I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.362/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
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8C_362/2017
Urteil vom 30. Oktober 2017
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Wirthlin, Bundesrichterin Viscione,
Gerichtsschreiber Jancar.
Verfahrensbeteiligte
SWICA Versicherungen AG,
Römerstrasse 37, 8400 Winterthur,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Michael Weissberg,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern
vom 30. März 2017 (200 15 873 UV).
Sachverhalt:
A.
Der 1989 geborene A.________ war als Lastwagenführer bei der B.________ AG
angestellt und damit bei der SWICA Versicherungen AG (nachfolgend SWICA)
obligatorisch unfallversichert. Am 2. September 2012 verunfallte er als
Mitfahrer in einem Auto. Gemäss dem Bericht des Spitals C.________, vom 4.
September 2012 erlitt er multiple Verletzungen, unter anderem eine instabile
Beckenringfraktur Typ B ventral beidseits (Fraktur der Massa lateralis
beidseits, obere und untere Schambeinfraktur beidseits). Die SWICA kam für die
Heilbehandlung und das Taggeld auf. Sie holte diverse Arztberichte und ein
polydisziplinäres (orthopädisch/traumatologisches, neurologisches und
psychiatrisches) Gutachten des Swiss Medical Assessment- and Business-Centers
(SMAB), vom 23. Dezember 2014 ein. Am 20. Januar 2015 führte Prof. Dr. med.
D.________, Leiter Hüft- und Beckenchirurgie, Orthopädie Spital E.________,
beim Versicherten eine Hüfttotalprothesenimplantation rechts durch; er
diagnostizierte eine posttraumatische Coxarthrose rechts. Die SWICA zog weitere
Arztberichte und eine SMAB-Stellungnahme vom 17. März 2015 bei. Mit Verfügung
vom 24. März 2015 stellte sie ihre Leistungen ab 1. Februar 2014 ein. Hieran
hielt sie mit Einspracheentscheid vom 1. September 2015 fest.
B.
In Gutheissung der hiergegen geführten Beschwerde hob das Verwaltungsgericht
des Kantons Bern den Einspracheentscheid auf. Es verpflichtete die SWICA, dem
Versicherten die gesetzlichen UVG-Leistungen für die Folgen des Unfalls vom 2.
September 2012 über den 1. Februar 2014 hinaus auszurichten (Entscheid vom 30.
März 2017).
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die SWICA
die Aufhebung des kantonalen Entscheides; eventuell sei die Sache an die
Vorinstanz zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen zurückzuweisen.
Der Versicherte schliesst auf Beschwerdeabweisung. Das Bundesamt für Gesundheit
verzichtet auf Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Mit der Beschwerde kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt
werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1
BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem
Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1
S. 389).
Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen
der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche
Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und
Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Das kantonale Gericht hat die rechtlichen Grundlagen betreffend den für die
Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Art. 6 UVG)
erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall
und dem Gesundheitsschaden (BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 111 f., 129 V 177 E. 3.1 f.
S. 181) sowie den massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
(BGE 138 V 218 E. 6 S. 221) richtig dargelegt. Gleiches gilt bezüglich der
Voraussetzungen für den Nachweis des Wegfalls der unfallbedingten Ursachen
eines Gesundheitsschadens bei Erreichen des Zustands, wie er unmittelbar vor
dem Unfall bestand resp. nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften
Vorzustandes auch ohne den Unfall bestehen würde (Status quo ante vel sine; SVR
2016 UV Nr. 18 S. 55, 8C_331/2015 E. 2.1.1). Darauf wird verwiesen.
3.
Strittig und zu prüfen ist, ob die vom kantonalen Gericht angeordnete Aufhebung
der von der SWICA mit Wirkung ab 1. Februar 2014 verhängten
Leistungseinstellung vor Bundesrecht standhält. In diesem Rahmen ist einzig
noch umstritten, ob die Coxarthrose des Beschwerdegegners unfallbedingt ist.
