II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 198/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
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9C_198/2017, 9C_199/2017
Urteil vom 29. August 2017
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Glanzmann, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.
Verfahrensbeteiligte
9C_198/2017
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Michael Weissberg,
Beschwerdeführerin,
gegen
SWICA Krankenversicherung AG, SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
Unfallversicherung Stadt Zürich, Stadelhoferstrasse 33, 8001 Zürich,
und
9C_199/2017
Unfallversicherung Stadt Zürich, Stadelhoferstrasse 33, 8001 Zürich,
Beschwerdeführerin,
gegen
1. SWICA Krankenversicherung AG, SWICA
Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8400
Winterthur,
2. A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Michael Weissberg,
Beschwerdegegnerinnen,
Gegenstand
Krankenversicherung (vorinstanzliches Verfahren),
Beschwerden gegen den Entscheid
des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 13. Januar 2017.
Sachverhalt:
A.
A.a. Die 1982 geborene A.________ erlitt am 22. November 2013 einen Unfall,
woraufhin die zuständige Unfallversicherung der Stadt Zürich (nachfolgend:
Unfallversicherer) Leistungen erbrachte. Mit Schreiben vom 14. Januar 2015
informierte der Unfallversicherer A.________ dahingehend, dass rückwirkend ab
1. November 2014 eine Hilflosenentschädigung schweren Grades ausgerichtet
werde. Damit entfalle auf Ende Januar 2015 die Kostenübernahme für die
nichtmedizinische Pflege zu Hause (Grundpflege), wohingegen die medizinische
Pflege (Behandlungspflege) weiterhin erbracht werde. Auf 1. Dezember 2015
sprach der Unfallversicherer A.________ ferner eine Invalidenrente zu
(Mitteilung vom 19. November 2015).
A.b. Am 25. Januar 2015 wandte sich A.________ an ihren Krankenversicherer, die
SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA), und ersuchte um Übernahme
der vom Unfallversicherer ab 1. Februar 2015 nicht mehr erstatteten
Grundpflege. Dieses Begehren lehnte die SWICA mit Verfügung vom 15. Juni 2015
ab. Daran wurde auf Einsprachen von A.________ und dem Unfallversicherer hin
festgehalten, soweit die SWICA auf die Eingaben überhaupt eintrat
(Einspracheentscheid vom 27. Juli 2015).
B.
Die hiegegen von A.________ geführte Beschwerde hiess das
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, nachdem es den Unfallversicherer
zum Prozess beigeladen und dieser sich hatte vernehmen lassen, mit der
Feststellung gut, dass A.________ gegenüber dem Unfallversicherer Anspruch auf
Hauspflege habe (Entscheid vom 13. Januar 2017).
C.
C.a. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A.________
beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sowie des
Einspracheentscheids der SWICA vom 27. Juli 2015 sei die SWICA zu verpflichten,
ihr die Kosten der Grundpflege (Spitex) zu vergüten.
Der Unfallversicherer schliesst auf Gutheissung der Beschwerde. Die SWICA und
das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichten auf eine Vernehmlassung.
C.b. Der Unfallversicherer führt ebenfalls Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei
aufzuheben.
Während A.________ um Abweisung der Beschwerde ersuchen lässt, enthalten sich
SWICA und BAG einer Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Da den beiden Beschwerden derselbe Sachverhalt zugrunde liegt, sich die
gleichen Rechtsfragen stellen und die Rechtsmittel den nämlichen
vorinstanzlichen Entscheid betreffen, rechtfertigt es sich, die beiden
Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (BGE 128 V
124 E. 1 S. 126 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 128 V 192 E. 1 S. 194).
2.
Das Bundesgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kognition die formellen
Gültigkeitserfordernisse des vorinstanzlichen Verfahrens. Hat die Vorinstanz
übersehen, dass es an einer Prozessvoraussetzung fehlte und hat sie materiell
entschieden, ist dies im Rechtsmittelverfahren von Amtes wegen zu
berücksichtigen mit der Folge, dass der angefochtene Entscheid aufgehoben wird
(BGE 142 V 67 E. 2.1 S. 69 mit Hinweisen). Art. 107 Abs. 1 BGG, wonach das
Bundesgericht nicht über die Begehren der Parteien hinausgehen darf, steht in
einem solchen Falle einer Aufhebung des angefochtenen Entscheids aus formellen
Gründen - auch ohne entsprechenden Antrag - nicht entgegen, da diese Bestimmung
nur die materielle Seite des Rechtsstreits betrifft (Urteil 8C_1078/2009 vom 8.
