II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 476/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
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9C_476/2017
Urteil vom 29. März 2018
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Glanzmann, Bundesrichter Parrino,
Bundesrichterin Moser-Szeless.
Gerichtsschreiberin Dormann.
Verfahrensbeteiligte
Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully, vertreten durch Rechtsanwalt Dr.
Vincent Augustin,
Beschwerdeführerin,
gegen
Klinik A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Michael Waldner
und Advokat Dr. Andreas C. Albrecht,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des
Schiedsgerichts nach den Bestimmungen des
eidg. Sozialversicherungsrechts des Kantons Luzern
vom 29. Mai 2017 (SG 15 2).
Sachverhalt:
A.
A.a. Die ambulanten ärztlichen Leistungen im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung werden seit dem 1. Januar 2004 einheitlich über das
Tarifsystem TARMED abgerechnet. Grundlage ist insbesondere der zwischen den
Verbänden "santesuisse Die Schweizer Krankenversicherer" und "H+ Die Spitäler
der Schweiz" am 13. Mai 2002 abgeschlossene Rahmenvertrag TARMED und - als
Bestandteil dieses Vertrages - die Tarifstruktur TARMED. In dieser werden auf
über 4'500 Tarifpositionen ärztliche und technische Leistungen erfasst und mit
Taxpunkten versehen. Die Höhe der Taxpunktwerte (in Franken und Rappen) wird
mittels Tarifverträgen auf kantonaler Ebene festgelegt. Aus der Multiplikation
der Taxpunkte mit dem Taxpunktwert ergibt sich der Preis der einzelnen
Leistungseinheiten.
Der Bundesrat genehmigte am 15. Juni 2012 die von den Tarifpartnern vereinbarte
Tarifstruktur TARMED Version 1.08. Mit Erlass der Verordnung vom 20. Juni 2014
über die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung (SR
832.102.5; AS 2014 1883; nachfolgend: Anpassungsverordnung 2014) griff er
erstmals selber in die Tarifstruktur ein. Er passte sie mit Wirkung ab 1.
Oktober 2014 insofern an, als er einerseits eine neue Tarifposition für einen
Zuschlag zu hausärztlichen Leistungen einführte (Ziff. 1 Anhang
Anpassungsverordnung 2014) und anderseits die Taxpunkte der technischen
Leistungen in den Tarifpositionen von 13 ausgewählten Kapiteln linear um 8,5 %
reduzierte (Ziff. 2 Anhang Anpassungsverordnung 2014). Diese Regelungen hob der
Bundesrat auf Ende 2016 wieder auf (AS 2016 4635); im Gegenzug genehmigte er am
23. November 2016 die Vereinbarung der Tarifpartner, die bestehende
Tarifstruktur (mitsamt den genannten Anpassungen) bis Ende 2017 weiterzuführen.
Auf den 1. Januar 2018 änderte er die Anpassungsverordnung und damit die
Tarifstruktur TARMED erneut.
A.b. Die B.________ AG informierte mit Schreiben vom 8. Mai 2015, dass die
Klinik A.________ (nachfolgend: Klinik) der Assura-Basis SA (nachfolgend:
Assura) vier ambulante Behandlungen vom April und Mai 2015 gestützt auf die
Tarifstruktur TARMED Version 1.08, d.h. ohne Berücksichtigung der
Anpassungsverordnung 2014, mit einem Gesamtbetrag von Fr. 2'608.45 in Rechnung
gestellt habe. Sie halte die Anpassungsverordnung 2014 für widerrechtlich und
daher nicht anwendbar. Die Assura teilte diese Auffassung nicht, weshalb sie
die genannten Rechnungen als nicht tarifkonform zurückwies.
B.
Mit Klage vom 24. September 2015 beantragte die Klinik, die Assura sei zu
verpflichten, ihr Fr. 2'608.45 zuzüglich Zins zu 5 % ab 10. Juni 2015 zu
bezahlen. Überdies sei festzustellen, dass Ziff. 2 Anhang Anpassungsverordnung
2014 gesetzeswidrig und daher nicht anwendbar sei, und dass sie berechtigt sei,
der Assura ambulante Leistungen gestützt auf die Tarifstruktur TARMED Version
1.08 in Rechnung zu stellen. Die Assura beantragte mit Klageantwort und
Eventualwiderklage, das Leistungsbegehren sei abzuweisen; der
Feststellungsantrag, soweit darauf einzutreten sei, sei ebenfalls abzuweisen
bzw. es sei das Gegenteil festzustellen; eventualiter sei nicht nur Ziff. 2,
sondern auch Ziff. 1 Anhang Anpassungsverordnung 2014 aufzuheben. Die Klinik
schloss bezüglich der Widerklage auf Nichteintreten.