3.1. Im SMAB-Gutachten vom 23. Dezember 2014 wurden als unfallunabhängig eine
aktivierte Coxarthrose rechts bei anlagebedingter Coxa profunda mit
Aussenrotations- und Beugekontraktur sowie eine Coxarthrose links mit
deutlicher Funktionseinschränkung diagnostiziert. Diese Einschätzung
bestätigten die Gutachter in ihrer Stellungnahme vom 17. März 2015.
3.2. Das kantonale Gericht hat im Wesentlichen erwogen, aufgrund der
medizinischen Aktenlage erscheine es zumindest fraglich, ob das von der SWICA
in Auftrag gegebene SMAB-Gutachten vom 23. Dezember 2014/17. März 2015
erforderlich gewesen sei. Die am 2. September 2012 vom Versicherten erlittene
Beckenringfraktur sei abgeheilt. Als Unfallfolge persistierten allein noch
Hüftgelenksbeschwerden. Diese seien nach übereinstimmender Einschätzung des Dr.
med. F.________, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin, in den
Berichten vom 11. September und 26. November 2014 sowie des Prof. Dr. med.
D.________, Leiter Hüft- und Beckenchirurgie, und der Frau Dr. med. K.________,
Assistenzärztin Orthopädie, Orthopädie Spital E.________, im Bericht vom 6.
November 2014 auf eine durch den Unfall aktivierte, damit zumindest teilweise
verursachte Coxarthrose zurückzuführen. Die Ausführungen der SMAB-Gutachter
vermöchten aber auch inhaltlich nicht zu überzeugen. Dr. med. F.________ habe
im Bericht vom 7. April 2015 mit Bezug auf ihre Darlegungen einlässlich und
nachvollziehbar festgehalten, dass dieselbe erhebliche Krafteinwirkung (durch
den Aufprall von rechts), die zu mehreren Frakturen im Bereich des Beckenrings
geführt habe, auch den Gelenkknorpel des Hüftgelenks geschädigt habe. Hierfür
sprächen gemäss dem Bericht des Prof. Dr. med. D.________ und des med. pract.
G.________, Oberarzt Hüft- und Beinchirurgie, Spital E.________, vom 22. April
2015 auch die mit der MRT vom 4. September 2014 festgestellten zentralen
Knorpelschäden, die für eine Impingementkonfiguration untypisch seien. Sodann
habe Dr. med. F.________ in den Berichten vom 21. Januar und 7. April 2015
schlüssig und in Übereinstimmung mit den Vorakten dargelegt, dass entgegen den
SMAB-Gutachtern die Schmerzen im Hüftgelenksbereich anfänglich zwar durch die
Knochenbrüche des Beckenrings überlagert worden, jedoch von Anfang an vorhanden
gewesen seien. So habe namentlich PD. Dr. med. H.________, Facharzt für
Chirurgie, im Bericht vom 13. (richtig: 16.) Mai 2013 speziell auf inguinale
Schmerzen und Aussenrotationsschmerzen in der rechten Hüfte hingewiesen. Damit
vermöge das SMAB-Gutachten vom 23. Dezember 2014/17. März 2015 den Nachweis des
Erreichens des Status quo ante vel sine nicht zu erbringen. Unbegründet sei
denn auch die Auffassung des SMAB, die Coxarthrose sei erst 2014 aktiviert
worden. Denn schon in der CT vom 7. August 2013 sei eine Coxarthrose abgebildet
worden. Dabei sei zwar ebenfalls keine "bone bruise" zu erkennen gewesen; aber
fast ein Jahr nach dem Unfall sei ohne Weiteres von einer Heilung auszugehen
und insoweit Dr. med. F.________ zu folgen. Demnach bleibe die Swica über den
1. Februar 2014 hinaus leistungspflichtig.
4.
