I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.383/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
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8C_383/2017
Urteil vom 24. Oktober 2017
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Wirthlin, Bundesrichterin Viscione,
Gerichtsschreiber Grunder.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher,
Beschwerdeführerin,
gegen
AXA Versicherungen AG,
General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich
vom 27. März 2017 (UV.2015.00238).
Sachverhalt:
A.
Die 1980 geborene A.________ war mit einem Pensum von 80 % als Mitarbeiterin im
Hausdienst angestellt und dadurch bei der AXA Versicherungen AG, Winterthur (im
Folgenden: AXA), obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 19.
Juni 2013 klemmte sie die rechte Hand beim Schliessen einer Türe ein. Der
gleichentags aufgesuchte Dr. med. B.________, Allgemeinmedizin FMH, stellte ein
Hämatom und eine Schwellung am rechten Handrücken, vor allem über dem 2. und 3.
Strahl, ohne radiologisch nachweisbaren zusätzlichen Befund fest (Bericht vom
17. Juli 2013). Die AXA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung;
Taggeld). Nach diversen medizinischen Abklärungen holte sie das Gutachten der
Dr. med. und Dr. sc. nat. ETH C.________, Innere Medizin FMH, spez.
Rheumaerkrankungen (im Folgenden: Dr. med. C.________), vom 2. April 2015 ein.
Danach waren unter anderem ein Status nach Quetschung der rechten Mittelhand
ohne Strukturschaden, aktuell ohne Zeichen eines CRPS (Chronic Regional Pain
Syndrom), mit bizarren Stellungen des rechten Mittel- und Kleinfingers
(differentialdiagnostisch: Verdacht auf artifizielle bzw. auf konversive
Bewegungsstörung [ICD-10: F44.4]), sowie ein Status nach subtotaler Amputation
des Endglieds des rechten Mittelfingers im Alter von zwei bis drei Jahren mit
chirurgischer Replantation zu diagnostizieren, die jedenfalls seit dem
Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung vom 23. März 2015 keine
Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf oder im Haushalt
mehr bewirkten. Mit Verfügung vom 16. Juni 2015 stellte die AXA die bislang
erbrachten Leistungen per sofort ein und verneinte einen adäquaten
Kausalzusammenhang der geltend gemachten eingeschränkten Funktionsfähigkeit der
rechten Hand mit dem Unfall vom 19. Juni 2013 und dessen Folgen. Im
Einspracheverfahren legte die Versicherte die Stellungnahme des Dr. med.
D.________, Leitender Arzt Chirurgie, Spital E.________, vom 28. Mai 2015 zum
Gutachten der Dr. med. C.________ auf, wozu sich Dr. med. F.________, Facharzt
für Neurologie, Beratender Arzt der AXA, am 18. September 2015 äusserte. Mit
Entscheid vom 19. Oktober 2015 wies die AXA die Einsprache ab.
B.
Hiegegen liess A.________ beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Beschwerde einreichen sowie unter anderem das Gutachten des Dr. med.
G.________, Facharzt für Neurologie FMH, vom 19. August 2016 und einen weiteren
Bericht dieses Arztes vom 23. Dezember 2016 ins Verfahren einbringen. Mit
Entscheid vom 27. März 2017 wies das kantonale Gericht die Beschwerde ab.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A.________
beantragen, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei die AXA zu
verpflichten, ihr weiterhin Leistungen aus UVG auszurichten, namentlich
Taggelder, eventualiter eine Rente sowie eine Integritätsentschädigung; weiter
sei sie zu verpflichten, ihr die Kosten des Gutachtens des Dr. med. G.________
in Höhe von Fr. 4'000.- zu ersetzen.
Die AXA schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit
verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht
wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter
Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht im
Beschwerdeverfahren (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), nur die geltend gemachten
Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu
offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236; 138 I 274 E. 1.6 S. 280).
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht -
anders als in den übrigen Sozialversicherungsbereichen (Art. 97 Abs. 1, Art.
105 Abs. 1 und 2 BGG) - nicht an die vorinstanzliche Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG
).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Gericht zu Recht in Bestätigung
des Einspracheentscheids der AXA vom 19. Oktober 2015 einen über den Zeitpunkt
der Verfügung vom 16. Juni 2015 hinausgehenden Anspruch auf Leistungen der
obligatorischen Unfallversicherung verneint hat. Prozessthema bildet dabei in
erster Linie die Frage, ob die geltend gemachten Beeinträchtigungen an den
Fingern der rechten Hand auf ein somatisch erklärbares Substrat zurückzuführen
seien, die mit dem Beweisgrad der überwiegender Wahrscheinlichkeit in
Zusammenhang mit dem Quetschtrauma vom 19. Juni 2013 stehen könnten. Das
kantonale Gericht hat die zur Beurteilung dieser Frage zu berücksichtigenden
Rechtsgrundlagen zutreffend dargelegt, worauf verwiesen wird.
