II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 446/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
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9C_446/2017
Urteil vom 20. Juli 2018
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Glanzmann, Bundesrichter Parrino,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.
Verfahrensbeteiligte
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse des Kantons
St. Gallen, Brauerstrasse 54, 9016 St. Gallen,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.________,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Krankenversicherung (Restfinanzierung der Pflegekosten),
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 2. Mai 2017 (KV 2015/2).
Sachverhalt:
A.
A.a. Die 1916 geborene B.________ lebte vom 10. Juni 2010 bis zu ihrem Tod am
20. Januar 2015 im Alterszentrum C.________. Am 13. Februar und 8. März 2012
liess sie sich bei der Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen zum Bezug von
Leistungen aus der kantonalen Pflegefinanzierung anmelden. Mit Verfügung vom
10. April 2012 sprach ihr die Ausgleichskasse ab dem 19. Januar 2012 bei einer
zugrunde gelegten Pflegetaxe von Fr. 100.-, einem Krankenkassenanteil von Fr.
45.- und einem Selbstbehalt von Fr. 21.60 Restfinanzierungsleistungen in der
Höhe von Fr. 33.40 pro Tag zu, woraus eine Nachzahlung in der Höhe von
insgesamt Fr. 3'440.20 resultierte. Daran wurde mit Einspracheentscheid vom 13.
Juli 2012 festgehalten. Das in der Folge angerufene Versicherungsgericht des
Kantons St. Gallen hiess die Beschwerde teilweise gut, hob den angefochtenen
Einspracheentscheid auf und wies die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der
Erwägungen an die Verwaltung zurück (Entscheid vom 17. Dezember 2012). Auf die
dagegen sowohl von der Ausgleichskasse als auch vom Departement des Innern des
Kantons St. Gallen erhobenen Beschwerden trat das Bundesgericht mit Urteilen
9C_92/2013 und 9C_115/2013 vom 15. Februar 2013 nicht ein.
A.b. In Umsetzung verschiedener Korrekturmassnahmen verfügte die
Ausgleichskasse am 27. Mai 2014 die Ausrichtung folgender Leistungen aus der
Restfinanzierung des Kantons bzw. der Gemeinde St. Gallen pro Tag an
B.________: 19. Januar 2012 bis 13. Juni 2013: Fr. 33.40; 14. Juni bis 7. Juli
2013: Fr. 46.40; 8. bis 31. Juli 2013: Fr. 72.40; 1. August 2013 bis 31. März
2014: Fr. 59.40; ab 1. April 2014: Fr. 85.40. Die dagegen gerichtete Einsprache
wurde abgewiesen (Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2014).
B.
Im Rahmen des daraufhin angehobenen Beschwerdeverfahrens veranlasste das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen eine pflegeökonomische
Aktenbegutachtung durch Dr. rer. cur. D.________ (Gutachten vom 16. Januar 2017
samt Ergänzung vom 6. April 2017). Nachdem B.________ am 20. Januar 2015
verstorben war, führte der bisherige Rechtsvertreter, A.________, als
Willensvollstrecker im Nachlass der Verstorbenen den Prozess weiter. Mit
Entscheid vom 2. Mai 2017 hiess das Gericht die Beschwerde teilweise gut, hob
den angefochtenen Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2014 auf und wies die
Sache zur Festsetzung und Ausrichtung der Leistungen im Sinne der Erwägungen an
die Ausgleichskasse zurück. Die Kosten des Gerichtsgutachtens wurden der
Ausgleichskasse auferlegt.
C.
Die Ausgleichskasse führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
und beantragt, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei der
Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2014 zu bestätigen.
Während A.________ auf Abweisung der Beschwerde schliesst, soweit darauf
einzutreten sei, ersucht das Bundesamt für Gesundheit (BAG) um teilweise
Gutheissung.
Erwägungen:
1.
Das Bundesgericht prüft seine Zuständigkeit und die (weiteren)
Eintretensvoraussetzungen von Amtes wegen und mit freier Kognition (Art. 29
Abs. 1 BGG; BGE 139 V 42 E. 1 S. 44 mit Hinweisen).
1.1. Die II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts ist zuständig für
die Behandlung von Beschwerden im Bereich der Restfinanzierung von
Pflegekosten, sofern diese nach Eintritt eines Leistungsfalls erhoben werden
(Art. 35 lit. d des Reglements vom 20. November 2006 für das Bundesgericht
[BGerR; SR 173.11.131]; BGE 142 V 94 E. 1.1 f. S. 95 f.; 138 V 377 E. 2.2 S.
379; Urteile 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 1.1, in: SVR 2017 KV Nr. 13 S.
59, und 9C_578/2014 vom 17. Juni 2015 E. 1.1, nicht publ. in: BGE 141 V 446,
aber in: SVR 2015 KV Nr. 15 S. 59). Das ist hier der Fall, weshalb die
Angelegenheit durch die II. sozialrechtliche Abteilung an die Hand zu nehmen
ist.
1.2. Gemäss Art. 90 BGG ist die Beschwerde zulässig gegen Entscheide, die das
Verfahren abschliessen. Gegen einen selbstständig eröffneten Zwischenentscheid,
der nicht die Zuständigkeit oder den Ausstand betrifft (vgl. Art. 92 BGG), ist
die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nur zulässig, wenn er
einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken kann (Art. 93 Abs. 1 lit. a
BGG), oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid
herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit und Kosten für ein
weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Ist
die Beschwerde nicht zulässig oder wurde von ihr kein Gebrauch gemacht, bleibt
ein Zwischenentscheid im Rahmen einer Beschwerde gegen den Endentscheid
anfechtbar, sofern er sich auf dessen Inhalt auswirkt (Art. 93 Abs. 3 BGG).
Entscheide, mit denen eine Sache zur neuen Entscheidung an die Vorinstanz
zurückgewiesen wird, sind grundsätzlich Zwischenentscheide, die nur unter den
genannten Voraussetzungen beim Bundesgericht angefochten werden können (BGE 140
V 282 E. 2 S. 283 f. mit Hinweisen). Anders verhält es sich, wenn der unteren
Instanz, an welche zurückgewiesen wird, kein Entscheidungsspielraum mehr
verbleibt und die Rückweisung lediglich noch der Umsetzung des oberinstanzlich
Angeordneten dient (BGE 135 V 141 E. 1.1 S. 143). Diesfalls liegt ein ohne
weiteres selbstständig anfechtbarer Endentscheid im Sinne von Art. 90 BGG vor (
BGE 134 II 124 E. 1.3 S. 127; Urteil 9C_684/2007 vom 27. Dezember 2007 E. 1.1,
in: SVR 2008 IV Nr. 39 S. 131).
