II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 484/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
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9C_484/2017
Arrêt du 12 mars 2018
IIe Cour de droit social
Composition
Mmes et M. les Juges fédéraux Pfiffner, Présidente, Parrino et Moser-Szeless.
Greffier : M. Cretton.
Participants à la procédure
Département de l'emploi, des affaires sociales et de la santé DEAS,
rue de l'Hôtel-de-Ville 14, 1204 Genève,
recourant,
contre
A.________,
représentée par Me Ariane Ayer, avocate,
intimée.
Objet
Assurance-maladie (soins médicaux; financement),
recours contre le jugement de la Cour de justice de la République et canton de
Genève, Chambre administrative, du 30 mai 2017 (A/1584/2016-DIV - ATA/614/
2017).
Faits :
A.
A.________ exerce comme infirmière indépendante dans le canton de Genève. Elle
est au bénéfice d'une autorisation de pratiquer à la charge de la l'assurance
obligatoire des soins.
Par courrier du 30 janvier 2015, le Groupe d'intérêts communs des infirmiers et
infirmières indépendants genevois (GiiGe), membres de l'Association suisse des
infirmiers et infirmières (ASI), dont fait partie A.________, a demandé au
Département genevois de l'emploi, des affaires sociales et de la santé
(ci-après: le Département) de régler le financement résiduel cantonal pour les
soins prodigués par ses membres. Par courrier du 27 mars 2015, le Département a
rejeté cette demande au motif que seuls les organismes reconnus d'utilité
publique au sens du droit cantonal pouvaient bénéficier de ce financement
résiduel. Or le GiiGe ne jouissait pas de cette reconnaissance et, partant, ses
membres n'avaient pas droit à ce financement, contrairement aux affiliés de la
Coopérative de Soins Infirmiers (CSI), avec laquelle le canton avait conclu un
contrat et à laquelle les membres du GiiGe pouvaient demander d'adhérer.
Par jugement du 12 janvier 2016, la Cour de justice de la République et canton
de Genève, Chambre administrative, a refusé d'entrer en matière sur un recours
interjeté par plusieurs membres du GiiGe parce que le courrier du 27 mars 2015
ne constituait pas une décision individuelle.
Saisi d'une requête relative au financement cantonal résiduel chiffrant les
prétentions de plusieurs membres du GiiGe, dont A.________ qui concluait au
versement de 115'456 fr. 90 pour les années 2011 à 2013 (lettre du 3 février
2016), le Département l'a rejetée pour les motifs déjà exposés dans son
courrier du 27 mars 2015 (décision du 18 avril 2016).
B.
A la suite du recours de A.________, la juridiction cantonale a annulé la
décision du 18 avril 2016 et condamné l'État de Genève a lui verser le montant
de 115'456 fr. 90 à titre de remboursement des coûts des soins résiduels pour
les années 2011 à 2013 (jugement du 30 mai 2017).
C.
Le Département interjette un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral contre ce jugement. Il en requiert l'annulation et conclut,
principalement, à la confirmation de sa décision du 18 avril 2016 et,
subsidiairement, au renvoi de la cause au tribunal cantonal pour nouvelle
décision au sens des considérants.
Invitée à prendre position sur le recours, l'intimée conclut à son rejet.
L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) propose de l'admettre
partiellement, d'annuler le jugement attaqué et de renvoyer la cause à
l'autorité recourante pour nouvelle décision sur le montant du financement
résiduel.
Les parties se sont déterminées une seconde fois.
Considérant en droit :
1.
