I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.585/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
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8C_585/2017
Sentenza del 16 ottobre 2018
I Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali Maillard, Presidente,
Heine, Viscione,
Cancelliere Bernasconi.
Partecipanti al procedimento
Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI),
Divisione giuridica, Casella postale 4358, 6002 Lucerna,
ricorrente,
contro
A.________, Italia,
patrocinato dall'avv. Gianpiero Raveglia,
opponente.
Oggetto
Assicurazione contro gli infortuni (nesso causale),
ricorso contro il giudizio del Tribunale amministrativo del Cantone dei
Grigioni del 12 luglio 2017 (S 16 132).
Fatti:
A.
A.a. Il 17 dicembre 2010 A.________, nato nel 1960, muratore, dopo una cena di
Natale organizzata dal datore di lavoro è scivolato sul ghiaccio, faccia in
avanti e ha riportato la frattura delle due spalle. Nel frattempo, l'assicurato
ha iniziato anche a dare problemi di carattere psichico. Il 27 marzo 2015
l'INSAI ha attribuito ad A.________ una rendita di invalidità del 20% dal 1°
ottobre 2014 e un'indennità per menomazione dell'integrità (IMI) del 40%. Tale
decisione non è stata impugnata.
A.b. L'INSAI ha preso a carico come ricaduta un intervento alla spalla
sinistra. Il 4 gennaio 2015 A.________ è rimasto vittima di una frattura
all'anca destra, cadendo dalle scale. L'11 luglio 2016 l'INSAI ha revocato la
precedente decisione e attribuito una rendita di invalidità del 29% dal 1°
ottobre 2014. L'INSAI ha confermato il proprio operato con decisione su
opposizione del 15 settembre 2016.
B.
Il 12 luglio 2017 il Tribunale amministrativo del Cantone dei Grigioni ha
accolto il ricorso di A.________, annullato la decisione su opposizione e
rinviato la causa all'INSAI per nuovo giudizio.
C.
L'INSAI presenta un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, chiedendo che il giudizio cantonale sia annullato e che sia
confermata la decisione su opposizione.
A.________ e il Tribunale amministrativo propongono la reiezione del ricorso.
Diritto:
1.
1.1. Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per
violazione del diritto (art. 95 e 96 LTF). Se il ricorso riguarda, come in
concreto, una decisione d'assegnazione o di rifiuto di prestazioni pecuniarie
dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni può
essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti
giuridicamente rilevanti (art. 97 cpv. 2 LTF); il Tribunale federale in tal
caso non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità
inferiore (art. 105 cpv. 3 LTF).
1.2. Secondo giurisprudenza, una decisione di rinvio non causa di regola un
pregiudizio irreparabile, poiché l'interessato potrà impugnarla successivamente
insieme alla decisione finale (art. 93 cpv. 3 LTF). Tuttavia se essa obbliga,
mediante disposizioni di diritto sostanziale, l'amministrazione a emanare un
provvedimento che essa reputa contrario al diritto, la decisione di rinvio è
considerata causarle un pregiudizio irreparabile ai sensi dell'art. 93 cpv. 1
lett. a LTF (DTF 133 V 477 consid. 5.2 pag. 483; cfr. pure sentenza 9C_703/2009
del 30 ottobre 2009 consid. 2.1 con riferimenti). È quanto si verifica
manifestamente nel caso in esame, come anche dà atto l'opponente, ritenuto che
il Tribunale amministrativo non soltanto ha ordinato all'assicuratore
ricorrente di completare l'istruttoria, ma ha già stabilito in maniera
vincolante la qualificazione dell'infortunio nella categoria di quelli medi al
limite dell'infortunio lieve.
2.
2.1. Oggetto del contendere è se sia corretto il giudizio del Tribunale
amministrativo del Cantone dei Grigioni che abbia annullato la decisione su
opposizione emessa dall'assicuratore, in modo particolare confermando il nesso
causale tra l'infortunio del 17 dicembre 2010 e i problemi psichici.
