I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.609/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
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8C_609/2017
Urteil vom 27. März 2018
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Frésard, Bundesrichterin Heine.
Gerichtsschreiberin Betschart.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Markus Sigg,
Beschwerdeführerin,
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG, Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Taggeld),
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz
vom 26. Juli 2017 (I 2017 13).
Sachverhalt:
A.
A.________, geb. 1961, arbeitete im Hotel B.________ in der Lingerie und im
Reinigungsdienst und war über den Arbeitgeber bei der Allianz Suisse
Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Allianz) gegen die Folgen von
Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 24. April 2015 rutschte sie beim
Schliessen eines Badezimmerfensters aus und verletzte sich an der Kante der
Badewanne die rechte Schulter. Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. C.________,
Notfallpraxis, attestierte am 25. April 2015 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.
Eine MRI-Arthrographie der rechten Schulter vom 30. April 2015 zeigte eine
nicht-dislozierte Fraktur des Tuberculum majus und eine mögliche Distorsion/
Zerrung des Supraspinatussehnenansatzes. Die Allianz erbrachte die gesetzlichen
Leistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeld. Am 22. Oktober 2015 führte
Dr. med. D.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparats FMH, bei A.________ eine Schulterarthroskopie mit Débridement
der Supraspinatussehne, partieller Synovektomie und subacromialer Dekompression
rechts durch. Das Arbeitsverhältnis wurde per 30. April 2016 aufgelöst.
Da sich der Heilverlauf verzögerte und weiterhin eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde, liess die Allianz A.________ durch die
PMEDA AG, Polydisziplinäre Medizinische Abklärungen, Zürich (nachfolgend PMEDA
AG), in den Disziplinen Orthopädie, Neurologie und Psychiatrie begutachten. Im
Gutachten vom 13. Mai 2016 attestierten die Experten A.________ eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Reinigungskraft sowie im
erlernten Beruf als Coiffeuse. Hingegen seien leidensangepasste Arbeiten mit
leichter Nutzung des rechten Arms, wie Arbeiten an Pforten, Rezeptionen, in
Telefon- und Wachdiensten uneingeschränkt leistbar (Arbeitsfähigkeit 100 %,
Pensum und Rendement 100 %). Mit Verfügung vom 8. August 2016 stellte die
Allianz die Taggeldleistungen per 31. August 2016 ein.
A.________ erhob dagegen Einsprache und legte in der Folge ein Arztzeugnis des
Dr. med. E.________, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie
des Bewegungsapparats, vor, das ihr ab 27. September 2016 für weitere vier bis
sechs Wochen eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bescheinigte. Am 19. Oktober
2016 wurde sie durch Dr. med. F.________, Facharzt FMH für Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats bei der PMEDA AG, erneut
orthopädisch begutachtet. Dieser führte im Gutachten vom 21. November 2016 aus,
dass zumindest für angepasste Tätigkeiten keine Minderung der Arbeitsfähigkeit
mehr anzunehmen sei, für die angestammte Tätigkeit allenfalls noch ein um 50 %
gemindertes Rendement, wobei eine weitere Steigerung zu erwarten sei.
Am 7. November 2016 führte Dr. med. E.________ bei A.________ eine weitere
Schulterarthroskopie rechts durch, mit Labrumrefixation, Bizepssehnentenotomie
und subacromialer Bursektomie. Mit Aktengutachten vom 23. Dezember 2016
verneinte Dr. med. G.________, Facharzt FMH für Allgemein- und Unfallchirurgie,
die Unfallkausalität des Eingriffs vom 7. November 2016. Im Einspracheentscheid
vom 3. Januar 2017 hiess die Allianz die Einsprache teilweise gut und änderte
die Verfügung dahingehend ab, dass die Taggeldleistungen per 30. September 2016
eingestellt würden.
B.
Mit Entscheid vom 26. Juli 2017 wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz
die dagegen erhobene Beschwerde ab.
