I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.40/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
8C_40/2017
Urteil vom 11. April 2017
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Frésard, Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiberin Polla.
Verfahrensbeteiligte
HOTELA Versicherungen AG, Rue de la Gare 18, 1820 Montreux,
vertreten durch Rechtsanwalt Lorenz Fivian,
Beschwerdeführerin,
gegen
1. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Martin Schmid,
2. A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Diego Quinter,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Unfallversicherung (Unfallbegriff; unfallähnliche Körperschädigung),
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden
vom 30. August 2016.
Sachverhalt:
A.
A.a. Der 1974 geborene A.________ war seit 1. April 2010 beim Hotel B.________
als Nachtportier angestellt gewesen und dadurch bei der Hotela Versicherungen
AG (nachfolgend: Hotela) gegen Unfallfolgen versichert. Mit Schadenmeldung vom
27. Juli 2010 teilte die Arbeitgeberin der Hotela mit, A.________ habe sich am
24. Juli 2010 zu Hause bei einem Treppensturz am rechten Fussgelenk verletzt.
Dr. med. C.________, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, stellte gleichentags
ein massives Distorsionstrauma des rechten Fusses mit klinischem Verdacht auf
eine laterale Bandläsion mit medial kleiner Schürfwunde fest. Die Hotela
übernahm die vorübergehenden Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld). Ein am 13.
Oktober 2010 erstelltes MRI ergab eine Verletzung des lateralen Bandapparats,
eine subchondrale Fraktur, eine Subluxationsstellung im oberen Sprunggelenk
(OSG) sowie eine diskrete Subluxationsstellung im Bereich des unteren hinteren
Sprunggelenks. Ferner zeigte sich ein ausgedehntes Weichteilhämatom im Bereich
des Fussrückens sowie beider Knöchel. Im komplikationsreichen weiteren Verlauf
erfolgten verschiedene operative Eingriffe. Zudem wurde ein Complex Regional
Pain Syndrome (CRPS) rechts diagnostiziert und später auch der Verdacht auf ein
saltatorisches (überspringendes) CRPS am linken Fuss geäussert. Trotz
stationärer Rehabilitationsbemühungen verschlechterte sich der
Gesundheitszustand weiter.
Mit Verfügung vom 22. Mai 2013 lehnte die Hotela Leistungen im Zusammenhang mit
den Beschwerden am linken Fuss ab, wogegen der Versicherte Einsprache
einreichte. Nachdem es der Hotela nicht gelang, innert nützlicher Frist eine
Zweitmeinung zur geplanten rechtsseitigen Unterschenkelamputation einzuholen,
lehnte sie mit Zwischenverfügung vom 30. Oktober 2013 die Kostenübernahme für
die Unterschenkeloperation ab und verlangte die Verschiebung des
Operationstermins. Am 12. November 2013 musste sich A.________ den rechten
Unterschenkel amputieren lassen. Am 2. Dezember 2013 erhob er gegen die
Verfügung vom 30. Oktober 2013 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons
Graubünden, das auf diese mit Entscheid vom 8. April 2014 mangels nicht wieder
gutzumachenden Nachteils nicht eintrat.
A.b. Mit Verfügung vom 16. Mai 2014 verneinte die Hotela ihre Leistungspflicht
für das Ereignis vom 24. Juli 2010. Es liege weder ein Unfall noch eine
unfallähnliche Körperschädigung vor. Nebst A.________ erhob auch die ÖKK
Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend: ÖKK), als zuständige
Krankenversicherung, dagegen Einsprache. Mit Einspracheentscheid vom 5. Januar
2016 wies die Hotela in Vereinigung der Verfahren die Einsprache gegen die
Verfügung vom 22. Mai 2013 und diejenigen gegen die Verfügung vom 16. Mai 2014
ab.
B.
Die dagegen von A.________ und der ÖKK erhobenen Beschwerden hiess das
Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit Entscheid vom 30. August 2016 gut
und hob den Einspracheentscheid der Hotela vom 5. Januar 2016 auf. In Bejahung
des Unfallbegriffs wies es die Angelegenheit zur weiteren medizinischen
Abklärung und zu neuem Entscheid an den Unfallversicherer zurück.