Das Schiedsgericht nach den Bestimmungen des eidg. Sozialversicherungsrechts
des Kantons Luzern hiess die Klage mit Entscheid vom 29. Mai 2017 (weitgehend)
gut. Es verpflichtete die Assura, der Klinik Fr. 2'608.45 zu bezahlen
(Dispositiv-Ziff. 1), und stellte fest, dass Letztere berechtigt sei, der
Assura die bis 31. Dezember 2016 erbrachten ambulanten Leistungen gestützt auf
die Tarifstruktur TARMED Version 1.08 in Rechnung zu stellen, ohne Ziff. 2
Anhang Anpassungsverordnung 2014 zu berücksichtigen (Dispositiv-Ziff. 2). Auf
die Widerklage trat es nicht ein (Dispositiv-Ziff. 3).
C.
Die Assura lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
beantragen, der Entscheid vom 29. Mai 2017 sei aufzuheben, und die Klage der
Klinik sei vollumfänglich, eventualiter in Bezug auf das Feststellungsbegehren,
abzuweisen.
Die Klinik und das kantonale Schiedsgericht beantragen die Abweisung der
Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG)
schliesst auf deren Gutheissung.
Erwägungen:
1.
Die Ausführungen der Beschwerdegegnerin mit einem Bezug zu den
Eintretensvoraussetzungen betreffen einzig das in Dispositiv-Ziff. 3 des
angefochtenen Entscheids geregelte (Eventual-) Widerklagebegehren.
Diesbezüglich stellt die Beschwerdeführerin aber ohnehin keinen Antrag. Dass
aus einem anderen Grund nicht auf die Beschwerde eingetreten werden könnte, ist
nicht ersichtlich.
2.
2.1. Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich
festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach dem KVG
keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 Satz 1
KVG). Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der
Leistungserbringer und Versicherer zur Einhaltung der massgeblichen Tarife und
Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis zu den Versicherten
(Urteil 9C_524/2013 vom 21. Januar 2014 E. 1 mit Hinweis).
2.2.
2.2.1. Unter dem Titel "Grundsatz" enthält Art. 43 KVG insbesondere folgende
Regeln zur Tarifgestaltung: Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen
Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom
Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf
eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der
Tarife zu achten (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG; "Les tarifs et les prix sont
fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations
[convention tarifaire] ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité
compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées
d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de
manière appropriée." "Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra
gli assicuratori e i fornitori di prestazioni [convenzione tariffale] oppure
dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare
affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole
dell'economia e adeguatamente strutturate."). Einzelleistungstarife müssen auf
einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen (
Art. 43 Abs. 5 Satz 1 KVG). Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur
vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die
Parteien nicht auf eine Revision einigen können (Art. 43 Abs. 5bis KVG). Die
Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine
qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu
möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG). Der Bundesrat
kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte
Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen (Art. 43 Abs. 7 Satz 1
KVG). Sodann statuiert Art. 46 Abs. 4 KVG Folgendes: Der Tarifvertrag bedarf
der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der
ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat. Die Genehmigungsbehörde prüft,
ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und
Billigkeit in Einklang steht.
2.2.2. Gestützt auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat die Grundsätze der
Tarifgestaltung wie folgt in Art. 59c KVV (SR 832.102) konkretisiert: Die
Genehmigungsbehörde im Sinne von Artikel 46 Absatz 4 des Gesetzes prüft, ob der
Tarifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: (a.) Der Tarif darf
höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken. (b.) Der
Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen
Kosten decken. (c.) Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten
verursachen (Art. 59c Abs. 1 KVV). Die Vertragsparteien müssen die Tarife
regelmässig überprüfen und anpassen, wenn die Erfüllung der Grundsätze nach
Absatz 1 Buchstaben a und b nicht mehr gewährleistet ist. Die zuständigen
Behörden sind über die Resultate der Überprüfungen zu informieren (Art. 59c
Abs. 2 KVV). Die zuständige Behörde wendet die Absätze 1 und 2 bei
Tariffestsetzungen nach den Artikeln 43 Absatz 5, 47 oder 48 des Gesetzes
sinngemäss an (Art. 59c Abs. 3 KVV).
2.3. Laut Ziff. 2 Anhang (i.V.m. Art. 2) Anpassungsverordnung 2014 werden in
der Tarifstruktur TARMED Version 1.08 die Taxpunkte der technischen Leistungen
in den Tarifpositionen von 13 ausgewählten Kapiteln, darunter die Kapitel 4,
17, 19 und 35, um 8,5 % gekürzt.