2.2. Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto (art. 106 cpv. 1 LTF),
che include anche l'applicazione della corretta nozione di causalità (DTF 125
IV 195 consid. 2b pag. 197; 122 IV 17 consid. 2c/aa pag. 23). L'assicuratore
nella decisione su opposizione ha esaminato la controversia alla luce del
metodo di valutazione indicato in DTF 115 V 133. La Corte cantonale parla
correttamente di evoluzione psichica abnorme, ma sembra rinviare a DTF 134 V
109. Giova rilevare che l'esame specifico di adeguatezza previsto nelle due
massime non è identico. Se è vero che occorre partire dalla constatazione di
come si sono svolti i fatti, e considerare, a seconda del caso, le ulteriori
circostanze legate all'incidente, è anche vero che sulla base della prassi
sviluppata in presenza di un'evoluzione psichica abnorme dovuta a infortunio (
DTF 115 V 133), i criteri d'adeguatezza vengono esaminati escludendo gli
aspetti psichici. Per contro, in base alla prassi "relativa ai colpi di
frusta", applicabile in caso di infortunio con "colpo di frusta", lesione
equivalente della colonna cervicale o traumatismo cranio-cerebrale, una
distinzione tra componenti fisiche e psichiche non viene invece fatta (DTF 134
V 109 consid. 2.1 pag. 112 con rinvii; cfr. anche sentenza 8C_361/2015 del 19
gennaio 2016 consid. 2.2). Nel presente caso, è pertanto la prassi sviluppata
nella DTF 115 V 133 ad essre determinante, non presentandosi pacificamente
alcun "colpo di frusta" (cfr. lett. A; sentenza 8C_806/2009 del 15 gennaio 2010
consid. 4.1).
2.3. La questione se esista un rapporto di causalità può essere risolta con
solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un
profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con
l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento
assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in
cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali
da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono le circostanze
concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità
dell'infortunio, la gravità o particolare caratteristica delle lesioni
lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare
disturbi psichici, la durata eccezionalmente lunga della cura medica, i dolori
somatici persistenti, la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti
dell'infortunio, il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti
intervenute, nonché il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle
lesioni fisiche (DTF 115 V 133 consid. 6c/aa pag. 140, 403 consid. 5c/aa). Non
in ogni caso è necessario tener conto di tutti i criteri summenzionati. A
seconda delle circostanze ne può bastare un unico per riconoscere l'esistenza
di un nesso di causalità adeguata tra infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica. Nel caso in cui nessun criterio riveste da solo
un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri.
Ciò vale tanto più, quanto meno grave sia l'infortunio. Se per esempio
l'infortunio di grado medio è al limite della categoria degli eventi
insignificanti o leggeri, gli altri criteri oggettivi da ritenere devono essere
adempiuti cumulativamente o rivestire un'intensità particolare perché
l'adeguatezza possa essere riconosciuta (DTF 115 V 133 consid. 6c/bb pag. 140,
403 consid. 5c/bb; cfr. anche sentenza 8C_806/2009 consid. 4.1).
3.
3.1. Il Tribunale amministrativo, richiamate le disposizioni legali e la prassi
ritenute applicabili, ha accertato che l'evento occorso l'11 febbraio 2011 deve
essere contestualizzato nel quadro di una cena aziendale. L'assicurato, di
notte e con una temperatura di -16 °C uscendo dal ristorante, mentre scendeva a
piedi da una stradina tra l'esercizio pubblico e il posteggio, è scivolato sul
ghiaccio ed è caduto in avanti. Egli non è riuscito ad attenuare la caduta,
perché aveva le mani in tasca. L'accompagnatore lo ha aiutato a rialzarsi e lo
ha accompagnato agli alloggi della ditta. Il giorno dopo è stata chiamata
l'ambulanza, che ha provveduto al ricovero ospedaliero e alla constatazione
della rottura delle teste omerali a destra e a sinistra. I giudici grigionesi
hanno ritenuto che l'infortunio deve essere qualificato di grado medio al
limite dell'infortunio lieve, benché la dinamica non riveste un carattere
eccezionale e soggettivamente non è stata avvertita come grave, verosimilmente
a causa del consumo alcolico che potrebbe aver turbato la percezione
dell'assicurato. La Corte cantonale ha osservato inoltre che la caduta deve
essere stata fulminea e di una certa intensità, vista la caduta, battendo la
testa e il naso e avendo provocato la rottura delle spalle.
3.2. Il ricorrente contesta innanzitutto la qualifica dell'infortunio data
dalla Corte cantonale all'infortunio. A parere dell'assicuratore, rinviando
alla prassi, se ne deve concludere per un infortunio nella categoria tra quelli
insignificanti o leggeri, per cui il nesso di causalità può essere negato a
priori, e non in quelli medio-leggeri. A tal proposito, ricorda la dinamica
dell'incidente e la testimonianza del datore di lavoro dell'opponente.