1.2.1. Das kantonale Gericht hat die Angelegenheit an die Beschwerdeführerin
zurückgewiesen, damit diese die der verstorbenen Versicherten zustehenden
Pflegeleistungen "in Nachachtung der gerichtsgutachterlichen Beurteilung"
festsetze und ausrichte.
1.2.2. Ob es sich dabei um einen End- oder einen Zwischenentscheid handelt,
kann offen bleiben. Er enthält Anordnungen, die den Beurteilungsspielraum der
Beschwerdeführerin zumindest wesentlich einschränken. Sie wird damit gezwungen,
eine ihres Erachtens rechtswidrige Verfügung zu erlassen. Die
Eintretensvoraussetzung des nicht wieder gutzumachenden Nachteils im Sinne von
Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG ist vor diesem Hintergrund erfüllt, weshalb sich die
Beschwerde so oder anders als zulässig erweist (BGE 140 V 282 E. 4.2 S. 285 f.;
u.a. Urteile 9C_592/2015 vom 2. Mai 2016 E. 1.2 und 9C_265/2015 vom 12. Oktober
2015 E. 1.1, in: SVR 2016 EL Nr. 1 S. 1).
1.3. Auf die Beschwerde ist daher einzutreten.
2.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann die
Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Soweit sich der
angefochtene Entscheid auf Quellen des kantonalen Rechts stützt, welche nicht
in Art. 95 lit. c-e BGG genannt werden, beschränkt sich die Überprüfung durch
das Bundesgericht inhaltlich auf die Frage, ob die Anwendung des kantonalen
Rechts zu einer Bundesrechtswidrigkeit führt. Im Vordergrund steht dabei eine
Verletzung verfassungsmässiger Rechte (BGE 142 V 94 E. 1.3 S. 96; 133 I 201 E.
1 S. 203 mit Hinweisen; Urteil 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 1.2, in: SVR
2017 KV Nr. 13 S. 59).
3.
Die rechtlichen Grundlagen stellen sich wie folgt dar:
3.1. Seit Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011
leistet einerseits die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen
Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung
und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Der
Bundesrat bezeichnet gemäss Abs. 3 der Bestimmung die Pflegeleistungen und
regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung. Er setzt - so Abs. 4 der Norm - die
Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist
dabei der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der
notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die
Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt
die Modalitäten fest. Anderseits haben sich auch die öffentliche Hand und die
Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen, wobei Letzteren nach Art. 25a
Abs. 5 Satz 1 KVG von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten
höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags
überwälzt werden dürfen. Die Kantone regeln gemäss Satz 2 der Bestimmung die
Restfinanzierung.
Die dritte Finanzierungsquelle - neben OKP und Beteiligung der Versicherten -,
die Restfinanzierung durch die öffentliche Hand, steht vorliegend im Fokus. Die
kantonale Zuständigkeit ändert indessen nichts daran, dass der grundsätzliche
Anspruch auf Übernahme ungedeckter Pflegekosten durch die öffentliche Hand
(Kanton oder Gemeinden) bundesrechtlicher Natur ist. Leistungserbringer sind -
je nach kantonaler Regelung - Kantone oder Gemeinden, also Personen
öffentlichen Rechts, die grundsätzlich nicht dem KVG unterstellt sind, zumal
sie ihre Leistungen nicht zu Lasten der OKP abrechnen (BGE 142 V 94 E. 3.1 S.
98 f.; 140 V 58 E. 4.1 S. 61 f., 563 E. 2.2 am Ende S. 566; 138 I 410; 138 V
377 E. 5.2 S. 381 f.; Urteil 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 3.1, in: SVR
2017 KV Nr. 13 S. 59).
Nach Art. 33 lit. i KVV bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern
(EDI) den nach Art. 25a Abs. 1 und 4 KVG vorgesehenen und nach Pflegebedarf
differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen. Gestützt darauf hat das EDI in
Art. 7 Abs. 2 KLV u.a. den von Pflegeheimen zu erbringenden Leistungsbereich
neu umschrieben (so in lit. c Ziff. 1 die Massnahmen der Allgemeinen
Grundpflege), in Art. 8 KLV die Regelung des Verfahrens der Bedarfsermittlung
ergänzt und in Art. 7a KLV die Beiträge der OKP an die Pflegeleistungen
konkretisiert.
3.2.
3.2.1. Nach Art. 50 Satz 1 KVG vergütet der Krankenversicherer bei einem
Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) die gleichen Leistungen wie
bei ambulanter Krankenpflege nach Art. 25a KVG. Das revidierte Gesetz sieht
keine einheitliche Finanzierung aller Pflegeleistungen vor, sondern
unterscheidet zwischen der Finanzierung der "Leistungen aus Akut- und
Übergangspflege" sowie derjenigen der "Pflegeleistungen". Bezüglich letzterer
ist die OKP im Rahmen der neuen Pflegefinanzierung nicht mehr verpflichtet,
eine vollständige Vergütung zu gewährleisten; sie entrichtet nurmehr einen
Beitrag in Franken an die entsprechenden Leistungen (Art. 25a Abs. 3 ff. KVG in
Verbindung mit Art. 7 ff. KLV).
3.2.2. Diese Neuordnung stellt einen wesentlichen Systemwechsel zur bisherigen
Regelung dar. Neu sind die für die übrigen Pflegeleistungen anfallenden Kosten
demnach in drei Kategorien aufzuteilen (vgl. BGE 138 I 410 E. 4.2 S. 417 f.;
Urteile 9C_484/2017 vom 12. März 2018 E. 3.1, 2C_728/2011 vom 23. Dezember 2011
E. 3.2 und 2C_864/2010 vom 24. März 2011 E. 2.2) :
- Einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag trägt die OKP (festgelegt
gestaffelt nach Pflegebedarf auf Fr. 9.- bis Fr. 108.- pro Tag [Art. 33 lit. i
KVV in Verbindung mit Art. 7a Abs. 3 KLV]);
- Maximal 20 Prozent des höchsten dieser Beiträge, also maximal 20 Prozent von
Fr. 108.- bzw. Fr. 21.60 pro Tag, dürfen den Versicherten überwälzt werden (
Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG);
- Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den Kantonen zu
treffenden Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen
Pflegebeitrags [Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]).
3.3. Damit sollte einerseits die bisherige sozialpolitisch schwierige Situation
vieler pflegebedürftiger Personen entschärft, zugleich aber eine zusätzliche
Belastung der OKP verhindert werden. Deshalb wurde zum einen im Gesetz
ausdrücklich festgelegt, dass die Krankenversicherung nicht die gesamten
Pflegekosten übernimmt, sondern nur einen Beitrag daran leistet (Art. 25a Abs.
