I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.847/2016
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
8C_847/2016
Urteil vom 5. April 2017
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterinnen Heine, Viscione,
Gerichtsschreiberin Berger Götz.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Advokat Dr. Heiner Schärrer,
Beschwerdeführer,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Basel-Stadt vom 25. Oktober 2016.
Sachverhalt:
A.
Der 1988 geborene A.________ war seit 1. Juli 2013 für die B.________ AG als
Bauhilfsarbeiter tätig und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen und
Berufskrankheiten versichert. Als er am 18. August 2014 auf dem Weg zur Arbeit
aus dem Tram aussteigen wollte, stolperte er und verdrehte sich den linken
Fuss. Gemäss Austrittsbericht der Interdisziplinären Notfallstation des Spitals
C.________ vom 18. August 2014 zog er sich dabei ein Distorsionstrauma am
linken Vorfuss zu. Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Am 6. Mai
2015 unterzog sich A.________ in der Klinik D.________ einer Fussoperation
links (Operationsbericht vom 6. Mai 2015). Mit Verfügung vom 17. Juli 2015
lehnte die Suva eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit diesem Eingriff und
der weiteren medizinischen Behandlung ab und stellte fest, dass ihre
Versicherungsleistungen mit dem 5. Mai 2015 endeten. Daran hielt sie auf
Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 6. Juni 2016).
B.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt wies die dagegen
erhobene Beschwerde ab (Entscheid vom 25. Oktober 2016).
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
mit dem Antrag, die Suva sei zu verurteilen, die Kosten für die Operation vom
6. Mai 2015 samt Nachbehandlung zu übernehmen und für die Zeit vom 5. Mai bis
31. Oktober 2015 ein Taggeld zu bezahlen; ferner wird um unentgeltliche
Rechtspflege und Verbeiständung ersucht.
Das kantonale Gericht, die Suva - je mit dem Rechtsbegehren, die Beschwerde sei
abzuweisen - und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine
Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht
wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter
Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42
Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern
allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE
141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).
1.2. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die
Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren
Sachverhaltsfeststellung nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich
unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht
(Art. 105 Abs. 2 BGG). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder
Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung hingegen
ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3
BGG).
Im vorliegenden Fall ist mit den Taggeldern eine Geldleistung und mit der
Heilbehandlung eine Sachleistung der Unfallversicherung streitig.
Rechtsprechungsgemäss prüft das Bundesgericht den Sachverhalt bei einer
derartigen Konstellation frei, soweit er für beide Rechtsverhältnisse erheblich
ist. Die eingeschränkte Kognition gilt in solchen Fällen nur, soweit Tatsachen
ausschliesslich die Sachleistung betreffen (SVR 2014 UV Nr. 32 S. 106, 8C_834/
2013 E. 2.2.2).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz zu Recht darauf geschlossen hat,
die Beschwerdegegnerin sei über den 5. Mai 2015 hinaus nicht mehr
leistungspflichtig und habe namentlich auch nicht für die im Zusammenhang mit
der Fussoperation vom 6. Mai 2015 angefallenen Kosten aufzukommen und für die
Zeit vom 5. Mai bis 31. Oktober 2015 Taggelder zu bezahlen.
3.
3.1. Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze zum für die
Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG in
Verbindung mit Art. 4 ATSG) vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang
zwischen Unfall und eingetretenem Schaden (vgl. auch BGE 134 V 109 E. 2.1 S.
111 f.) richtig dargelegt. Korrekt sind auch die vorinstanzlichen Ausführungen
zum Wegfall unfallbedingter Ursachen eines Gesundheitsschadens bei Erreichen
des Zustandes, wie er sich ohne oder vor dem Unfall präsentiert hätte (SVR 2011
UV Nr. 4 S. 12, 8C_901/2009 E. 3.2) sowie zu den Grundsätzen betreffend den
Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125
V 351 E. 3 S. 352 ff.). Darauf wird verwiesen.
