II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 748/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
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9C_748/2017, 9C_760/2017
Sentenza del 13 febbraio 2018
II Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali Pfiffner, Presidente,
Glanzmann, Parrino,
Cancelliera Cometta Rizzi.
Partecipanti al procedimento
9C_748/2017
A.________, patrocinata dall'avv. Jean-Michel Duc,
ricorrente,
contro
INTRAS Assicurazione malattie SA, Diritto & Compliance, Tribschenstrasse 21,
6002 Lucerna,
opponente,
e
9C_760/2017
INTRAS Assicurazione malattie SA, Diritto & Compliance, Tribschenstrasse 21,
6002 Lucerna,
ricorrente,
contro
A.________, patrocinata dall'avv. Jean-Michel Duc,
opponente.
Oggetto
9C_748/2017
Assicurazione contro le malattie,
9C_760/2017
Assicurazione contro le malattie,
ricorsi contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
del 27 settembre 2017.
Fatti:
A.
A.a. A.________, nata nel 1983, è stata assicurata presso X.________ SA (di
seguito X.________) fino al 31 dicembre 2015 e da quella data presso Intras
Assicurazione malattie SA (di seguito Intras) per l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie. L'assicurata è affetta da protoporfiria
eritropoietica per la cura della quale le viene somministrato il medicamento
SCENESSE®, che non figura nell'elenco delle specialità e neppure è stato
omologato dall'Istituto svizzero per gli agenti terapeutici (Swissmedic). I
costi di questo medicamento sono stati assunti in un primo tempo dalla ditta
produttrice nell'ambito di un "compassionate use programm" e in seguito da
X.________ per un importo di fr. 6'560.- a dose per 4, rispettivamente 5 dosi
all'anno. In seguito all'aumento del prezzo del medicamento a fr. 18'989.- per
il 2016-2018 e a fr. 24'772.- a partire dal 2019, Intras, con decisione su
opposizione del 21 giugno 2016, ha riconosciuto il rimborso del costo del
medicamento per fr. 6'560.- a dose per 4 volte all'anno e a partire dal
novembre 2016 nella misura dell'80% di questo prezzo. Adito dall'assicurata,
con giudizio del 21 settembre 2016, il Tribunale delle assicurazioni del
Cantone Ticino ha parzialmente accolto il ricorso e ha condannato Intras a
rimborsare all'assicurata 4 impianti annui del medicamento al prezzo di fr.
18'989.- l'uno.
A.b. Intras e A.________ si sono rivolte al Tribunale federale, il quale con
sentenza del 9 maggio 2017 ha parzialmente accolto i ricorsi, annullato il
giudizio del 21 settembre 2016 e rinviato la causa al Tribunale cantonale per
nuova decisione ai sensi dei considerandi (cause 9C_711/2016 e 9C_716/2016). In
sostanza il Tribunale federale, dopo avere riconosciuto l'utilità terapeutica
del medicamento per curare la protoporfiria eritropoietica, ha ritenuto che nel
caso concreto gli accertamenti effettuati dai giudici cantonali erano
insufficienti per verificare se il medicamento fosse di reale giovamento per
l'assicurata e per stabilire quante dovevano essere le somministrazioni annuali
a carico di Intras. Il Tribunale federale ha quindi rinviato la causa al
Tribunale cantonale affinché ordinasse una nuova perizia medica giudiziaria.
Visto l'esito della procedura non era necessario pronunciarsi sul prezzo del
medicamento, poiché l'economicità della cura non poteva essere valutata in quel
caso facendo astrazione dell'utilità terapeutica per la paziente, come neppure
sulle altre censure sollevate dalle parti.
B.