1 KVG). Anderseits begrenzte der Gesetzgeber aus sozialpolitischen Gründen die
von den Heimbewohnern zu leistenden Pflegekosten betragsmässig (Art. 25a Abs. 5
Satz 1 KVG) und erleichterte zugleich für bedürftige Heimbewohner die Bezahlung
dieser Pflegekosten durch eine Erhöhung der Ergänzungsleistungen (vgl. die
durch Ziff. 12 des Bundesgesetzes vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der
Pflegefinanzierung revidierte Fassung von Art. 10 und 11 ELG). Der verbleibende
Betrag, der weder von der Krankenversicherung noch von den Bewohnern bezahlt
wird, ist von der öffentlichen Hand (Kanton oder Gemeinden) zu übernehmen, was
im Gesetz nicht klar gesagt, aber gemeint ist. Für die Regelung der
Restfinanzierung sind die Kantone zuständig (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG; BGE
140 V 563 E. 2.2 S. 565 f.; 138 V 377 E. 5.1 S. 381; Urteile 2C_228/2011 vom
23. Juni 2012 E. 3.2.2 und 2C_864/2010 vom 24. März 2011 E. 4.2 mit zahlreichen
Hinweisen; ferner Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit,
SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 763 Rz. 1191).
3.4. Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Gesetzes des Kantons St. Gallen über die
Pflegefinanzierung vom 13. Februar 2011 (PFG; sGS 331.2, in Kraft ab 1. Januar
2011) legt die Regierung nach Anhörung der politischen Gemeinden durch
Verordnung die Höchstansätze der Pflegekosten in Franken je Pflegebedarf und
Tag fest. In Nachachtung dieser Bestimmung wurden in Art. 2 der Verordnung des
Kantons St. Gallen über die Pflegefinanzierung vom 14. Dezember 2010 (PFV; sGS
331.21) die Höchstansätze der zu entgeltenden Pflegekosten je Pflegestufe pro
Tag festgelegt (Fr. 12.- bis Fr. 254.-). Art. 8 Abs. 1 PFG sieht sodann vor,
dass die versicherte Person einen Beitrag an die nicht durch die OKP gedeckten
Pflegekosten leistet. Der Beitrag darf indessen 20 Prozent des höchsten nach
Massgabe des Bundesrechts von der Versicherung zu übernehmenden Pflegebeitrags
nicht übersteigen (d.h. 20 Prozent von Fr. 108.- [gemäss Art. 7a Abs. 3 lit. l
KLV], woraus ein maximaler Selbstbehalt von Fr. 21.60 resultiert; vgl. E. 3.2.2
hiervor). Nach Art. 9 Abs. 1bis PFG trägt die zuständige politische Gemeinde
die Pflegekosten, soweit diese nicht von Sozialversicherungen und dem Beitrag
der versicherten Person gedeckt sind. Die Kosten der nicht-pflegerischen
Leistungen (sog. Pensions- und Betreuungsleistungen) werden demgegenüber
vollständig der versicherten Person auferlegt (Art. 8 Abs. 2 PFG).
4.
Streitig ist der von der Beschwerdeführerin festzusetzende
Restfinanzierungsbeitrag in Bezug auf den Pflegeheimaufenthalt der verstorbenen
Versicherten für den Zeitraum vom 19. Januar 2012 bis 20. Januar 2015. Zu
prüfen hat das Bundesgericht nur, ob die vom Kanton St. Gallen in diesem
Bereich festgelegten Höchstansätze der zu übernehmenden Pflegekosten die
bundesrechtlichen Vorgaben gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG einhalten.
5.
Das kantonale Gericht erwog zunächst in grundsätzlicher Hinsicht - unter
Bezugnahme auch auf seine Ausführungen im Rückweisungsentscheid vom 17.
Dezember 2012 -, dass für die Restfinanzierung der Pflegekosten gemäss Art. 25a
Abs. 5 KVG die tatsächlichen ungedeckt gebliebenen Pflegekosten massgebend
seien. Wenn die tatsächlich erbrachten, im konkreten Fall als wirtschaftlich
einzustufenden KVG-Pflegeleistungen somit höhere Kosten verursachten als die in
Art. 6 Abs. 1 PFG in Verbindung mit Art. 2 PFV vorgesehenen kantonalen Ansätze,
habe nach Art. 25a Abs. 5 KVG der kantonale bzw. kommunale Pflegebeitrag die
höheren tatsächlichen KVG-Pflegekosten zu decken. Die in Art. 2 PFV
festgehaltenen Höchstansätze erwiesen sich diesfalls als bundesrechtswidrig. Im
Weiteren kam die Vorinstanz zum Ergebnis, das im Rahmen des
Beschwerdeverfahrens eingeholte pflegeökonomische Gutachten des Dr. rer. cur.
D.________ vom 16. Januar 2017 (samt Ergänzung vom 6. April 2017) erfülle
sämtliche Anforderungen an eine beweiskräftige Gerichtsexpertise, weshalb auf
dessen Schlussfolgerungen abgestellt werden könne. Es sei daher als erwiesen
anzusehen, dass die Pflegekosten der verstorbenen Versicherten pro Tag je nach
Pflegebedarf zwischen mindestens Fr. 112.52 bis maximal Fr. 256.08 betragen
hätten. Die vom Kanton St. Gallen in Art. 2 PFV festgelegten Höchstansätze
seien damit um 11 bis 12 Prozent überschritten worden. Der Gerichtsgutachter
habe zudem Pflegeleistungen identifiziert, die zu Unrecht unter die
Betreuungsleistungen subsumiert worden seien. Die Sache sei daher an die
Ausgleichskasse zurückzuweisen, damit sie "in Nachachtung der
gerichtsgutachterlichen Beurteilung" die - nach Abzug des Selbstbehalts von Fr.
21.60 - tatsächlich ungedeckten Pflegekosten ermittle und vollumfänglich
entschädige.
6.
6.1. Dagegen wendet die beschwerdeführende Ausgleichskasse zum einen ein, dass
mit der Feststellung des kantonalen Gerichts, wonach im Rahmen der
Restfinanzierung der Pflegekosten nach Art. 25a Abs. 5 KVG stets die
tatsächlich ungedeckten Pflegekosten im Einzelfall massgebend seien, die
weitgefasste bundesrechtliche Vorgabe eingeschränkt werde. Somit werde zu
Unrecht eine Abgeltung der individuell festgestellten und ausgewiesenen
Pflegeminuten gefordert. Im Rahmen der bundesrechtlichen Vorgaben seien auch
Pauschalisierungen möglich. Die Vorinstanz ignoriere zudem die 12-stufige
Abrechnungssystematik gemäss Art. 7a KLV. Überdies könnten die
Kantonsregierungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung Betriebsvergleiche zwischen
verschiedenen Leistungserbringern (sog. Benchmarking) durchführen. Die St.