1.1. Le Tribunal fédéral examine d'office sa compétence ainsi que celle des
autorités précédentes et contrôle librement la recevabilité des recours (ATF
141 V 206 consid. 1.1 p. 206).
1.2. La II ^e Cour de droit social du Tribunal fédéral est compétente pour
traiter les recours en matière de financement résiduel des coûts des soins, dès
lors qu'ils ont été formés après la survenance d'un cas d'assurance (art. 35
let. d du règlement du Tribunal fédéral du 20 novembre 2006; RS 173.11.131; ATF
142 V 94 consid. 1.1 p. 95).
1.3. Les litiges relatifs au financement résiduel des coûts des soins sont
soumis à la LPGA lorsque le législateur cantonal n'a pas adopté de
réglementation ou de réglementation différente (ATF 140 V 48 consid. 4.2 p. 62;
138 V 377). Or le législateur genevois - en édictant en particulier la loi du
26 juin 2008 sur le réseau de soins et le maintien à domicile (LSDom; RS/GE K 1
06) et la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29
mai 1997 (LaLAMal; RS/GE J 3 05) - n'a pas prévu de règles spéciales concernant
la procédure dans ce domaine. Il faut en déduire, conformément à l'art. 57 LPGA
, applicable en l'espèce, que le litige concernant la décision du 18 avril 2016
aurait dû être porté devant la Chambre des assurances sociales de la Cour de
justice de la République et canton de Genève et non devant sa Chambre
administrative. Toutefois, aucune partie ne soulève un grief à l'encontre de la
compétence de l'autorité précédente qui a statué. Par économie de procédure, il
convient dès lors d'entrer en matière sur le recours (à ce sujet voir aussi
l'arrêt 9C_305/2017 du 20 février 2018 consid. 1.1, destiné à la publication).
2.
Le recours en matière de droit public (art. 82 ss LTF) peut être formé pour
violation du droit au sens des art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique
le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF). Il statue sur la base des faits retenus
par la juridiction précédente (art. 105 al. 1 LTF), qu'il peut rectifier ou
compléter d'office si des lacunes et erreurs manifestes apparaissent aussitôt (
art. 105 al. 2 LTF). Il n'examine en principe que les griefs allégués et
motivés (art. 42 al. 2 LTF) surtout s'ils portent sur la violation des droits
fondamentaux ou sur celle du droit cantonal (art. 106 al. 2 LTF). Il ne peut
pas aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Le
recourant n'est habilité à critiquer les constatations de fait que si les faits
ont été établis de manière manifestement inexacte ou en violation du droit au
sens de l'art. 95 LTF (art. 97 al. 1 LTF), et si la correction du vice est
susceptible d'influer sur le sort de la cause (ATF 134 V 53 consid. 4.3 p. 62
et les références).
3.
3.1. D'après l'art. 25a al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins fournit
une contribution aux soins qui sont dispensés, notamment, par les infirmiers
admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (sur les
conditions d'admission, non contestées en l'espèce, cf. art. 35 al. 2 let. e
LAMal et art. 49 de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie
[OAMal; RS 832.102]). L'art. 25a al. 5 LAMal répartit la charge des frais des
soins en cas de maladie sur trois débiteurs. Premièrement, une contribution
financière aux soins dispensés est fournie par l'assurance obligatoire des
soins. Pour les infirmiers, le Département fédéral de l'intérieur a fixé des
tarifs journaliers échelonnés en fonction des soins requis (cf. art. 7a al. 1
de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie [OPAS; RS 832.112.31], sur délégation
de l'art. 33 let. b et i OAMal) [part de l'assureur]. Deuxièmement, les coûts
des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales peuvent
être répercutés sur la personne assurée. Pour éviter qu'une charge démesurée ne
pèse sur celle-ci, l'art. 25a al. 5 LAMal a limité sa part à 20 % au plus de la
contribution maximale versée par l'assureur social [part de l'assuré], les
cantons étant libres d'adopter une solution plus favorable aux assurés. Tel est
en l'espèce le cas du canton de Genève, qui a en principe opté pour une
limitation de la part de l'assuré à 10 % (arrêté du Conseil d'État du 23 juin
2010). Troisièmement, le financement des frais qui ne sont couverts ni par
l'assureur ni par l'assuré est à prendre en charge par les collectivités
publiques, soit par le canton ou, si ce dernier décide de les mettre
(également) à contribution, par les communes, selon l'art. 25a al. 5 in fine
LAMal [part résiduelle] (ATF 138 I 410 consid. 4.2 p. 417; arrêts 2C_228/2011
du 23 juin 2012 consid. 3.2.1 et 3.2.2; 2C_728/2011 du 23 décembre 2011 consid.