Il Tribunale cantonale ha interpellato diversi medici e istituti specializzati
in materia, i quali hanno tuttavia declinato l'invito a stilare la perizia
richiesta o sono stati - almeno in parte - ricusati da una delle parti in
causa. Il 12 settembre 2017 il giudice delegato cantonale ha proceduto
all'audizione quale teste della Prof. Dr. med. B.________, specialista in
materia e medico curante di lunga data dell'assicurata. Con giudizio del 27
settembre 2017, il Tribunale cantonale ha condannato Intras a rimborsare ad
A.________ 4 impianti annui del medicamento SCENESSE® al prezzo di fr. 18'989.-
l'uno fino al 31 maggio 2017 e al prezzo di fr. 15'757 l'uno dal 1° giugno
2017.
C.
Il 30 ottobre 2017 (data del timbro postale) Intras inoltra un ricorso in
materia di diritto pubblico al Tribunale federale chiedendo di annullare il
giudizio cantonale e di confermare la decisione su opposizione del 21 giugno
2016. In via subordinata chiede di rinviare la causa al Tribunale cantonale per
completare l'istruttoria al fine di accertare l'utilità terapeutica del
medicamento per l'assicurata.
Con risposta del 13 dicembre 2017, l'assicurata propone di respingere il
ricorso per quanto riguarda la conclusione principale, mentre si rimette a
giustizia circa la necessità di procedere a una perizia giudiziaria come deciso
dal Tribunale federale. L'Ufficio federale della sanità pubblica rinuncia a
prendere posizione.
D.
Anche l'assicurata presenta ricorso in materia di diritto pubblico in data 24
ottobre 2017 (timbro postale) al Tribunale federale, postulando la condanna di
Intras a rimborsare 6 impianti annuali al prezzo di mercato. A titolo
subordinato chiede il rinvio della causa per nuovi accertamenti medici.
Intras propone di respingere il ricorso. A suo parere, la richiesta di ottenere
il rimborso di 6 impianti (invece dei 5 finora richiesti) esula dalla presente
procedura. Inoltre, Intras si oppone a un rinvio della causa per accertare
quante dosi sono giustificate nella fattispecie, il numero di 4 essendo stato
correttamente deciso dal Tribunale cantonale.
In sede di replica, l'assicurata conferma le sue conclusioni. L'Ufficio
federale della sanità pubblica rinuncia a prendere posizione.
Diritto:
1.
L'art. 54 cpv. 1 LTF prevede che il procedimento dinnanzi al Tribunale federale
si svolge in una delle lingue ufficiali (tedesco, francese, italiano, rumantsch
grischun), di regola nella lingua della decisione impugnata. Nel caso di specie
il giudizio cantonale è stato redatto in italiano e pertanto la sentenza
oggetto della presente vertenza sarà elaborata in italiano, lingua
comprensibile all'assicurata, residente in Ticino, malgrado il fatto che essa
abbia fatto redigere un gravame, una risposta e una replica in francese, come
del resto era suo diritto.
2.
I ricorsi di Intras e A.________ concernono fatti di ugual natura e pongono gli
stessi temi di diritto materiale, per cui si giustifica la congiunzione delle
cause e la resa di una sola sentenza (l'art. 24 cpv. 2 PC combinato con l'art.
71 LTF).
3.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione
del diritto così come stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. Il Tribunale federale
esamina d'ufficio l'applicazione del diritto federale (art. 106 cpv. 1 LTF),
non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai motivi
addotti dall'autorità precedente. Quanto ai fatti, in linea di principio il
Tribunale federale fonda il suo ragionamento giuridico sull'accertamento dei
fatti svolto dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 1 LTF) e vi si può scostare
solo se è stato eseguito in modo manifestamente inesatto (DTF 140 III 16
consid. 2.1 pag. 18, rispettivamente 137 I 58 consid. 4.1.2 pag. 62 seg.) o in
violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF (art. 105 cpv. 2 LTF), e a
condizione che l'eliminazione dell'asserito vizio possa influire in maniera
determinante sull'esito della causa (art. 97 cpv. 1 LTF).
4.
L'oggetto della lite concerne l'assunzione dei costi relativi alla
somministrazione del medicamento SCENESSE® a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie per la cura della protoporfiria
eritropoietica di cui è affetta l'assicurata.
5.