3.3. La critica del ricorrente è inconsistente. Oltre a rielaborare
autonomamente i fatti accertati dalla Corte cantonale senza una vera
contestazione, l'assicuratore non fornisce elementi che possano portare a una
conclusione differente. Infatti, l'opponente non è stato vittima di una
semplice caduta da fermo, ma mentre camminava in discesa su di una stradina
ghiacciata a causa della temperatura di gran lunga sotto zero. L'infortunio
subito dall'assicurato deve essere qualificato giustamente di grado medio al
limite dell'infortunio lieve (cfr. sentenza 8C_622/2010 del 3 dicembre 2010
consid. 4.1 in fine con rinvii).
4.
Posto che l'infortunio in questione può essere qualificato di natura
medio-leggera, occorre che siano adempiuti almeno quattro dei criteri
sviluppati dalla giurisprudenza in materia di evoluzione psichica abnorme
(sentenza 8C_833/2016 del 14 giugno 2017 consid. 6.1 con riferimenti). Passando
ora all'esame degli stessi, il Tribunale amministrativo ha ritenuto fra l'altro
quello dei notevoli disturbi, che il ricorrente non censura. L'adempimento di
altri criteri per contro è fermamente contestato dall'assicuratore.
5.
5.1. Il Tribunale amministrativo ha rilevato che non può essere contestato che
le circostanze e la dinamica dell'infortunio siano contraddistinte da
drammaticità o spettacolarità. Diversamente dalla rottura di una spalla, che
limita l'autonomia solo parzialmente, la rottura di entrambi gli omeri comporta
invece una stretta dipendenza da terze persone anche nelle attività quotidiane
e intime della vita, come vestirsi, occuparsi dell'igiene personale o al
tagliare vivande. A fronte di un'inabilità abituale da otto a dodici settimane,
l'assicurato ancora due mesi dopo doveva essere aiutato a vestirsi e tagliare
la carne, mentre ancora cinque mesi dopo non era in grado di indossare da solo
una giacca. In definitiva, la Corte cantonale lascia però la questione aperta.
5.2. Il ricorrente, richiamati a sua volta i criteri in caso di evoluzione
psichica abnorme, per quanto attiene alla gravità o particolare caratteristica
delle lesioni, ne contesta l'adempimento nel caso concreto. A parer suo, il
Tribunale federale ammette questo criterio con parsimonia e non per
problematiche alla spalla. Sono necessarie lesioni fisiche gravi. La
circostanza che l'assicurato abbia subito notevoli limitazioni alla propria
libertà per alcune settimane e abbia necessitato dell'aiuto di terzi, non è
ancora determinante.
5.3. Il criterio della particolare drammaticità o spettacolarità
dell'infortunio deve essere analizzato oggettivamente, senza tenere conto degli
aspetti soggettivi dell'assicurato. Occorre tenere conto oltretutto che per un
incidente di grado medio una certa spettacolarità o drammaticità è insita
nell'infortunio stesso, ciò che non significa ancora che possa essere dato per
acquisito tale aspetto. Contrariamente alla conclusione della Corte cantonale,
difesa dall'assicurato, l'adempimento di questo criterio non appare scontato. È
pacifico che l'infortunio non ha messo in pericolo la vita del paziente e non
ha provocato pericoli di emorragia (sentenza 8C_806/2009 del 15 gennaio 2010
consid. 4.1.3 con riferimenti). Tenuto conto dell'esito della vertenza, la
questione può rimanere aperta.
6.
6.1. Il Tribunale amministrativo ha ammesso in maniera chiara l'adempimento
della cura medica protratta e gravosa. Infatti, dopo la lesione alle due spalle
l'assicurato è stato sottoposto a un intervento di osteosintesi, è stato poi
necessario l'allontanamento delle viti troppo lunghe cinque mesi dopo
l'intervento. Un anno dopo, a causa di una necrosi ad entrambe le spalle, è
stato inserito un impianto di una protesi alla spalla destra, dopo
l'asportazione della placca. Il 18 giugno 2013 è stata necessaria la
sostituzione della protesi a causa di un'infezione. Subentrando disturbi anche
alla spalla sinistra, il 1° aprile 2014 è stata impiantata una protesi normale,
che però si è dovuta sostituire il 1° ottobre 2015 da una protesi inversa.
