II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 177/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
9C_177/2017
Arrêt du 20 juin 2017
IIe Cour de droit social
Composition
Mmes et M. les Juges fédéraux Pfiffner, Présidente, Glanzmann et Parrino.
Greffier : M. Bleicker.
Participants à la procédure
Helsana Assurances SA,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
recourante,
contre
Hoirie de feu A.________,
représentée par B.________, lui-même représenté par Me Jacques Micheli, avocat,
intimé.
Objet
Assurance-maladie (soins médicaux),
recours contre le jugement du Tribunal cantonal
du canton de Vaud, Cour des assurances sociales,
du 12 janvier 2017.
Faits :
A.
A.a. A.________, née en 1951, était affiliée pour l'assurance obligatoire des
soins en cas de maladie auprès de Helsana Assurances SA (ci-après Helsana).
Elle a débuté à l'Hôpital C.________ (Etats-Unis) des essais cliniques de phase
I afin de traiter un adénocarcinome des poumons de stade IV avec multiples
métastases osseuses, hépatiques et cérébrales (dès le 6 février 2014). Elle a
convenu avec cet hôpital que les coûts du traitement étaient pris en charge par
le programme d'essais cliniques de cet établissement, tandis que ceux relevant
de l'évolution de la maladie, y compris les soins de contrôle, étaient à sa
charge, voire à celle de son assurance-maladie. A la suite d'une détérioration
de son état de santé, A.________ a été hospitalisée jusqu'à son décès, survenu
le 19 avril 2014, au l'Hôpital C.________ (dès le 26 mars 2014) où elle a
notamment subi un accident vasculaire cérébral (AVC) le 30 mars 2014.
A.b. Avant de se rendre aux Etats-Unis, l'assurée, par l'intermédiaire de la
doctoresse D.________, spécialiste en oncologie médicale et médecin traitant, a
demandé à Helsana de prendre en charge les frais médicaux qui ne seraient pas
couverts par le programme d'essais cliniques (courrier du 23 janvier 2014). En
se fondant sur l'avis de ses médecins-conseils, les docteurs E.________,
spécialiste en médecine interne générale (avis du 10 janvier 2014), F.________,
spécialiste en médecine interne générale (avis du 24 janvier 2014) et
G.________, spécialiste en médecine interne générale (avis du 10 juillet 2014),
la caisse-maladie a refusé le remboursement d'une part des prestations annexes
aux essais cliniques (décision du 20 mars 2014) et d'autre part des frais
d'hospitalisation (décision du 14 novembre 2014). Le 27 janvier 2015, Helsana a
confirmé les décisions du 20 mars et du 14 novembre 2014 et rejeté les
oppositions formées par l'assurée, respectivement l'hoirie de la défunte.
B.
L'hoirie de feu A.________ a déféré cette décision au Tribunal cantonal du
canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et produit un nouvel avis du
médecin traitant (du 24 avril 2015). La caisse-maladie a également présenté un
nouvel avis de la doctoresse G.________ (du 26 mai 2015). Statuant le 12
janvier 2017, la cour cantonale a réformé la décision sur opposition du 27
janvier 2015 et condamné Helsana à prendre en charge les frais relatifs aux
traitements dispensés à feu A.________ aux Etats-Unis du 6 février au 19 avril
2014 (chiffre II du dispositif). Elle a de plus invité Helsana à fixer le
montant des soins à prendre en charge conformément à l'art. 36 al. 4 OAMal
(chiffre III du dispositif).
C.
Helsana forme un recours en matière de droit public contre ce jugement dont
elle demande l'annulation. Elle conclut à la confirmation de la décision sur
opposition du 27 janvier 2015.
L'hoirie de feu A.________ conclut au rejet du recours, tandis que l'Office
fédéral de la santé publique a renoncé à prendre position.
Considérant en droit :
1.
Le Tribunal fédéral examine d'office et librement le point de savoir si une
partie a qualité pour défendre sur la base des faits constatés dans la décision
attaquée (cf. ATF 139 III 504 consid. 3 p. 507 et les références). A.________
étant décédée en cours de procédure, le 19 avril 2014, les hoirs de la
succession ont acquis de plein droit l'universalité de la succession (art. 560
CC; ATF 141 V 170 consid. 4.3 p. 174). L'hoirie, soit pour elle le veuf
B.________ selon les faits constatés par la juridiction cantonale, a qualité de
partie à la procédure.
2.
Bien que le dispositif du jugement entrepris, à son ch. III, renvoie la cause à
Helsana, il ne s'agit pas d'une décision incidente au sens de l'art. 93 LTF. La
juridiction cantonale a en effet statué définitivement sur les points
contestés. Le renvoi de la cause ne vise en réalité que la fixation du montant
des prestations à rembourser conformément à l'art. 36 al. 4 OAMal. Le recours
est dès lors recevable puisqu'il est dirigé contre un jugement final (art. 90
LTF; ATF 134 II 124 consid. 1.3 p. 127).