3.2. Zu betonen ist, dass bei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne
ärztliche Beurteilungen, die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem
Verfahren vor dem Sozialversicherungsträger stammen, strenge Anforderungen an
die Beweiswürdigung zu stellen sind: Bestehen auch nur geringe Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine
versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG
oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229; 135 V 465
E. 4.4 S. 469 f.).
4.
4.1. Die Vorinstanz gelangte gestützt auf die Stellungnahmen des Kreisarztes
Dr. med. E.________, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, vom 19. März,
11. Mai, 14. Juli und 7. August 2015 und den MRT-Bericht der Radiologie
F.________ vom 5. Mai 2015 zur Auffassung, dass der Unfall nicht Ursache der
Bandinstabiliät gewesen sei, sondern einen bereits bestehenden Zustand nur
vorübergehend verschlechtert habe. Es treffe zu, dass der behandelnde Dr. med.
G.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH,
Fusszentrum, Klinik D.________, eine laterale Instabilität als
Operationsindikation angegeben und diese als Folge des Unfalls eingestuft habe.
Diese eher knappen Bemerkungen würden allerdings nicht genügen, um die
Einschätzung des Kreisarztes in Zweifel zu ziehen. Demzufolge sei davon
auszugehen, dass der status quo ante wiederhergestellt gewesen sei, weshalb die
Suva die Operation zu Recht nicht mehr als unfallkausal qualifiziert habe.
4.2. Der Beschwerdeführer lässt dagegen einwenden, im Lichte der Beurteilungen
der behandelnden Ärzte treffe nicht zu, was die Vorinstanz den Berichten des
Kreisarztes entnehme. Es liege keine angeborene Bandinstabilität vor. Eine
solche lasse sich namentlich auch nicht aus einem Seitenvergleich mit dem
gesunden Fuss feststellen. Die Bandinstabilität sei einzig auf den Unfall
zurückzuführen, wie aus mehreren ärztlichen Stellungnahmen hervorgehe. Selbst
wenn die Bandinstabilität konstitutionell bedingt wäre, würde es keinen Sinn
machen, eine solche nach einem Unfall einfach zu belassen. Soweit der Kreisarzt
darauf hinweise, dass wohl keine Bänderruptur stattgefunden habe, möge dies
zutreffen, doch er selber spreche von einer Hyperelastizität, welche mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Überdehnung der Bänder beim Unfall
zurückzuführen sei. Auch unter diesem Aspekt erscheine die (am 6. Mai 2015)
vorgenommene Bänderstraffung als angemessen und unfallkausal.
5.
5.1. Gemäss Bericht des Instituts für Radiologie und Nuklearmedizin, Spital
H.________, über das am 16. Dezember 2014 durchgeführte MRI Fuss links bestand
seit der Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) vom 18. August 2014 eine
klinische und subjektive Instabilität. Es wurden ein Bone bruise und
Mikrofrakturen an der Basis des Metatarsale I, am Lisfranc-Band und auch an den
Nachbarknochen ohne weitere Fraktur, ein geringer Bone bruise distal am
medialen Os cuneiforme, hingegen keine substanzielle Läsion an den Bändern von
Sprunggelenk und Syndesmose-Apparat und keine akute Knochenverletzung am
Rückfuss/distalen Unterschenkel festgestellt. Dr. med. G.________
diagnostizierte in seiner Stellungnahme vom 19. Januar 2015 eine laterale
Instabilität im OSG links mit fraglich ossärem Partialausriss der
Peroneus-longus-Sehne bei Hohlfusskonfiguration und stellte eine deutliche
Instabilität im OSG mit einer antero-lateralen Rotationsinstabilität fest. Zur
Verbesserung der Situation schlug er eine Calcaneusosteotomie im Sinne einer
Lateralisierung mit gleichzeitiger Tenodese des Peroneus longus auf brevis vor.