L'assicurato è stato inoltre degente più volte e per un lungo periodo. I
giudici grigionesi hanno osservato che l'opponente ha subito sei interventi
operatori e svariate degenze di riabilitazione, a cui si è aggiunta una cura
farmacologica intensa, che ha inciso sulla qualità di vita. La Corte cantonale
ha anche sconfessato l'assicuratore nella misura in cui pretendeva che
l'assicurato soffrisse già di disturbi psichici in precedenza. In precedenza,
l'assicurato, a mente dei giudici grigionesi, soffriva di una reazione ansioso
depressiva da disadattamento e di uso dannoso di alcol, mentre la diagnosi
successiva, che accanto al consumo di alcol, presenta un episodio depressivo di
media-gravità con sintomi biologici in sindrome ricorrente e un disturbo della
personalità ansioso. Del resto, la lunghezza della cura va ricondotta ad una
chiara indicazione somatica e non psichica.
6.2. L'assicuratore ricorrente considera che fa difetto anche il criterio della
cura medica protratta e gravosa, poiché i disturbi psichici si sono manifestati
poco dopo l'infortunio e, più precisamente, già nel novembre 2011, ossia 11
mesi dopo l'evento infortunistico. Si tratta di un'epoca abbastanza precoce
considerata la durata complessiva delle cure. Il ricorrente rileva che è
proprio a quel momento e non dopo che sono emersi i problemi psichici
dell'assicurato.
6.3. Per quanto attiene al critierio della durata eccessivamente lunga della
cura medica, per prassi invalsa bisogna considerare unicamente il trattamente
terapeutico necessario. Non fanno parte di ciò semplici visite di controllo dal
medico. Per il resto, l'aspetto temporale non è in quanto tale decisivo.
Infatti bisogna considerare la natura e l'intensità della cura medica e se ci
si deve attendere un miglioramento dello stato di salute dell'assicurato. La
somministrazione di analgesici o di fisioterapia anche per una certa durata non
sono sufficienti per confermare questo criterio (sentenza 8C_566/2013 del 18
agosto 2014 consid. 6.2.3 con riferimenti). Nella fattispecie, come rettamente
rilevato dalla Corte cantonale, anche se non si può parlare di errore medico in
quanto tale, la guarigione è stata particolarmente lunga a fronte del danno
alla salute riscontrato. Tale aspetto è dovuto alle complicazioni e al
cambiamento di protesi alla spalla sinistra. In definitiva, tale circostanza
non è in sé nemmeno contestata dal ricorrente, il quale più che altro si
concentra sulla diagnosi psichica. L'assicuratore in maniera apodittica
riprende la propria critica già emersa in sede cantonale. Infatti, la diagnosi
espressa, peraltro solamente sotto forma di ipotesi, dalla Dr. med. B.________
è differente da quella emersa successivamente.
7.
7.1. Il Tribunale amministrativo ha accertato che l'assicurato è stato inabile
al lavoro nell'attività di muratore dal dicembre 2010 all'ottobre 2014. Ogni
tentativo di ripresa del lavoro è stato impossibile. Egli ha dovuto lasciare la
ripresa dell'attività professionale dopo soltanto qualche ora. Secondo la Corte
cantonale nessuno ha contestato l'inabilità lavorativa completa come muratore.
I giudici grigionesi hanno quindi confermato il criterio del grado e della
durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
7.2. Il ricorrente osserva che l'incapacità lavorativa non deve essere valutata
unicamente nell'ottica dell'attività professionale precedente l'infortunio.
Tale criterio viene meno, anche dopo un certo lasso di tempo, se l'assicurato è
abile ad esercitare un'attività adatta alle sequele infortunistiche che lo
hanno interessato. L'assicuratore sottolinea che già nel dicembre 2011 il Dr.
med. C.________ aveva messo in luce un'esigibilità lavorativa. Anche dopo i
vari interventi essa è stata confermata. Il ricorrente afferma di non poter
condividere la conclusione della Corte cantonale che ha accertato come gli
sforzi del ricorrente non abbiano dato i risultati sperati, non essendo state
sfruttate le attività adatte alla situazione dell'assicurato.
7.3. Diversamente da quanto sembra concludere la Corte cantonale, per ammettere
il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa sotto il
profilo fisico, non è sufficiente un impedimento nell'attività professionale
esercitata precedentemente, bensì è necessario che vi sia una limitazione anche
in un'attività adatta (sentenza 8C_803/2017 del 14 giugno 2018 consid. 3.7 con
riferimenti). È vero, il Dr. med. C.________ nel suo referto del 3 novembre
2011 si è espresso sull'esigibilità lavorativa dell'opponente e si è
riconfermato nel rapporto del 26 marzo 2012. Tale disamina non è mutata nel
rapporto del 27 maggio 2016 del Dr. med. D.________. Tuttavia, nella pratica
tale esigibilità non è potuta essere stata soddisfatta concretamente a causa
dei lunghi periodi relativi alle complicazioni, alle operazioni aggiuntive e ai
momenti di convalescenza. Tale situazione non può pertanto essere giudicata a
sfavore dell'assicurato. In definitiva, anche questo criterio deve essere
considerato adempiuto.