3.
Le recours en matière de droit public peut être formé pour violation du droit,
tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique
le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF), n'étant limité ni par les arguments de
la partie recourante, ni par la motivation de l'autorité précédente. Par
exception à ce principe, il ne peut entrer en matière sur la violation d'un
droit fondamental que si le grief a été invoqué et motivé de manière précise
par la partie recourante (art. 106 al. 2 LTF). Le Tribunal fédéral n'examine en
principe que les griefs invoqués, compte tenu de l'exigence de motivation
prévue à l'art. 42 al. 2 LTF, et ne peut aller au-delà des conclusions des
parties (art. 107 al. 1 LTF). Il fonde son raisonnement sur les faits retenus
par l'autorité précédente (art. 105 al. 1 LTF) sauf s'ils ont été établis de
façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF
(art. 105 al. 2 LTF). La partie recourante qui entend s'écarter des faits
constatés doit expliquer de manière circonstanciée en quoi les conditions de
l'art. 105 al. 2 LTF sont réalisées, sinon un état de fait divergent ne peut
être pris en considération (art. 97 al. 1 LTF).
4.
L'objet du litige porte sur la prise en charge par l'assurance obligatoire des
soins des coûts afférents aux traitements médicaux dispensés à feu A.________
aux États-Unis (du 6 février au 19 avril 2014), étant rappelé que les frais
liés aux essais cliniques ont été couverts par l'Hôpital C.________. L'autorité
précédente a exposé de manière complète les dispositions légales et la
jurisprudence en la matière, notamment les conditions auxquelles un traitement
médical effectué à l'étranger doit être pris en charge par l'assurance
obligatoire des soins. Il suffit d'y renvoyer.
5.
5.1. Le tribunal cantonal a distingué dans les motifs de la décision les
périodes correspondant aux essais cliniques (du 6 février au 25 mars 2014), à
l'hospitalisation (dès le 26 mars 2014) et aux suites de l'accident vasculaire
cérébral (AVC) (du 30 mars au décès de l'assurée survenu le 19 avril 2014).
Pour la première période, il a retenu que l'assurée n'avait eu d'autre choix
que de se rendre aux Etats-Unis pour suivre la seule option thérapeutique
raisonnable existante, sauf à péjorer ses chances de survie, et dont le coût
des prestations était pris en charge par l'établissement médical américain. Les
prestations médicales (notamment les examens de contrôle, les analyses
biochimiques et les investigations radiologiques de caractère standard)
dispensées en marge de la phase d'essais cliniques au Hôpital C.________ du 6
février au 25 mars 2014 ne pouvaient par ailleurs être effectuées que sur
place, compte tenu de l'état de santé de l'assurée, et visaient uniquement à
contrôler et à suivre l'évolution de la maladie, comme cela aurait été le cas
en Suisse. Les frais afférents à ces prestations devaient par conséquent être
pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. S'agissant des frais
d'hospitalisation, les premiers juges ont retenu que l'assurée avait eu besoin
de manière urgente de prestations médicales à l'étranger et qu'un rapatriement
en Suisse était impossible. La détérioration de l'état de santé de l'assurée
était en effet survenue de manière inattendue aux Etats-Unis et sans aucune
relation de causalité avec le traitement expérimental suivi. Il était dès lors
apparu urgent de tenter d'en comprendre les raisons, ce d'autant plus après
l'AVC survenu le 30 mars 2014, que personne n'avait prévu ni pu prévoir.
5.2. La recourante se plaint d'une appréciation manifestement inexacte des
preuves, de la violation de la maxime d'instruction, de la violation de son
droit d'être entendue et d'une violation des art. 34 al. 2 LAMal et art. 36 al.
1 OAMal. Elle fait tout d'abord valoir que l'autorité précédente n'a nullement
apporté la preuve qu'il n'existait aucune possibilité de traitement en Suisse
ou que l'alternative thérapeutique - raisonnable et exigible - aurait comporté
des risques importants et notablement plus élevés que le traitement
expérimental suivi aux Etats-Unis. Du reste, elle relève que les premiers juges
n'ont aucunement expliqué en quoi les frais annexes aux essais cliniques ne
pouvaient être fournis en Suisse. En réalité, selon la recourante, ce n'était
que parce que l'assurée s'était rendue à l'étranger pour suivre un traitement
expérimental que l'autorité précédente a estimé qu'il s'agissait de prestations
obligatoires. Or les traitements annexes aux essais cliniques ne sauraient être
compris dans les prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
La recourante fait ensuite valoir que la détérioration de l'état de santé de
l'assurée et l'hospitalisation qui s'en est suivie dès le 26 mars 2014
n'étaient pas imprévisibles. Au contraire, il s'agissait de complications
usuelles dans le cadre d'un cancer en phase terminale. Ainsi, même l'AVC
n'était pas un événement distinct du cancer et était prévisible, ainsi que
probable dans le cas concret, de telle sorte que l'assurée ne pouvait en
ignorer le risque en se rendant aux Etats-Unis.