3.
3.1.
3.1.1. Die Vorinstanz hat nach umfassender Darstellung der wesentlichen
medizinischen Akten erwogen, gemäss Gutachten der Dr. med. C.________ vom 2.
April 2015 habe die Explorandin anlässlich der Untersuchung erklärt, sie spüre
keine Schmerzen an der rechten Hand, wie meistens in letzter Zeit. Sie müsse
jedoch den Mittelfinger nach unten einrollen und den Kleinfinger nach oben
strecken, wobei sie nicht wisse, weshalb sie dies tue. Sie setze die Hand nun
regelmässig ein, wobei sie die Gegenstände mit dem Daumen und dem Zeigefinger
halte. Sie schreibe mit der rechten Hand und bediene auch das Natel
rechtshändig. Übereinstimmend damit, so hat das kantonale Gericht weiter
erwogen, habe Dr. med. G.________ im vorinstanzlich eingereichten Gutachten vom
19. August 2016 festgehalten, nur bei kräftigen Greifbewegungen träten
unverzüglich und nach einer gewissen Zeit auch bei anderen Verrichtungen
Schmerzen auf. Sodann habe Dr. med. C.________ beobachtet, dass die Explorandin
beim flinken An- und Ausziehen und beim Öffnen der Schuhe die rechte Hand
eingesetzt habe. Ausserdem habe sie sich beim Drehen auf der Untersuchungsliege
von der Rücken- auf die Bauchlage auf die rechte Hand abgestützt. Diese
Beobachtungen stünden in Einklang mit denjenigen des Dr. med. G.________, der
ebenfalls den ungehinderten Einsatz der Hand bei Alltagsbewegungen beschrieben
habe. Weiter habe Dr. med. C.________ festgestellt, dass der Umfang des rechten
Armes an drei von sechs gemessenen Stellen gegenüber links grösser sei, was
gegen die Schonung der rechten dominanten Seite spreche. Angesichts der
genannten klinischen Befunde sei der Hinweis des Dr. med. G.________, die
Seitendifferenzen im Bereich der Unterarmmuskulatur liessen sich problemlos mit
einem (unbewusst) dauernd aktiven und deswegen hypertrophierten Musculus flexor
digitorum superficialis erklären, wenig nachvollziehbar, zumal auch er davon
ausgehe, dass sich die betroffenen Glieder (Mittel-, Ring- und Kleinfinger)
beim Schlafen (vgl. Austrittsbericht der Klinik H.________ vom 22. April 2014)
sowie bei Ablenkung entspannten.
Insgesamt ist das kantonale Gericht zum Schluss gelangt, dass zur Beurteilung
des gesundheitlichen Zustands und der Arbeitsfähigkeit auf das in allen Teilen
beweiskräftige Gutachten der Dr. med. C.________ abzustellen sei, wonach die
Versicherte spätestens ab dem 23. März 2015 (Zeitpunkt der gutachterlichen
Untersuchung) im angestammten Beruf sowie im Haushalt ihre rechte Hand wieder
uneingeschränkt habe einsetzen können. Daher sei der Frage, ob die weiterhin
gezeigte bizarre Fingerfehlstellung auf ein neurologisch oder psychiatrisch
begründbares Leiden oder gar auf eine Simulation zurückzuführen sei, nicht
weiter nachzugehen.
3.1.2. Die Beschwerdeführerin bringt vor, Dr. med. C.________ habe die von
mehreren behandelnden Neurologen diagnostizierte fokale Dystonie, die als
somatische Ursache der bizarren Fingerfehlstellung gelte, zwar in der
medizinischen Anamnese wiederholt erwähnt, sie habe sich damit indessen nicht
auseinandergesetzt, was auch das kantonale Gericht festgehalten habe. Daher sei
nicht verständlich, dass es trotzdem auf das in diesem Punkt lückenhafte
Gutachten der Dr. med. C.________, die als Rheumatologin die neurologisch
relevanten Befunde unstreitig auch nach Auffassung der Vorinstanz gutachterlich
nicht habe beurteilen können, abgestellt habe. Jedenfalls hätte die Expertin,
nachdem sie den Verdacht auf eine artifizielle Störung äusserte, zumindest
zusätzlich ein neurologisches Konsilium einholen müssen. Sodann sei entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts dem im vorinstanzlichen Verfahren
eingereichten neurologischen Gutachten des Dr. med. G.________ vom 19. August
2016 eindeutig zu entnehmen, dass die von ihm diagnostizierte fixierte Dystonie
eine Sondergruppe der Dystonie darstelle, die als unfallbedingt anzusehen sei.