Von einer vergleichbaren Instabilität rechts ist weder in diesem noch in
anderen Berichten die Rede. Vielmehr wurde von Dr. med. I.________,
Assistenzärztin, am 4. März 2015 erwähnt, dass die laterale Instabilität im
Seitenvergleich (weiterhin) deutlich sei. Im Operationsbericht vom 6. Mai 2015
stellte Dr. med. G.________ überdies klar, dass die laterale Instabilität seit
dem starken Inversionstrauma persistiere, der laterale Bandapparat vollständig
insuffizient sei und die vom Versicherten beklagte Instabilität vollständig
erkläre. Operativ musste eine Lateralisierung um etwa einen Zentimeter
vorgenommen werden.
5.2. Dr. med. E.________ stellte anlässlich seiner kreisärztlichen Untersuchung
vom 19. März 2015 eine generalisierte Hyperlaxizität fest. Er schlug ein MRI
des linken OSG und des linken Fusses vor zur Klärung der Frage, ob infolge des
Unfalls strukturell objektivierbare Läsionen in diesem Bereich vorliegen würden
(Untersuchungsbericht vom 19. März 2015 und Bemerkung vom 25. März 2015). Das
daraufhin erstellte MRT Fuss nativ links vom 5. Mai 2015 ergab ein
umschriebenes Ödem im Markraum, Bone bruise, proximal am Metatarsale I, keine
erkennbare Stufe der Gelenkfläche und eine unauffällige Struktur des Os
cuneiforme mediale. Gestützt darauf verneinte Dr. med. E.________ am 11. Mai
2015 strukturell-objektivierbare Läsionen infolge des Unfalls am linken Fuss
und am linken OSG und lehnte einen kausalen Zusammenhang zwischen den aktuellen
Beschwerden und dem Unfall ab. Nachdem ihm der Operationsbericht vom 6. Mai
2015 vorgelegt worden war, gab er jedoch lediglich noch an, dass der
Versicherte "allenfalls" an einer generalisierten Hyperlaxizität leide, welche
sich auch auf die nicht unfallkausale Seite des rechten oberen Sprunggelenks
beziehe. Trotzdem sah er die laterale Rekonstruktion nicht in einem
Zusammenhang mit dem Unfallereignis und verwies zur Begründung auf das MRI vom
16. Dezember 2014, welches keine Läsionen im Bereich von Sprunggelenk und
Syndesmose zeige. Eine traumatische Instabilität des lateralen Bandapparates
hätte sich aber - aus seiner Sicht - im MRI vom 16. Dezember 2014 entsprechend
abbilden müssen. Die am 18. August 2014 erlittene Distorsion des linken OSG und
des linken Fusses stufte er als vorübergehende Verschlimmerung ein und schloss
darauf, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Unfallfolgen ab Anfang Mai
2015 keine Rolle mehr spielten. In seiner Stellungnahme vom 7. August 2015
stellte er die Hyperlaxizität der Bänder nicht mehr in Frage. Er ging von einer
generellen Bandlockerung - auch im Bereich des rechten OSG - aus.
5.3.
5.3.1. Die Berichte der behandelnden Ärzte, in welchen ohne Ausnahme nur von
einer linksseitigen Instabilität die Rede ist, lassen entgegen der Vorinstanz
zumindest geringe Zweifel an der Einschätzung des Kreisarztes aufkommen (vgl.
dazu E. 3.2 hiervor), welcher anlässlich seiner Untersuchung vom 19. März 2015
als Einziger eine generalisierte Hyperlaxizität festgestellt hatte. Nach
Kenntnis des Operationsberichts vom 6. Mai 2015 vermutete er eine solche
allerdings nur noch, während er in seiner Stellungnahme vom 7. August 2015
wiederum ohne Einschränkungen von einer generellen Bandlockerung ausging. Zu
berücksichtigen ist jedenfalls, dass die Operationsindikation nicht wegen
beidseitiger Hyperlaxizität, sondern einzig wegen lateraler Instabilität links
gestellt worden ist. Auch der Kreisarzt geht zudem - wenn auch nur
vorübergehend - von einer Verschlimmerung im Bereich von linkem Fuss und OSG
aus. Aus welchem Grund er ausgerechnet im Zeitpunkt der Operation vom 6. Mai
2015 bzw. ab anfangs Mai 2015 keine Unfallkausalität mehr feststellt, wird
jedoch nicht klar.
