I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.279/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
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8C_279/2017
Sentenza del 27 agosto 2018
I Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali Maillard, Presidente,
Wirthlin, Viscione,
Cancelliere Bernasconi.
Partecipanti al procedimento
A.________, patrocinato dall'avv. David Simoni,
ricorrente,
contro
Generali Assicurazioni Generali SA, Avenue Perdtemps 23, 1260 Nyon,
opponente.
Oggetto
Assicurazione contro gli infortuni (nesso causale),
ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
del 6 marzo 2017 (35.2016.48).
Fatti:
A.
Il 15 dicembre 2014 il datore di lavoro di A.________, nato nel 1977, assunto
come agente di sicurezza, ha annunciato a Generali Assicurazioni Generali SA
(di seguito: la Generali) che il 23 novembre 2014 il proprio dipendente era
stato spintonato e aveva urtato una transenna, riportando una ferita
all'orecchio destro.
La Generali con decisione del 4 febbraio 2016, confermata su opposizione il 3
maggio 2016, ha dichiarato estinto il proprio obbligo a versare prestazioni dal
1° maggio 2015, siccome ha ritenuto i disturbi denunciati dall'assicurato privi
di sufficiente sostrato organico e in assenza di una causalità con l'evento
traumatico.
B.
Il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino con giudizio del 6 marzo
2017 ha respinto il ricorso di A.________ contro la decisione su opposizione.
C.
A.________ presenta un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale
federale, chiedendo la riforma del giudizio cantonale nel senso di riconoscere
il diritto alle indennità giornaliere con effetto retroattivo dal 30 aprile
2015.
La Generali postula la reiezione del ricorso, mentre la Corte cantonale ha
rinunciato a presentare osservazioni. Spontaneamente A.________ ha replicato
alle conclusioni dell'assicuratore.
Diritto:
1.
1.1. Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per
violazione del diritto, conformemente a quanto stabilito dagli art. 95 e 96 LTF
. L'accertamento dei fatti può venir censurato solo se è stato svolto in modo
manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF e
se l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del
procedimento (art. 97 cpv. 1 e 105 cpv. 1 e 2 LTF). Se, tuttavia, il ricorso è
presentato contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni
pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli
infortuni - come nel caso concreto - può essere censurato qualsiasi
accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti (art. 97
cpv. 2 LTF); il Tribunale federale in tal caso non è vincolato
dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 3
LTF).
1.2. Benché in queste controversie il Tribunale federale abbia un pieno potere
d'esame nell'accertamento dei fatti, non è comunque possibile allegare nuove
prove (art. 99 cpv. 1 LTF; DTF 134 V 195). Il rapporto dell'8 aprile 2017 reso
dal Dr. med. B.________ e la valutazione del 12 aprile 2017 del Dr. med.
C.________, posteriori al giudizio impugnato, sono d'acchito inammissibili,
essendo nova in senso proprio (DTF 140 V 543 consid. 3.2.2.2 pag. 548; 139 III
120 consid. 3.1.2 pag. 123).
2.
Oggetto del contendere è la questione se il Tribunale cantonale delle
assicurazioni abbia a ragione confermato la decisione su opposizione
dell'assicuratore con cui è stato dichiarato estinto l'obbligo a versare
prestazioni dal 1° maggio 2015.
3.
Il Tribunale delle assicurazioni, dopo aver esposto lo svolgimento del processo
e le disposizioni legali ritenute pertinenti, ha innanzitutto esaminato se i
vari disturbi lamentati dall'assicurato siano oggettivabili o no.
3.1. Per quanto attiene all'articolazione temporo-mandibolare, la Corte
cantonale ha citato la risonanza magnetica e la TAC. I giudici ticinesi hanno
inoltre esaminato i referti dei Prof. Dr. med. D.________, del Dr. med.