3.2.
3.2.1. Der Beschwerdeführerin ist insoweit beizupflichten, dass bereits die
Ärzte der Klinik H.________, wo sie vom 18. März bis 15. April 2014 stationär
behandelt wurde, festhielten, eine klare Differenzierung zwischen somatischen
und damit unfallkausalen und allfälligen konversiven und damit nicht
unfallkausalen Beschwerden/Symptomen sei sehr komplex und könne in diesem Fall
nur im Rahmen eines Gutachtens erfolgen, das auch eine umfassende
psychiatrische Abklärung beinhalte (Austrittsbericht vom 22. April 2014). Dem
pflichtete Dr. med. I.________, Konsiliararzt Neurologie, Spital E.________, im
Bericht vom 14. Mai 2014 sinngemäss mit dem Hinweis bei, insgesamt falle die
medizinische Beurteilung schwer. In seiner Stellungnahme vom 28. Mai 2015 zum
Gutachten der Dr. med. C.________ hielt Dr. med. D.________ fest, hier sei eine
erneute Begutachtung durch ein interdisziplinäres Team angezeigt.
3.2.2. Angesichts dieser medizinischen Empfehlungen überzeugt die
Beweiswürdigung der Vorinstanz nicht in allen Teilen. Es mag zutreffen, dass
die behandelnden Neurologen die Verdachtsdiagnose einer fokalen Dystonie mit
keinen aus fachärztlicher Sicht objektivierbaren Befunden zu untermauern
vermochten und daher eine Konversionsstörung vermuteten. Indessen sollte nach
den in obenstehender Erwägung zitierten Aktenstücken gerade diese Frage mit
einer interdisziplinären Begutachtung geklärt werden. Dazu äusserte sich die
rheumatologische Sachverständige (Dr. med. C.________) unbestritten nicht,
weshalb ihre Schlussfolgerung, trotz weiterhin bestehender bizarrer
Fehlstellung der Finger an der rechten Hand mit Schmerzen unter Belastung sei
die Explorandin auch in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Raumpflegerin
vollständig arbeitsfähig, nicht ohne Weiteres nachzuvollziehen ist. Das
kantonale Gericht übersieht in diesem Zusammenhang, dass Dr. med. C.________
vor allem aus den rheumatologischen Befunden auf das Fehlen eines natürlich
kausalen Zusammenhangs der bizarren Fehlstellung der Finger mit dem
Quetschtrauma schloss. So hielt sie fest, anlässlich ihrer Untersuchung hätten
keine klinischen Symptome eines CRPS mehr bestanden. Zu der sich aufgrund der
medizinischen Akten aufdrängenden und aus rechtlicher Sicht möglicherweise
relevanten Frage, ob die bizarre Fehlstellung der Finger eine direkte Folge des
Quetschtraumas vom 19. Juni 2013 oder aber des wenigstens zeitweise bestehenden
CRPS war (vgl. dazu SVR 2010 UV Nr. 18 S. 69, 8C_384/2009 E. 4.2.1 mit
Hinweisen auf Rechtsprechung und medizinische Literatur), äusserte sie sich
nicht. Daher kann zur Beurteilung des Streitgegenstands nicht ohne Weiteres auf
das Gutachten der Dr. med. C.________ vom 2. April 2015 abgestellt werden. Die
Vorinstanz hielt denn auch fest, dass es sich bei einer fokalen Dystonie um ein
neurologisches Leiden handle, für dessen Beurteilung es der
internistisch-rheumatologischen Gutachterin an der fachärztlichen Kompetenz
fehle.
3.2.3.
3.2.3.1. Die Erwägung des kantonalen Gerichts, den Ausführungen des Dr. med.
G.________ im vorinstanzlich eingereichten neurologischen Gutachten vom 19.
August 2016 lasse sich nicht ansatzweise entnehmen, dass er das Bestehen eines
neurologischen Leidens, namentlich einer fokalen Dystonie, als überwiegend
wahrscheinlich erachtet habe, triff nicht zu. Vielmehr diagnostizierte er eine
posttraumatisch fixierte Dystonie (ICD-10: G24.8), die überwiegend
wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 19. Juni
2013 stehe. In den Ergänzungen vom 23. Dezember 2016 wiederholte er, dass die
fixierte Dystonie seiner Meinung nach zweifelsfrei als Unfallfolge aufzufassen
sei. Allerdings ist der Vorinstanz insoweit beizupflichten, als dass Dr. med.