3.2).
3.2. Le présent litige porte sur la part résiduelle cantonale et, plus
particulièrement, sur les conditions auxquelles le canton de Genève peut
subordonner son versement à une infirmière indépendante ayant fourni des soins
résiduels (ici, de 2011 à 2013).
A cet égard, la Cour de céans a précisé que l'art. 25a al. 5 LAMal garantit que
les coûts des soins résiduels, à savoir l'intégralité des frais effectifs que
ni l'assurance obligatoire des soins ni l'assuré ne prendraient à leur charge,
sont assumés par les collectivités publiques, soit par le canton ou, si ce
dernier décide de les mettre (également) à contribution, par les communes. Les
cantons disposent d'une large marge d'appréciation relative aux modalités de
prise en charge de la part cantonale, en particulier en vue de leur permettre
d'intervenir sur les prestataires de soins de santé, afin que ces derniers
maîtrisent au mieux le coût des soins à l'aune de l'art. 32 LAMal; l'art. 25a
LAMal ne s'oppose ainsi pas par principe à une tarification forfaitaire
("Normkosten") de la part résiduelle. Cela étant, le Tribunal fédéral a précisé
que le droit social fédéral imposait désormais aux cantons de couvrir les coûts
des soins résiduels auprès de tous les fournisseurs autorisés à facturer leurs
prestations à l'assurance-maladie obligatoire, sans autres conditions (ATF 142
V 94 consid. 5.3 p. 104; 141 V 446 consid. 7.4 p. 454; 140 V 58 consid. 4.1 p.
61; 138 I 410 consid. 4.2 et 4.3 p. 418; arrêt 9C_176/2016 du 21 février 2017
consid. 3.1 et 3.2). Ainsi, conformément aux principes jurisprudentiels, une
fois qu'un fournisseur de prestations a été autorisé à exercer à la charge de
l'assurance obligatoire des soins, un canton ne peut plus assujettir le
règlement du financement résiduel à d'autres conditions, comme par exemple la
reconnaissance d'utilité publique (ATF 138 II 191 consid. 4.2.3 p. 199), mais
peut seulement en régler les modalités de versement. Ces principes s'appliquent
aussi aux infirmiers indépendants (ATF 142 V 94 consid. 5.1 p. 102 et 9C_176/
2016 du 21 février 2017 consid. 3.2).
3.3. En adoptant la LSDom, le canton de Genève a voulu mettre en place un
réseau de soins pour la prise en charge des patients à domicile notamment par
des infirmiers pratiquant à titre indépendant (art. 2, 3 et 14 let. b LSDom).
Toutefois, le versement de la part résiduelle ne peut être accordé aux
infirmiers pratiquant à titre indépendant que s'ils poursuivent un but
d'utilité publique (art. 23 LSDom en relation avec l'art. 21 LSDom). Or, selon
l'art. 22 LSDom, poursuivent un but d'utilité publique seulement les infirmiers
pratiquant à titre indépendant qui correspondent aux besoins de la
planification sanitaire cantonale (let. a), font partie du réseau de soins
(let. b), sont autorisés en qualité de professionnels de la santé ou
d'institution de santé au sens de la loi cantonale sur la santé du 7 avril 2006
(let. c), appliquent les tarifs des prestations de maintien à domicile
approuvés ou fixés par le Conseil d'Etat (let. d), poursuivent une politique
salariale conforme aux conventions collectives, ou, à défaut, répondent aux
normes appliquées dans le canton aux professions concernées (let. e),
consacrent une part prépondérante de leur activité au maintien à domicile (let.
f) et suivent ou offrent à leur personnel une formation continue et permanente
adéquate (let. g).