Den von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten, den
Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden, Gutachten externer
Spezialärzte (so genannte Administrativgutachten) darf voller Beweiswert
zuerkannt werden, solange "nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit"
der Expertise sprechen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470). Die unterschiedliche
Natur von Behandlungsauftrag des therapeutisch tätigen (Fach-) Arztes
einerseits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizinischen
Experten anderseits (BGE 124 I 170 E. 4 S. 175) lässt es nicht zu, ein
Administrativgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer
Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte zu anderslautenden
Einschätzungen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich eine
abweichende Beurteilung aufdrängt, weil diese wichtige Aspekte benennen, die
bei der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (Urteil 8C_325/
2015 vom 21. Juli 2015 E. 4.4).
5.
5.1. Die SWICA beruft sich auf den Aktenbericht des Dr. med. I.________, FMH
Orthopädische Chirurgie, Beratender Arzt, AXA Winterthur Versicherungen AG
(nachfolgend AXA), vom 22. August 2014. Dieser erachtete die Coxarthrose des
Beschwerdegegners als unfallfremd. Die SWICA rügt, das kantonale Gericht habe
diesen Bericht nicht berücksichtigt, weshalb eine unvollständige
Sachverhaltsfeststellung und pflichtwidrige Beweiswürdigung vorliege.
Der Beschwerdegegner macht geltend, die AXA sei der Haftpflichtversicherer des
unfallverursachenden Autos gewesen. Dr. med. I.________ habe ihn weder gesehen
noch untersucht. Nicht bekannt sei, welche Unterlagen ihm zur Verfügung
gestanden hätten. Die AXA habe auf seine Beurteilung nicht abgestellt, da sie
ihm weiter Leistungen erbracht habe. Der Beurteilung des Dr. med. I.________
komme deshalb kein ins Gewicht fallender Beweiswert zu.
5.2. Die SWICA stützte sich bereits im vorinstanzlichen Verfahren u.a. auf den
betreffenden Bericht des Dr. med. I.________, ohne dass sich das kantonale
Gericht damit befasst hatte. Das Bundesgericht kann mit Blick auf die
Rechtsverletzung, die aus der Nichtbeachtung potenziell erheblicher
Beweismittel resultiert (Art. 29 Abs. 2 BV; BGE 134 I 83 E. 4.1 S. 88), die
entsprechenden Aktenstücke selber würdigen und beurteilen, ob die
vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung zu korrigieren ist (vgl. E. 6.2
hiernach; Art. 105 Abs. 2 BGG; Urteil 8C_153/2017 vom 29. Juni 2017 E. 7.1).
6.
6.1. Dem Bericht des Spitals C.________ betreffend das Röntgen des Beckens des
Beschwerdegegners vom 17. Juli 2013 ist Folgendes zu entnehmen: "Vollständige
Konsolidation. Femurkopf zentriert auf das Acetabulum beidseits. Regelrechte
gelenkbildende Flächen. Regelrechte Artikulation. Regelrechte
Knochenmineralisation. SIG und Symphysenspalt unauffällig". Im Bericht
betreffend die CT des Beckens vom 7. August 2013 verneinte das Spital
C.________ einen Anhaltspunkt für eine traumatische Schädigung der Hüftgelenke
bei jedoch für die Altersgruppe aufgrund eines vorbestehenden gemischten
Impingements beiderseits deutlicher mässiggradiger Coxarthrose. Am 11. Februar
2014 führte Dr. med. J.________, FMH für Radiologie, Spital E.________, eine
MR-Untersuchung des Beckens durch. Seine Beurteilung lautete: "Unauffällige
Hüft- und Iliosakralgelenke. Unauffällige Muskulatur. Alte Frakturen des
Beckenrings reizlos. Keine Neurokompression."
Dr. med. I.________ verwies in der Stellungnahme vom 22. August 2014 auf das
Ergebnis der im Spital C.________ am 3. September 2012 durchgeführten
röntgenologischen Abklärung des Beckens des Beschwerdegegners. Diese zeigte
u.a. eine Coxa profunda beidseits mit Verschmälerung des Hüftgelenkspalts und
Sklerosierung des Azetabulums. Dr. med. I.________ legte dar, die erlittenen
Frakturen seien rein extraartikulär und hätten nicht zu einer wesentlichen
Beeinflussung der Hüftgelenke geführt, zumal sich auch die gesamte Statik des
Beckens nach Ausheilen der Frakturen nicht wesentlich verändert habe. Eine
Progredienz der Coxarthrose sei für die Zukunft wahrscheinlich, müsste aber in
Anbetracht des pathologischen Vorzustandes als ausschliesslich unfallfremd
betrachtet werden. Weiter führte er aus, gemäss dem Bericht des Dr. med.
