Anwendung von Art. 2 Abs. 8 KVV sind daher strenge Massstäbe zu setzen.
Insbesondere darf diese Bestimmung nicht dazu dienen, blosse Nachteile zu
verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System
den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss,
überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (SVR 2009
KV Nr. 10 S. 35, 9C_921/2008 E. 4.3). Sie soll aber immerhin den Nachteil
vermeiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres
bisherigen ausländischen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich
vorhandenen Angeboten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht
oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (BGE 132 V 310 E.
8.5.6 S. 318; SVR 2012 KV Nr. 6 S. 18, 9C_510/2011 E. 2.2).
2.2.2. Es ist sachgerecht, für die Frage nach einer klaren Verschlechterung des
Versicherungsschutzes gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV auch die Nachteile der
bisherigen Versicherung zu berücksichtigen, wenn dadurch die
KVG-Versicherungsdeckung unterschritten wird. Für die Befreiungstatbestände der
Art. 2 Abs. 2-5 und 7 KVV ist jeweils explizit ein mit jenem nach KVG
"gleichwertiger Versicherungsschutz" (vgl. BGE 134 V 34 E. 5 S. 36 ff.; SVR
2011 KV Nr. 3 S. 13, 9C_313/2010 E. 4.3) erforderlich. Auch wenn mit dem
Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger
Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache dessen Fehlens schon aus
gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)
Versicherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der
Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) -
jedenfalls wenn sie erheblich ist - auch angesichts der mit dem
Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und
Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die
Versicherungspflicht behoben wird. Die fehlende Deckung für Pflegekosten, wie
sie in Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 7 der Verordnung vom
29. September 1995 über Leistungen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) vorgesehen ist, stellt einen
schwerwiegenden Mangel der bisherigen Versicherung dar (SVR 2012 KV Nr. 6 S.
18, 9C_510/ 2011 E. 4.4.2 und 4.4.3; Urteil 9C_86/2016 vom 18. November 2016
E. 2.2).
2.3. Die Frage, ob eine Person auf Grund ihres Alters und/oder ihres
Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen eine
Zusatzversicherung im bisherigen Umfang abschliessen könnte, ist eine Tatfrage.
Ob eine Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der
bisherigen Kostendeckung hinreichend erheblich ist, um eine Befreiung von der
Versicherungspflicht zu rechtfertigen, und unter welchen Gesichtspunkten dies
zu beantworten ist, sind hingegen vom Bundesgericht frei überprüfbare
Rechtsfragen (SVR 2012 KV Nr. 6 S. 18, 9C_510/2011 E. 2.3).
3.
Das kantonale Gericht hat erwogen, auch wenn durch die Versicherungsdeckung bei
der Central im Vergleich zu jener des KVG in einzelnen Bereichen ein besserer
Versicherungsschutz vorliege, bestehe doch auch eine erhebliche Lücke,
insbesondere im Bereich der Pflegeleistungen. Anders als die private
Versicherung der Central kenne das KVG keine betraglichen Obergrenzen, und die
freie Arzt- und Spitalwahl sei gewährleistet. Die bestehende Versicherung bei
der Central entspreche nicht mindestens dem gesetzlichen
Pflichtleistungskatalog nach KVG. Bei diesen Gegebenheiten hat es eine Ausnahme
von der Versicherungspflicht für ausgeschlossen gehalten.
4.
4.1. Das kantonale Gericht hat die als wesentlich und erstellt erachteten
Tatsachen und die daraus gezogenen rechtlichen Schlüsse nachvollziehbar
dargelegt, und eine sachgerechte Anfechtung des vorinstanzlichen Erkenntnisses
war möglich (vgl. BGE 134 I 83 E. 4.1 S. 88; 133 III 439 E. 3.3 S. 445; 124 V
180 E. 1a S. 181). Daher kann - entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers -
nicht von einer Verletzung der aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör nach Art.
29 Abs. 2 BV sowie Art. 61 lit. h ATSG (SR 830.1) und Art. 112 Abs. 1 lit. b
BGG abgeleiteten Prüfungs- und Begründungspflicht (Urteil 5A_368/2007 vom 18.
September 2007 E. 2; vgl. auch BGE 135 V 353 E. 5.3 S. 357 ff.) gesprochen
werden.