2.4. Unselbständige Verordnungen - eine solche stellt die Anpassungsverordnung
2014 dar (Urteil 9C_562/2014 vom 7. November 2014) - können vorfrageweise
(inzident, im Einzelfall) auf ihre Rechtmässigkeit geprüft werden. Dabei ist
insbesondere zu untersuchen, ob sich der Bundesrat an die Grenzen der ihm im
Gesetz eingeräumten Befugnisse gehalten hat (BGE 138 II 281 E. 5.4 S. 289 f.;
137 III 217 E. 2.3 S. 220 f. mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung).
Soweit das Gesetz den Bundesrat nicht ermächtigt, von der Verfassung
abzuweichen, befindet das Gericht auch über die Verfassungsmässigkeit der
unselbständigen Verordnung. Wird dem Bundesrat durch die gesetzliche Delegation
ein sehr weiter Ermessensspielraum für die Regelung auf Verordnungsstufe
eingeräumt, so ist dieser Spielraum nach Art. 190 BV für das (Bundes-) Gericht
verbindlich; es darf in diesem Falle bei der Überprüfung der Verordnung nicht
sein eigenes Ermessen an die Stelle desjenigen des Bundesrates setzen, sondern
es beschränkt sich auf die Prüfung, ob die Verordnung den Rahmen der dem
Bundesrat im Gesetz delegierten Kompetenzen offensichtlich sprengt oder aus
anderen Gründen gesetz- oder verfassungswidrig ist. Es kann dabei namentlich
prüfen, ob sich eine Verordnungsbestimmung auf ernsthafte Gründe stützen lässt
oder ob sie Art. 9 BV widerspricht, weil sie sinn- und zwecklos ist, rechtliche
Unterscheidungen trifft, für die ein vernünftiger Grund in den tatsächlichen
Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder Unterscheidungen unterlässt, die
richtigerweise hätten getroffen werden müssen. Für die Zweckmässigkeit der
angeordneten Massnahme trägt der Bundesrat die Verantwortung; es ist nicht
Aufgabe des Bundesgerichts, sich zu deren wirtschaftlicher oder politischer
Sachgerechtigkeit zu äussern (BGE 143 V 208 E. 4.3 S. 212; 140 II 194 E. 5.8 S.
198; 139 II 460 E. 2.3 S. 463 mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung).
3.
Die Vorinstanz hat erwogen, dass die Tarifstruktur TARMED Version 1.08 nicht
mehr sachgerecht und über die notwendige Revision keine Einigung der
Vertragsparteien zustande gekommen sei. Folglich hat sie die Voraussetzungen
für eine bundesrätliche Anpassung der Tarifstruktur gemäss Art. 43 Abs. 5bis
KVG bejaht. Sie ist aber der Auffassung, dass der Bundesrat bei der
Ausgestaltung der Anpassungsverordnung 2014 die Gebote der Sachgerechtigkeit
und der betriebswirtschaftlichen Bemessung missachtet habe. Die lineare Kürzung
der Taxpunkte für ausgewählte technische Leistungen (Ziff. 2 Anhang
Anpassungsverordnung 2014) sei aus betriebswirtschaftlicher Sicht nicht
haltbar. Mit den dadurch erzielten Einsparungen sei bezweckt worden, die rein
politisch motivierte finanzielle Besserstellung der Grundversorger (Ziff. 1
Anhang Anpassungsverordnung 2014) in Höhe von rund 200 Millionen Franken zu
kompensieren resp. kostenneutral umzusetzen. Da von der linearen Abwertung
insgesamt ca. 2'700 (technische) Leistungen betroffen seien, liessen sich
betriebswirtschaftlich inkonsistente Ergebnisse nicht vermeiden, weshalb auch
die Auswahl der betroffenen Kapitel nicht überzeuge. Die Anpassungen des
Bundesrates führten nicht zu einer insgesamt sachgerechteren Struktur. Sie
widersprächen dem Grundgedanken von Art. 43 Abs. 5bis KVG, und der Eingriff
lasse sich auch nicht unter Berufung auf Art. 117a BV rechtfertigen. Die
Anpassungsverordnung sei mit Blick auf Art. 43 Abs. 4 KVG gesetzeswidrig.
Weiter hat das Schiedsgericht erwogen, die konkret umstrittenen Rechnungen
enthielten Leistungspositionen aus den Kapiteln 4, 17, 19 und 35 der
Tarifstruktur. Weil Ziff. 2 Anhang Anpassungsverordnung 2014 rechtswidrig und
daher nicht anwendbar sei, seien die Leistungen gemäss der (für nicht mehr
sachgerecht befundenen) Tarifstruktur TARMED Version 1.08 zu vergüten. Folglich
hat es das Leistungsbegehren der Klinik (unter Ausnahme des verneinten
Anspruchs auf Verzugszinsen) gutgeheissen.