4.
4.1. Après avoir rappelé les dispositions fédérales et cantonales applicables
en la matière, le tribunal cantonal a exposé que le refus de verser la part
résiduelle à l'intimée, fondé sur le droit cantonal, était contraire au droit
fédéral. En effet, s'il est possible d'opérer un contrôle des coûts par une
tarification forfaitaire, il n'est pas admissible de refuser a priori le
financement à un groupe de fournisseurs de prestations pour des motifs
budgétaires ou d'utilité publique. S'agissant du montant de la part résiduelle
en faveur de l'intimée, le tribunal cantonal a estimé que le montant réclamé de
115'456 fr. 90 était correct. Pour ce faire, le tribunal cantonal a appliqué un
tarif horaire forfaitaire de 123 fr. conformément au règlement du 10 janvier
2013 fixant le tarif-cadre des prestations fournies par les infirmières et les
infirmiers indépendants de la Coopérative de soins infirmiers (CSI) et de la
section genevoise de l'Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI)
en matière de soins aigus et de transition (RTCISAT; RS/GE J 3 05.22). Le
canton avait du reste conclu un contrat avec la CSI.
4.2. Le recourant invoque une violation de l'art. 25a al. 5 LAMal et une
interprétation arbitraire de l'art. 22 LSDom. Il fait valoir que la nécessité
de verser la part résiduelle aux seuls infirmiers affiliés à la CSI répond à un
but d'utilité publique. Cette mesure permet en effet d'opérer une planification
sanitaire et, en restreignant l'accès aux fournisseurs de prestations, de
maîtriser les coûts de la santé. A défaut de ces exigences, tous les infirmiers
au bénéfice d'un diplôme d'une école de soins reconnue pourraient exercer à la
charge de l'assurance obligatoire. Selon le recourant, ces mesures rentreraient
dans la marge de manoeuvre reconnue aux cantons par l'art. 25a al. 5 seconde
phrase LAMal. En ce qui concerne le montant de 123 fr. sur lequel s'était fondé
le tribunal cantonal pour fixer la part résiduelle en faveur de l'intimée, le
recourant considère que ce chiffre n'est pas correct. Ce montant ne
concernerait en effet que les soins aigus et de transition au sens de l'art.
25a al. 2 LAMal et non tous les soins fournis par les infirmiers. Dans la
mesure où les soins aigus et de transition nécessiteraient plus de temps que
les autres soins, on ne saurait se référer au tarif de 123 fr. pour calculer
l'ensemble des prestations fournies par les infirmiers. Du reste, pour les
soins aigus et de transition, il n'y aurait pas de part résiduelle à la charge
des assurés. Le recourant fait encore valoir qu'un tarif forfaitaire de 123 fr.
mettrait les infirmiers indépendants dans une situation plus favorable que les
infirmiers salariés, dont la rétribution serait ainsi inférieure. En outre, les
frais effectifs des infirmiers indépendants seraient inférieurs au montant de
123 fr., ce qui serait à son avis incompatible avec l'art. 25a al. 5 LAMal qui
assure la couverture seulement des frais effectifs. Enfin, le RTCISAT ne
pourrait pas s'appliquer au cas d'espèce, en tout cas pour l'année 2011, parce
qu'il est entré en vigueur seulement le 1 ^er janvier 2012.
4.3. L'intimée expose que, conformément aux dispositions légales citées par le
tribunal cantonal, le canton ne peut pas refuser le versement de la part
résiduelle à un fournisseur de prestations autorisé à pratiquer à charge de la
LAMal. S'agissant du montant de 123 fr. retenu par le tribunal cantonal pour
fixer la part résiduelle à laquelle elle a droit, elle fait valoir que ce
montant est celui applicable pour tous les infirmiers affiliés à la CSI. Par
souci d'égalité de traitement, ce montant devrait s'appliquer aussi dans son
cas. D'ailleurs, le recourant ne démontre pas que ce montant tarifaire ne
serait applicable qu'aux soins aigus et de transition. A son avis, ce tarif
serait valable pour tous les soins infirmiers.
