II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 616/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
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9C_616/2017
Sentenza del 20 novembre 2017
II Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali Pfiffner, Presidente,
Glanzmann e Parrino.
Cancelliera Cometta Rizzi.
Partecipanti al procedimento
A.________,
ricorrente,
contro
Mutuel Assicurazione Malattia SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
opponente.
Oggetto
Assicurazione contro le malattie (cura all'estero),
ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
del 18 luglio 2017 (36.2017.30).
Fatti:
A.
A.a. A.________, nato nel 1978, affiliato presso la Cassa malati Mutuel
Assicurazioni Malattia SA (di seguito: Mutuel) per l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie e per l'assicurazione complementare secondo la LCA,
è stato operato d'urgenza il 23 maggio 2008 dal prof. dott. B.________,
primario di neurochirurgia all'Ospedale C.________, per uno Schwannoma
emorragico del trigemino sinistro, con estensione nel canale acustico interno,
dislocazione caudale del pacchetto acustico facciale e compressione del tronco
cerebrale. In seguito A.________ ha lamentato una paresi del nervo facciale
periferico sinistro con perdita dell'udito e dell'equilibrio, disturbi
sensitivi nel territorio trigeminale sinistro e difficoltà della chiusura
dell'occhio sinistro.
A.b. Nel luglio del 2009 A.________ ha subito un intervento di ricostruzione
facciale ad opera della dott.ssa D.________ presso la Casa di Cura Privata
E.________ a Pisa (Italia) non assunto dalla Mutuel, né in virtù
dell'assicurazione obbligatoria (segnatamente vista l'assenza di urgenza del
trattamento preventivamente pianificato), né in virtù delle assicurazioni
complementari.
A.c. Il 18 giugno 2015 A.________ è stato operato dal prof. dott. F.________
presso la clinica privata G.________ di Vienna.
A.d. Con decisione formale del 21 luglio 2016, confermata su opposizione il 24
febbraio 2017, Mutuel ha rifiutato l'assunzione dei costi di ospedalizzazione
dal 17 al 20 giugno 2015 presso la clinica privata austriaca per un importo di
fr. 16'253.20 (15'707.38 euro).
B.
A.________ si è aggravato il 28 marzo 2017 al Tribunale delle assicurazioni del
Cantone Ticino, cui ha chiesto l'annullamento della decisione di Mutuel e il
rimborso delle spese di cura per l'ospedalizzazione in Austria dal 17 al 20
giugno 2015 per un importo complessivo di fr. 16'253.20 (15'707.38 euro).
Con pronuncia del 18 luglio 2017, la Corte cantonale ha respinto il ricorso e
confermato il provvedimento della Mutuel.
C.
A.________ inoltra il 12 settembre 2017 (timbro postale) un ricorso al
Tribunale federale, cui chiede principalmente il rimborso delle spese di cura
per l'intervento del 18 giugno 2015 (con la relativa ospedalizzazione) in
Austria per un importo di 15'707.38 euro. Il ricorrente chiede pure il
"rimborso spese alle autorità pubbliche coinvolte per colpa della Mutuel e che
hanno dovuto impiegare importanti risorse in termini di tempo".
Diritto:
1.
1.1. Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per
violazione del diritto così come stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. Il Tribunale
federale esamina d'ufficio l'applicazione del diritto federale (art. 106 cpv. 1
LTF), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai
motivi addotti dall'autorità precedente. Tuttavia, tenuto conto dell'onere di
allegazione e motivazione imposto dall'art. 42 cpv. 1 e 2 LTF, il cui mancato
rispetto conduce all'inammissibilità del gravame (art. 108 cpv. 1 lett. b LTF),
esso considera di regola solo gli argomenti proposti nell'atto di ricorso (DTF
140 III 86 consid. 2 pag. 89 con riferimenti). Quanto ai fatti, in linea di
principio il Tribunale federale fonda il suo ragionamento giuridico
sull'accertamento dei fatti svolto dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 1 LTF
) e vi si può scostare solo se è stato eseguito in modo manifestamente inesatto
(DTF 140 III 16 consid. 2.1 pag. 18, rispettivamente 137 I 58 consid. 4.1.2
pag. 62 seg.) o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF (art. 105
cpv. 2 LTF), e a condizione che l'eliminazione dell'asserito vizio possa
influire in maniera determinante sull'esito della causa (art. 97 cpv. 1 LTF).