C.
Die Hotela erhebt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem
Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei der
Einspracheentscheid vom 5. Januar 2016 zu bestätigen. Ferner wird um Erteilung
der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde ersucht.
A.________ lässt Abweisung der Beschwerde beantragen. Die ÖKK schliesst
ebenfalls auf deren Abweisung. Das Bundesamt für Gesundheit hat auf eine
Stellungnahme verzichtet.
Erwägungen:
1.
1.1. Formell handelt es sich beim vorinstanzlichen Entscheid um einen
Rückweisungsentscheid. Rückweisungsentscheide sind grundsätzlich
Zwischenentscheide, welche nur unter den Voraussetzungen von Art. 92 oder 93
BGG beim Bundesgericht anfechtbar sind, auch wenn damit über materielle
Teilaspekte der Streitsache entschieden wird (BGE 133 V 477 E. 4.2 und 4.3 S.
481 f.; 132 III 785 E. 3.2 S. 790 f.; 129 I 313 E. 3.2 S. 316). Wenn jedoch der
unteren Instanz, an welche zurückgewiesen wird, kein Entscheidungsspielraum
mehr verbleibt und die Rückweisung nur noch der Umsetzung des oberinstanzlich
Angeordneten dient, handelt es sich in Wirklichkeit um einen Endentscheid nach
Art. 90 BGG (SVR 2008 IV Nr. 39 S. 131, 9C_684/2007 E. 1.1 mit Hinweisen).
1.2. Im Umstand, dass der vorinstanzliche Entscheid mit der Bejahung des
Unfallbegriffs eine materiell verbindliche Feststellung hinsichtlich des
Vorliegens eines unfallbedingten Gesundheitsschadens enthält, die den
Unfallversicherer bei vorliegen der übrigen Erfordernisse verpflichtet,
Leistungen zuzusprechen, und der darauf beruhende Endentscheid praktisch nicht
angefochten und das Ergebnis nicht mehr korrigiert werden könnte, ist ein nicht
wieder gutzumachender Nachteil im Sinne des Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG zu
erblicken. Auf die Beschwerde der Hotela ist einzutreten.
2.
2.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht
wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter
Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht im
Beschwerdeverfahren (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), nur die geltend gemachten
Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu
offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236; 138 I 274 E. 1.6 S. 280).
2.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht
an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden
(Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
3.
Auf den 1. Januar 2017 sind die mit Bundesgesetz vom 25. September 2015
revidierten Bestimmungen des UVG in Kraft getreten, darunter auch Art. 6 Abs. 2
UVG (AS 2016 4375; BBl 2008 5395, 2014 7911) sowie der gleichermassen
revidierte Art. 9 UVV (AS 2016 4393). Versicherungsleistungen für Ereignisse,
die sich vor dem Inkrafttreten dieser revidierten Bestimmungen zugetragen
haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind,
werden nach bisherigem Recht gewährt (vgl. Übergangsbestimmung in Art. 118 Abs.
1 UVG). So verhält es sich auch im vorliegenden Fall, weshalb nachfolgend auf
das bisherige Recht und die dazu ergangene Rechtsprechung Bezug genommen wird.
4.
4.1. Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung
setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines
Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 UVG).
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines
ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder
den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).