4.4. L'OFSP mentionne que les cantons sont obligés de régler la part résiduelle
en faveur d'un fournisseur de prestations autorisé à pratiquer à la charge de
l'assurance obligatoire et qu'ils n'ont pas le droit d'assujettir cette prise
en charge à des conditions relevant de l'intérêt public. Le recours devrait
être rejeté sur ce point. En revanche, en ce qui concerne le montant de la part
résiduelle, le recours serait fondé car le montant forfaitaire de 123 fr. ne
concernerait que les soins aigus et de transition et ne saurait être appliqué
tel quel à la totalité des soins fournis par les infirmiers indépendants
pratiquant dans le canton de Genève. Etant dans l'impossibilité de fixer le
montant à la base de la part résiduelle en se fondant sur le dossier, la cause
devrait être renvoyée pour nouvelle décision.
5.
5.1. Dans la mesure où le recourant invoque une violation du droit cantonal par
rapport à l'art. 22 LSDom, on peut douter que ce grief réponde aux exigences
accrues de motivation de l'art. 106 al. 2 LTF (cf. consid. 3 ci-dessus). La
question peut toutefois rester ouverte car le litige doit être résolu à la
lumière de l'art. 25a al. 5 LAMal.
5.2. Comme indiqué ci-dessus (consid. 4.2), le Tribunal fédéral a déjà eu
l'occasion de préciser que, malgré la marge de manoeuvre dont bénéficient les
cantons pour régler la part résiduelle, ceux-ci ne peuvent pas assujettir cette
prise en charge à des motifs budgétaires ou à d'autres motifs d'utilité
publique. L'autonomie cantonale porte surtout sur les modalités de cette prise
en charge mais ne saurait remettre en question le principe même d'une prise en
charge entière de la part résiduelle par les collectivités publiques. Ainsi,
dès le moment qu'un fournisseur de prestations a été admis a pratiquer à la
charge de l'assurance obligatoire, ce qui est le cas de l'intimée, il n'est
plus possible de lui opposer des motifs qui pourraient remettre en cause ce
droit inconditionnel (ATF 138 I 410 consid. 4.2 p. 418 et 5.2 p. 420). Dans la
mesure où la décision du 18 avril 2016 s'est référée à des motifs d'utilité
publique pour rejeter la prise en charge de la part résiduelle en faveur de
l'intimée, elle est contraire au droit fédéral. C'est donc à raison que le
tribunal cantonal l'a annulée. Le grief formulé par le recourant concernant le
financement résiduel doit donc être rejeté. On relèvera que la décision du 18
avril 2016 n'a pas explicitement précisé quels étaient ces motifs d'utilité
publique se limitant à renvoyer aux art. 22 et 23 LSDom. Si l'obligation de
répondre à une planification cantonale, faire partie d'un réseau de soins ou
poursuivre une politique salariale conforme aux conventions collectives (art.
22 let. a, b et e LSDom) sont des motifs qui justement sont en contradiction
avec l'obligation inconditionnelle de prendre en charge la part résiduelle
prévue à l'art. 25a al. 5 LAMal, il n'en va pas de même avec l'application de
tarifs de prestations (art. 22 let. d LSDom) qui a été jugée compatible avec le
droit fédéral (cf. consid. 4.2 ci-dessus et la jurisprudence relative à la
tarification forfaitaire).
5.3.