Hinsichtlich des Feststellungsantrages hat das Schiedsgericht ein
schutzwürdiges Interesse bejaht. Die Feststellung der Gesetzeswidrigkeit
vermittle einen quantitativ und qualitativ besseren Rechtsschutz als eine
blosse Leistungsklage. Zweifellos sei eine grosse Zahl von Rechtsverhältnissen
von der Beantwortung der Frage nach der Gesetzeskonformität der
Anpassungsverordnung 2014 berührt; diese sei von erheblicher wirtschaftlicher
Bedeutung und neuartig. Der Klinik sei nicht zumutbar, jede einzelne Forderung
beim Schiedsgericht einzuklagen. Es hat festgestellt, dass die Klinik der
Assura die bis Ende Dezember 2016 erbrachten Leistungen gestützt auf die
Tarifstruktur TARMED Version 1.08 in Rechnung stellen dürfe, ohne Ziff. 2
Anhang Anpassungsverordnung zu berücksichtigen.
4.
4.1. Das Bundesgericht prüft die Zuständigkeit und die (weiteren)
Eintretensvoraussetzungen des vorinstanzlichen Verfahrens als Rechtsfragen von
Amtes wegen und mit freier Kognition (BGE 141 V 657 E. 3.4.1 S. 661; 140 V 22
E. 4 S. 26; 136 V 7 E. 2 S. 9).
4.2. Die Feststellungsklage im Schiedsgerichtsverfahren nach Art. 89 KVG setzt
- auch wenn das Verfahren grundsätzlich durch das kantonale Recht geregelt wird
(Art. 89 Abs. 5 KVG) - von Bundesrechts wegen u.a. ein Feststellungsinteresse
voraus. Ein solches fehlt insbesondere dann, wenn das Rechtsschutzinteresse der
klagenden Partei durch ein rechtsgestaltendes Urteil gewahrt werden kann (BGE
132 V 18 E. 2.1 S. 21 mit Hinweis).
4.3. Zentraler Streitpunkt war und ist die - vom Bundesgericht frei prüfbare (
Art. 106 Abs. 1 BGG) - Rechtsfrage nach der Rechtmässigkeit der
Anpassungsverordnung 2014 resp., genauer, der linearen Kürzung der Taxpunkte
gemäss Ziff. 2 deren Anhangs. Diese Frage beschlägt die Art und Weise des
Vorgehens des Bundesrates, ohne nach einzelnen betroffenen Leistungen zu
differenzieren. Sie lässt sich inzident, anlässlich der Beurteilung einer davon
betroffenen konkreten Forderung beantworten. Die Überprüfung einer Verordnung
des Bundesrates im Rahmen einer abstrakten Normenkontrolle ist hingegen
ausgeschlossen (vgl. E. 2.4). Das Schiedsgericht hat denn auch zu Recht, in
Abweichung vom entsprechenden Feststellungsbegehren, die von ihm angenommene
Gesetzeswidrigkeit von Ziff. 2 Anhang Anpassungsverordnung 2014 nicht
dispositivmässig festgestellt. Immerhin hat es aber in Dispositiv-Ziff. 2 des
angefochtenen Entscheids die für die Parteien "richtige" Art der
Rechnungsstellung während der Geltungsdauer der Anpassungsverordnung 2014
festgehalten. Ein (rechtskräftiger) Entscheid des zuständigen Schiedsgerichts
resp. des Bundesgerichts mit entsprechender Klärung der entscheidenden Vorfrage
im Rahmen eines Gestaltungs- resp. Leistungsurteils hat über den konkreten
Einzelfall hinaus eine präjudizielle Bedeutung (vgl. BGE 140 V 538 E. 4.5 S.
541). Angesichts dessen leuchtet nicht ein, weshalb es der Klinik nicht
zumutbar sein soll, gegebenenfalls weitere mit der eingeklagten vergleichbare
Forderungen gegenüber der Assura klageweise geltend zu machen. Mangels eines
genügenden Feststellungsinteresses hätte die Vorinstanz auf das
Feststellungsbegehren der Klinik nicht eintreten dürfen.
5.