4.2. Bei den unfallähnlichen Körperschädigungen im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVV
entfällt im Vergleich zu den eigentlichen Unfällen nach Art. 4 ATSG einzig das
Tatbestandselement der Ungewöhnlichkeit des auf den Körper einwirkenden
äusseren Faktors (BGE 139 V 327 E. 3.1 S. 328, 129 V 466 E. 2.2 S. 467 und 123
V 43 E. 2b S. 44 f., je mit Hinweisen). Alle übrigen Begriffsmerkmale eines
Unfalls müssen hingegen auch bei unfallähnlichen Körperschädigungen erfüllt
sein. Dies gilt namentlich für das Erfordernis des auf den menschlichen Körper
einwirkenden äusseren Faktors, worunter ein ausserhalb des Körpers liegender,
objektiv feststellbarer, sinnfälliger - eben unfallähnlicher - Einfluss auf den
Körper zu verstehen ist (BGE 129 V 466 E. 2.2 S. 467 mit Hinweisen; vgl. auch
BGE 139 V 327 E. 3.3.1 S. 329). Die schädigende äussere Einwirkung kann in
einer körpereigenen Bewegung bestehen (BGE 129 V 466 E. 4.1 S. 468 mit
Hinweisen). Das Auftreten von Schmerzen als solches ist kein äusserer
(schädigender) Faktor im Sinne der Rechtsprechung, weshalb dieser nicht gegeben
ist, wenn die versicherte Person nur das (erstmalige) Auftreten von Schmerzen
in zeitlicher Hinsicht anzugeben vermag (BGE 129 V 466 E. 4.2.1 S. 469). Nicht
erfüllt ist das Erfordernis des äusseren schädigenden Faktors auch, wenn das
erstmalige Auftreten der Schmerzen mit einer blossen Lebensverrichtung
einhergeht, welche die versicherte Person zu beschreiben in der Lage ist.
Vielmehr ist gemäss Rechtsprechung für die Bejahung eines äusseren auf den
menschlichen Körper schädigend einwirkenden Faktors stets ein Geschehen
verlangt, dem ein gewisses gesteigertes Gefährdungspotenzial innewohnt. Das ist
zu bejahen, wenn die zum einschiessenden Schmerz führende Tätigkeit im Rahmen
einer allgemein gesteigerten Gefahrenlage vorgenommen wird, wie dies etwa für
viele sportliche Betätigungen zutreffen kann. Der äussere Faktor mit
erheblichem Schädigungspotenzial ist sodann auch zu bejahen, wenn die in Frage
stehende Lebensverrichtung einer mehr als physiologisch normalen und
psychologisch beherrschten Beanspruchung des Körpers, insbesondere seiner
Gliedmassen, gleichkommt. Deswegen fallen einschiessende Schmerzen als Symptome
einer Schädigung nach Art. 9 Abs. 2 UVV ausser Betracht, wenn sie allein bei
der Vornahme einer alltäglichen Lebensverrichtung auftreten, ohne dass hiezu
ein davon unterscheidbares äusseres Moment hineinspielt. Erfüllt ist das
Erfordernis des äusseren schädigenden Faktors demgegenüber bei Änderungen der
Körperlage, die nach unfallmedizinischer Erfahrung häufig zu körpereigenen
Traumen führen können, so etwa beim plötzlichen Aufstehen aus der Hocke, bei
heftigen belastenden Bewegungen oder bei einer wegen äusserer Einflüsse
unkontrollierbar gewordenen Positionsänderung (BGE 129 V 466 E. 4.2.3 S. 470).
Erforderlich für die Bejahung eines äusseren Faktors ist demzufolge ein
gesteigertes Schädigungspotenzial, sei es zufolge einer allgemein gesteigerten
Gefahrenlage, sei es durch Hinzutreten eines zur Unkontrollierbarkeit der
Vornahme der alltäglichen Lebensverrichtung führenden Elements (BGE 139 V 327
E. 3.3.1 S. 329, 129 V 466 E. 4.3 S. 471; SZS 2014 S. 540, 8C_147/2014 E. 2.4).
5.
5.1.