5.3.1. S'agissant du montant de la part résiduelle à verser à l'intimée les
griefs soulevés par le recourant sont partiellement fondés. Le montant de
115'456 fr. 90 à charge du canton a été calculé sur la base d'un tarif horaire
forfaitaire de 123 fr. Or ce tarif repose sur le RTCISAT qui concerne
explicitement les soins aigus et de transition (art. 7 al. 3 OPAS). Ces soins
sont à différencier des soins concernant l'évaluation, les conseils et la
coordination, les examens et les traitements et les soins de base (art. 7 al. 2
let. a, b et c OPAS), qui font l'objet du versement d'une part résiduelle. Les
modalités de prise en charge par l'assurance obligatoire ne sont pas les mêmes
entre ces deux catégories de soins (art. 7aet 7b OPAS). On ne peut donc pas en
l'espèce appliquer le tarif horaire prévu par le RTCISAT aux soins prévus par
l'art. 7 al. 2 OPAS.
5.3.2. Le tribunal cantonal et l'intimée font valoir que ce tarif de 123 fr. a
en réalité été appliqué à tous les soins prodigués par des infirmiers exerçant
à Genève et, en particuliers, aux soins offerts par les infirmiers indépendants
affiliés à la CSI, qui, contrairement à l'intimée, bénéficient du versement de
la part résiduelle. Cette assertion, comme le font valoir le recourant et
l'OFSP, ne repose toutefois sur aucune pièce du dossier. Le courrier du 30
juillet 2012 du recourant, instaurant un tarif-cadre pour les infirmiers de la
CSI, auquel se réfèrent le tribunal cantonal et l'intimée, concerne
exclusivement les soins aigus et de transition. Les autres pièces du dossier
n'indiquent pas quel est le tarif pour les soins prévus à l'art. 7 al. 2 OPAS.
En particulier, le décompte de la CSI et le tableau de calcul des coûts des
soins infirmiers ASI, mentionnés par les juges cantonaux, ne sont pas probants
dans la mesure où fait défaut toute indication sur le type de soins fournis, le
personnel, etc. N'est pas non plus déterminant le tarif appliqué dans d'autres
cantons ou le fait que le tarif de 123 fr. est de toute façon inférieur aux
tarifs valables pour d'autres organisations de soins et d'aide à domicile
exerçant à Genève.
Il s'ensuit que l'état de fait est manifestement incomplet pour ce qui est du
montant du tarif applicable aux infirmiers indépendants exerçant dans le canton
de Genève et qu'il n'est pas possible de le fixer en se fondant sur les actes
au dossier. Donnant suite à la conclusion subsidiaire du recourant, reprise par
l'OFSP, il convient d'admettre partiellement le recours, d'annuler le jugement
attaqué ainsi que la décision du 18 avril 2016 et de renvoyer la cause pour
nouvelle décision au sens des considérants. Vu l'ampleur de l'instruction et
des données à récolter concernant la rémunération des infirmiers indépendants,
il est opportun de renvoyer la cause au Département recourant et non au
tribunal cantonal.
5.4. Compte tenu de l'issue de la procédure, il n'est pas nécessaire d'examiner
les autres griefs soulevés par le recourant en relation avec les frais
effectifs de l'intimée et la non application du RTCISAT à l'année 2011.
6.
Les frais de justice sont mis à la charge de l'intimée (art. 66 al. 1 LTF). Le
recourant n'a pas droit à une indemnité de dépens (art. 68 al. 3 LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1.
Le recours est partiellement admis. Le jugement de la Cour de justice de la
République et canton de Genève, Chambre administrative, du 30 mai 2017 et la
décision du Département de l'emploi, des affaires sociales et de la santé du 18
avril 2016 sont annulés. La cause est renvoyée au Département genevois de
l'emploi, des affaires sociales et de la santé pour nouvelle décision au sens
des considérants. Le recours est rejeté pour le surplus.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 5'000 fr., sont mis à la charge de l'intimée.
3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour de justice de la
République et canton de Genève, Chambre administrative, et à l'Office fédéral
de la santé publique.
Lucerne, le 12 mars 2018
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente : Pfiffner
Le Greffier : Cretton
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