F.________ vom 12. Februar 2014 hätten klinische Zeichen bestanden (positives
Drehmann-Zeichen, eingeschränkte und schmerzhafte Rotation), die für eine
Symptomatik dieser unfallfremden Pathologie typisch seien.
6.2. Aufgrund der in E. 6.1 hiervor angeführten bildgebenden Abklärungen
bestand mithin keine traumatische Verletzung der Hüftgelenke des
Beschwerdegegners. Die festgestellte Coxarthrose beidseits taxierte das Spital
C.________ am 7. August 2013 denn auch als vorbestehend. Eine Knorpelschädigung
wurde erstmals in der von Dr. med. F.________ veranlassten, in der Klinik
E.________ durchgeführten MR-Untersuchung des Hüftgelenks rechts vom 4.
September 2014 festgestellt, somit erst zwei Jahre nach dem Unfall vom 2.
September 2012.
Das SMAB führte in der Stellungnahme vom 17. März 2015 aus, bei primär
fehlender Schädigung des Hüftgelenks (Ausschluss von Fraktur,
Knorpelschädigung, Begleitverletzung und blutigem Gelenkerguss) könne
ätiologisch nicht von einer posttraumatischen Coxarthrose gesprochen werden.
Diese gutachterliche Einschätzung wird gestützt durch die Beurteilung des Dr.
med. I.________ vom 22. August 2014. Diese erfüllt die Beweisanforderungen an
eine medizinische Aktenstellungnahme (vgl. SVR 2010 UV Nr. 17 S. 63, 8C_239/
2008 E. 7.2; RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95 E. 5d), zumal Dr. med. I.________ die
apparativen Abklärungen gemäss E. 6.1 hiervor bekannt waren.
6.3. Aus den Berichten des Dr. med. F.________ und des Prof. Dr. med.
D.________ (sowie seiner Arztkollegen) ergeben sich keine wichtigen
entscheidrelevanten Aspekte, die im Rahmen des SMAB-Gutachtens vom 23. Dezember
2014/17. März 2015 unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (vgl. E. 4
hiervor). Festzuhalten ist insbesondere Folgendes:
6.3.1. Dr. med. F.________ legte am 7. April 2015 dar, laut dem SMAB spreche
das fehlende "bone bruise" im MRI gegen einen unfallbedingten Knorpelschaden
rechts. Hierzu sei anzumerken, dass die zur Diskussion stehende Hüft-MRI zwei
Jahre nach dem Unfall angefertigt worden sei. Ein immer noch persistierendes
traumatisch bedingtes Knochenödem bzw. eine Einblutung sei nach dieser langen
Latenz auch nicht mehr zu erwarten. Dem ist zu erwidern, dass solche
Verletzungen bildgebend auch nicht in einem früheren Zeitraum nach dem Unfall
gesichtet wurden (vgl. E. 6.1.1 hiervor).
6.3.2. Prof. Dr. med. D.________ und med. pract. G.________ führten am 22.
April 2015 aus, die Krafteinwirkung, die beim Beschwerdegegner zur
Beckenringverletzung geführt habe, sei enorm und müsse mit Sicherheit durch die
Hüftgelenke geleitet worden sein, um sowohl vorne als auch hinten Frakturen
hervorzurufen. Hierbei könne es durchaus zu nicht knöchernen intraartikulären
Schäden im Sinne von Knorpelschäden gekommen sei. Dem ist entgegenzuhalten,
dass eine Knorpelschädigung erstmals in der MR-Untersuchung des Hüftgelenks
rechts vom 4. September 2014 festgestellt wurde.
6.3.3.