1.2. Nel contestare la valutazione dell'istanza precedente, il ricorrente
rimanda alle osservazioni scritte a mano direttamente sul giudizio impugnato,
come pure tende a rinviare ai molteplici documenti, ed infine esprime
considerazioni personali senza confrontarsi di riflesso come dovrebbe con le
argomentazioni del Tribunale cantonale. In tale misura, il ricorso pone
evidenti problemi d'ammissibilità. Conformemente alla copiosa giurisprudenza in
materia, la motivazione deve difatti essere esposta nell'allegato ricorsuale
medesimo, il rinvio ad altri documenti non è ammissibile (cfr. sentenza 5A_93/
2010 del 16 dicembre 2010 consid. 2.1 con riferimenti). Ma anche laddove il
ricorso si esaurisce in censure puramente di natura appellatoria contro il
giudizio impugnato e dunque inammissibili (cfr. DTF 140 III 264 consid. 2.3
pag. 266), l'atto ricorsuale è comunque infondato.
2.
2.1. Oggetto della lite è il diritto del ricorrente all'assunzione da parte
della Mutuel, in qualità di assicuratore obbligatorio delle cure
medico-sanitarie, delle spese di trattamento effettuate all'estero, in concreto
dei costi dell'ospedalizzazione nella clinica privata G.________ di Vienna dal
17 al 20 giugno 2015 - dove ha avuto luogo l'intervento del prof. dott.
F.________ il 18 giugno 2015 - per un totale di fr. 16'253.20 (15'707.38 euro).
2.2. Considerate le censure del ricorrente, solo è contestata la possibilità di
effettuare le cure medico-sanitarie in Svizzera. Pacifica l'applicazione delle
norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (la clinica G.________ di
Vienna è una clinica privata che ha fatturato le proprie prestazioni secondo
tariffe private e al di fuori del sistema sanitario statale austriaco), come
pure che non vi era urgenza delle cure - art. 36 cpv. 2 OAMal - in Austria
(presupposto per eccepire al principio di territorialità delle cure in Svizzera
consacrato all'art. 34 cpv. 2 LAMal).
2.3. Nei considerandi del giudizio impugnato, la Corte cantonale ha già esposto
in maniera dettagliata le norme legali, segnatamente l'art. 34 cpv. 2 LAMal e
l'art. 36 OAMal, e i principi giurisprudenziali applicabili. A tale esposizione
può essere fatto riferimento e prestata adesione.
3.
3.1. Il Tribunale cantonale, in considerazione della dettagliata documentazione
medica, ha confermato che il ricorrente avrebbe potuto eseguire in Svizzera il
medesimo intervento chirurgico effettuato il 18 giugno 2015 in Austria. Non
essendovi elementi per ritenere che in Svizzera vi sia una grave lacuna
nell'offerta di cura, non sono dati i presupposti per eccepire al principio
della territorialità e dunque per la Corte cantonale è a giusta ragione che la
Mutuel ha rifiutato l'assunzione dei costi per l'ospedalizzazione a Vienna dal
17 al 20 giugno 2015.
3.2. Il ricorrente, dopo aver proposto "nuovi elementi (e-mail, lettere, ecc.)
", insiste per contro sull'assenza di possibilità di cura in Svizzera,
segnatamente a causa del preteso rifiuto del prof. dott. H.________ di
effettuare l'intervento.
4.
Il ricorrente allega al proprio gravame svariata - a suo dire nuova -
documentazione, segnatamente si tratta per lo più di osservazioni personali
sulle decisioni, rispettivamente sugli scritti della Mutuel al Tribunale
cantonale, trasmessi al proprio rappresentante legale durante lo svolgimento
della procedura giudiziaria cantonale, come pure delle richieste di rapporto di
visita del 28 gennaio 2013 al prof. dott. H.________. In concreto i documenti
allegati dal ricorrente non costituiscono dei nova in senso proprio (ossia
fatti del tutto nuovi posteriori al giudizio impugnato e subito inammissibili:
"echte Nova"; cfr. fra tante, sentenza 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 2
e DTF 143 V 19 consid. 1.2 pag. 23) ma degli pseudonova (ossia fatti affermati
per la prima ma già noti: "unechte Nova", sulla nozione cfr. DTF 143 III 272
consid. 2.2 pag. 275, come pure su tale distinzione cfr. sentenza 2C_758/2016
del 23 dicembre 2016 consid. 2.4), ammissibili solo se ne dà motivo la
decisione impugnata (art. 99 cpv. 1 LTF; sull'obbligo di motivare le ragioni
per cui la condizione dell'art. 99 LTF sarebbe adempiuta cfr. DTF 133 III 393
consid. 3 pag. 395). Tale ipotesi non è però realizzata nel caso concreto. Gli
atti nuovi sarebbero già potuti essere formulati e prodotti nella procedura
giudiziaria di primo grado, ma non lo furono. Il ricorrente non può addurre
fatti o mezzi di prova che ha omesso di presentare all'autorità precedente
allorquando poteva e doveva capirne l'importanza (cf. sentenza 9C_144/2015 del
17 luglio 2015 consid. 5.3.1 con riferimenti). Non è difatti sufficiente
menzionare che egli avrebbe voluto interferire e dire la sua dinanzi l'istanza
cantonale ma che non l'avrebbe fatto in segno di rispetto verso l'allora
rappresentante legale e verso il Tribunale cantonale.
