I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.198/2017
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
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8C_198/2017
Urteil vom 6. September 2017
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Frésard, Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiberin Schüpfer.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch die Dr. Kurt Meier,
Beschwerdeführer,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich
vom 31. Januar 2017.
Sachverhalt:
A.
Der 1983 geborene A.________ war seit dem 1. September 2010 als Dachdecker bei
der B.________ AG tätig und damit bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen und
Berufskrankheiten versichert. Am 4. März 2015 stürzte er auf seine linke
Schulter, als er beim Linksabbiegen mit dem Fahrrad vom nachfolgenden Auto
touchiert wurde. Eine am 7. April 2015 durchgeführte
Magnetresonanz-Arthrographie der linken Schulter zeigte eine nicht dislozierte
Impressionsfraktur des Tuberculum majus mit ausgeprägtem Kontusionsödem in der
Spongiosa im Humeruskopf. Die Suva erbrachte Heilbehandlung und
Taggeldleistungen. Am 27. Oktober 2015 liess sie den Versicherten von ihrem
Kreisarzt, Dr. med. C.________, Facharzt für Chirurgie FMH, untersuchen.
Gestützt auf dessen Beurteilung eröffnete die Unfallversicherung A.________ mit
Verfügung vom 3. November 2015, die noch bestehenden Beschwerden seien nicht
mehr unfallbedingt, sondern ausschliesslich krankhafter Natur. Der Zustand, wie
er unmittelbar vor dem Unfall bestanden habe, sei spätestens am 15. November
2015 wieder erreicht gewesen. Ab diesem Termin habe er keinen weiteren Anspruch
auf Versicherungsleistungen. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Entscheid
vom 25. Februar 2016).
B.
Mit der gegen den Einspracheentscheid geführten Beschwerde liess A.________
einen Bericht des PD Dr. med. D.________, Assistenzarzt und des Dr. med.
E.________, Oberarzt an der orthopädischen Universitätsklinik F.________,
Zürich, vom 20. Januar 2016 auflegen und einen solchen der Dr. med. G.________,
Fachärztin für Rheumatologie und allgemeine innere Medizin FMH, von der
Rheumaclinic H.________, Zürich, vom 15. April 2016 nachreichen. Die Suva
reichte mit der Vernehmlassung zur Beschwerde ihrerseits eine chirurgische
Beurteilung des med. pract. I.________, Facharzt für Chirurgie, speziell
Unfallchirurgie und Viszeralchirurgie ihrer Abteilung Versicherungsmedizin vom
18. Juli 2016 ein. Mit Entscheid vom 31. Januar 2017 wies das
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde ab.
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
mit dem Antrag, in Aufhebung des kantonalen Entscheides seien ihm über den 15.
November 2015 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Eventualiter sei
die Sache zur ergänzenden Abklärung und Neubeurteilung an die Suva
zurückzuweisen.
Das kantonale Gericht, die Suva - mit dem Rechtsbegehren, die Beschwerde sei
abzuweisen - und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine
Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht
wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter
Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42
Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern
allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE
141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).
1.2. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die
Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren
Sachverhaltsfeststellung nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich
unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (
Art. 105 Abs. 2 BGG). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder
Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung hingegen
ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG
).
Im vorliegenden Fall ist mit den Taggeldern eine Geldleistung und mit der
Heilbehandlung eine Sachleistung der Unfallversicherung streitig.
Rechtsprechungsgemäss prüft das Bundesgericht den Sachverhalt bei einer
derartigen Konstellation frei, soweit er für beide Rechtsverhältnisse erheblich
ist. Die eingeschränkte Kognition gilt in solchen Fällen nur, soweit Tatsachen
ausschliesslich die Sachleistung betreffen (SVR 2014 UV Nr. 32 S. 106, 8C_834/
2013 E. 2.2.2).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz zu Recht darauf geschlossen hat,
die Beschwerdegegnerin sei über den 15. November 2015 hinaus nicht mehr
leistungspflichtig.
3.
3.1. Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze für die
Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG in
Verbindung mit Art. 4 ATSG) vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang
zwischen Unfall und eingetretenem Schaden (vgl. auch BGE 134 V 109 E. 2.1 S.
111 f.) richtig dargelegt. Korrekt sind auch die vorinstanzlichen Ausführungen
zum Wegfall unfallbedingter Ursachen eines Gesundheitsschadens bei Erreichen
des Zustandes, wie er sich ohne oder vor dem Unfall präsentiert hätte (SVR 2011
UV Nr. 4 S. 12, 8C_901/2009 E. 3.2) sowie zu den Grundsätzen betreffend den
Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125
V 351 E. 3 S. 352 ff.). Darauf wird verwiesen.