5.1. Zunächst ist auf weitere formelle Aspekte einzugehen. Die
Beschwerdeführerin erblickt im Umstand, dass die Vorinstanz ihrem Antrag um
Beiladung des Bundesrates zum kantonalen Verfahren nicht entsprochen hat, eine
Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV). Ein
eigener Anspruch der Hauptpartei auf Beiladung eines Dritten setzt indessen
voraus, dass mit dem angestrebten Entscheid eine Rückwirkung auf eine
Rechtsbeziehung zwischen der Hauptpartei und dem Mitinteressierten in Aussicht
steht (Urteil 9C_702/2016 vom 13. Februar 2017 E. 1.2 mit Hinweisen). Das
trifft hier nicht zu.
5.2. Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, die "Auslegungskompetenz" in
Bezug auf eine bundesrätliche Verordnung komme ausschliesslich dem
Bundesgericht, nicht aber einem kantonalen Gericht zu, kann ihr nicht gefolgt
werden. Dies ergibt sich bereits aus dem Grundsatz der Einheit des Verfahrens,
wonach die Kognition der unteren Instanz nicht enger sein darf als jene der
oberen (Urteil 9C_446/2016 vom 24. November 2016 E. 3.1.1).
5.3. Die Beschwerdegegnerin verweist stellenweise auf Ausführungen in ihrer
vorinstanzlichen Klageschrift. Diese bleiben unbeachtet, da solches Vorgehen
den Anforderungen an die den Parteien obliegende Begründung ihrer Anträge (vgl.
Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) nicht genügt (vgl. BGE 141 V 509 E. 2 S. 511 mit
Hinweis).
6.
6.1.
6.1.1. Die Klinik bringt nicht vor, dass die Tarifstruktur TARMED Version 1.08
in Bezug auf alle oder auch nur eine einzelne der von der Anpassungsverordnung
2014 betroffenen Leistungen (noch) sachgerecht gewesen sein soll (vgl. auch
Art. 59c Abs. 2 KVV; E. 2.2.2). Ebenso steht ausser Frage, dass sich die
Parteien des Tarifvertrags nicht auf eine Revision der Tarifstruktur einigen
konnten. Damit bleibt es bei der vorinstanzlichen Annahme, dass beim Erlass der
umstrittenen Regelung die Voraussetzungen für eine Anpassung der Tarifstruktur
gemäss Art. 43 Abs. 5bis KVG gegeben waren. Diese (Delegations-) Norm enthält
keine Vorgaben betreffend den Inhalt der Anpassung.
6.1.2. Die Klinik - die aus der behaupteten Rechtswidrigkeit der
Anpassungsverordnung 2014 Rechte ableiten wollte (vgl. Art. 8 ZGB) - legt weder
hinsichtlich der konkret in Rechnung gestellten Leistungen noch bezüglich
weiterer Tarifpositionen gemäss Ziff. 2 Anhang Anpassungsverordnung 2014 dar,
dass der mit der (effizienten) Leistungserbringung entstehende Aufwand höher
als die Abgeltung auf der Grundlage der umstrittenen Bestimmung sei (vgl. Art.
59c Abs. 1 lit. a und b KVV; E. 2.2.2), und der Bundesrat in diesem Sinn die
Tarifstruktur "überkorrigiert" haben soll. Sie macht auch nicht geltend, dass
solches betriebswirtschaftlich ausgewiesen sei und vom Bundesrat hätte
berücksichtigt werden müssen; entsprechende Unterlagen sind denn auch nicht
aktenkundig. In diesem Zusammenhang beschränkt sich die Beschwerdegegnerin
lediglich (unter Verweis auf S. 36 f. des Berichts der eidg. Finanzkontrolle
vom November 2010 über TARMED, Evaluation der Zielerreichung und der Rolle des
Bundes) auf die nicht weiter substanziierte Behauptung, dass "gewisse von der
strittigen Kürzung betroffene Einzelpositionen nicht überbewertet, sondern im
Gegenteil eher tief bewertet" gewesen seien; daraus ergibt sich nichts zu ihren
Gunsten.
6.1.3. Die Vorinstanz hat die Verfassungsmässigkeit (vgl. E. 2.4) von Ziff. 2
Anhang Anpassungsverordnung 2014 nicht thematisiert. Im Kommentar des BAG vom
13. Juni 2014 zur Anpassungsverordnung 2014 (abrufbar unter www.bag.admin.ch >
Themen > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife >
Ärztliche Leistungen > Tarifsystem TARMED) wurden die Höhe der Kürzung und die
Auswahl der davon betroffenen Kapitel begründet (insbesondere S. 6 f. und 9).
Dass die umstrittene Taxpunkt-Kürzung willkürlich im Sinne von Art. 9 BV (zum
Begriff der Willkür: BGE 143 IV 241 E. 2.3.1 S. 244; 141 III 564 E. 4.1 S. 566;
138 I 49 E. 7.1 S. 51; je mit Hinweisen) oder sonstwie verfassungswidrig sein
soll, wird von der Klinik auch nicht ansatzweise geltend gemacht; diesbezüglich
erübrigen sich Weiterungen (vgl. Art. 106 Abs. 2 BGG; BGE 142 III 364 E. 4.2 S.