5.
5.1. Conformemente all'art. 34 cpv. 2 LAMal e all'art. 36 cpv. 1 OAMal, la cura
medica all'estero può eccezionalmente essere assunta dall'assicuratore malattia
per "motivi d'ordine medico" (su tale nozione, da interpretare in maniera
rigorosa, cfr. DTF 134 V 330 con i vari riferimenti giurisprudenziali: solo
gravi lacune nell'offerta di cura giustificano di distanziarsi dal principio di
territorialità sancito nella LAMal), segnatamente se la stessa - o una cura
equivalente - non si sarebbe potuta svolgere in Svizzera. Secondo la
giurisprudenza determinante è sapere se esiste un determinato trattamento,
rispettivamente uno alternativo (cfr. pure sentenza 9C_177/2017 del 20 giugno
2017 consid. 6.2 con riferimenti).
5.2. In concreto occorre determinare se l'operazione eseguita dal dott.
F.________, o qualcosa di simile e appropriato, era possibile in Svizzera. Il
prof. dott. F.________ ha operato un doppio Crossface-trapianto di nervi
("Crossface-Nerventransplantation", cfr. rapporto operatorio del 18 giugno
2015: crossface-trapianto di nervo del ramo sano della bocca e del ramo sano
dell'occhio), una fissazione del tendine periorale e sospensione del tendine
dell'arco zigomatico sinistro, come pure una sospensione del derma nasolabiale
sinistro. Con tale intervento era intenzione ricostruire la funzione motoria
sia della chiusura delle palpebre che della mimica a livello della bocca.
5.3. Dagli accertamenti del Tribunale cantonale emerge che la medesima
operazione eseguita a Vienna era possibile anche all'ospedale universitario di
Zurigo. In particolare, il Tribunale cantonale ha interpellato pendente causa
il prof. dott. H.________, che si è determinato sui quesiti giudiziari e di
parte con scritto dell'8 giugno 2017. Lo specialista ha inequivocabilmente
riferito che l'operazione svolta dal prof. dott. F.________ in Austria era
possibile anche all'ospedale universitario di Zurigo (cfr. risposta prof. dott.
H.________ al quesito n. 1 posto dal Tribunale cantonale). Il prof. dott.
H.________ ha pure esplicitamente confermato di aver valutato e discusso
dell'opzione di "Cross-Face-Nerventransplantaten" sia nel 2009 che nuovamente
in modo dettagliato nel 2011 (cfr. sempre risposta prof. dott. H.________ al
quesito n. 1 posto dal Tribunale cantonale). Inoltre egli ha evidenziato come
il concetto di trattamento proposto non si distanziava concettualmente
dall'operazione di Vienna: eventuali sfumature non avrebbero causato impatti
significanti sul risultato del trattamento (cfr. risposta prof. dott.
H.________ al quesito n. 2 posto dal Tribunale cantonale). Rilevante è che lo
specialista ha concluso come relativamente all'invasività, alla pericolosità e
al decorso di guarigione non vi fossero da prevedere differenze significanti
(cfr. risposta prof. dott. H.________ al quesito n. 2 posto dal Tribunale
cantonale). Il prof. dott. I.________, specialista FMH in chirurgia plastica,
ricostruttiva ed estetica, a cui il ricorrente si è rivolto per un ulteriore
parere, ha confermato le avvenute discussioni tra il ricorrente e il prof.
dott. H.________, segnatamente che i due avevano discusso "più o meno dello
stesso intervento" (cfr. suo rapporto del 5 agosto 2015). I medici di fiducia
della Mutuel, dott. J.________, specialista in medicina interna, e dott.