Dopo la sentenza del Tribunale federale del 9 maggio 2017, il Tribunale
cantonale ha chiesto ad alcuni esperti la loro disponibilità ad effettuare la
perizia giudiziaria richiesta. La Dott.ssa C.________, proposta dal Tribunale
cantonale ma ricusata dall'assicurata, ha finalmente rinunciato a causa di un
eventuale conflitto di interessi. Il Dott. D.________, proposto
dall'assicurata, ha ugualmente rinunciato. Il Dott. E.________, responsabile
del Centro per le Porfirie Istituto F.________ di Roma, proposto
dall'assicurata, è stato ricusato da Intras per i suoi presunti legami con la
ditta produttrice di SCENESSE® (cfr. osservazioni di Intras del 30 giugno
2017), come del resto gli altri collaboratori di questo centro. Intras ha
quindi proposto il Dott. G.________ (verbale dell'udienza del 26 giugno 2017),
mentre l'assicurata ha proposto il Dott. H.________. Intras ha quindi ricusato
anche il Dott. H.________ per i suoi presunti legami con la ditta produttrice
del farmaco. Su richiesta del Tribunale cantonale, il Centro Y.________ di
Losanna ha trasmesso il nominativo di 3 esperti che avrebbero potuto entrare in
considerazione per la stesura della perizia: si tratta dei Dott. I.________,
J.________ e K.________ (lettera del 25 settembre 2017).
Di fronte alle difficoltà di trovare rapidamente un perito sufficientemente
qualificato, senza per questo essere ricusato da una delle parti, il Tribunale
cantonale si è rivolto alla Dott.ssa B.________, medico curante che si era già
pronunciata sul caso prima della sentenza del Tribunale federale. In data 12
settembre 2017 il giudice delegato cantonale ha proceduto all'audizione della
Dott.ssa B.________. In base a quanto emerso dall'audizione della Dott.ssa
B.________, il Tribunale cantonale ha quindi riconosciuto un'elevata utilità
terapeutica anche nel caso concreto e di conseguenza ha ritenuto adempiute le
altre condizioni (in particolare l'economicità della cura) per mettere a carico
di Intras il prezzo del medicamento in questione. Il Tribunale cantonale ha
pertanto stabilito che l'assicurata poteva avere il diritto al rimborso di 4
dosi annuali per un prezzo di fr. 18'989.- l'una fino al 31 maggio 2017 e al
prezzo di fr. 15'757 l'una in seguito.
6.
6.1. Intras nel suo ricorso del 30 ottobre 2017 invoca un accertamento
incompleto dei fatti e una violazione del diritto circa la fissazione del
prezzo del medicamento. A suo parere, l'esame della vertenza non poteva fare a
meno di una perizia giudiziaria, come del resto deciso dal Tribunale federale.
Intras ricorda di essersi opposta all'audizione della Dott.ssa B.________ a più
riprese (lettere del 30 giugno, 6 luglio, 8, 11 e 18 settembre 2017) e di avere
richiesto l'espletamento della perizia giudiziaria, senza esito. Intras spiega
inoltre le ragioni delle domande di ricusa da essa avanzate, in particolare
giustificate dai legami degli esperti con la ditta produttrice del medicamento.
Per quanto riguarda l'audizione della Dott.ssa B.________, Intras riferisce che
a suo parere non sono emerse novità rispetto a quanto già dichiarato
dall'esperta nella precedente procedura. Secondo Intras, senza una perizia
giudiziaria, non è possibile procedere a un esame dell'utilità terapeutica del
medicamento, ciò che giustifica la richiesta in via subordinata di rinviare la
causa per nuovi accertamenti.
Sul rinvio della causa per nuovi accertamenti, l'assicurata si rimette al
giudizio del Tribunale federale.