Juni 2010 E. 1 mit Hinweis, in: SVR 2011 ALV Nr. 1 S. 1).
3.
3.1. Gemäss § 14 des kantonalzürcherischen Gesetzes über das
Sozialversicherungsgericht vom 7. März 1993 (GSVGer; LS 212.81) kann das
Gericht von Amtes wegen oder auf Antrag Dritte zum Verfahren beiladen, wenn
diese ein schutzwürdiges Interesse am Ausgang des Verfahrens haben oder wenn
eine Partei ein schutzwürdiges Interesse an der Beiladung der Dritten geltend
macht (Abs. 1). Die Beigeladenen haben im Verfahren Parteistellung (Abs. 2).
Die prozessleitenden Anordnungen sowie der Entscheid in der Sache selber sind
auch für die Beigeladenen verbindlich (Abs. 3).
3.2. Mit der Beiladung werden Dritte, deren Interessen durch einen Entscheid
berührt sind, in ein Verfahren einbezogen und daran beteiligt. Der Einbezug
Beteiligter in den Schriftenwechsel bezweckt, die Rechtskraft des Urteils über
die ursprünglichen Parteien hinaus auf die Beigeladenen auszudehnen, damit
diese in einem später gegen sie angestrengten oder von ihnen ausgehenden
Prozess das betreffende Urteil gegen sich gelten lassen müssen. Das Interesse
an einer Beiladung ist rechtlicher Natur. Es muss eine Rückwirkung auf eine
Rechtsbeziehung zwischen der Hauptpartei und dem Mitinteressierten in Aussicht
stehen (BGE 130 V 501 E. 1.2 S. 502; 125 V 80 E. 8b S. 94 f.; je mit Hinweisen;
Urteile 2C_373/2016 vom 17. November 2016 E. 2.1, 2C_491/2009 vom 18. Mai 2011
E. 4 und [des Eidg. Versicherungsgerichts] U 307/01 vom 22. April 2003 E. 3.2,
in: SVR 2003 UV Nr. 17 S. 49).
3.2.1. Die Beiladung dient somit einerseits dazu, die Rechtskraft eines
Entscheids auch auf die Beigeladenen zu erstrecken und mit diesem Schritt zu
verhindern, dass in der gleichen Sache widersprüchliche Entscheide ergehen.
Insoweit strebt sie die Koordination des materiellen Rechts an. Anderseits kann
sie auch auf die Gewährung des rechtlichen Gehörs abzielen, indem mittels
Beiladung die Verletzung von Gehörs- und Parteirechten im Verwaltungsverfahren
geheilt werden (Christian Zünd, Die Beiladung im Sozialversicherungsprozess,
in: Sozialversicherungsrechtstagung 2004, S. 38; Isabelle Häner, Die
Beteiligten im Verwaltungsverfahren und Verwaltungsprozess, 2000, S. 166 Rz.
299).
3.2.2. Weiter gehende Wirkungen kommen der Beiladung nicht zu (BGE 130 V 501 E.
1.2 S. 502 f.). Insbesondere können die Beigeladenen im Endentscheid
grundsätzlich zu nichts verpflichtet werden. Vielmehr erschöpft sich die
Wirkung der Beiladung im Wesentlichen darin, dass sich die Beigeladenen, wie
dargelegt, den rechtskräftigen Entscheid in anderen Verfahren entgegenhalten
lassen müssen (Melchior Volz, in: Gesetz über das Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich, 2. Aufl. 2009, S. 161 Rz. 31; Fritz Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl. 1983, S. 184). Ausser Betracht fällt
die Verpflichtung einer anderen Partei als im zugrunde liegenden
Einspracheentscheid. Ist beispielsweise strittig, ob die Voraussetzungen für
einen Unfall erfüllt sind, kann die in diesem Verfahren beigeladene
Krankenkasse nicht zu Leistungen verpflichtet werden (Zünd, a.a.O., S. 53 oben;
in diesem Sinne auch: BGE 130 V 501 [jedoch ein Klageverfahren betreffend]).