E.________, del PD Dr. med. F.________, del PD Dr. med. G.________ e del Dr.
med. H.________. La Corte cantonale ha per finire concluso per conferire forza
probante alle valutazioni del Dr. med. E.________, il quale ha espresso per non
oggettivabile la problematica all'articolazione temporo-mandibolare. Il
Tribunale delle assicurazioni ha sottolineato che per parlare di lesioni
traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti
devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature
diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi usati riconosciuti
scientificamente. La Corte cantonale ha soggiunto che un'infiltrazione
intrarticolare potrebbe fornire utili da profilo diagnostico, ma che tali test
per prassi costante non sono atti a oggettivare a sufficienza un danno
morfologico a cui correlare i disturbi.
3.2. Sui disturbi a livello cervico-cefalico dichiarati dal ricorrente, il
Tribunale delle assicurazioni ha inizialmente ricordato le valutazioni del Dr.
med. I.________, che aveva ritenuto le degenerazioni discali compatibili con un
evento non traumatico. I giudici ticinesi hanno poi citato le certificazioni
del Dr. med. L.________, del Dr. med. M.________, i risultati della risonanza
magnetica di marzo 2016 e il rapporto del 6 luglio 2016 della Dr. med.
N.________. La Corte cantonale ha concluso che in base a questa documentazione
medica i disturbi sono riconducibili piuttosto a problemi muscolari
(contratture e tensioni), che in sé non sono oggettivabili, tutt'al più dalla
disfunzione all'articolazione temporo-mandibolare, anch'essa non oggettivabile.
A conferma di ciò, i giudici cantonali citano le valutazioni rese prima
dell'infortunio, ossia quella del Dr. med. O.________ del 26 marzo 2013 e
quella del Dr. med. P.________ del 22 gennaio 2014. Da qui sono stati negati
anche in questa evenienza disturbi oggettivabili.
3.3. Per i disturbi della sfera otorinolaringoiatrica evocati dal ricorrente,
il Tribunale delle assicurazioni si è fondato sulle valutazioni del Dr. med.
Q.________. Lo specialista ha riferito che il problema all'articolazione
temporo-mandibolare destra potrebbe causare disagi di ventilazione
dell'orecchio destro, non riuscendo più a compensare la pressione
dell'orecchio. Il medico ha successivamente confermato che tale aspetto va
ricondotto al malfunzionamento dell'articolazione mandibolare e quindi un
disturbo direttamente legato all'infortunio del 2014. I giudici ticinesi hanno
però considerato che nemmeno questa problematica disponesse di un sufficiente
sostrato organico oggettivabile, perché sarebbe causata dal disturbo
all'articolazione temporo-mandibolare, la quale a sua volta non è
oggettivabile.
3.4. Relativamente alle turbe psichiche lamentate dal ricorrente, il Tribunale
delle assicurazioni ha fatto riferimento al referto del 15 novembre 2015 del
Dr. med. R.________, il quale ha diagnosticato una lieve sintomatologia
ansioso-depressiva nel contesto di una sintomatologia algica in sede
maxillo-facciale destra. Del resto, si tratterebbe di disturbi psicogeni e non
di disturbi psichici con un'origine celebrale organica. La Corte cantonale ha
però osservato che gli altri specialisti si sono pronunciati a favore di
un'eziologia traumatica dell'aspetto psichico, ma nessuno ha sostenuto che essa
sarebbe espressione di un danno celebrale organico.
4.
4.1. Il ricorrente dopo aver esposto diffusamente lo svolgimento della
procedura e la cronologia medica del suo caso, rimprovera alla Corte cantonale
di aver esaminato gli elementi a sfavore dell'assicurato, omettendo invece
quelli a suo favore. Il ricorrente rileva che il Tribunale delle assicurazioni
nell'ambito dell'esame dell'oggettivabilità abbia passato "sotto completo
silenzio" svariati referti medici dei Dr. med. S.________, L.________
(certificati 29 maggio e 9 giugno 2015), della fisioterapista, del Dr.
Q.________ (19 giugno 2015 e 27 gennaio 2016, certificato 27 novembre 2015),
del Dr. med. U.________ (certificato 8 agosto 2015, certificato del 15 ottobre
2015), della risonanza magnetica del 28 agosto 2015, del Dr. med. T.________
(certificato del 3 dicembre 2015), del Dr. med. B.________ (certificato 8
aprile 2016), del Dr. med. V.________ (certificato del 6 giugno 2016) e del Dr.
med. N.________ (certificato del 6 giugno 2016).