Galler Höchstansätze seien denn auch anhand systematischer Kostenvergleiche und
Prüfung durch die Regierung festgelegt worden. Ob die strittigen kantonalen
Höchstansätze zulässig seien, hänge entscheidend davon ab, ob Art. 25a Abs. 5
Satz 2 KVG dafür Raum lasse. Nach dessen Wortlaut räume dieser Artikel den
Kantonen einen weiteren Gestaltungsspielraum ein, in welchem die in vielen
Kantonen gefestigte Praxis der Höchst- oder Normansätze ohne Weiteres Platz
habe. Der Gesetzgeber habe bewusst diese weite Formulierung gewählt. Ein
früherer Alternativvorschlag, wonach für die restlichen Kosten die öffentliche
Hand aufkomme oder "die darüber hinausgehenden Pflegekosten" vom Kanton
übernommen würden, hätten sich im Parlament nicht durchgesetzt.
6.2. Der Beschwerdeführerin (und dem BAG gemäss dessen letztinstanzlicher
Vernehmlassung) ist in dem Sinne beizupflichten, als die Aussage im
angefochtenen Entscheid, die ungedeckten tatsächlichen Pflegekosten seien zu
ermitteln und vollumfänglich zu entschädigen, nicht bedeuten kann, dass die
Entschädigung nicht stufengerecht nach Pflegebedarfsstufe zu erfolgen hat. Die
Beiträge der OKP nach Art. 7a KLV beziehen sich auf den Pflegebedarf der
versicherten Person, der im Rahmen der Bedarfsabklärung nach Art. 8 KLV
ermittelt und ärztlich bestätigt wird. Sie haben sich daher auf eine der zwölf
Pflegebedarfsstufen nach Art. 7a Abs. 3 KLV zu beziehen. Art. 9 Abs. 2 KLV
präzisiert sodann, dass die Leistungen nach dem Pflegebedarf in Rechnung
gestellt werden müssen. Dies gilt nicht nur für die Rechnungen zuhanden der
OKP, sondern auch für diejenigen an die Kantone bzw. Gemeinden zwecks
Restfinanzierung. Damit wird die Wirtschaftlichkeit der Leistungen
sichergestellt. Das BAG umschreibt die bundesrechtlichen Vorgaben betreffend
die Modalitäten der Abrechnungspflicht von Pflegeheimen zutreffend. Demgemäss
sind diese (nach einer Übergangsfrist) verpflichtet, eine Kostenrechnung und
eine Leistungsstatistik gemäss der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die
Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und
Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL; SR 832.104; vgl. Art. 9, 11, 12,
14, 15 VKL) zu führen. Im Rahmen der Kostenrechnung ist eine Zeiterfassung
vorzunehmen, damit die Kosten der Betreuung und der Pension ausgeschieden und
diejenigen der KVG-pflichtigen Pflege ermittelt werden können. Die damit
transparent ausgewiesenen Kosten für die eigentlichen Pflegeleistungen dienen
als Grundlage auch für die Restfinanzierung der Kantone bzw. Gemeinden. Da die
Anzahl der für die verschiedenen Pflegebedarfsstufen geleisteten Pflegetage im
Rahmen der Leistungsstatistik bekannt sind, wird die Summe der ausgewiesenen
KVG-Pflegekosten so gewichtet, dass das Total der von der OKP, den Patienten
und den Kantonen bzw. Gemeinden zu vergütenden Kosten nach Pflegestufe
berechnet werden kann. Kohärent mit diesem System und den Vorgaben des KVG
stellen die Leistungserbringer denn auch ihre Leistungen nach
Pflegebedarfsstufen sowohl der OKP als auch den Kantonen bzw. Gemeinden in
Rechnung.
7.
7.1. In der Beschwerde wird ferner moniert, im Rahmen der Restfinanzierung der
Pflegekosten nach Art. 25a Abs. 5 KVG seien für den Kanton St. Gallen allein
die gestützt auf Art. 6 Abs. 1 PFG in Art. 2 PFV normierten Höchstansätze
massgebend. Indem die Vorinstanz sich nicht an die betreffenden Vorgaben halte,
sondern die Vergütung auch der darüber liegenden Pflegekosten fordere, verletze
sie das Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG), das
mittels der Höchstansätze auf kantonaler Ebene konkretisiert worden sei, und
damit die den Kantonen in diesem Bereich zustehende Autonomie. Pflegekosten,
welche die Höchstansätze gemäss Art. 2 PFV überstiegen, dürften von den
Pflegeheimen nicht in Rechnung gestellt werden bzw. seien von diesen selber -
im Sinne unwirtschaftlich erbrachter Leistungen - im Rahmen des
unternehmerischen Risikos zu tragen (in diesem Sinne auch die Stellungnahme des
Departements des Innern des Kantons St. Gallen vom 11. September 2014).
7.2. Die bestehende bundesrechtliche Regelung der Restfinanzierung der
Pflegekosten äussert sich nicht zur hier strittigen Frage des Verhältnisses
zwischen kantonalen Höchstansätzen und ungedeckt gebliebenen tatsächlichen
pflegerischen Kosten. Art. 25a Abs. 5 KVG in der neuen Fassung gemäss Änderung
des KVG vom 29. September 2017 (Ablauf der Referendumsfrist am 18. Januar 2018,
BBl 2017 6243) wird zwar punkto örtlicher Zuständigkeit eine Präzisierung
erfahren, für die vorliegende Thematik lässt sich daraus indessen nichts
Weiterführendes ableiten.
Das Bundesgericht hat in mehreren Urteilen zur noch geltenden Rechtslage
präzisiert, den Kantonen komme in der konkreten Ausgestaltung der
Restfinanzierung ein weiter Ermessensspielraum zu. So steht Art. 25a Abs. 5 KVG
beispielsweise einer die Globalkosten deckenden pauschalen Tarifierung nicht
entgegen. Diese kann somit einer per Pflegeheim individualisierten
Kostenübernahme vorgezogen werden. Der den Kantonen obliegende Anteil muss
mithin nicht danach finanziert werden, welche Restkosten jede einzelne Person
konkret generiert (BGE 138 I 410 E. 4.2 und 4.3 S. 418 f.; Urteile 2C_228/2011
vom 23. Juni 2012 E. 3.2.1, 2C_727/2011 vom 19. April 2012 E. 6.3.1, nicht
publ. in: BGE 138 II 191, und 2C_728/2011 vom 23. Dezember 2011 E. 3.5 f.).
Eine Abstufung der Pauschaltarifierung nach Massgabe des Pflegebedarfs wird
damit nicht verunmöglicht (Urteil 2C_728/2011 vom 23. Dezember 2011 E. 4.1).