5.1.1. Die Vorinstanz erwog, der Versicherte habe am 24. Juli 2010 beim
Treppensteigen am rechten Fuss eine Distorsion des oberen Sprunggelenks
erlitten, was unbestritten sei. Die Tatbestandsmerkmale Körperverletzung,
Plötzlichkeit und fehlende Absicht seien damit zweifellos erfüllt. Ob eine
(ungewöhnliche) äussere Einwirkung vorliege, sei umstritten. Mit Blick auf den
Geschehensablauf sei ein Treppensturz überwiegend wahrscheinlich, nachdem ein
solcher in sämtlichen Akten erwähnt worden sei. Einzig Dr. med. C.________ habe
nur ein Verdrehen des Sprunggelenks in einem knappen Bericht vom 9. August 2010
festgehalten. Auf die weiteren Umstände und die Ursache des Verdrehens sei er
nicht eingegangen, er habe aber auch nichts Widersprüchliches zu einem
Treppensturz ausgeführt. Weiter seien zwei Abläufe denkbar: Der
Beschwerdegegner könne gestolpert oder ausgerutscht sein und sich dann das
obere Sprunggelenk (OSG) beim Aufprall nach dem Sturz verdreht haben. Dies
entspreche einer Aktennotiz der Hotela vom 15. November 2010, wonach der
Versicherte ausgerutscht und gestürzt sei. Ebenso habe der Beschwerdegegner
ergänzend zur Schadenmeldung am 6. August 2010 ausgeführt, er sei auf den Fuss
gefallen. Denkbar sei aber auch, dass das Einknicken des Fusses Ursache für den
Sturz gewesen sei, wie der Versicherte in seinen Rechtsschriften ausgeführt
habe. Schliesslich würden aber beide Geschehensvarianten zum selben Ergebnis
führen. Ob zuerst ein Stolpern oder Ausrutschen seinen natürlichen
Bewegungsablauf programmwidrig gestört habe, er dadurch gestürzt sei und sich
dann durch den Aufprall das Sprungelenk verletzt habe oder ob das Einknicken
als unkoordinierte Bewegung ursächlich für den Sturz sei und zur Verletzung
geführt habe, spiele für die Bejahung des äusseren Faktors keine Rolle. Auch
durch das Einknicken sei ein vom ordentlichen Treppensteigen unterscheidbares
äusseres Moment im Sinne einer zum normalen Bewegungsablauf störende
Programmwidrigkeit hinzugetreten. Dieses habe zu einem Kontrollverlust und zu
einem Sturz über drei Treppenstufen geführt. Zudem spreche die erlittene
Verletzung (Distorsion des OSG mit Verletzung des lateralen Bandapparats)
ebenfalls für eine ungewöhnliche äussere Einwirkung. Ein solches
Verletzungsmuster käme häufig bei einem Abknicken mit dem Fuss nach innen vor;
schwer vorstellbar sei es, ein (körper) inneres Vorgehen als Ursache eines
solchen Schadens zu sehen. Bei beiden Geschehensvarianten liege ein
ungewöhnlicher äusserer Faktor vor, weshalb der Unfallbegriff erfüllt sei. Die
von der Hotela aufgeführten vorbestehenden Probleme mit dem rechten Bein
(Varizenoperationen, Schmerzen in der Wade und an der Fusssohle), Waden- und
Knöchelschwellung mehr links als rechts nach längerem Sitzen als Nachtportier
sowie das bildgebend am 19. August 2010 festgestellte alte runde Fragment von 3
mm Grösse unterhalb der Fibula gäben keine Hinweise für eine vorbestehende
Instabilität des OSG. Es lägen auch keine Anhaltspunkte vor, wonach die
erlittenen Verletzungen einer vorbestehenden Krankheit zugeordnet werden
könnten.
5.1.2. Das kantonale Gericht führte weiter aus, die Hotela habe bis anhin trotz
zahlreicher Anfragen keine Expertise einholen können, weshalb zum vorliegenden
komplexen, medizinischen Sachverhalt keine umfassende Beurteilung vorliege. Die
aktenkundigen Angaben zum Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden am
rechten Unterschenkel und dem Unfall vom 24. Juli 2010 genügten den
Beweisanforderungen nicht. Die hinzugetretenen Beschwerden am linken Bein
könnten sodann nicht losgelöst von der Problematik am rechten Bein beantwortet
werden, weshalb sich eine gutachterliche Gesamtschau der organischen und
überdies allenfalls vorhandenen psychischen Leiden aufdränge.
6.
Was die Beschwerdeführerin dagegen vorbringt, ist nicht stichhaltig. Mit Blick
auf den Geschehensablauf spielt es vorliegend keine Rolle, ob der Versicherte
zuerst mit dem rechten Fuss ab- oder einknickte mit Verletzungsfolge und dann
stürzte, oder ob er ausrutschte oder stolperte und sich anschliessend beim
Sturz den Fuss verdrehte. So oder anders liegt dem Gesundheitsschaden im Sinne
eines schädigenden äusseren Moments ein Stolpern, Ausrutschen oder ein Ab- oder
Einknicken des Fusses mit anschliessendem Treppensturz zugrunde. Sein
Bewegungsablauf wurde durch etwas Programmwidriges oder Sinnfälliges gestört.