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
und beantragt, die Allianz sei in Aufhebung des angefochtenen Entscheids zu
verpflichten, ihr ab 1. Oktober 2016 weiterhin Taggelder auszurichten.
Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung des Leistungsanspruchs
zurückzuweisen.
Die Allianz und das Verwaltungsgericht schliessen auf Beschwerdeabweisung. Das
Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht
wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Immerhin prüft es,
unter Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht im
Beschwerdeverfahren (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend
gemachten Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu
offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236; 138 I 274 E. 1.6 S. 280). Es
ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich
stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht
nicht mehr vorgetragen werden (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254).
Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen
der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die
vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art.
97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Streitig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie einen über den
30. September 2016 hinausgehenden Anspruch auf Taggelder der Unfallversicherung
verneinte.
3.
3.1. Das kantonale Gericht hat die für die Beurteilung der Streitsache
massgeblichen Rechtsgrundlagen zutreffend dargelegt, worauf verwiesen wird.
Dies betrifft die Ausführungen zum Taggeldanspruch (Art. 16 Abs. 1 und 2 UVG
i.V.m. Art. 6 ATSG), zu den Voraussetzungen des Fallabschlusses (Art. 19 Abs. 1
UVG; BGE 134 V 109 E. 3 und 4 S. 112 ff.; Urteil 8C_245/2017 vom 18. Dezember
2017 E. 3) sowie zu Beweiswürdigung und Beweiswert ärztlicher Berichte,
insbesondere von Aktengutachten (Urteil 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 6.1
mit Hinweisen). Hervorzuheben ist, dass der Taggeldanspruch auch beim Wegfall
seiner Anspruchsvoraussetzung der Arbeitsunfähigkeit erlischt, somit im
Zeitpunkt der vollen Wiedererlangung der Fähigkeit, im bisherigen oder in einem
anderen Beruf zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 16 Abs. 1 und 2 UVG i.V.m. Art.
6 ATSG; BGE 137 V. 199 E. 2.1 S. 202; Urteil 8C_132/2016 vom 9. Mai 2016 E. 2).
3.2. Zu ergänzen ist, dass die Leistungspflicht des Unfallversicherers einen
natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem
eingetretenen Schaden voraussetzt (BGE 142 V 435 E. 1 S. 438; BGE 140 V 356;
129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181). Dabei muss das Dahinfallen jeder kausalen
Bedeutung von unfallbedingten Ursachen einer körperlichen oder psychischen
Beeinträchtigung mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse
Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls
genügt nicht (Urteil 8C_819/2016 vom 4. August 2017 E. 3.2.1; vgl. BGE 138 V
218 E. 6 S. 221 f.). Hat der Unfallversicherer die Kausalität der im Anschluss
an einen Unfall aufgetretenen Beschwerden einmal anerkannt, so trägt er - und
nicht die versicherte Person - die Beweislast für deren behaupteten Wegfall,
weil es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt (Urteil
8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
4.
4.1. Gestützt auf die medizinischen Akten schloss die Vorinstanz sowohl eine
Schmerzverarbeitungsstörung als auch ein Komplexes Regionales Schmerzsyndrom
(CRPS Typ I) und unfallkausale psychische Beschwerden aus. Die durch das
Unfallereignis vom 24. April 2015 verursachte, nicht dislozierte Fraktur des
Tuberculum majus sei spätestens im Zeitpunkt der Röntgenuntersuchung vom 14.
Oktober 2015 bzw. der Schulterarthroskopie vom 22. Oktober 2015 ausgeheilt
gewesen. Der Endzustand sei dann jedoch noch nicht erreicht worden, vielmehr
habe der Unfall bei der Beschwerdeführerin eine adhäsive Capsulitis rechts
("frozen shoulder") verursacht. Gemäss den Erläuterungen der Gutachter der
PMEDA AG führe eine Capsulitis erfahrungsgemäss zu einem protrahierten Verlauf
mit erheblichen Bewegungseinschränkungen der Schulter, wobei allerdings in
aller Regel spätestens nach 18 Monaten eine Restitutio ad integrum angenommen
werden dürfe. Insoweit entspreche die gutachterliche Einschätzung, dass die
Beschwerdeführerin im Untersuchungszeitpunkt im Februar 2016 (rund 10 Monate
nach dem Unfall) in einer leidensangepassten Tätigkeit, in der sie den rechten
Arm nur leicht einsetzen müsse, grundsätzlich wieder zu 100 % arbeitsfähig
wäre, dem medizinischen Erfahrungswert. Die Beschwerdeführerin stellt diese
Ausführungen nicht in Frage.