Eine solche sieht Art. 25a Abs. 5 KVG nicht vor, verbietet sie aber auch nicht
(Urteil 2C_864/2010 vom 24. März 2011 E. 3.1). Art. 25a Abs. 5 KVG verlangt
anderseits keine Abstufung des Kostenanteils nach Pflegebedarf. Die
Selbstkosten müssen daher nicht proportional zum Pflegeaufwand sein. Eine
kantonale Regelung, welche die stärker Pflegebedürftigen überproportional mehr
subventioniert als die weniger Pflegebedürftigen, ist nicht bundesrechtswidrig
(Urteil 2C_864/2010 vom 24. März 2011 E. 3.1 und 4.3; zum Ganzen auch: Eugster,
a.a.O, S. 763 Rz. 1191). Die Kantone haben in Ausübung der ihnen übertragenen
Kompetenzen die Restfinanzierung der ungedeckten Pflegekosten denn auch
unterschiedlich umgesetzt. In vielen Kantonen wurde - wie auch im Kanton St.
Gallen - eine Höchstgrenze für die Beiträge der öffentlichen Hand an die
Pflegekosten festgelegt (häufig unter dem Stichwort "Normkosten" oder
"Normdefizit"). Damit sollen die Pflegeheime motiviert werden, den Betrieb
wirtschaftlich zu führen und die Kosten für die Pflege einzugrenzen (vgl. etwa
Ruth Rosenkranz/Stefan Meierhans, Defizite bei der Umsetzung der
Pflegekostengrenze, in: Pflegerecht 2/2013 S. 76 ff., 77; ferner BGE 142 V 94
E. 3.2 S. 99 f.; 138 I 410 E. 4.3 S. 418 f. mit Hinweisen; Urteile 9C_176/2016
vom 21. Februar 2017 E. 3.2, in: SVR 2017 KV Nr. 13 S. 59, und 2C_728/2011 vom
23. Dezember 2011 E. 3.6).
7.3.
7.3.1. Die Beschwerdeführerin beruft sich zur Untermauerung ihres Standpunkts
einerseits auf den Tarifschutz gemäss Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG. Danach müssen
sich die Leistungserbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten
Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach dem KVG keine
weitergehenden Vergütungen berechnen.
7.3.2. Dem ist - mit dem BAG - entgegenzuhalten, dass Art. 25a Abs. 5 KVG keine
eigentliche Tariffestlegung im Sinne des KVG (Art. 43 KVG ff. [4. Abschnitt])
beinhaltet. Vielmehr handelt es sich dabei um eine Vorschrift betreffend die
Verteilung der Pflegekosten auf die drei Finanzierungsquellen OKP, versicherte
Person und öffentliche Hand. Der in Art. 44 Abs. 1 KVG geregelte Tarifschutz
bezieht sich indessen, wie sich bereits aus dessen Formulierung ergibt ("Tarife
und Preise"), nicht auf Kostenbeiträge und sonstige Finanzierungen von
Leistungen (vgl. auch Rosenkranz/Meierhans, a.a.O., S. 79; ferner Urteil 2C_333
/2012 vom 5. November 2012 E. 5.5).
7.4. Nach den vorstehenden Erwägungen ist es den Kantonen rechtsprechungsgemäss
grundsätzlich erlaubt, ihrer Pflicht zur Restfinanzierung mittels Festlegung
von Pauschaltarifen - hier in Form von Höchstansätzen - nachzukommen.
Fraglich ist, wer die Kosten zu tragen hat, die über diesen Ansätzen liegen
(nachfolgend ungedeckte Restkosten). Die Rechtsordnung des Kantons St. Gallen
enthält hierzu keine Regelung.
7.4.1. Auf Grund der betraglichen Limitierung der Beiträge gemäss Art. 25a KVG
dürfen die Kosten weder den obligatorischen Krankenversicherern noch den
versicherten Personen auferlegt werden. Zu betonen ist in diesem Zusammenhang,
dass es den Leistungserbringern insbesondere untersagt ist, Kosten von
KVG-Pflegeleistungen in Form von überhöhten Betreuungs- und Pensionstaxen den
Heimbewohnerinnen und -bewohnern in Rechnung zu stellen, welche sich deshalb
allenfalls zu einem Pflegeheimwechsel genötigt sehen.
Als Finanzierer der ungedeckten Pflegekosten können somit entweder die Kantone
und die Gemeinden oder die Pflegeheime bzw. deren Trägerschaft in Fragen kommen
(in diesem Sinne auch Rosenkranz/ Meierhans, a.a.O., S. 78).
7.4.2. In seinem erläuternden Bericht vom 6. Dezember 2010 über die Verordnung
über die Pflegefinanzierung (nachfolgend: Erläuterungsbericht) führte das
Gesundheitsdepartement des Kantons St. Gallen aus (vgl. auch Kurzbericht des
Departements des Innern, Amt für Soziales, vom 8. September 2014), aus der
Botschaft zum PFG gehe hervor, dass die öffentliche Hand zwar gemäss Art. 25a
Abs. 5 Satz 2 KVG den nicht durch Beiträge der OKP und der versicherten
Personen gedeckten Rest der Pflegekosten zu finanzieren habe. Eine unbegrenzte
Anerkennung dieser Restkosten sei indessen aus unterschiedlichen Gründen nicht
angezeigt. Damit hätte der Kanton beispielsweise keine Möglichkeit
sicherzustellen, dass die öffentliche Hand nur für Kosten aufkomme, die aus der
Erbringung von Pflegeleistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KLV entstanden
seien, die zudem vor dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 32 KVG
standhielten. Die finanziellen Auswirkungen für die öffentliche Hand wären
nicht absehbar und eine Kostensteuerung gänzlich verunmöglicht. Analog zur
Regelung bei den Ergänzungsleistungen sehe das PFG deshalb die Festlegung von
Höchstansätzen vor. Damit würden die effektiven individuellen Pflegekosten bis
zu einem festgelegten maximalen Kostendach vergütet. Die individuellen
Pflegekosten der Einrichtungen und Organisationen hingen von unterschiedlichen
betriebsspezifischen Kostenfaktoren ab, wobei die Personalkosten den grössten
Anteil ausmachten. Die Leistungserbringer hätten es in der Hand, auf die
betriebseigenen Kosten erheblich Einfluss zu nehmen. Höchstgrenzen könnten
nicht nach wirtschaftlichen Kalkulationsmethoden allgemein gültig berechnet,
sondern lediglich aus einem Vergleich unterschiedlicher Betriebszahlen
abgeleitet werden. Die Höchstansätze wurden, wie dem Bericht weiter zu
entnehmen ist, wie folgt ermittelt:
- Kostenrechnung aus dem Jahr 2008 von 83 zugelassenen Pflegeheimen (74,6
Prozent der zugelassenen Plätze);
- Errechnung der für jedes Heim individuellen Pflegekosten je BESA
(Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem) -Punkt auf Grund der
gesamten Pflegekosten je Einrichtung und der von jeder Einrichtung verrechneten
BESA-Punkte;
- Teuerungsbereinigte Umrechnung auf die 12-stufige Einteilung nach
Pflegeminuten gemäss KVG für die Jahre 2009, 2010 und 2011.