6.3.3.1. Das kantonale Gericht erwog, gestützt auf die Berichte des Dr. med.
F.________ vom 21. Januar und 7. April 2015 sowie des PD Dr. med. H.________
vom 16. Mai 2013 hätten die Schmerzen im Hüftgelenksbereich nach dem Unfall vom
2. September 2012 von Anfang an persistiert (E. 3.2 hiervor).
6.3.3.2. Dr. med. F.________ legte am 21. Januar 2015 dar, aus den Berichten
des Spitals C.________ gehe hervor, dass die Beschwerden im Bereich des Beckens
und der rechten Hüfte seit dem Unfall persistiert hätten. Am 7. April 2015
führte er aus, das SMAB habe am 17. März 2015 zu Unrecht in Abrede gestellt,
dass der Versicherte seit dem Unfall an persisitierenden Beschwerden am rechten
Hüftgelenk leide. Denn im Rahmen seiner Untersuchung vom 3. Februar 2014
(Bericht vom 12. Februar 2014) habe der Versicherte bei der Frage nach der
Schmerzlokalisation ohne zu zögern auf die rechte Inguina (Hüftgelenk) und den
Bereich ISG/SIPS rechtsseitig gezeigt. Er habe glaubhaft erklärt, diese
Beschwerden hätten seit dem Unfall vom 2. September 2012 persistiert.
Diese Argumentation vermag das SMAB-Gutachten ebenfalls nicht zu entkräften.
Denn zum Einen sind Hüftgelenksbeschwerden vor dem Bericht vom 16. Mai 2013 -
worin PD Dr. med. H.________ Aussenrotationsschmerzen in der rechten Hüfte
festhielt - echtzeitlich nicht dargetan. Zudem führte das SMAB am 17. März 2015
richtig aus, dass das Spital C.________ am 18. Juli 2013 eine CT des Beckens
veranlasst habe, weil der Versicherte über Schmerzen dorsal und nicht über
Hüftgelenksschmerzen geklagt habe. Im Bericht betreffend die CT des Beckens vom
7. August 2013 stellte das Spital C.________ zwar fest, aktuell bestünden
Hüftschmerzen; es verneinte aber einen Anhaltspunkt für eine traumatische
Schädigung der Hüftgelenke (vgl. E. 6.1.1 hiervor). Im Weiteren ist zu
beachten, dass Dr. med. F.________ am 7. April 2015 selber ausführte, zunehmend
symptomatisch sei die Coxarthrose ab ca. August 2014 geworden, einerseits durch
die Forcierung in der Chiropraxis, anderseits durch die Demaskierung wegen der
Besserung der ISG-Beschwerden und muskulären Verkürzungen unter der
Physiotherapie.
6.3.4. Die Erklärung des Prof. Dr. med. D.________ und des med. pract.
G.________ vom 22. April 2015, vor dem Unfall vom 2. September 2012 sei der
Versicherte hinsichtlich der Coxarthrose beschwerdefrei gewesen, läuft auf
einen unzulässigen "Post-hoc-ergo-propter-hoc-Schluss" (im Sinne von "nach dem
Unfall, also wegen des Unfalls") hinaus (BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341; SVR
2016 UV Nr. 24 S. 75, 8C_354/2015 E. 7.2).
6.3.5. Schliesslich ist mitzuberücksichtigen, dass Dr. med. F.________ und
Prof. Dr. med. D.________ als behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf
ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten
ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5 S. 470). Insgesamt vermögen ihre
Berichte das SMAB-Gutachten vom 23. Dezember 2014/17. März 2015, wonach die
Coxarthrose des Beschwerdegegners nicht unfallkausal ist, nicht in Frage zu
stellen.
6.4. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde gutzuheissen und der kantonale
Entscheid aufzuheben.
7.
Der unterliegende Beschwerdegegner trägt die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 BGG
).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des
Kantons Bern vom 30. März 2017 wird aufgehoben und der Einspracheentscheid der
SWICA vom 1. September 2015 wird bestätigt.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern und
dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 30. Oktober 2017
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Der Gerichtsschreiber: Jancar
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