G.________ an anderer Stelle erläuterte, ob es sich bei der gestellten Diagnose
eher um eine organische oder eher um eine psychogen-funktionelle Störung
handle, sei zur Beurteilung der Kausalitätsfrage nicht entscheidend bzw. oft
gar nicht sicher möglich und oft auch gar nicht sinnbringend. Aufgrund dieser
Ausführungen kann die rechtserhebliche Frage, ob die fokale bzw. fixierte
Dystonie mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf einem
neurologisch erklärbaren Substrat beruhe, nicht schlüssig beantwortet werden.
3.2.3.2. Zum Beweiswert der neurologischen Aktenbeurteilung des Dr. med.
F.________ vom 18. September 2015 ist auf die Rechtsprechung hinzuweisen,
wonach ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind, wenn auch nur geringe Zweifel
an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen bestehen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469 f. und E. 4.7 S. 471; 134
V 231 E. 5.1 S. 232 mit Hinweis). Dr. med. F.________, der beratender Arzt der
AXA ist, vertrat ohne eigene neurologische Untersuchungen die Meinung, eine
fokale Dystonie sei zwar mit Sicherheit in Betracht zu ziehen, sie sei
vorliegend jedoch nicht belegt. Nach dem Gesagten überzeugt diese
Schlussfolgerung nicht.
3.2.4. Insgesamt ist festzuhalten, dass neben einer erneuten neurologischen
zusätzlich eine psychiatrische Begutachtung erforderlich ist. Zwar hielt Dr.
med. G.________ im Gutachten vom 19. August 2016 fest, es fehlten die
üblicherweise mit einer Psychogenese assoziierten Befunde: Anamnestisch seien
keine medizinisch ungeklärte Symptome oder psychische Stressoren zu eruieren,
die auf eine Somatisierungsneigung hindeuten würden, und Dr. med. K.________,
FMH Psychiatrie und Psychotherapie, habe laut Bericht vom 15. Juli 2015 (in den
Akten nicht vorhanden) bei seinen Untersuchungen keine psychische Erkrankung,
insbesondere keine Hinweise auf eine Störung aus dem organischen Spektrum, der
schizophrenieformen, affektiven, dissoziativen oder der
Persönlichkeitsstörungen finden können. Zudem habe er differentialdiagnostisch
eine Erkrankung aus dem somatoformen Spektrum, eine artifizielle Störung, ein
aggravatorisches Verhalten oder eine nicht authentische Beschwerdepräsentation
ausgeschlossen. Indessen geht aus dem Bericht des Dr. med. K.________ offenbar
nicht hervor, weshalb aus psychiatrischer Sicht keine fokale bzw. fixierte
Dystonie begründet werden könnte, welcher Auffassung offensichtlich auch Dr.
med. G.________ war. Der vorinstanzlichen Schlussfolgerung, der adäquate
Kausalzusammenhang sei anhand der Rechtsprechung zu den psychischen
Unfallfolgen zu prüfen, kann daher nicht ohne Weiteres beigepflichtet werden.
3.3. Zusammengefasst ist die Sache zur weiteren medizinischen Abklärung in
neurologischer und psychiatrischer Hinsicht an das kantonale Gericht
zurückzuweisen (vgl. Art. 61 lit. c ATSG).
4.
Zu prüfen bleibt, ob die Kosten des ins vorinstanzliche Verfahren eingebrachten
Privatgutachtens des Dr. med. G.________ vom 19. August 2016 von Fr. 4'000.-
der AXA aufzuerlegen sind. Wie erwähnt, wäre das kantonale Gericht gehalten
gewesen, neben psychiatrischen zusätzlich auch erneut neurologische Abklärungen
zu veranlassen. Die Einholung der Expertise des Dr. med. G.________ ist
unerlässlich gewesen, um belegen zu können, ob die Versicherte entgegen der
Auffassung des Vertrauensarztes der AXA (Dr. med. F.________) an einer - sei es
unfallbedingten oder anderweitig verursachten - Dystonie leide. Demzufolge
bilden die Kosten des Privatgutachtens des Dr. med. G.________, dessen
Darlegungen bei bundesrechtskonformer Beweiswürdigung zu einem vom
angefochtenen Entscheid abweichenden Resultat hätten führen müssen, Bestandteil
des Parteientschädigungsanspruchs im kantonalen Gerichtsverfahren (BGE 115 V 62
; vgl. auch Urteil 9C_671/2015 vom 3. Mai 2016 E. 5 mit weiterem Hinweis).
5.
Die Gerichtskosten sind der unterliegenden AXA aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1
Satz BGG). Sie hat die Beschwerdeführerin angemessen zu entschädigen (Art. 68
Abs. 1 und 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. März 2017 wird
aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an das
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zurückgewiesen. Im Übrigen wird
die Beschwerde abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 24. Oktober 2017
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Der Gerichtsschreiber: Grunder
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