3.2. Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges ist eine Tatfrage und
muss daher mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden. Während bei der Frage, ob
ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist, die versicherte Person
beweisbelastet ist, trägt die Unfallversicherung die Beweislast für einen
behaupteten Wegfall der Kausalität aufgrund des Erreichens des Zustands, wie er
vor dem Unfall bestand oder sich ohne diesen ergeben hätte (Status quo sine vel
ante; RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, U 355/98 E. 2; 1994 Nr. U 206 S. 326, U 180/
93; Urteil 8C_651/2016 vom 15. Dezember 2016 E. 2.2).
3.3. Zu betonen ist, dass bei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne
ärztliche Beurteilungen, die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem
Verfahren vor dem Sozialversicherungsträger stammen, strenge Anforderungen an
die Beweiswürdigung zu stellen sind: Bestehen auch nur geringe Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine
versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG
oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229; 135 V 465
E. 4.4 S. 469 f.; SVR 2017 UV 17 S. 57 E. 2.4, 8C_474/2016 vom 23. Januar
2017).
4.
4.1. Die Vorinstanz gelangte insbesondere gestützt auf den während des
Beschwerdeverfahrens eingereichten Aktenbericht des med. pract. I.________ vom
18. Juli 2016 zur Auffassung, der Beschwerdeführer habe bereits vor dem Unfall
an einer leichtgradigen Arthrose des AC-Gelenks gelitten, welche durch den
Unfall allfällig aktiviert worden sei. Diese Aktivierung sei spätestens am 2.
Juli 2015 wieder abgeklungen. Die im weiteren Verlauf immer wieder
aufgetretenen Beschwerden im Bereich des linken AC-Gelenks seien nicht mehr
überwiegend wahrscheinlich Folge des Unfalles vom 4. März 2015, sondern würden
dem natürlichen Verlauf eines Verschleissleidens oder einer Erkrankung aus dem
rheumatischen Formenkreis mit wechselnder Symptomatik entsprechen. Das
kantonale Gericht beurteilte die Berichte der Suva-Ärzte Dr. med. C.________
und med. pract. I.________ als überzeugend. Die Beschwerdegegnerin habe ihre
Leistungen zu Recht ab dem 15. November 2015 eingestellt.
4.2. Der Beschwerdeführer lässt dagegen einwenden, die Vorinstanz habe den
Sachverhalt unvollständig und somit unrichtig festgestellt. Er weist auf
Widersprüchlichkeiten in den Ausführungen des Kreisarztes Dr. med. C.________
hin. Dieser habe am 24. August 2015 noch bestätigt, dass es sich bei den
diagnostizierten Beschwerden um unfallbedingte strukturelle Läsionen der linken
Schulter handle. Im Untersuchungsbericht vom 27. Oktober 2015 führe er indessen
aus, der Unfall vom 4. März 2015 habe nicht zu einer morphologischen
Veränderung der linken Schulter geführt; die vermutete Impingementsymptomatik
sei vielmehr anlagebedingt präexistent. Ein Beweis für eine vorbestehende
Arthrose beim relativ jungen Versicherten sei vom Kreisarzt jedoch nicht
erbracht worden. Entgegen den versicherungsinternen Ärzten hätte Frau Dr. med.
G.________ die unfallbedingten Restbeschwerden im Raum der Supraspinatussehne
bei nicht dislozierter Impressionsfraktur des Tuberculum majus und der
AC-Gelenks-Arthrose durch mehrfach erhobene Befunde und bildgebende Abklärungen
bestätigt. Es würden noch organisch objektivierbare Unfallfolgen vorliegen, für
welche die Suva Leistungen zu erbringen habe.
5.
5.1. Wie der Beschwerdeführer zur Recht vorbringt, sind die Ausführungen des
Kreisarztes nicht widerspruchsfrei. Dies betrifft seine Einschätzung vom 21.
August 2015, wonach von einer durch den versicherten Unfall verursachten
strukturellen Läsion an der linken Schulter ausgegangen wird und die
Ausführungen vom 27. Oktober 2015, der Unfall habe keine morphologischen
Veränderung des AC-Gelenks bewirkt. Weitere Zweifel erweckt die Formulierung:
"eine rein unfallbedingte Therapie ist nicht indiziert; eine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit rein unfallbedingt besteht nicht mehr". Er übersieht dabei
offenbar, dass bereits eine - geringe - Teilursächlichkeit genügt, um die
einmal anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers weiterhin zu
begründen. Aus den Ausführungen des Dr. med. C.________ kann denn auch nicht
entnommen werden, es läge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Zustand vor,
wie er vor, oder ohne das Ereignis bestehen würde (Status quo sine vel ante).
Am medizinisch-radiologischen Institut der Klinik H.________ wurde am 13.