367; 136 I 49 E. 1.4.1 S. 53).
6.2. Die vorinstanzliche Feststellung, wonach die Anpassungsverordnung 2014
rein politisch begründet und die Kürzung der Taxpunkte von technischen
Leistungen (einzig) die kostenneutrale Umsetzung der Besserstellung von
Hausärzten bezweckt habe (E. 3), greift zu kurz. Sie ist insofern nicht haltbar
(vgl. Art. 105 Abs. 2 BGG), als die Tarifstruktur TARMED Version 1.08
hinsichtlich der betroffenen Positionen nicht mehr sachgerecht war (E. 6.1.1),
und bereits deshalb ein erheblicher Grund für den bundesrätlichen Eingriff
vorlag.
Streitig und zu prüfen bleibt somit einzig, ob der Bundesrat sich dabei auch
von politischen Anliegen leiten lassen und ob er die Taxpunkte der betroffenen
Positionen linear kürzen durfte. Dies hängt davon ab, ob resp. inwieweit Art.
43 Abs. 4 KVG diesbezüglich Vorgaben für die - im Übrigen als gesetzes- und
verfassungskonform zu betrachtende (E. 6.1) - Anpassung der Tarifstruktur nach
Art. 43 Abs. 5bis KVG enthält. Die Vorinstanz und die Beschwerdegegnerin halten
einzig Eingriffe zugunsten verbesserter Tarifpositionen, die auf
betriebswirtschaftlichen Bemessungsgrundlagen beruhen, für sachgerecht und
zulässig. Dies schliesse eine lineare Anpassung der betroffenen Taxpunkte aus;
der Bundesrat dürfe nicht im Stil eines "Zufallsgenerators" vorgehen. Die
Beschwerdeführerin und das BAG erblicken in dieser Auffassung eine unzulässige
Priorisierung des Aspektes der betriebswirtschaftlichen Bemessung gegenüber den
Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit sowie der kostengünstigen
Versorgung (Art. 46 Abs. 4 und Art. 43 Abs. 6 KVG) und einen unzulässigen
Eingriff in das Ermessen resp. die Rechtsetzungskompetenz des Bundesrates.
6.3. Das Gesetz muss in erster Linie aus sich selbst heraus, das heisst nach
dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zugrunde liegenden Wertungen auf der
Basis einer teleologischen Verständnismethode ausgelegt werden. Die
Gesetzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der
Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und
konkretisierte Gesetz. Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im
normativen Gefüge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio
legis. Dabei befolgt das Bundesgericht einen pragmatischen Methodenpluralismus
und lehnt es namentlich ab, die einzelnen Auslegungselemente einer
hierarchischen Ordnung zu unterstellen (BGE 142 V 466 E. 3.2 S. 471 mit
Hinweisen).
6.4.
6.4.1. Gegenstand von Art. 43 Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG (E. 2.2.1) ist die
Festlegung der "Tarife und Preise". Diese ergeben sich hier
(Einzelleistungstarif) aber erst aus dem Zusammenspiel der
gesamtschweizerischen (Art. 43 Abs. 5 Satz 1 KVG) Tarifstruktur gemäss
Rahmenvertrag TARMED einerseits und den Tarifverträgen der kantonalen Ebene
anderseits (vgl. Sachverhalt lit. A.a), wobei eine behördliche Festsetzung
anstelle einer vertraglichen stehen kann (vgl. Art. 43 Abs. 5 Satz 2, Art. 43
Abs. 5bis, Art. 47 f. KVG). Entsprechend dem Wortlaut ist dabei auf eine
betriebswirtschaftliche Bemessung und sachgerechte Tarifstruktur zu "achten"
("veiller"; "vegliare"); was darunter zu verstehen ist, wird im Gesetz nicht
näher ausgeführt. Sodann wird für die beiden massgeblichen Kriterien in der
französischen und italienischen Fassung nur auf die Tarifverträge ("conventions
tarifaires", "convenzioni tariffali"), nicht aber, wie in der deutschen
Version, auf die (vertragliche) Vereinbarung oder (behördliche) Festsetzung
Bezug genommen.
Der Wortlaut von Art. 43 Abs. 4 KVG enthält somit keine klare Vorgabe für das
konkrete Vorgehen des Bundesrates. Insbesondere lässt er Raum für
unterschiedliche Anforderungen je nach Phase der Tarifgestaltung
(gesamtschweizerische Tarifstruktur oder Tarifverträge der kantonalen Ebene)
und Rolle der daran Beteiligten (Tarifvertragsparteien, genehmigende oder
festsetzende Behörde).