4.
4.1. Die Vorinstanz hat den Unfallversicherer im von der Versicherten gegen den
Einspracheentscheid der SWICA vom 27. Juli 2015 angehobenen Beschwerdeprozess
beigeladen, da das zu fällende Urteil auch gegenüber dem Unfallversicherer
Rechtswirkung entfalten werde. In der Folge hat sich dieser vernehmen lassen.
Im angefochtenen Entscheid prüfte das kantonale Gericht den Anspruch der
Versicherten auf Kostenübernahme der Hauspflege sodann einzig unter
unfallversicherungsrechtlichem Blickwinkel. Es wies die Beschwerde
dispositivmässig mit der Feststellung ab, dass gegenüber dem beigeladenen
Unfallversicherer Anspruch auf Hauspflege bestehe.
4.2. Nach dem hiervor Ausgeführten war es der Vorinstanz verwehrt, den
Unfallversicherer in der ihr angetragenen Krankenversicherungsthematik
verbindlich zu Leistungen - hier in Form von Hauspflege - zu verpflichten.
Vielmehr hätte sie sich angesichts des Anfechtungs- und Streitgegenstands
(Einspracheentscheid der SWICA vom 27. Juli 2015) in Begründung und Dispositiv
zur Leistungspflicht der SWICA nach Massgabe des KVG und dessen
Ausführungsverordnungen äussern müssen. Eine unmittelbare Inpflichtnahme des
Unfallversicherers im Rahmen des Krankenversicherungsprozesses war demgegenüber
nicht zulässig, zumal die Versicherte keine entsprechenden Leistungen - auch
nicht konkludent - vom Unfallversicherer verlangt hatte (dazu Näheres bei Zünd,
a.a.O., S. 53 unten f.). Daran ändert der Umstand nichts, dass der
Unfallversicherer bereits im Verwaltungsverfahren miteinbezogen worden war und
ebenfalls Einsprache gegen die Verfügung der SWICA vom 15. Juni 2015, nicht
aber Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 27. Juli 2015erhoben hatte
(vgl. Volz, a.a.O., S. 151 Rz. 11 [zum Beiladungsbegriff nach GSVGer]).
Der vorinstanzliche Entscheid beruht damit auf einer willkürlichen Anwendung
der kantonalen Verfahrensvorschriften und ist daher aufzuheben. Die Sache ist
an das kantonale Gericht zur Erstellung eines sich mit der hauspflegerischen
Rechtslage im Krankenversicherungsbereich befassenden Entscheids
zurückzuweisen. Beide Beschwerden sind in diesem Sinne gutzuheissen.
5.
5.1. Auf die Erhebung von Gerichtskosten wird umständehalber verzichtet (Art.
66 Abs. 1 Satz 2 BGG).
5.2. Die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz (mit noch offenem Ausgang)
gilt für die Frage des Parteikostenersatzes als vollständiges Obsiegen im Sinne
von Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG, unabhängig davon, ob sie beantragt oder ob das
entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventualantrag gestellt wird (BGE 132
V 215 E. 6.1 S. 235; u.a. Urteil 8C_279/2015 vom 27. August 2015 E. 4.1 mit
Hinweisen). Die SWICA hat der anwaltlich vertretenen A.________ daher eine
Parteientschädigung auszurichten.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verfahren 9C_198/2017 und 9C_199/2017 werden vereinigt.
2.
Die Beschwerden in den Verfahren 9C_198/2017 und 9C_199/2017 werden teilweise
gutgeheissen und der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich vom 13. Januar 2017 wird aufgehoben. Die Sache wird zu neuer
Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen werden die
Beschwerden abgewiesen.
3.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
4.
Die SWICA Krankenversicherung AG hat A.________ für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 29. August 2017
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Pfiffner
Die Gerichtsschreiberin: Fleischanderl
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