Nach dem Erläuterungsbericht differierten die Pflegekosten in den einzelnen
Pflegeheimen teuerungsbedingt für das Jahr 2011 zwischen Fr. 1.68 und Fr. 4.39
je BESA-Punkt. Mit dem Durchschnittswert von Fr. 2.92 könnten - so der Bericht
im Weiteren - nur 47 Prozent der zugelassenen Heime ihre Pflegekosten decken.
Ziel müsse es jedoch sein, Höchstansätze festzulegen, welche einerseits eine
wirtschaftliche Leistungserbringung im Jahr 2011 garantierten, anderseits aber
weder die geforderte Pflegequalität beeinträchtigten noch einen unerwünschten
Druck auf den Personalaufwand (Lohndumping, erhöhter Leistungsdruck) auslösten.
Dies bedeute, dass es für eine überwiegende Mehrheit der Einrichtungen möglich
sein müsse, ihre Pflegeleistungen in konstanter Qualität und zu gleichen
Preisen wie bis anhin zu erbringen. Eine Ausrichtung des Höchstansatzes am
tiefsten ermittelten Punktewert wäre deshalb für fast alle Heime wirtschaftlich
untragbar. Gleiches gälte auch bei einem Kostendach in der Höhe der
durchschnittlichen Pflegekosten für noch die Hälfte der Heime. Eine Ausrichtung
am höchsten Punktewert könne demgegenüber von Kanton und Gemeinden nicht
finanziert werden und würde sich zudem stark kostentreibend auswirken. Des
Weitern sei aktuell nicht nachvollziehbar, worin die enormen Kostenunterschiede
bzw. die Kosten der teuersten Einrichtungen begründet seien. Der Totalbetrag
der künftigen Restfinanzierung sei stark davon abhängig, in welchem Mass
vermieden werden könne, dass sich bisher günstigere Heime bei der
Leistungserbringung verstärkt an den Höchsttarifen orientierten. Die
Entwicklung sei daher genau zu verfolgen und es seien, falls nötig, Anpassungen
vorzunehmen.
Die in der Verordnung festgelegten Höchstansätze lägen über den
Durchschnittsansätzen und ermöglichten für 75 Prozent der Pflegeheime eine
kostendeckende Leistungserbringung. Auf Grund ihrer Überdurchschnittlichkeit
hätten sie ferner zugunsten der Leistungserbringer mit hohen Tarifen bereits
den Charakter einer Übergangslösung und seien daher direkt anwendbar. Es müsse
mittelfristig möglich sein, die Kosten in den Pflegeheimen mit derzeit
besonders hohen Tarifen nachhaltig zu senken. Leistungserbringer, die nicht bei
den Höchstansätzen anstünden, hätten ausreichend Spielraum, um die
Kostenentwicklungen zu berücksichtigen. Deshalb werde auf eine Regelung
bezüglich Anpassung der Höchstansätze verzichtet. Die Regierung könne eine
solche bei Bedarf in einem Nachtrag zur Verordnung vornehmen. Mit dem Aufbau
des Controllings bestehe künftig eine sichere Datenlage, wodurch eine Anpassung
an die Teuerung besser beurteilt und gewährleistet werden könne. Das
Controlling, welches durch das Amt für Soziales, Departement des Innern,
wahrgenommen werde, solle, neben der Kostensteuerung und -überwachung, auch
ermöglichen, den Leistungserbringern (Heimen) und Kostenträgern (Kanton,
Gemeinden, Krankenversicherungen und versicherten Personen) sinnvolle
betriebswirtschaftliche Vergleichswerte (Benchmarks) zur Verfügung zu stellen.
Es müsse sich auf die nach einheitlichem Standard zu führenden Kostenrechnungen
der Einrichtungen stützen. Damit könne gleichzeitig sichergestellt werden, dass
die Pflegefinanzierung in sämtlichen Einrichtungen nach identischen Be- und
Abrechnungsmethoden ermittelt und umgesetzt werde. Einer speziellen Überprüfung
durch den Kanton bedürften die Kostenstrukturen jener Pflegeheime, welche den
Höchsttarif in Rechnung stellten oder deren Tarife ein überdurchschnittliches
Wachstum aufwiesen.
7.4.3. Wie hiervor dargelegt (vgl. E. 6.2), muss sich der Kanton bei der
Regelung der Restfinanzierung gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG auf die für die
Erbringung der KVG-Pflege transparent ausgewiesenen Kosten stützen (können).
Das BAG hat in einem an die Kantone und Verbände der Pflegeheime gerichteten
Schreiben vom 23. Juni 2015 denn auch nachdrücklich darauf hingewiesen, dass
die Kosten der Pflegeleistungen auf Grund der Vorgaben der VKL zu ermitteln
seien und die Zuteilung der Kosten an die Pflege, Betreuung und Hotellerie
anhand einer Zeiterfassung zu erfolgen habe. Erst auf dieser Basis kann das
Instrument der Betriebsvergleiche angewendet werden und ist der Kanton überdies
in der Lage zu überprüfen, ob die Leistungen wirtschaftlich im Sinne von Art.
32 KVG erbracht worden sind. Dieselbe Stossrichtung ergibt sich aus dem
erwähnten kantonalen Erläuterungsbericht.
Es ist mithin die Aufgabe der Kantone, welchen die Restfinanzierung für die
Pflegekosten obliegt, die Einhaltung der entsprechenden Vorgaben
sicherzustellen, allenfalls in Form von Tarifvorschriften, sowie - auch im
Rahmen ihrer Aufsichtspflicht - bei Bedarf einzugreifen und die notwendigen
Schritte in die Wege zu leiten. Als ultima ratio ist die Streichung einer
Einrichtung aus der gestützt auf Art. 39 KVG (im Hinblick auf Pflege,
medizinische Betreuung und Rehabilitation von Langzeitpatienten) erstellten
Pflegeheimliste (hier gemäss Beschluss der Regierung des Kantons St. Gallen vom
20. Dezember 2011, sGS 381.181) ins Auge zu fassen (vgl. Art. 30a und 34 des
Sozialhilfegesetzes des Kantons St. Gallen vom 27. September 1998 [SHG, sGS
381.1] in Verbindung mit Art. 5 der Verordnung über private Betagten- und
Pflegeheime der Regierung des Kantons St. Gallen vom 3. Februar 2004 [VBP, sGS
318.18]). Geschieht dies nicht, hat die öffentliche Hand die daraus
resultierenden Mehrkosten zu tragen (so sinngemäss auch das BAG in seiner
letztinstanzlichen Vernehmlassung).