6.2. A.________ nel suo ricorso del 24 ottobre 2017 contesta il prezzo
stabilito dal Tribunale cantonale che non corrisponde al reale prezzo di
mercato che è fatturato all'assicurata, il quale deve tenere conto anche delle
differenze di cambio e della tassa di farmacia. Per quanto riguarda il numero
di dosi annuali, l'audizione della Dott.ssa B.________ avrebbe permesso di
dimostrare che il fabbisogno annuo ammonta a 6 somministrazioni annuali, come
richiesto nel ricorso. A titolo subordinato, l'assicurata postula il rinvio
della causa per effettuare la perizia giudiziaria richiesta anche per quanto
riguarda il numero delle dosi annue da mettere a carico di Intras.
Nella sua risposta Intras conferma il suo punto di vista opponendosi, in
particolare, alla richiesta di 6 dosi annuali (per motivi formali) e alla
necessità di procedere a un nuovo accertamento per determinare il numero delle
dosi da amministrare all'assicurata.
7.
La richiesta formulata per la prima volta nel ricorso del 24 ottobre 2017 da
A.________ volta ad ottenere 6 impianti annui è una nuova conclusione ai sensi
dell'art. 99 cpv. 2 LTF e già per questo motivo inammissibile (cfr. DTF 136 V
362 consid. 3.4.2 pag. 365 con riferimenti). Nella precedente procedura davanti
al Tribunale cantonale e al Tribunale federale, A.________ si era infatti
limitata a richiedere la presa a carico di Intras di 5 impianti.
8.
8.1. Intras sostiene che la Corte cantonale avrebbe in sostanza violato l'art.
61 LTF, poiché si sarebbe scostata in modo inammissibile dalla sentenza di
rinvio del Tribunale federale del 9 maggio 2017, secondo cui per esaminare
l'elevata utilità terapeutica nel caso concreto della paziente, sarebbe stato
necessario procedere a una perizia giudiziaria prima di emanare una nuova
decisione sul merito. Intras ricorda di essersi opposta a questa audizione e di
avere chiesto invano una perizia giudiziaria.
8.2. I considerandi di una decisione di rinvio del Tribunale federale (art. 107
cpv. 2 LTF) vincolano sia l'autorità alla quale la causa è rinviata sia, se
deve nuovamente statuire sulla controversia, il Tribunale federale stesso. Né
la precedente istanza né questa Corte possono quindi fondarsi nei loro nuovi
giudizi su considerazioni respinte esplicitamente o per analogia nella sentenza
di rinvio. I nuovi giudizi possono per contro basarsi su motivazioni non
esposte nella decisione di rinvio o sulle quali il Tribunale federale non si è
pronunciato (DTF 135 III 334 consid. 2 pag. 335 con rinvii; sentenza 5A_11/2013
del 28 marzo 2013 consid. 3.1).
8.3.
8.3.1. Come rilevato da Intras, non si può fare a meno di costatare che il
Tribunale cantonale non ha realizzato la perizia giudiziaria come richiesto
nella sentenza del Tribunale federale del 9 maggio 2017 preferendogli
l'audizione quale teste della Dott.ssa B.________. I motivi addotti dal
Tribunale cantonale possono essere riassunti con la difficoltà di trovare
periti sufficientemente qualificati in materia, l'obbligo di rispettare il
principio di celerità applicabile nel settore delle assicurazioni sociali, le
qualità professionali della Dott.ssa B.________.
