I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.738/2016
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
8C_738/2016
Urteil vom 28. März 2017
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Wirthlin, Bundesrichterin Viscione,
Gerichtsschreiberin Betschart.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Fürsprecher Dr. Walter Heuberger,
Beschwerdeführer,
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG,
Direktion Bern, Bundesgasse 35, 3011 Bern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Rechtsverweigerung),
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich
vom 15. September 2016.
Sachverhalt:
A.
Der 1953 geborene A.________ war bei der B.________ AG als Bauberater tätig und
dadurch bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
(Mobiliar) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am
15. September 2005 verunfallte er als Lenker eines Motorrads und zog sich am
linken Bein eine drittgradige offene Unterschenkelfraktur mit
Weichteildécollement am medialen und lateralen Unterschenkel sowie ein
Décollement an der Ferse mit ossärer Beteiligung zu. Die Mobiliar erbrachte die
gesetzlichen Leistungen (Heilungskosten, Taggeld) und schloss den Fall formlos
ab.
Am 25. Februar 2013 ersuchte A.________ um Prüfung des Anspruchs auf
Integritätsentschädigung und Rentenleistungen, weil er nach einem
Stellenwechsel im Jahr 2009 eine Einkommenseinbusse erlitten habe. Die Mobiliar
antwortete am 19. August 2013, gemäss ihren Abklärungen sei der Stellenwechsel
aus persönlichen und nicht aus gesundheitlichen Gründen erfolgt. Somit seien
die Voraussetzungen für die Prüfung respektive für die Ausrichtung von
Rentenleistungen nicht erfüllt. Ohne Gegenbericht innert 30 Tagen gehe sie
davon aus, dass sich A.________ den Ausführungen anschliesse. Ansonsten sei sie
bereit, eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen.
Mit Schreiben vom 25. August 2014 kündigte die Mobilar an, dass sie für die
bleibenden Funktionsschäden eine Integritätsentschädigung von Fr. 25'200.-
basierend auf einer Integritätsschaden von 20 % ausrichten werde und bot
A.________ Gelegenheit, schriftliche Einwände zu erheben. Bezüglich der
Rentenleistungen verwies sie auf ihre Mitteilung vom 19. August 2013.
A.________ erklärte sich am 14. Oktober 2014 mit der Integritätsentschädigung
einverstanden; hingegen sei der Anspruch auf Rentenleistungen nochmals zu
überprüfen.
Die Mobiliar sprach mit Verfügung vom 22. April 2015 die angekündigte
Integritätsentschädigung zu. Zur anbegehrten erneuten Prüfung des
Rentenanspruchs hielt sie - im Anschluss an die Rechtsmittelbelehrung bezüglich
Integritätsentschädigung - fest, dass die Voraussetzungen für die Ausrichtung
von Rentenleistungen bereits im Schreiben vom 19. August 2013 verneint worden
seien. Dieser Entscheid habe rechtliche Wirksamkeit erlangt, nachdem dagegen
nicht innert Jahresfrist interveniert worden sei. Daher könne auf den Einwand
nicht eingetreten, bzw. dem Gesuch um nochmalige Rentenprüfung nicht
entsprochen werden.
In der Folge wiederholte A.________ in mehreren Telefonaten und schriftlichen
Eingaben an die Mobiliar sein Ersuchen, dass über die Verweigerung des
Rentenanspruchs eine Verfügung zu erlassen sei. Dabei machte er insbesondere
geltend, er habe der Mobiliar am 19. September 2013, und damit innert der am
19. August 2013 angesetzten Frist, telefonisch mitgeteilt, dass er mit deren
Ausführungen zum Rentenanspruch nicht einverstanden sei. Diese habe
geantwortet, sie habe sich ihre Meinung gebildet und er müsse seine Auffassung
schriftlich begründen, dann würden sie die Sache noch einmal anschauen;
vorgängig werde sie aber den Anspruch auf Integritätsentschädigung abklären.
Die Mobiliar hielt jedoch stets an ihrem Entscheid fest - letztmals im
Schreiben vom 15. Januar 2016.
B.
