II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 50/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
9C_50/2017
Urteil vom 4. Juli 2017
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichter Parrino, Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Grünenfelder.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Advokatin Monica Armesto,
Beschwerdeführer,
gegen
Avenir Krankenversicherung AG,
Rue de Cèdres 5, 1919 Martigny,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid
des Kantonsgerichts Basel-Landschaft
vom 15. September 2016.
Sachverhalt:
A.
Der 1952 geborene A.________ war vom 1. März 2013 bis 31. Dezember 2015 bei der
Avenir Krankenversicherung AG (nachfolgend: Avenir) obligatorisch
krankenpflegeversichert. Aufgrund eines Lymphoms des Zentralnervensystems
musste er sich 2001 einer hochdosierten Chemotherapie unterziehen. Die
Krankenpflegeversicherung erbrachte Leistungen für zahnärztliche Behandlungen,
welche 2004 und 2005 durchgeführt wurden. Ab Juli 2013 bis Februar 2014
beanspruchte A.________ erneut umfangreiche Zahnbehandlungen. Eine
Speichelflussmessung ergab einen verminderten Speichelfluss (Hyposalivation),
jedoch keine durch die Chemotherapie verursachte Mundtrockenheit (Xerostomie).
Gestützt darauf lehnte die Avenir das Gesuch um Kostenübernahme nach mehrfacher
Rücksprache mit ihrem Vertrauenszahnarzt ab (Verfügung vom 8. Juli 2015 bzw.
Einspracheentscheid vom 20. Januar 2016).
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft mit
Entscheid vom 15. September 2016 ab.
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
mit den Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der Zahnbehandlungen zu
übernehmen. Eventualiter sei die Angelegenheit an die Vorinstanz
zurückzuweisen, damit diese nach Vornahme weiterer Abklärungen und Einholung
einer zahnärztlichen Expertise neu über den Leistungsanspruch befinde.
Erwägungen:
1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem
die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die
Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich
unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht
und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend
sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den
Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1
BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen
berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer
Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
2.
Streitig ist einzig, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, die Kosten für
die Zahnbehandlungen des Versicherten von Juli 2013 bis Februar 2014 gestützt
auf Art. 18 KLV zu übernehmen. Das kantonale Gericht hat die einschlägigen
Rechtsgrundlagen nach Gesetz (Art. 31 KVG; Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV) und
Rechtsprechung (BGE 128 V 59 E. 4a S. 62 f.; 128 V 70 E. 5a S. 72 f.)
zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen (Art. 109 Abs. 3 BGG).
3.
3.1. Die Vorinstanz hat eine Speicheldrüsenerkrankung gemäss Art. 18 Abs. 1
lit. d KLV verneint. Dass sich eine allfällige, durch die Chemotherapie
hervorgerufene Xerostomie auf das Kausystem des Versicherten auswirkte, hat sie
als nicht überwiegend wahrscheinlich erachtet. Sodann hat das kantonale Gericht
erwogen, dass selbst dann kein Leistungsanspruch bestünde, wenn von einer
Speicheldrüsenerkrankung ausgegangen werden müsste, weil die Zahnbehandlungen
diesfalls durch gute Mundhygiene hätten vermieden werden können. Gestützt
darauf hat es den abweisenden Einspracheentscheid vom 20. Januar 2016
bestätigt.
3.2.
3.2.1. Die Beschwerde enthält im Kern lediglich Tatsachenrügen, die mit Blick
auf die gesetzliche Kognition (vgl. E. 1) nicht zu hören sind. Eine Verletzung
von Bundesrecht ersieht der Beschwerdeführer im Wesentlichen darin, dass das
kantonale Gericht weder die Akten der Sanitas beigezogen noch weitere
Abklärungen vorgenommen habe. Die Beschwerde lässt ausser Acht, dass die
Vorinstanz ihre Schlussfolgerung, wonach nicht erstellt sei, dass der
Versicherte an einer Xerostomie gelitten habe, explizit auf die medizinischen
Akten gestützt hat. Demgegenüber vermag der Beschwerdeführer nicht
(substanziiert) zu begründen (Art. 42 Abs. 2 BGG; Art. 106 Abs. 2 BGG),
inwieweit das kantonale Gericht relevante Aspekte, die für das (Weiter-)
Bestehen einer Xerostomie sprechen, übersehen oder falsch gewichtet haben soll.
Der Einwand, die Kosten der ersten Zahnsanierung 2004 und 2005 seien von der
damaligen Krankenpflegeversicherung gerade aufgrund der durch die
Chemotherapien verursachten Xerostomie übernommen worden, ist zum vorneherein
unbehelflich: Der Versicherte beschränkt sich darauf, aus der früheren
Kostenübernahme - welche überdies rund zehn Jahre zurückliegt - einen
Leistungsanspruch abzuleiten. Darauf ist mit Blick auf die eindeutige Aktenlage
betreffend die hier strittige Situation nicht weiter einzugehen.
3.2.2. Auch die Rügen in Bezug auf die Vermeidbarkeit der Erkrankung des
Kausystems sind nicht stichhaltig: Die Vorinstanz hat begründet, weshalb beim
Versicherten zu keinem Zeitpunkt von einer ausreichenden Mundhygiene
ausgegangen werden kann (vgl. die vorinstanzliche Erwägung 6.2). Soweit die
Beschwerde den betreffenden vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen
lediglich entgegenhält, aufgrund der Xerostomie sei eine besonders sorgfältige
Zahnpflege erforderlich gewesen, erübrigen sich nähere Ausführungen nach dem
Gesagten ohne weiteres (vgl. E. 3.2.1). Wenn der Beschwerdeführer sodann
darlegt, er sei aufgrund einer Anosognosie nicht in der Lage gewesen, die
Notwendigkeit einer einwandfreien Zahn- und Mundhygiene zu erkennen, geht dies
über eine blosse Vermutung nicht hinaus und lässt die Feststellungen des
kantonalen Gerichts nicht als offensichtlich unrichtig erscheinen. Die
Beschwerde erschöpft sich diesbezüglich darin, der gegenteiligen
Sachverhaltsfeststellung des kantonalen Gerichts die eigene Sichtweise
gegenüberzustellen und die Beweise anders zu würdigen, was nicht genügt. Hinzu
kommt, dass bei der Mundhygiene die Mithilfe von Drittpersonen möglich und -
wie das kantonale Gericht festgestellt hat - dem Beschwerdeführer zumutbar ist.
Auch die übrigen Einwände vermögen die vorinstanzliche Beweiswürdigung nicht in
Zweifel zu ziehen.
Zusammengefasst stellt der Verzicht auf ergänzende Abklärungen keine Verletzung
der Beweiswürdigungsregeln (Art. 43 Abs. 1 und 61 lit. c ATSG) dar
(antizipierende Beweiswürdigung; BGE 136 I 229 E. 5.3 S. 236; 134 I 140 E. 5.3
S. 148; 124 V 90 E. 4b S. 94). Damit bleiben die Feststellungen des kantonalen
Gerichts für das Bundesgericht verbindlich (E. 1). Der vorinstanzliche
Entscheid ist bundesrechtskonform.
4.
Da die Beschwerde offensichtlich unbegründet ist (Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG),
wird sie im vereinfachten Verfahren mit summarischer Begründung und unter
Hinweis auf den kantonalen Gerichtsentscheid (Art. 109 Abs. 3 BGG) erledigt.
5.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der unterliegende Beschwerdeführer
die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung
Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich
mitgeteilt.
Luzern, 4. Juli 2017
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Pfiffner
Der Gerichtsschreiber: Grünenfelder
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