5.3.2. Selbst wenn zudem weitere Untersuchungen eine vorbestehende
Hyperlaxizität beidseits ergeben würden, wäre zu beachten, dass nach der
Rechtsprechung zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG massgebenden Ursachen auch
Umstände gehören, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung
nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadensauslösende traumatische
Einwirkung wirkt also selbst dann leistungsbegründend, wenn der betreffende
Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten
wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts
eine unerlässliche Bedingung ("conditio sine qua non") darstellte. Anders
verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist,
welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen
gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von
Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen (SVR 2012 UV Nr. 8 S.
27, 8C_380/2011 E. 4.2.1; ANDREAS TRAUB, Natürlicher Kausalzusammenhang
zwischen Unfall und Gesundheitsschädigung bei konkurrierender pathogener
Einwirkung: Abgrenzung der wesentlichen Teilursache von einer
anspruchshindernden Gelegenheits- oder Zufallsursache, in: SZS 2009 S. 479).
Einem Ereignis kommt demzufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden
Teilursache zu, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache
resultierende Risiko zuvor nicht dermassen gegenwärtig war, dass der auslösende
Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erschiene (SVR 2012 UV Nr. 8 S. 27,
8C_380/2011 E. 4.2.2; Urteil 8C_337/2016 vom 7. Juli 2016 E. 4.1).
Ist die Operation somit vorliegend trotz allfälliger vorbestehender
Hyperlaxizität beidseits infolge der am 18. August 2014 erlittenen Distorsion
früher notwendig geworden, als dies ohne das Unfallereignis der Fall gewesen
wäre, so trifft die Unfallversicherung im Zusammenhang mit den Operations- und
den Folgekosten wie auch mit der sich daraus ergebenden Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit eine Leistungspflicht. Denn schafft der Vorzustand eine erst
latente Schadensneigung, entspricht er lediglich einer Teilursache.
Entsprechend hätte die Suva auch bei einem Vorzustand Versicherungsleistungen
zu erbringen, bis mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist,
dass der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des
Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich
auf unfallfremden Ursachen beruht. Da es sich dabei um eine anspruchsaufhebende
Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein
leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim
Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (vgl. E. 3.1 hiervor; RKUV 1994
Nr. U 206 S. 326, U 180/93 E. 3b).
6.
Zusammenfassend ist die Sache zur Klärung der sich stellenden Fragen an die
Unfallversicherung zurückzuweisen. Da zufolge zumindest geringer Zweifel an der
Einschätzung des Kreisarztes auf seine Beurteilung der natürlichen Kausalität
nicht abgestellt werden kann, wird die Suva eine versicherungsexterne
medizinische Begutachtung zu veranlassen und hernach gestützt darauf bezüglich
ihrer eventuellen weiteren Leistungspflicht über den 5. Mai 2015 hinaus neu zu
verfügen haben.
7.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Praxisgemäss entspricht die
Rückweisung einem vollen Obsiegen (BGE 137 V 210 E. 7.1 S. 271 mit Hinweisen),
weshalb die Gerichtskosten der Suva auferlegt werden (Art. 66 Abs. 1 BGG). Sie
hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu entrichten (Art. 68 Abs. 1
und 2 BGG). Damit wird das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche
Rechtspflege und Verbeiständung im bundesgerichtlichen Verfahren
gegenstandslos.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 25. Oktober 2016 und
der Einspracheentscheid der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva)
vom 6. Juni 2015 werden aufgehoben. Die Sache wird an die Suva zurückgewiesen,
damit sie über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Versicherungsleistungen
neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers für das
bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.
4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen
Verfahrens an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
zurückgewiesen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Basel-Stadt und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 5. April 2017
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Die Gerichtsschreiberin: Berger Götz
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