4.2. Umstritten ist hingegen, ob die anlässlich der zweiten
Schulterarthroskopie vom 7. November 2016 von Dr. med. E.________ operierten
Befunde einer vorderen oberen Labrumläsion 10-12 Uhr, einer hochgradigen
Bizepssehnenpartialruptur mit lokaler Tendinitis und einer subacromialen
Bursitis kausal auf den Unfall zurückzuführen sind. Die Vorinstanz verneinte
dies mit der Begründung, dass sich mögliche Anhaltspunkte für die Partialruptur
der Bizepssehne erstmals anlässlich der orthopädischen Verlaufsbegutachtung
durch Dr. med. F.________ am 19. Oktober 2016 ergeben hätten, als beim
klinischen Untersuch ein Schmerz im Sulcus der langen Bizepssehne angegeben
worden sei. Hingegen gebe es für diese Ruptur kein unfallnäheren Hinweise -
weder in den MRI vom 30. April 2015 und 30. September 2016 noch intraoperativ
am 22. Oktober 2015 (dies bei genauer OP-Befundbeschreibung). Auch bestünden
keine Anzeichen dafür, dass die Bizepssehnenpartialruptur bis zur Operation vom
7. November 2016 von allen bis dahin involvierten Fachärzten übersehen worden
seien. Die - sich in anderen Punkten teilweise widersprechenden - Gutachten und
ergänzenden Stellungnahmen der PMEDA AG und des Dr. med. G.________ würden
zumindest in diesem Punkt übereinstimmten. Daher sei die am 7. November 2016
vorgefundene Bizepssehnenpartialruptur nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 24. April 2015 zurückzuführen. Des
Weiteren mache der Unfall mit stattgehabtem Kompressionsmechanismus des
Tuberculum majus eine Ruptur der langen Bizepssehne eher unwahrscheinlich.
Zudem erscheine eine degenerative Ursache der Bizepssehnenruptur aufgrund der
zeitlichen Abfolge durchaus denkbar, was auch Dr. med. E.________ in seinem
Schreiben vom 16. Juni 2017 bestätige.
4.3.
4.3.1. Die Beschwerdeführerin macht zunächst geltend, dass das kantonale
Gericht sich nicht zum Beweiswert der verschiedenen Gutachten und
Stellungnahmen (der PMEDA AG und des Dr. med. G.________) geäussert habe.
Allerdings war hier nicht erforderlich, diese Gutachten als Ganzes zu würdigen,
da im Verwaltungsgerichtsverfahren nur noch die Kausalität der am 7. November
2016 erstmals festgestellten (und operierten) Schulterbefunde zu prüfen war. Zu
dieser Frage lagen fachärztliche Stellungnahmen sowohl der Gutachter der PMEDA
AG als auch der Dres. med. G.________ und E.________ vor, die das kantonale
Gericht ausführlich würdigte.
4.3.2.
4.3.2.1. Der orthopädische Gutachter der PMEDA AG untersuchte die
Beschwerdeführerin zum zweiten Mal am 19. Oktober 2016, mithin vor der
Operation vom 7. November 2016, sein Gutachten datiert jedoch erst vom 21.