8.3.2. La Dott.ssa B.________, in qualità di medico curante dell'assicurata, è
intervenuta diverse volte nell'ambito della precedente procedura e il Tribunale
federale ha avuto modo di giudicare che i suoi rapporti (datati 29 settembre
2015, 25 febbraio, 11 maggio, 27 luglio e 18 agosto 2016) non permettevano una
valutazione dell'utilità terapeutica nel caso concreto dell'assicurata. Il
verbale di udienza del 12 settembre 2017 della Dott.ssa B.________ non permette
di sopperire a questa lacuna. Prima di tutto va rilevato che si tratta di un
interrogatorio di un medico quale teste e non di una perizia medica vera e
propria, intesa come esame medico effettuato direttamente sul paziente al fine
di valutare la sua situazione dal punto di vista psico-fisico. La maggior parte
delle domande verbalizzate non concernono poi il quesito posto ma la persona
dell'esperto, l'esistenza di altri esperti in Svizzera in materia, i contatti
della Dott.ssa B.________ con altri centri europei, la protoporfiria
eritropoietica in generale, l'attività dell'esperto in generale e i suoi
rapporti con gli altri assicuratori nei casi di altri pazienti affetti dalla
stessa malattia. Soltanto a pagina 21 e 22 del verbale viene indicato che se la
paziente non assume il medicamento non può esporsi alla luce, neanche
artificiale, senza presentare sintomi cutanei dolorosi. Secondo la Dott.ssa
B.________, l'assicurata, priva del medicamento, dovrebbe limitare di molto i
suoi contatti sociali. Inoltre, la malattia anche se non è peggiorata, continua
a presentare degli alti e bassi. Ora, queste informazioni non forniscono
maggiori ragguagli sull'utilità terapeutica per la paziente nel caso concreto
di quanto già affermato dalla Dott.ssa B.________ nella precedente procedura.
In particolare, già nei rapporti del 27 luglio e del 18 agosto 2016 veniva
descritta la stessa situazione come illustrata all'udienza. Le dichiarazioni
della Dott.ssa B.________ all'udienza del 12 settembre 2017 non permettono di
stabilire, nel caso concreto, in che misura il danno alla salute limita
l'interessata nelle sue capacità psicofisiche e non descrive le funzioni
importanti relative alle attività lavorative e non che sarebbero impedite.
8.3.3. L'accertamento dei fatti operato dal Tribunale cantonale si rivela
pertanto insufficiente, ciò che giustifica l'accoglimento dei ricorsi, per
quanto riguarda le loro conclusioni subordinate. La causa è trasmessa al
Tribunale cantonale affinché proceda all'espletamento di una perizia
giudiziaria conformemente a quanto già indicato nella sentenza del 9 maggio
2017. Va precisato che la perizia giudiziaria, contrariamente a quanto
sostenuto da Intras, dovrebbe stabilire anche il numero delle somministrazioni
annuali. Inoltre, per quanto riguarda i motivi di ricusa degli esperti, va
ricordato che di regola non spetta alle parti scegliere l'esperto e che incombe
al tribunale pronunciarsi sulla validità dei motivi di ricusa formulati (DTF
132 V 93 consid. 6.5 pag. 108 seg., sentenza 8C_474/2009 del 7 gennaio 2010
consid. 7.2). Circa gli esperti proposti, si rileva che il Tribunale cantonale
non si è pronunciato su alcuni nomi proposti contro i quali non è stata
presentata alcuna domanda di ricusa (cfr. lettera del Centro Y.________ di
Losanna del 25 settembre 2017).
9.
Le spese seguono la soccombenza (art. 66 cpv. 1 LTF). Sotto questo aspetto, il
rinvio della causa equivale a un pieno successo di causa (DTF 132 V 215 consid.
6.2 pag. 235). L'assicurata ha diritto a un'indennità per le spese ripetibili
nella causa 9C_748/2017 (art. 68 LTF).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Le cause 9C_748/2017 e 9C_760/2017 sono congiunte.
2.
Nella misura in cui sono ammissibili, i ricorsi sono parzialmente accolti e il
giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 27 settembre
2017 annullato. La causa è rinviata all'autorità inferiore per nuova decisione.
Per il resto, i ricorsi sono respinti.
3.
Le spese giudiziarie, fissate in complessivi fr. 1000.-, sono poste a carico di
Intras Assicurazione malattie SA in misura di fr. 500.- e di A.________ in
misura di fr. 500.-.
4.
Intras Assicurazione malattie SA verserà ad A.________ la somma di fr. 2'800.-
a titolo di ripetibili per la procedura innanzi al Tribunale federale.
5.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e
all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 13 febbraio 2018
In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
La Presidente: Pfiffner
La Cancelliera: Cometta Rizzi
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