Zusammenfassend ist es den Kantonen demnach zwar gestattet, der ihnen
auferlegten Restfinanzierungspflicht der Pflegekosten mit der Normierung
betraglicher Höchstansätze nachzukommen. Sind diese im Einzelfall jedoch nicht
kostendeckend, erweisen sie sich als mit der Regelung von Art. 25a Abs. 5 Satz
2 KVG nicht vereinbar.
7.4.3.1. Anzumerken ist, dass der Grund für die weite Formulierung von Art. 25a
Abs. 5 Satz 2 KVG ("Die Kantone regeln die Restfinanzierung") nicht, wie die
Beschwerdeführerin darlegt, in einem Vorbehalt betreffend die Höhe dieser
Restkosten zu suchen ist, sondern darin, dass das Parlament es den Kantonen
überlassen wollte, wie und wer für die Restkosten aufkommt. Beispielsweise
wollte man die Möglichkeit der Finanzierung durch die Gemeinden offen lassen.
Dass die Restkosten vollständig durch die öffentliche Hand finanziert werden
sollen, geht aus der parlamentarischen Debatte zweifelsfrei hervor (AB S vom
25. September 2007 [Forster-Vannini, Kommissionssprecherin: "... dass die
Restkosten, das heisst, die innerkantonalen Restkosten, von den Kantonen in
eigener Kompetenz geregelt werden soll. [...]. Wie die Kantone die restlichen
Kosten begleichen, soll in ihrer eigenen Kompetenz bleiben"]; so auch AB N vom
4. Dezember 2007, S. 1779 [Humbel, Kommissionssprecherin], 1785 [Schenker,
Ruey]).
7.4.3.2. Schliesslich ergeben sich diesbezügliche Hinweise auch aus der
bisherigen Rechtsprechung, wonach "... les cantons sont tenus de veiller à une
couverture de l'ensemble des coûts des soins effectifs" (Urteil 2C_727/2011 vom
19. April 2012 E. 6.3.1, nicht publ. in: BGE 138 II 191, vgl. auch dessen E.
4.2.3 [S. 199] und 4.2.6 [S. 200]) bzw. "... l'art. 25a al. 5 LAMal garantit
que les coûts des soins résiduels, à savoir l'intégralité des frais effectifs
que ni l'assurance obligatoire des soins ni l'assuré ne prendraient à leur
charge, soit assumée par les collectivités publiques, soit par le canton ou, si
ce dernier décide de les mettre (également) à contribution, par les communes" (
BGE 138 I 410 E. 4.2 S. 418) und "... et qui, d'après l'art. 25a al. 5 LAMal,
ne sont pris en charge ni par les assurances sociales ni par les assurés,
soient entièrement couverts par l'Etat" (BGE 138 I 410 E. 4.3 S. 419; in diesem
Sinne auch Urteile 2C_228/2011 vom 23. Juni 2012 E. 3.2.1, 2C_728/2011 vom 23.
Dezember 2011 E. 3.4 und 2C_864/2010 vom 24. März 2011 E. 4.2)
7.4.4. Aus dem kantonalen Erläuterungsbericht vom 6. Dezember 2010 ist zu
schliessen, dass der Kanton den Gründen, weshalb die berechneten Kosten pro
BESA-Punkt zwischen den Pflegeheimen derart grosse Unterschiede auswiesen,
nicht näher nachgegangen ist. Er begnügte sich vielmehr mit der Erhebung und
Feststellung des Status quo und ging davon aus, dass sich mittelfristig auch
diejenigen Einrichtungen mit den teuersten Strukturen in der Lage sähen, durch
Effizienzsteigerung ihre Kosten zu senken. Damit wurde indessen - wie das BAG
zutreffend bemerkt - gleichzeitig impliziert, dass 25 Prozent der zugelassenen
Pflegeheime zumindest kurzfristig über keine genügende Finanzierung verfügen
würden. Damit nahm und nimmt der Kanton in Kauf, dass die betroffenen
Institutionen die fehlenden Finanzierungsmittel, jedenfalls über einen gewissen
Zeitraum, bei den Heimbewohnern in Form überhöhter Betreuungs- und
Pensionstaxen generieren.
7.4.4.1. Entsprechende Anhaltspunkte sind im vorliegenden Fall denn auch
erkennbar. So hatte das Alterszentrum C.________ seinen Bewohnerinnen und
Bewohnern im Schreiben vom 21. Januar 2014 mitgeteilt, im Rahmen der per 1.
April 2014 vorgesehenen Tariferhöhungen werde der Pensionspreis um zehn Prozent
erhöht. Als Gründe hierfür wurden Verbesserungen in Form eines Neubaus (Lift)
sowie der "Erweiterung unseres Aktivitätsangebotes" genannt, welche eine
"merkliche Kostensteigerung" mit sich brächten. Zudem wurde ein täglicher
Kostenbeitrag für Pflege- und Betreuungskosten in der Höhe von neu
pauschalisiert Fr. 24.50 angekündigt, unabhängig davon, ob die
Betreuungsleistungen im Einzelfall beansprucht würden oder nicht. Ferner ist
der Steuerbescheinigung vom 8. Januar 2016 betreffend Pflegekosten der
verstorbenen Versicherten im Zeitraum vom 1. Dezember 2014 bis 20. Januar 2015
zu entnehmen, die steuerpflichtige Person habe den Selbstbehalt sowie die
Kürzung infolge hoher Pflegekosten ("Kosten über den Tarif gemäss St. Galler
Verordnung über die Pflegefinanzierung") selber tragen müssen.
7.4.4.2. Nach dem Gesagten hat die Beschwerdeführerin bzw. der Kanton St.
Gallen grundsätzlich sämtliche der ungedeckten Restkosten der verstorbenen
Versicherten im massgeblichen Zeitraum zu übernehmen. Einer näheren Abklärung
der konkret erbrachten massgeblichen Pflegeleistungen und deren Kosten im Sinne
des vorinstanzlich veranlassten pflegeökonomischen Gutachtens des Dr. rer. cur.
D.________ vom 16. Januar 2017 samt Ergänzung vom 6. April 2017 bedurfte es im
vorliegenden Verfahren nicht.