November 2016. Dass der Operationsbericht vom 7. November 2016 darin nicht
berücksichtigt wurde, schadet - entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin
- nicht, weil sich die Gutachter der PMEDA AG in einem späteren Zeitpunkt dazu
äusserten. Dabei hielten sie fest, dass sie nicht über eigene Kenntnis des
intra-operativen Situs verfügten. Allerdings sei eine Bizepssehnenpartialruptur
vor dem Operationsbericht vom 7. November 2016 nicht vorbeschrieben. Auch habe
der Befund des MRI vom 30. September 2016 eine Labrumläsion verneint, keine
gravierende Sehnenläsion beschrieben und lediglich eine mögliche Bursitis
angezeigt. Weder für eine unfallkausale Genese der Bizepssehnenpartialruptur
noch dafür, dass der erste Operateur am 22. Oktober 2015 diese Ruptur übersehen
hätte, lägen überwiegend wahrscheinlichen Anhaltspunkte vor. Eine zwischen den
Eingriffen 2015 und 2016 eingetretene, nicht unfallkausale Veränderung im
Bereich des rechten Schultergelenks sei somit zumindest gleichrangig
wahrscheinlich.
4.3.2.2. Dr. med. G.________ verneinte einen Kausalzusammenhang zwischen dem
schulterarthroskopischen Eingriff vom 7. November 2016 und dem Unfallereignis
vom 24. April 2015 in seinem Aktengutachten vom 23. Dezember 2016 klar. In
seiner Aktenbeurteilung vom 8. März 2017 erachtete er zudem die Ruptur von
Sehnen und Bandstrukturen durch einen gezielten Schlag als höchst
unwahrscheinlich bis nicht möglich. Weiter verweist er auf den
Operationsbericht des Dr. med. D.________ vom 27. Oktober 2015 und hält dazu
fest, dass dort sämtliche diesbezüglichen Strukturen als arthroskopisch normal
beurteilt worden seien.
4.3.2.3. Die Vorinstanz schloss aus diesen Ausführungen somit zu Recht, dass
frühestens anlässlich der Untersuchung vom 19. Oktober 2016 ein erstes Indiz
für eine Verletzung der langen Bizepssehne erkennbar war. Angesichts dieser
Aussagen erscheint auch die Vermutung des Dr. med. E.________, wonach es
vorstellbar sei, dass die lange Bizepssehne im Rahmen der Erstoperation nicht
ausreichend auf die Höhe des Sulcus bicipitalis angehoben und untersucht worden
sei, als wenig plausibel. Dies ergibt sich im Übrigen auch aus dem
ausführlichen Operationsbericht vom 27. Oktober 2015, der die lange Bizepssehne
als intakt und in ihrem Sulcus stabil verlaufend beschreibt; ebenso wird dort
festgehalten, dass die Insertion der Bizepssehne intakt und mit dem Tasthaken
stabil sei und das Labrum zirkumferenziell unauffällig inseriere. Weiter zeigte
auch das MRI vom 30. April 2015 einen regelrechten Verlauf der langen
Bizepssehne im Sulcus bicipitalis und eine normale Abgrenzbarkeit des
Bizepssehnenankers.
4.3.3. Nicht vorzuwerfen ist der Vorinstanz sodann, dass sie der Ansicht des
Dr. med. E.________, der die Kausalität - mindestens der
Bizepssehnenpartialruptur - grundsätzlich bejahte, nicht folgte. Denn zunächst
ist der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte in
Zweifelsfällen mitunter eher zugunsten ihrer Patienten aussagen. Dies gilt
grundsätzlich nicht nur für Hausärzte (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.5. S. 470; 125 V
351 E. 3a/cc S. 353) sondern auch für spezialärztlich behandelnde
Medizinalpersonen (Urteile 8C_180/2017 vom 21. Juni 2017 E. 4.4.2; 8C_616/2014
vom 25. Februar 2015 E. 5.3.3.3 in: SVR 2015 IV Nr. 26 S. 78; je mit Hinweisen)
und ungeachtet allfälliger wirtschaftlicher Interessen, wird der Erfahrungssatz
doch aus der auftragsrechtlichen Vertrauensstellung des behandelnden Arztes
abgeleitet. Hinzu kommt, dass Dr. med. E.________ selbst ebenfalls keinen
überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom
24. April 2015 und dem operativen Eingriff vom 7. November 2016 aufzuzeigen
vermag. Zum einen erachtete er in seinem Schreiben vom 16. Juni 2017 auch
degenerative Bizepssehnenläsionen bei einer 55-jährigen Patientin als
"vorstellbar", was seine Auffassung bereits teilweise entkräftet. Zum andern
verwies er zur Begründung der Kausalität lediglich darauf, dass vor dem Unfall
keinerlei Pathologie von Seiten der rechten Schulter bestanden habe, was die
Vorinstanz zutreffend als beweisrechtlich nicht zulässige "post hoc ergo
propter hoc"-Argumentation würdigte (vgl. BGE 142 V 325 E. 2.3.2.2 S. 330; 119
V 335 E. 2b/bb S. 341 f.). Mithin verfiel das kantonale Gericht nicht in
Willkür, als es aus diesen Aussagen ableitete, dass auch Dr. med. E.________
degenerative Ursachen nicht grundsätzlich ausschliesse.