K.________, specialista in chirurgia, interpellati pendente causa, hanno
sostanzialmente condiviso quanto esposto dal prof. dott. H.________. In effetti
nella loro presa di posizione del 22 giugno 2017 hanno espressamente confermato
la possibilità di eseguire anche all'ospedale universitario di Zurigo quanto
effettuato a Vienna nel giugno 2015, come pure la presenza di altre varianti
possibili. In conclusione, gli accertamenti del Tribunale cantonale permettono
di stabilire che il prof dott. H.________ ha più volte discusso in modo
dettagliato le varie opzioni di cura per migliorare la situazione al viso, che
vi erano altre modalità e che in ogni modo anche l'intervento effettuato a
Vienna era eseguibile all'ospedale universitario di Zurigo. Non vi sono motivi
che permettono di inficiare tale realtà dei fatti accertata dalla Corte
cantonale sulla base di quanto espressamente dichiarato dal prof. dott.
H.________ e sostanzialmente confermato dal prof. dott. I.________ e dai medici
di fiducia della Mutuel. Il fatto che il prof. dott. F.________ sia ritenuto
uno specialista d'alta competenza con esperienza in merito, come pure che il
ricorrente si sia rivolto a lui su consiglio del prof. dott. H.________ per una
seconda opinione oppure direttamente per suo conto, è inconferente ai fini
della vertenza giudiziaria. Non vi è lacuna nell'offerta di cura in Svizzera.
Si rileva altresì che il prof. dott. H.________ è stato chiaro anche nelle
conclusioni, secondo cui il trattamento all'ospedale di Zurigo non avrebbe
implicato sostanziali maggiori rischi essenziali rispetto a quelli
dell'operazione effettuata all'estero, in casu a Vienna (cfr. risposta prof.
dott. H.________ al quesito n. 2 della Mutuel).
5.4. Le censure del ricorrente sull'accertamento dei fatti operato dal
Tribunale cantonale non meritano accoglimento. Egli si limita difatti a
sostenere in modo apodittico che il prof. dott. H.________, con cui ammette in
ogni modo di aver discusso sia dell'operazione che delle altre possibilità di
cura, gli avrebbe teoricamente menzionato un ulteriore intervento ma che, in
considerazione della complessità del caso, gli avrebbe comunicato, a voce, che
non era in condizione di proporre personalmente nessun tipo di intervento, anzi
l'avrebbe esplicitamente negato. Tali censure sono infondate e non trovano
riscontro negli accertamenti effettuati nel giudizio cantonale, che ha vagliato
tutta la chiara documentazione valetudinaria agli atti. Il ricorrente cerca di
screditare quanto accertato dalla Corte cantonale con argomenti sprovvisti di
valenza giuridica. Egli afferma che il prof. H.________, come pure la Mutuel,
avrebbero aggirato i quesiti posti pendente causa rispondendo in maniera
tendenziosa e distorta, aggiungendo pure che egli non avrebbe mai sottoposto le
domande come sono state scritte ma le avrebbe poste "in maniera più insidiosa e
specifica". Nulla figura agli atti di un'eventuale opposizione alla
formulazione dei quesiti della Mutuel, rispettivamente del Tribunale cantonale
e, anche sull'operato del suo legale, non è stato rimproverato alcunché. Non è
nemmeno condivisibile il tentativo di sminuire quanto concluso dal prof. dott.
I.________ pretendendo a priori che lo stesso, non essendo di lingua madre
italiana, avrebbe contribuito a creare una certa confusione. Anche l'apodittica
e generica critica circa l'attendibilità dei medici di fiducia della Mutuel è
inconferente in quanto non confortata da alcun supporto di natura valetudinaria
e non permette di confutare quanto concluso dalla Corte cantonale.
Il ricorrente non ha dimostrato che la giurisdizione cantonale è incorsa
nell'arbitrio fondandosi sugli atti valetudinari all'incarto, che hanno
permesso di concludere che non era data una lacuna nell'offerta di cura idonea
a giustificare un'eccezione al principio della territorialità previsto all'art.
34 cpv. 2 LAMal.
6.
Ne consegue che nei limiti della sua ammissibilità il ricorso dev'essere
respinto. Le spese giudiziarie seguono la soccombenza (art. 66 cpv. 1 LTF). In
tale contesto diviene superflua l'analisi della richiesta di rimborso spese
alle autorità pubbliche coinvolte.
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Nella misura in cui è ammissibile, il ricorso è respinto.
2.
Le spese giudiziarie di fr. 500.- sono poste a carico del ricorrente.
3.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e
all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 20 novembre 2017
In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
La Presidente: Pfiffner
La Cancelliera: Cometta Rizzi
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