8.
8.1. Il Tribunale amministrativo ha messo in luce che la prima complicazione
alla spalla può essere situata al momento dell'intervento di osteosintesi a
causa delle viti troppo lunghe. A ciò è seguita una necrosi e un'infiammazione
dopo la posa della protesi. Per la spalla sinistra invece si è presentata una
necrosi, quindi la scelta della protesi normale, anziché di quella inversa.
Alla posa della protesi anatomica era seguita una sensazione che il braccio
potesse cadere con l'accertamento di una sublussazione della protesi verso
anteriore, con la presa di coscienza che la protesi inversa sarebbe stata più
adatta. Benché non si possa ancora parlare di errore medico in senso stretto,
secondo la Corte cantonale si è comunque in presenza di un ritardo sul processo
di guarigione per anni e di una importante limitazione alle spalle. Per i
giudici grigionesi si deve quindi parlare di un decorso sfavorevole della cura
e di complicazioni rilevanti intervenute.
8.2. Il ricorrente censura l'adempimento dell'aspetto del decorso sfavorevole
della cura e delle complicazioni rilevanti non presentandosi le circostanze
necessarie per ritenere valido questo criterio.
8.3. Dalla sola durata della terapia medica e dai disturbi lamentati non è
possibile concludere immediatamente per un decorso sfavorevole della cura e per
complicazioni rilevanti. Piuttosto sono necessari motivi particolari, che hanno
intralciato la guarigione o l'hanno prolungata. La circostanza che malgrado le
terapie siano persistiti i dolori non è sufficiente per l'adempimento di questo
criterio (sentenza 8C_803/2017 consid. 3.6 con riferimenti). Ci si può chiedere
se sia ammissibile la censura del ricorrente, limitandosi ad affermare come le
condizioni legali vengano meno (art. 42 cpv. 2 LTF). Sia come sia le critiche
non hanno pregio. Infatti, ricorrono nel caso concreto i motivi particolari per
riconoscere l'adempimento di questo criterio. A fronte di una lesione
relativamente chiara, si sono dovuti eseguire più interventi, correggendo
peraltro quanto era stato compiuto precedentemente. In tale evenienza, appare
evidente che non si è presentata soltanto una cura lunga o che siano persistiti
semplicemente i dolori.
9.
9.1. In definitiva se ne deve concludere che l'assicurato ha subito un
incidente di grado medio-leggero e che almeno quattro criteri stabiliti dalla
prassi sono adempiuti. Le censure del ricorrente sono infondate. Il giudizio
cantonale conclude per il rinvio all'assicuratore per "valutare la loro
eventuale incidenza sulla capacità lavorativa sulla base di una valutazione
specialistica che tenga conto dei disturbi somatici e psichici". Per quanto
attiene alle problematiche psichiche occorre sincerarsi se gli atti medici
siano sufficienti per sottoporli a una procedura probatoria strutturata secondo
la DTF 141 V 281 (cfr. DTF 141 V 574 consid. 5.2 pag. 581 seg. e DTF 143 V 409,
ove si stabilisce che per le depressioni da lievi fino a medio-grave occorre
provvedere a un tale esame per accertare un'eventuale incapacità lavorativa). A
seconda dell'approfondimento degli atti esistenti, si può imporre un
complemento istruttorio anche sotto quel profilo (DTF 141 V 281 consid. 8 pag.
309; cfr. da ultimo sentenza 8C_284/2018 dell'11 ottobre 2018 consid. 5).
9.2. Ne segue che il ricorso deve essere respinto. Le spese seguono la
soccombenza (art. 66 cpv. 1 LTF). L'assicuratore dovrà versare un'adeguata
indennità per ripetibili al patrocinatore dell'opponente (art. 68 cpv. 1 LTF).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Il ricorso è respinto.
2.
Le spese giudiziarie di fr. 800.- sono poste a carico dell'INSAI.
3.
L'INSAI verserà al patrocinatore dell'opponente la somma di fr. 2'800.- a
titolo di ripetibili per la procedura innanzi al Tribunale federale.
4.
Comunicazione alle parti, al Tribunale amministrativo del Cantone dei Grigioni
e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 16 ottobre 2018
In nome della I Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il Presidente: Maillard
Il Cancelliere: Bernasconi
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