4.2. Nonostante tali referti convergano a parere del ricorrente verso il
carattere oggettivo, come anche la valutazione del Dr. med. B.________ sulla
mandibola, la Corte cantonale avrebbe trattato la controversia in maniera
incompleta. Il ricorrente ritiene che, per i problemi all'articolazione
temporo-mandibolare, i giudici ticinesi si sarebbero fondati unicamente sulla
posizione del 25 gennaio 2016 del Dr. med. E.________. Per le affezioni
cervico-cefalico i giudici ticinesi avrebbero concluso per problemi muscolari
in contrasto con le conclusioni del fisioterapista e del Dr. med. N.________.
Anche per quanto attiene ai disturbi della sfera otorinolaringoiatrica la Corte
cantonale non avrebbe considerato le valutazioni espresse dal Dr. Q.________.
Relativamente alle turbe psichiche, il Tribunale delle assicurazioni si sarebbe
fondato solo sulle valutazioni del medico dell'assicuratore, mentre i rapporti
dei Dr. med. U.________ e V.________ permetterebbero di concludere per
l'oggettivabilità dei disturbi.
5.
5.1. Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio
consentito che l'assicuratore e il giudice delle assicurazioni sociali fondino
la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto
assicuratore, il quale è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 136 V 376
consid. 4 pag. 377 segg.). Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità
di simili prove, devono tuttavia essere poste esigenze severe (DTF 122 V 157).
Per la giurisprudenza del Tribunale federale, nel caso in cui sussista anche il
minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni
dell'assicurazione, occorrerà sottoporre l'assicurato a perizia medica esterna
(DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 469 seg.). Giova altresì ricordare che di
principio deve essere considerato con la necessaria prudenza l'avviso dei
medici curanti a causa dei particolari legami che essi hanno con il paziente
(cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353), per cui, secondo esperienza
comune, il medico curante tende generalmente, in caso di dubbio, a pronunciarsi
in favore del proprio paziente in ragione del rapporto di fiducia che lo unisce
a quest'ultimo.
5.2. Dal momento che i giudici cantonali hanno fatto dipendere il disturbo
sfera otorinolaringoiatrica dalla problematica all'articolazione
temporo-mandibolare conviene valutare congiuntamente questi aspetti.
Contrariamente alla loro conclusione, non si può sostenere secondo il criterio
della verosimiglianza preponderante sulla base di tutti i documenti medici al
fascicolo che le problematiche non siano oggettivabili. È vero, il Dr. med.
E.________ nel suo ultimo referto del 25 ottobre 2016, in maniera perentoria
accerta l'assenza di un danno organico, si limita a confermare la sua opinione,
ma non si confronta puntualmente nel merito con le considerazioni espresse da
altri medici, che, come riferito dal ricorrente, tendono a mettere in luce
aspetti oggettivi. A tal riguardo si può rinviare allo stesso Dr. med.
E.________ nelle prese di posizione del 18 giugno 2015 e del 25 gennaio 2016. A
ciò si aggiungano gli scritti del Dr. Q.________ del 22 aprile 2015, del 27
maggio 2015, del 19 giugno 2015, e del 27 gennaio 2016. Questo senza
dimenticare i referti del Dr. med. T.________ e F.________ del 3 dicembre 2015
e del Dr. med. H.________ del 21 aprile 2016. Sotto questo profilo permane
quindi per lo meno un minimo dubbio che impone l'esperimento di una perizia
giudiziaria. Per quanto attiene al problema cervico-cefalico la Dr. med.