Am 7. Juli 2016 liess A.________ beim Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich Beschwerde erheben und beantragen, die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, den Anspruch auf Rentenleistungen nochmals zu überprüfen und eine
entsprechende Verfügung zu erlassen. Mit Entscheid vom 15. September 2016 wies
das Sozialversicherungsgericht die Beschwerde ab.
C.
Dagegen lässt A.________ Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
führen mit dem Rechtsbegehren, die Mobiliar sei zu verpflichten, seinen
Anspruch auf Rentenleistungen unter Berücksichtigung seiner Eingabe vom 14.
Oktober 2014 zu überprüfen und eine entsprechende Verfügung zu erlassen.
Die Mobiliar stellt den Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und
auf die Beschwerde sei nicht einzutreten; eventualiter sei die Beschwerde
abzuweisen. Das Sozialversicherungsgericht und das Bundesamt für Gesundheit
verzichten auf eine Vernehmlassung.
Mit Eingabe vom 20. Februar 2017 hält A.________ an seiner Beschwerde fest.
Erwägungen:
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht
wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter
Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht im
Beschwerdeverfahren (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), nur die geltend gemachten
Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu
offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236; 138 I 274 E. 1.6 S. 280).
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht -
anders als in den übrigen Sozialversicherungsbereichen (Art. 97 Abs. 1, Art.
105 Abs. 1 und 2 BGG) - nicht an die vorinstanzliche Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3
BGG). Vorliegend ist streitig, ob die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist,
eine Verfügung betreffend die Verweigerung des Rentenanspruchs zu erlassen.
Obwohl von der Beurteilung dieser Streitfrage letztlich auch Ansprüche auf
Geldleistungen der obligatorischen Unfallversicherung abhängen können, handelt
es sich um eine als Vorfrage zu prüfende Voraussetzung des Leistungsanspruchs.
Somit kommt die Ausnahmeregelung von Art. 105 Abs. 3 BGG (in Verbindung mit
Art. 97 Abs. 2 BGG) hier nicht zur Anwendung (vgl. BGE 135 V 412 E. 1.2.2 S.
414; Urteile 8C_849/2014 vom 14. Juli 2016 E. 2.2; 8C_709/2016 vom 19. Dezember
2016 E. 1.2 mit Hinweis).
Soweit die Beurteilung von Sachverhaltsfeststellungen abhängt, gilt daher die
eingeschränkte Kognition (Art. 97 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 105 Abs. 1 und
2 BGG; BGE 140 V 130 E. 2.1 S. 132; 135 V 412). Demnach legt das Bundesgericht
seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat
(Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen
berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig bzw. willkürlich
ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105
Abs. 2 BGG) und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens
entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG; Urteil 8C_637/2016 vom 13. Dezember
2016 E. 2 mit Hinweis). Eine Sachverhaltsfeststellung ist nicht schon dann
offensichtlich unrichtig, wenn sich Zweifel anmelden, sondern erst, wenn sie
eindeutig und augenfällig unzutreffend ist (BGE 132 I 42 E. 3.1 S. 44). Es
liegt noch keine offensichtliche Unrichtigkeit vor, nur weil eine andere Lösung
ebenfalls in Betracht fällt, selbst wenn diese als die plausiblere erschiene
(vgl. BGE 129 I 8 E. 2.1 S. 9; Urteil 8C_760/2015 vom 18. März 2016 mit
Hinweisen).
2.
Im Sozialversicherungsverfahren gilt der Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt
den Beweisanforderungen somit nicht, vielmehr hat das Gericht jener
Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen
Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221
f. mit Hinweisen). Die Parteien tragen eine Beweislast in der Regel nur
insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener
Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten
wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als
unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer
Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (zum Ganzen:
BGE 138 V 218 E. 6 S. 222).
3.
Zu prüfen ist, ob die Vorinstanz zu Recht entschieden hat, dass die
Beschwerdegegnerin keine Rechtsverweigerung beging, indem sie ihre
Leistungspflicht bezüglich Rente am 19. August 2013 formlos verneinte und in
der Folge keine einsprachefähige Verfügung erliess, obwohl der Beschwerdeführer
sie mehrfach dazu aufforderte.
3.1.