5.3. Dans sa réponse, l'intimé affirme, en se fondant sur le jugement cantonal,
que l'assurée ne disposait d'aucune alternative en Suisse aux essais cliniques
menés aux Etats-Unis et dont seuls les coûts annexes étaient à sa charge. La
recourante ne saurait par ailleurs utilement remettre en cause l'efficacité de
ces essais cliniques, ni le fait que les frais annexes étaient nécessaires. En
ce qui concerne les frais liés à l'hospitalisation - urgente - du 26 mars 2014,
l'intimé relève qu'ils n'étaient nullement prévisibles. La condition de
l'urgence permettant d'avoir droit au remboursement des frais d'un traitement
suivi à l'étranger était dès lors remplie.
6.
6.1. En ce qui concerne la période allant du 6 février au 25 mars 2014, il est
constant que seuls les frais annexes aux essais cliniques (notamment les
examens de contrôle, les analyses biochimiques et les investigations
radiologiques de caractère standard) sont contestés. Selon les faits établis
par la juridiction cantonale, vu leur caractère standard, les prestations
médicales dispensées durant cette période pouvaient être effectuées en Suisse,
ce qui exclut en principe leur prise en charge par l'assurance obligatoire des
soins. La demande de remboursement est toutefois motivée par le fait que des
raisons médicales impérieuses justifiaient le séjour de feu A.________ aux
Etats-Unis, soit sa participation à des essais cliniques qui étaient
susceptibles de traiter son cancer de stade IV. Les frais annexes aux essais
cliniques ne pouvaient par conséquent être réalisés que sur place. Pour
résoudre le litige, il est donc nécessaire d'examiner si le traitement médical
suivi aux Etats-Unis était justifié du point de vue médical ou, plus
précisément, s'il n'existait pas en Suisse une alternative thérapeutique. Cette
question doit être tranchée préalablement à celle de savoir si le traitement
expérimental suivi au Hôpital C.________ remplit les conditions d'efficacité
(art. 32 LAMal), ce qui est également contesté par la recourante.
6.2. L'autorité précédente a, en se fondant exclusivement sur les avis du
médecin traitant, retenu qu'il n'existait pas d'alternative en Suisse aux
essais cliniques menés aux Etats-Unis pour soigner le cancer des poumons de
l'assurée. Comme le fait valoir la recourante, le fait que ces avis émanaient
du médecin traitant aurait tout d'abord dû inciter l'autorité précédente à
examiner leur contenu avec une certaine réserve (cf. ATF 125 V 351 consid. 3b/
cc p. 353). Le raisonnement suivi par les premiers juges ne sauraient en outre
être suivi. Dans ses derniers avis, la doctoresse D.________ a indiqué qu'il
existait une alternative aux essais cliniques en Suisse, à savoir un traitement
de chimiothérapie associant du cisplatine et du pémétrexed. Selon le médecin
traitant, ce traitement comportait certes des risques beaucoup plus importants
que les essais cliniques, notamment en termes infectieux, de baisse de l'état
général et de besoin de soins de support, ainsi qu'un coût majeur par rapport
au traitement expérimental disponible aux Etats-Unis. Selon la jurisprudence,
le critère économique n'est cependant pas déterminant pour autoriser la prise
en charge d'un traitement médical dispensé à l'étranger par l'assurance
obligatoire des soins; seul importe le point de savoir s'il existe un
traitement alternatif en Suisse (parmi d'autres, cf. arrêt 9C_630/2010 du 14
octobre 2010 consid. 2.2 et les références). On ajoutera qu'un avantage
thérapeutique minime d'une prestation fournie à l'étranger ne saurait justifier
une dérogation au principe de la territorialité consacré à l'art. 34 al. 2
LAMal, les avantages médicaux devant s'interpréter restrictivement (ATF 134 V
330 consid. 3.2 p. 336 et 131 V 271 consid. 3.2 p. 275).