6.4.2. Aus Art. 59c KVV (E. 2.2.2) ergibt sich für die hier interessierende
Frage (E. 6.2) einzig, dass der Bundesrat im Rahmen seiner Zuständigkeiten
bestimmte Obergrenzen des Tarifs zu berücksichtigen hat. Ob insbesondere das
Kostenneutralitätsgebot von Art. 59c Abs. 1 lit. c KVV bei der konkret
interessierenden Tarifstrukturanpassung nach Art. 43 Abs. 5bis KVG massgeblich
war, ist nicht von entscheidender Bedeutung und kann daher offengelassen werden
(vgl. zum Begriff des Tarifmodells UELI KIESER, Tarif für ärztliche Leistung,
in: Tarif und Tarifanpassung in der Krankenversicherung - Ein juristischer,
ökonomischer und methodischer Blick auf den ambulanten Bereich, 2015, S. 71 f.;
ANDREAS BÜHRER, Tarif und Tarifanpassung in der Krankenversicherung. Ein
methodischer Blick auf den ambulanten Bereich, in: Tarif und Tarifanpassung in
der Krankenversicherung - Ein juristischer, ökonomischer und methodischer Blick
auf den ambulanten Bereich, 2015, S. 149 f.; GEBHARD EUGSTER, Die
obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV,
3. Aufl. 2016, S. 740 Rz. 1115 und S. 742 Rz. 1121).
6.4.3. Die Tarifstruktur TARMED ist das Resultat der Anwendung des Tarifmodells
TARMED mit den zugehörigen betriebswirtschaftlich unterlegten
Modelleingangsparametern (vgl. dazu BÜHRER, a.a.O., S. 153 ff.). Die
Tarifstruktur setzt sich aus der Nomenklatur (Nennung der erfassten Leistungen;
Tarifpositionen), der positionsbezogenen abstrakten Leistungsbewertung und der
Anzahl Taxpunkte für die ärztliche Leistung, die Assistenz und die technische
Leistung zusammen; sie definiert die Wertrelation der Leistungen untereinander
und ist differenziert und komplex (KIESER, a.a.O., S. 49; BÜHRER, a.a.O., S.
160; Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung,
BBl 1992 I 93, 173).
Auch bei Beachtung einer betriebswirtschaftlichen Bemessung und sachgerechten
Struktur gibt es für die einzelnen Tarifpositionen nicht nur "die eine" und
somit einzig richtige Anzahl Taxpunkte. Bei deren Festlegung kommt auch eine
wertende Komponente zum Tragen (vgl. BÜHRER, a.a.O., S. 152), verbliebe doch
ansonsten kein Verhandlungsspielraum, der für eine vertragliche Regelung
unabdingbar ist. Es liegt in der Natur der Sache, dass jeder direkte Eingriff
in die Tarifstruktur - wie er in Art. 43 Abs. 5bis KVG vorgesehen ist - mehr
oder weniger "willkürlichen" Charakter hat, weil die betriebswirtschaftlichen,
im Tarifmodell berücksichtigten Abhängigkeiten, Regeln und Vereinbarungen
ausser Acht gelassen werden (BÜHRER, a.a.O., S. 161, 178).
6.4.4. Die gesetzlichen Möglichkeiten des Bundesrates zur Einflussnahme auf die
Tarifstruktur lassen sich als Kaskade auffassen (BÜHRER, a.a.O., S. 180 f.) :
Am geringsten ist der Einfluss bei der Genehmigung (oder Nichtgenehmigung) des
Tarif (rahmen) vertrags samt Tarifstruktur. Sodann kann er Grundsätze für eine
(betriebs-) wirtschaftliche Bemessung, sachgerechte Struktur und Anpassung der
Tarife aufstellen (Art. 43 Abs. 7 KVG). Weiter kann er die Tarifstruktur durch
einen direkten Eingriff anpassen (Art. 43 Abs. 5bis KVG). Schliesslich
verbleibt ihm die Möglichkeit, die Tarifstruktur selber festzulegen (Art. 43
Abs. 5 KVG).
Der Unterhalt bzw. die Pflege von Tarifstrukturen obliegt primär den
Tarifpartnern. Entscheidend dafür ist, dass die Gesichtspunkte, welche der
Strukturierung eines Tarifs zugrunde liegen, als nicht oder schwer justiziabel
betrachtet werden. Beim Eingriff in eine gesamtschweizerische
Einzelleistungstarifstruktur wie TARMED stellen sich komplexe technische,
wirtschaftliche, rechtliche und zeitliche Fragen, die durch die Tarifpartner zu
beantworten sind (Urteil 9C_524/2013 vom 21. Januar 2014 E. 3 und 4).