Auch wenn das Treppensteigen eine alltägliche Lebensverrichtung und
physiologische Beanspruchung des Körpers ohne erhöhtes Gefährdungspotential
darstellt, weshalb es als solches den Anforderungen der Rechtsprechung an den
äusseren schädigenden Faktor nicht genügt (BGE 129 V 366 E. 4.2.2 S. 470), ist
dies ein Treppensturz nicht, welchen die Beschwerdeführerin auch nicht
bestreitet. Verletzte sich der Beschwerdegegner beim Treppensturz, durfte die
Vorinstanz ohne Verletzung von Bundesrecht das Geschehnis vom 24. Juli 2010 als
Unfall qualifizieren. Entstand das Supinationstrauma beim Umknicken des Fusses
durch einen Misstritt, ohne dass der nachfolgende Sturz zu einer (weiteren)
Schädigung führte, liegt - bei Fehlen der Ungewöhnlichkeit - ebenfalls ein
äusserer Faktor vor und damit jedenfalls eine unfallähnliche Körperschädigung
(Art. 6 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 9 Abs. 2 lit. g UVV; Urteile 8C_822/
2007 vom 5. August 2008 E. 3.2, U 430/06 vom 17. August 2007 lit. A des
Sachverhalts und E. 3.1). Wenn die Beschwerdeführerin ausführt, es sei nirgends
ein Stolpern oder Ausrutschen erwähnt, ist dies offensichtlich aktenwidrig,
nachdem sie selbst in ihrer Aktennotiz vom 15. November 2010 festgehalten
hatte, der Versicherte sei ausgerutscht und anschliessend die Treppe
hinuntergefallen. Soweit sie ferner eine reine "Giving-way" Problematik
(instabilitätsbedingtes Wegknicken vor allem des Kniegelenks ohne äusseren
Anlass) geltend macht, greift dieses Argument nicht. In den von ihr hierzu
zitierten Urteilen 8C_766/2010 vom 15. Juni 2011 und 8C_88/2010 vom 29. Juni
2010, handelte es sich um Knieschmerzen nach einer "Giving-way" Episode beim
Treppensteigen ohne äusseres Moment, weshalb weder ein Unfall noch eine
unfallähnliche Körperschädigung gegeben waren. Demgegenüber ist hier gestützt
auf die Schilderungen zum Vorgang und unter Einbezug der weiteren Akten
überwiegend wahrscheinlich, dass kein reines "Giving-way" Phänomen zur
Schädigung führte. In keinem ärztlichen Bericht wird eine chronische
Instabilität des OSG erwähnt oder auf eine "Giving-way" Problematik
hingewiesen. Mit der Bejahung eines äusseren Faktors ist die vorinstanzliche
Aufhebung des Einspracheentscheids vom 5. Januar 2016 und Rückweisung der Sache
an die Beschwerdeführerin, damit sie ein polydisziplinäres Gutachten einholt,
zu bestätigen. Die Beschwerde ist unbegründet.
7.
Mit dem Entscheid in der Sache wird das Gesuch um aufschiebende Wirkung
gegenstandslos.
8.
8.1. Die unterliegende Beschwerdeführerin trägt die Gerichtskosten (Art. 66
Abs. 1 BGG). Da sich zwei Versicherer gegenüberstehen, gilt für die
Gerichtsgebühr der ordentliche Rahmen nach Art. 65 Abs. 3 BGG, während Art. 65
Abs. 4 lit. a BGG keine Anwendung findet (Urteil 8C_934/2008 vom 17. März 2009
E. 5, nicht publ. in: BGE 135 V 194, aber in: SVR 2009 UV Nr. 35 S. 120).
8.2. Die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG hat keinen Anspruch auf
Parteientschädigung, da sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegt (Art. 68
Abs. 3 BGG). Dem obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdegegner hat
die Beschwerdeführerin hingegen eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68
Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 3'000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden
und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 11. April 2017
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Die Gerichtsschreiberin: Polla
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