6.3. Ensuite de ce qui précède, le Tribunal fédéral retient que l'autorité
précédente a violé le droit fédéral en s'abstenant de mettre en oeuvre les
mesures d'instruction nécessaires pour trancher le point de savoir si un
traitement médical alternatif aux essais cliniques menés aux Etats-unis était
disponible en Suisse. D'une part, l'autorité précédente s'est fondée sur les
seuls avis du médecin traitant, qui n'étaient pas concluants. D'autre part, la
doctoresse G.________ n'a pas pris position à ce sujet (cf. avis du 10 juillet
2014 et du 26 mai 2015), tandis que les autres médecins-conseils ont pris des
conclusions diamétralement opposées (cf. avis du 10 janvier et du 24 janvier
2014). Il convient dès lors de renvoyer la cause à l'autorité précédente (art.
107 al. 2 LTF) pour qu'elle mette en oeuvre les mesures d'instruction qui
s'imposent sur le plan médical pour examiner si un patient atteint de la même
maladie que feu A.________ pouvait être traité en Suisse, puis rende une
nouvelle décision.
7.
7.1. En ce qui concerne les périodes postérieures au 25 mars 2014, le recours
doit être rejeté.
7.2. Les parties conviennent à raison qu'une prise en charge des coûts relatifs
à une hospitalisation à l'étranger ne peut entrer en ligne de compte qu'en cas
d'urgence au sens de l'art. 36 al. 2 OAMal. Selon cette disposition, il n'y a
pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre un
traitement médical. Aussi, même en cas d'urgence, si l'atteinte à la santé est
imputable d'une manière ou d'une autre au traitement médical suivi à
l'étranger, l'assurance obligatoire des soins n'a pas à prendre en charge les
coûts dérivant de ce traitement. On ajoutera que l'existence d'un simple risque
imputable au traitement médical suivi à l'étranger peut en principe suffire
pour exclure la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins (comp.
arrêt 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2). En l'espèce, aucun médecin n'a
suggéré que la détérioration de l'état de santé de l'assurée était imputable
aux essais cliniques. Au contraire, la doctoresse D.________ a affirmé que la
détérioration de l'état de santé de l'assurée ne correspondait pas au décours
habituel du traitement et que des complications majeures et rapides étaient
dans ce contexte très rares (avis du 25 avril 2015). Dans le même sens, la
doctoresse G.________ a indiqué que l'aggravation de la maladie et l'AVC
survenu le 30 mars 2014 n'étaient pas imputables au traitement expérimental
mais correspondaient plutôt à l'évolution naturelle de la maladie. Vu l'état
avancé de la tumeur, les complications étaient par ailleurs prévisibles et une
hospitalisation immédiate justifiée (avis du 10 juillet 2014 et du 26 mai
2015).
7.3. Ainsi que l'ont constaté les premiers juges, la détérioration de l'état de
santé de l'assurée ne présentait par conséquent aucun lien avec le traitement
expérimental suivi à l'étranger mais correspondait à une évolution prévisible
d'un cancer des poumons de stade IV. En d'autres termes, l'hospitalisation
serait également survenue même si l'assurée n'avait pas suivi les essais
cliniques aux Etats-Unis. Dans ces circonstances, le seul fait que l'assurée se
trouvait à l'étranger pour suivre un traitement expérimental ne saurait la
priver de la couverture de l'assurance obligatoire des soins; peu importe donc
le motif de son voyage à l'étranger. De même, le fait qu'une détérioration
rapide de son état de santé était prévisible - ce qui est contesté par la
doctoresse D.________ (avis du 24 avril 2015) - ne change rien. Il aurait
encore fallu, ce qui n'est pas le cas en l'espèce, que cette détérioration soit
imputable au traitement médical suivi à l'étranger (voir arrêt 9C_812/2008 du
31 mars 2009 consid. 2.2 in fine). Pour le surplus, les autres conditions
liées à l'impossibilité de reporter le traitement ou d'organiser un
rapatriement en Suisse sont manifestement remplies. Comme l'a jugé à bon droit
la juridiction cantonale, il s'ensuit que Helsana doit prendre en charge les
frais relatifs aux traitements médicaux dispensés à feu A.________ aux
Etats-Unis du 26 mars au 19 avril 2014 aux conditions de l'art. 36 al. 4 OAMal.
8.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires doivent être mis à la charge de
l'intimé (art. 66 al. 1 LTF). Même si elle obtient partiellement gain de cause,
la recourante n'a pas droit à des dépens (art. 68 al. 3 LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1.
Le recours est partiellement admis. La décision du Tribunal cantonal du canton
de Vaud, Cour des assurances sociales, du 12 janvier 2017 est annulée et la
cause lui est renvoyée pour instruction complémentaire et nouvelle décision. Le
recours est rejeté pour le surplus.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de l'intimé.
3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de
Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 20 juin 2017
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente : Pfiffner
Le Greffier : Bleicker
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