November 2015 eine Infiltration des AC-Gelenks unter Durchleuchtung
durchgeführt. Dabei wurde eine AC-Gelenksarthrose mit Druck auf den
darunterliegenden Muskelbauch gefunden. Obwohl dieser Befund der Suva während
des Einspracheverfahrens vorlag, fand er im Entscheid vom 25. Februar 2016
keine Erwähnung. Insbesondere hat die Unfallversicherung auch nicht abgeklärt,
ob die erwähnte Arthrose mit dem Unfall in einem natürlichen Kausalzusammenhang
stehe. Der Beschwerdeführer sah sich in der Folge veranlasst, sich von Frau Dr.
med. G.________ in der Rheumaklinik H.________ gutachterlich untersuchen zu
lassen (Bericht vom 15. April 2016). Diese stellte die Diagnose einer
symptomatischen AC-Gelenksarthrose, die ihres Erachtens mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit eine Folge des Unfalles vom 4. März 2015 sei. Die Suva
ergänzte ihre Stellungnahme zur Beschwerde mit einer chirurgischen Beurteilung
ihres med. pract. I.________ vom 18. Juli 2016, welcher ausführte, es sei nicht
gesichert, dass die Veränderungen des AC-Gelenks posttraumatischen
Veränderungen entsprechen würden. Eine primäre Arthrose des Gelenks sei,
genauso wie eine sekundäre Arthrose anderer Ursache, denkbar.
5.2. Aus dieser Abfolge ist ersichtlich, dass im Zeitpunkt des Erlasses des
Einspracheentscheides der Sachverhalt noch nicht in genügendem Masse abgeklärt
war. Vorinstanzlich mussten zumindest geringe Zweifel bestehen, ob mit den
Ausführungen des Kreisarztes vom 27. Oktober 2015 ein Status quo sine vel ante
in rechtsgenügender Art belegt war. Davon ging offenbar auch die
Beschwerdegegnerin selbst aus, sah sie sich doch veranlasst, die Akten einem
ihrer beratenden Ärzte vorzulegen und ihre vorinstanzliche Stellungnahme zur
Beschwerde entsprechend medizinisch zu ergänzen. Das kantonale Gericht stützt
seine Beurteilung denn auch hauptsächlich auf die Ausführungen des med. pract.
I.________ vom 18. Juli 2016 und nicht auf den Bericht des Kreisarztes vom 27.
Oktober 2015. Diese während des laufenden Verfahrens eingereichte - ebenfalls -
verwaltungsinterne Beurteilung kann jedoch nichts daran ändern, dass der
Einspracheentscheid ausschliesslich auf einer kreisärztlichen Beurteilung
beruhte, welche mindestens geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und
Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen weckte (vgl. Erwägung 3.3 hievor).
5.3. Indem das kantonale Gericht ohne ergänzende versicherungsexterne
Abklärungen den von der Beschwerdegegnerin verfügten folgenlosen Fallabschluss
gestützt auf die Aktenbeurteilung des med. pract. I.________ bestätigte, hat es
den Untersuchungsgrundsatz (Art. 61 lit. c ATSG) und die bundesrechtlichen
Vorgaben an den Beweiswert versicherungsinterner ärztlicher Berichte verletzt.
Mit Blick auf die gesamte Aktenlage fehlt es an einer praxisgemäss den
Anforderungen genügenden (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; vgl. auch E. 3 hievor),
zuverlässigen und schlüssigen orthopädisch-rheumatologisch-chirurgischen
Begutachtung der linken Schulter. Aus versicherungsexterner Sicht wird die
Frage zu beantworten sein, ob bezüglich der linken Schulter ab dem 15. November
2015 noch ein Gesundheitsschaden vorgelegen hatte, der ausschliesslich auf
unfallfremden Ursachen beruhte. Gegebenenfalls ist weiter zu klären, ob ein
allenfalls festgestellter unfallkausaler Gesundheitsschaden nach dem 15.
November 2015 noch behandlungsbedürftig war und/oder eine Arbeitsunfähigkeit in
der angestammten Tätigkeit als Dachdecker verursachte. Die Sache ist zur
Klärung der sich stellenden Fragen an die Vorinstanz zurückzuweisen. Das
kantonale Gericht wird ein Gerichtsgutachten einholen und hernach über die
Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 25. Februar 2016 neu zu
entscheiden haben.
6.
Die Rückweisung der Sache an den Versicherungsträger oder an das
vorinstanzliche Gericht zu erneuter Abklärung (mit noch offenem Ausgang) gilt
für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der
Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1
sowie Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG, unabhängig davon, ob sie beantragt oder ob das
entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventualantrag gestellt wird (BGE 137
V 210 E. 7.1 S. 271 mit Hinweisen). Demgemäss sind die Gerichtskosten der
Beschwerdegegnerin zu überbinden. Ferner hat sie dem anwaltlich vertretenen
Beschwerdeführer eine Parteientschädigung auszurichten.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 31. Januar 2017 aufgehoben.
Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im
Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 6. September 2017
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Die Gerichtsschreiberin: Schüpfer
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