4.2. Angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum
Versicherungsobligatorium liegt in der Regel keine klare Verschlechterung des
bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von
Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so
deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG
und Art. 7 KLV (zumindest annähernd) gewährleistet sind (vgl. E. 2.2).
4.3. Auch wenn das bei der Central versicherte Pflegegeld von jährlich
höchstens EUR 19'344.- resp., bei Versicherten der höchsten Pflegestufe in
besonderen Ausnahmefällen, EUR 23'940.- weitgehend für die Grundpflege (vgl.
Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) verwendet werden könnte und die "Behandlungspflege"
(vgl. Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) durch die private
Krankheitsvollkostenversicherung abgedeckt würde, wie der Beschwerdeführer
geltend macht, werden dadurch die im schweizerischen Obligatorium vorgesehenen
Pflegeleistungen (Art. 7 KLV) bei weitem nicht gedeckt (vgl. Urteil 9C_858/2016
vom 20. Juni 2017 E. 4.5). So macht das versicherte Pflegegeld durchschnittlich
täglich rund EUR 53.- resp. 65.60 aus, während etwa die Kostenbeteiligung einer
schweizerischen Krankenversicherung an der ambulanten Grundpflege - die nicht
den Vollkosten entspricht - mit Fr. 54.60 pro Stunde zu Buche schlägt. Entgegen
der Auffassung des Beschwerdeführers sind denn auch nicht diese Leistungen an
sich, sondern lediglich die entsprechenden Kostenbeteiligungen der
schweizerischen Krankenversicherung (vgl. Art. 7a KLV) begrenzt; die weiteren
Pflegekosten dürfen nur im limitierten Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die
Versicherten überwälzt werden.
4.4. Nach dem Gesagten ist die vorinstanzliche Feststellung, wonach der
Versicherungsschutz im Bereich Pflegeleistungen eine Lücke aufweise, nicht
offensichtlich unrichtig. Sie beruht auch nicht auf einer Rechtsverletzung,
weshalb sie für das Bundesgericht verbindlich bleibt (E. 1.2). Es kann auch
nicht gesagt werden, die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit. a
KVG und Art. 7 f. KLV seien mit der bestehenden Versicherung annähernd
gewährleistet.
4.5. Aus dem Umstand, dass Art. 2 Abs. 8 KVV bereits am 1. Juni 2002, Art. 25a
KVG indessen erst (im Rahmen der Neuordnung der Pflegefinanzierung) am 1.
Januar 2011 in Kraft trat, lässt sich nicht ableiten, dass der Verordnungsgeber
an die Heilbehandlung und nicht an die Pflegekosten gedacht haben müsse. Der
Beschwerdeführer macht denn auch nicht geltend, dass der Versicherungsschutz
für Pflegeleistungen vor der Neuordnung der Pflegefinanzierung kleiner gewesen
sein soll.
Ob die bestehende Versicherung in Bezug auf betragliche Obergrenzen und die
freie Arzt- und Spitalwahl Einschränkungen aufweist, wie das kantonale Gericht
angenommen zu haben scheint, kann offenbleiben. Der Beschwerdeführer macht als
Vorteile der bisherigen Versicherung freie Arzt- und Spitalwahl, im Spital
Zweibettzimmer und Chef- bzw. Belegarztbehandlung, weltweite volle
Kostendeckung, Rücktransporte aus dem Ausland, Zahnbehandlungen (samt
Prophylaxe) und Beiträge an Sehhilfen geltend. Auch wenn sie alle als gegeben
betrachtet werden, fällt der ungenügende Versicherungsschutz für
Pflegeleistungen schwerer ins Gewicht, und zwar auch dann, wenn er der einzige
Nachteil der bisherigen Versicherungslösung sein sollte (E. 2.2 und 4.2; vgl.
auch Urteil 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.6). Die Vorinstanz hat zu Recht
eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der
bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV und damit eine Ausnahme
von der Versicherungspflicht verneint. Die Beschwerde ist unbegründet.
5.
Mit dem Entscheid in der Sache wird das Gesuch um aufschiebende Wirkung der
Beschwerde gegenstandslos.
6.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die Kosten zu
tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Das Departement (resp. der Kanton Aargau) hat
keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau
und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 20. Juni 2017
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Pfiffner
Die Gerichtsschreiberin: Dormann
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