4.3.4. Schliesslich behauptet die Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren
zum ersten Mal, dass sie beim Sturz vom 24. April 2015 nicht nur die Schulter
am Badewannenrand angeschlagen habe, sondern danach auch auf den Boden gestürzt
sei; dies erkläre insbesondere die kurz nach dem Unfall festgestellte Zerrung
des Supraspinatussehnenansatzes. Diese Darstellung deckt sich allerdings nicht
mit ihren früheren Schilderungen des Unfallhergangs, in denen jeweils nur von
einem Aufschlagen auf der Badewannenkante die Rede gewesen war. In diesem
Zusammenhang ist auf die Beweismaxime der "Aussage der ersten Stunde"
hinzuweisen, wonach die ersten Aussagen nach einem schädigenden Ereignis in der
Regel unbefangener und zuverlässiger sind als spätere Angaben, die bewusst oder
unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer
Art beeinflusst sein können. Wenn die versicherte Person ihre Darstellung im
Laufe der Zeit wechselt, kommt den Angaben, die sie kurz nach dem Unfall
gemacht hat, meistens grösseres Gewicht zu als jenen nach Kenntnis einer
Ablehnungsverfügung des Versicherers (BGE 121 V 45 E. 2a S. 47 mit Hinweisen,
vgl. auch Urteile 8C_325/2017 vom 26. Oktober 2017 E. 4.2.1; 8C_196/2017 vom
28. Juli 2017 E. 4.2; U 236/03 vom 19. Mai 2004 E. 3.3.4 in: RKUV 2004 Nr. U
524 S. 546 f). Wie es sich damit verhält, kann hier allerdings offen gelassen
werden. Denn selbst wenn sich der Unfall so zugetragen hätte, wie die
Beschwerdeführerin neu geltend macht, wäre die Unfallkausalität der
Bizepssehnenpartialruptur insbesondere angesichts der Feststellungen des ersten
Operateurs, aber auch der zeitnahen MRI-Befunde vom 30. April 2015 (zu beidem
s. E. 4.3.2.3) weiterhin nicht erstellt.
4.4. Zusammenfassend verletzte die Vorinstanz kein Bundesrecht, indem sie die
am 7. November 2016 von Dr. med. E.________ operierten Befunde als überwiegend
wahrscheinlich unfallfremd bewertete und die dadurch verursachten Beschwerden
bei der Beurteilung der unfallbedingten Arbeitsfähigkeit in einer zumutbaren
Verweistätigkeit ausklammerte. Da die Kausalität zu verneinen war, war das
kantonale Gericht auch nicht gehalten, weitere Abklärungen zur Entstehung der
Befunde vom 7. November 2016 zu treffen. An diesem Ergebnis vermögen auch die
übrigen Vorbringen der Beschwerdeführerin nichts zu ändern. Die Beschwerde ist
somit abzuweisen.
5.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin die
Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und
dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 27. März 2018
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Die Gerichtsschreiberin: Betschart
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