N.________ lascia ricondurre le stesse alla problematica alla mandibola, la
quale risulta asimmetrica a causa della sublussazione condilo-mandibolare,
creando conseguentemente forte tensione muscolare paraspinale nucale,
conclusione riferita anche nel rapporto fisioterapico del 26 marzo 2016. Non si
può quindi concludere che anche sotto questo profilo il minimo dubbio sia
sciolto. Del resto, anche la Corte cantonale, prescindendo dall'aspetto non
oggettivabile, non ha escluso completamente che tale disturbo sia da ricondurre
alla mandibola. Perfino le turbe psichiche sono intimamente legate alla
problematica della mandibola e della masticazione, tanto che ne dà atto
ripetutamente il Dr. med. U.________. Nel caso concreto, è pertanto necessario
che il Tribunale delle assicurazioni faccia esperire una perizia
pluridisciplinare, che possa rispondere in maniera esauriente a tutti i
disturbi di cui soffre il ricorrente, chiarendo peraltro se siano oggettivabili
e se siano da ricondurre all'infortunio.
6.
6.1. Il Tribunale delle assicurazioni, in assenza di un sufficiente sostrato
organico oggettivabile, ha provveduto ad effettuare un esame specifico
dell'adeguatezza. Negata l'applicazione dei criteri applicabili in caso di
evoluzione psichica abnorme, i giudici cantonali hanno classificato il sinistro
come infortunio medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o
insignificanti. La Corte cantonale, ricordato che in tale evenienza vanno
considerati solo i disturbi di natura somatica, nella presente evenienza tutti
i criteri a priori devono essere esclusi. Anche l'aspetto delle circostanze
particolarmente drammatiche o della spettacolarità dell'infortunio è stata
negato.
6.2. Il ricorrente contesta altresì le valutazioni del Tribunale delle
assicurazioni anche sotto il profilo dell'adeguatezza del nesso causale.
Rimprovera alla Corte cantonale di non aver tenuto conto dal profilo oggettivo
di tutte le circostanze legate all'infortunio. A mente sua vi sarebbero
circostanze particolarmente spettacolari o drammatiche nell'infortunio subito,
una particolare gravità delle lesioni lamentate, la lunga durata e il decorso
sfavorevole della cura medica e il grado di incapacità lavorativa ridotta.
6.3. Alla luce del rinvio della causa, non occorre pronunciarsi ora su tutte le
censure del ricorrente in merito all'esame specifico dell'adeguatezza. La Corte
cantonale, raccolta la perizia pluridisciplinare (consid. 5.2), provvederà se
del caso a statuire nuovamente anche su quest'aspetto. Tuttavia, contrariamente
a quanto pretende il ricorrente, la classificazione dell'incidente come
infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o
insignificanti non presta il fianco a critiche. Come riferisce l'annuncio di
infortunio del 15 dicembre 2014 e la dichiarazione dell'assicurato del 29
settembre 2015, il ricorrente è stato spinto, è scivolato, ha urtato una
transenna e si è ferito. Infatti, decisivo per la classificazione è soltanto
l'evento in quanto tale (DTF 140 V 356 consid. 5.3 pag. 360 con riferimenti),
le conseguenze potendo essere considerate nell'ambito dell'adempimento dei
singoli criteri (cfr. da ultimo sentenza 8C_534/2017 del 5 dicembre 2017
consid. 4.2).
7.
Ne segue che il ricorso deve essere parzialmente accolto e la causa deve essere
rinviata alla Corte cantonale (art. 107 cpv. 2 LTF). Per il resto, il ricorso è
respinto non potendo essere accettata la richiesta principale (di merito)
proposta dal ricorrente di ripristino delle prestazioni. Le spese giudiziarie
seguono la soccombenza (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria:
DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 con riferimento). Esse sono poste a carico
dell'assicuratore opponente (art. 66 cpv. 1 LTF), il quale dovrà versare al
patrocinatore del ricorrente una congrua indennità per questo grado di giudizio
(art. 68 cpv. 1 LTF).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Il ricorso è parzialmente accolto, il giudizio impugnato è annullato e la causa
è rinviata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino per nuova
decisione. Per il resto, il ricorso è respinto.
2.
Le spese giudiziarie di fr. 800.- sono poste a carico di Generali Assicurazioni
Generali SA.
3.
Generali Assicurazioni Generali SA verserà al patrocinatore del ricorrente la
somma di fr. 2'800.- a titolo di ripetibili della sede federale.
4.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e
all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 27 agosto 2018
In nome della I Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il Presidente: Maillard
Il Cancelliere: Bernasconi
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