Das vom kantonalen Gericht in Auftrag gegebene Pflegegutachten kann und darf
nämlich nicht als Grundlage für den Rechtsstreit dienen, denn dies würde die
Wirtschaftlichkeitsprüfung, so wie sie in der KLV (Art. 8 f.) vorgesehen ist,
unterlaufen. Die Pflege ist - wie die Krankheitsbehandlung - im Rahmen von
Gesetz und Verordnung kassenpflichtig. Wenn sich zeigt, dass unwirtschaftlich
gehandelt wurde, kommt ein Kontroll- und Schlichtungsverfahren (Art. 8a KLV)
bzw. - bei der Krankheitsbehandlung - das schiedsgerichtliche Verfahren zum
Zug.
Die Abklärung betreffend die Pflegekosten kann daher nicht mittels eines
Gutachtens - sozusagen mittels einer Parallelprüfung - erfolgen, sondern das
Pflegeheim muss gestützt auf die Vorgaben der Verordnung vom 3. Juli 2002 über
die Kostenermittlung und die Leistungserfassung die Kosten nach Leistungsart
bzw. Kostenträger ermitteln (OKP-Leistungen, Hotellerie u.a., vgl. Art. 9 Abs.
1 und 14 Abs. 2 VKL).
Die Eckzahlen bezüglich der Pflegeleistungen für die verstorbene Versicherte
liegen und lagen auch zur Zeit des ersten kantonalen Urteils vor, denn das
Pflegeheim (oder die verstorbene Versicherte bzw. deren Vertreter) hat während
des Heimaufenthalts der Krankenkasse Rechnung gestellt für die
Pflegeleistungen, weshalb diese als bekannt vorausgesetzt werden müssen (vgl.
die Aufstellung in der Beschwerde der Versicherten vom 15. Januar 2015). Auch
der Betrag gemäss Art. 25 Abs. 5 Satz 1 KVG (20 % des Höchstbetrages gemäss
Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV; d.h. Fr. 21.60 pro Tag) sind bekannt wie
schliesslich die Hotelleriekosten und die persönlichen Auslagen.
Aus diesen Gründen hat das Gericht die unnötigerweise verursachten
Gutachterkosten zu tragen.
Es bleibt damit im Grundsatz - wenn auch ohne Bezugnahme auf die
"gerichtsgutachterliche Beurteilung" - beim vorinstanzlichen
Rückweisungsentscheid, wonach die Beschwerdeführerin die nach Abzug des
Beitrags der OKP sowie des Selbstbehalts der verstorbenen Versicherten
ungedeckten tatsächlichen Pflegekosten zu ermitteln und festzusetzen hat. Da
das Bundesgericht an die Rechtsbegehren der Parteien gebunden (Art. 107 Abs. 1
BGG) und eine Abänderung des vorinstanzlichen Entscheids zu Lasten der
Beschwerdeführerin daher ausgeschlossen ist (reformatio in peius), sind in casu
jedoch keine Kosten zu erstatten, die über denjenigen liegen, welche gemäss
Gutachten des Dr. rer. cur. D.________ vom 16. Januar 2017 samt Ergänzung vom
6. April 2017 ausgewiesen und abzugelten wären.
8.
8.1. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin - sie
unterliegt in der Hauptsache (Restfinanzierung) und obsiegt lediglich in einem
Nebenpunkt (Kosten des Gerichtsgutachtens) - die Gerichtskosten zu tragen (Art.
66 Abs. 1 Satz 1 BGG).
8.2. Gemäss Art. 68 Abs. 2 BGG wird die unterliegende Partei in der Regel
verpflichtet, der obsiegenden Partei alle durch den Rechtsstreit verursachten
notwendigen Kosten zu ersetzen. Nach bundesgerichtlicher Praxis haben
obsiegende Parteien grundsätzlich nur dann Anspruch auf eine
Parteientschädigung, wenn sie durch eine externe Anwältin oder einen externen
Anwalt vertreten sind und deshalb tatsächlich Anwaltskosten anfallen (vgl.
Urteil 2C_807/2008 vom 19. Juni 2009 E. 4.3 mit Hinweisen). Wenn eine Anwältin
oder ein Anwalt in eigener Sache prozessiert, ist nur ausnahmsweise -
beispielsweise bei Vorliegen einer komplizierten Sache mit hohem Streitwert
oder bei hohem Arbeitsaufwand, welcher den üblichen Aufwand für die Besorgungen
der persönlichen Angelegenheiten übersteigt - eine Parteientschädigung
zuzusprechen (u.a. Urteile 4A_76/2014 vom 19. Juni 2014 E. 5, 2C_807/2008 vom
19. Juni 2009 E. 4.3 und 4P.324/2005 vom 27. Februar 2006 E. 7, je mit
Hinweisen).
8.2.1. Vorliegend hat der Beschwerdegegner den Prozess bis zum Tod von
B.________ am 20. Januar 2015 als deren Rechtsvertreter und in deren Interesse
geführt. Danach führte er ihn als Willensvollstrecker in eigenem Namen und als
Partei weiter (vgl. dazu BGE 94 II 141; Urteile 2C_188/2010 vom 24. Januar 2011
E. 2.2, 5P.355/2006 vom 8. November 2006 E. 3 und [des Eidg.
Versicherungsgerichts] K 59/85 vom 9. Dezember 1986 E. 3a, in: RKUV 1987 Nr. K
729 S. 178).
8.2.2. Der als Rechtsanwalt tätige Beschwerdegegner, der den Prozess vor
Bundesgericht als Willensvollstrecker zwar in eigenem Namen, aber auf Rechnung
des Nachlasses führ t, hat grundsätzlich Anspruch auf Parteientschädigung (BGE
129 V 113 E. 4 S. 116 ff.; Urteil 4A_533/2013 vom 27. März 2014 E. 7). Da er
jedoch zugleich (Mit-) Erbe der Verstorbenen ist, hat erein nicht unerhebliches
persönliches Interesse am Ausgang des Verfahrens und prozessiert damit auch in
eigener Sache. Vor dem Hintergrund, dass die Aktenlage sich als sehr
umfangreich erweist und die Angelegenheit als komplex zu bezeichnen ist,
rechtfertigt es sich, ihm für das letztinstanzliche Verfahren ebenfalls einen
Parteikostenersatz zuzusprechen.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 2. Mai 2017 wird
dispositivmässig insoweit abgeändert, als die Kosten des Gerichtsgutachtens im
Betrag von Fr. 5'740.- nicht von der Beschwerdeführerin zu bezahlen sind. Im
Übrigen wird die Beschwerde im Sinne der Erwägungen abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 2'400.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen, dem Bundesamt für Gesundheit und dem Departement des Innern des Kantons
St. Gallen schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 20. Juli 2018
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Pfiffner
Die Gerichtsschreiberin: Fleischanderl
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