Dementsprechend ist grundsätzlich weder das kantonale Schiedsgericht noch das
Bundesgericht für die Prüfung einer Änderung der Tarifstruktur zuständig (SVR
2012 KV Nr. 2 S. 4, 9C_252/2011 E. 5.5 in fine). Gegen einen Entscheid des
Bundesrates betreffend die Genehmigung oder Nichtgenehmigung einer
(vertraglichen) Anpassung der Tarifstruktur TARMED steht denn auch kein
Rechtsmittel an das Bundesgericht offen (BGE 134 V 443 E. 3 S. 446 ff.).
Scheitern die Anpassungsbemühungen in einem Bereich, der sich als nicht mehr
sachgerecht erweist, ist ein Eingriff durch den Bundesrat vorzunehmen. Die
Anpassung nach Art. 43 Abs. 5bis KVG soll ermöglichen, das Versagen des Systems
zu beheben, das sich aus den schwierigen Verhandlungen zwischen den Partnern
ergeben und das Funktionieren des Systems beeinträchtigen kann (Urteil 9C_524/
2013 vom 21. Januar 2014 E. 3 und 4). Laut Bericht der Kommission für soziale
Sicherheit und Gesundheit des Nationalrats vom 1. September 2011 zur
"Parlamentarischen Initiative Tarmed: Subsidiäre Kompetenz des Bundesrates" ist
eine solche Massnahme im Wesentlichen darauf ausgerichtet, die
Tarifvertragspartner zu veranlassen, sich (rascher) auf eine vertragliche
Anpassung zu einigen (BBl 2011, 7388 f. Ziff. 4.1.1 und 4.2). Auch der
Bundesrat betonte in seiner Stellungnahme vom 16. September 2011 zum genannten
Bericht die Subsidiarität seiner Kompetenz zur Anpassung der Tarifstruktur und
erblickte darin einen "starken Anreiz" für die Wahrnehmung der Tarifautonomie
durch die Tarifpartner (BBl 2011, 7395 Ziff. 2). In diesem Sinne räumte der
Gesetzgeber dem Bundesrat einen grossen Ermessensspielraum ein.
6.5. Im Lichte dieser Gegebenheiten (E. 6.4) steht Art. 43 Abs. 4 Satz 2 KVG
einer linearen Kürzung der Taxpunkte bestimmter Positionen im Rahmen einer
Tarifanpassung nach Art. 43 Abs. 5bis KVG nicht entgegen. Auch wenn die
Kriterien der betriebswirtschaftlichen Bemessung und der Sachgerechtigkeit
gesetzlich statuiert sind, trägt letztlich der Bundesrat die Verantwortung für
die Zweckmässigkeit der angeordneten Massnahme (E. 2.4 in fine). Der Umstand,
dass er beim Erlass der Anpassungsverordnung 2014 auch (vgl. E. 6.2) den
rechtlich verankerten politischen Zielen der Förderung der Hausarztmedizin (
Art. 117a BV) und der Wirtschaftlichkeit resp. kostengünstigen Versorgung (Art.
46 Abs. 4 und Art. 43 Abs. 6 KVG) Rechnung trug, stellt ebenfalls keine
Rechtsverletzung dar.
6.6. Nach dem Gesagten durfte die Klinik die eingeklagten Leistungen nicht auf
der Grundlage der Tarifstruktur TARMED Version 1.08, sondern nur auf jener der
Anpassungsverordnung 2014 in Rechnung stellen (E. 2.1). Dies nachzuholen bleibt
ihr unbenommen. Die Beschwerde ist begründet.
7.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdegegnerin die
Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die obsiegende
Beschwerdeführerin hat als mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute
Organisation keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen, und der Entscheid des Schiedsgerichts nach
den Bestimmungen des eidg. Sozialversicherungsrechts des Kantons Luzern vom 29.
Mai 2017 wird aufgehoben. Die Klage der Beschwerdegegnerin vom 24. September
2015 wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 5'000.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Kosten und der Parteientschädigung des
vorangegangenen Verfahrens an das Schiedsgericht nach den Bestimmungen des
eidg. Sozialversicherungsrechts des Kantons Luzern zurückgewiesen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht nach den Bestimmungen des
eidg. Sozialversicherungsrechts des Kantons Luzern und dem Bundesamt für
Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 29. März 2018
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Pfiffner
Die Gerichtsschreiberin: Dormann
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