3.1.1. Erlässt der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen
Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid, kann beim kantonalen
Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 2 ATSG). Diese
Rechtsverweigerungsbeschwerde kann ausschliesslich darauf gerichtet sein, einen
anfechtbaren Entscheid des Versicherungsträgers zu erhalten (vgl. BGE 133 V 188
; Urteil 8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 2). Die Rechtsverweigerung kann
grundsätzlich jederzeit gerügt werden und ist jedenfalls dann nicht verspätet,
wenn der Versicherungsträger das anbegehrte Handeln noch nicht vollzogen hat
(Urteile 8C_820/2010 vom 22. März 2011 E. 3.4; U 217/02 vom 29. Oktober 2003 E.
4, in: SVR 2005 UV Nr. 5 S. 13; vgl. auch Urteil 2C_681/2015 vom 20. Juli 2016
E. 2.1, nicht publ. in: BGE 142 II 451; KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015,
N. 27 zu Art. 56 ATSG).
3.1.2. Vorliegend erging die formlose Mitteilung betreffend Rentenbegehren am
19. August 2013. In der Folge griff der Beschwerdeführer das Thema Rente in
verschiedenen Telefonanrufen und Eingaben an die Beschwerdegegnerin wiederholt
auf. Soweit aktenkundig teilte ihm die Beschwerdegegnerin zuletzt im Schreiben
vom 15. Januar 2016 mit, dass sie an ihrem Entscheid vom 19. August 2013
betreffend Rentenanspruch festhalte. Die Rechtsverweigerungsbeschwerde erfolgte
dann am 7. Juli 2016, d.h. rund sechs Monate später. Entgegen der Auffassung
der Beschwerdegegnerin rechtfertigt sich ein Nichteintreten auf diese
Beschwerde daher nicht.
3.2. Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit
denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der
Versicherungsträger gemäss Art. 49 Abs. 1 ATSG schriftlich Verfügungen zu
erlassen. Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und
sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen
(Art. 49 Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter
Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in Anwendung von Art. 51 Abs. 1 ATSG in
einem formlosen Verfahren behandelt werden. Die betroffene Person kann nach
Art. 51 Abs. 2 ATSG den Erlass einer Verfügung verlangen. Zwar bezieht sich
Art. 51 ATSG ausdrücklich nur auf das zulässige formlose Verfahren, doch
erachtet es die Rechtsprechung - in Analogie zu Art. 51 Abs. 2 ATSG - auch dann
als angezeigt, dass die versicherte Person einen Entscheid in Form einer
Verfügung verlangen kann, wenn der Versicherungsträger zu Unrecht formlos und
nicht mittels Verfügung entschieden hat (BGE 134 V 145 E. 5.1 S. 149). Die
Frist für eine Intervention der betroffenen Person gegen den unzulässigerweise
formlos mitgeteilten Entscheid beträgt im Regelfall ein Jahr seit der
Mitteilung. Eine längere Frist kommt allenfalls dann in Frage, wenn die
betroffene Person - insbesondere wenn sie rechtsunkundig und nicht anwaltlich
vertreten ist - in guten Treuen annehmen durfte, der Versicherer habe noch
keinen abschliessenden Entscheid fällen wollen und sei mit weiteren Abklärungen
befasst (BGE 134 V 145 E. 5.3 S. 151 ff.; Urteil 8C_620/2016 vom 21. November
2016 E. 2.3). Ohne fristgerechte Intervention erlangt der Entscheid rechtliche
Wirksamkeit, wie wenn er zulässigerweise im Rahmen von Art. 51 Abs. 1 ATSG
ergangen wäre (BGE 134 V 145 E. 5.4 S. 153).
3.3. Wie in Art. 124 lit. b UVV (SR 832.202) ausdrücklich vorgesehen, ist eine
schriftliche Verfügung (im Sinn von Art. 49 Abs. 1 und Abs. 3 ATSG) zu
erlassen, wenn es - wie hier - um die Verweigerung von Versicherungsleistungen
geht. Das Schreiben vom 19. August 2013, in dem die Beschwerdegegnerin einen
Rentenanspruch des Beschwerdeführers verneinte, genügt den formellen
Anforderungen an eine Verfügung nicht. Folglich verblieb dem Beschwerdeführer
seit dem Erhalt dieses Schreibens am 22. August 2013 aufgrund des Gesagten
grundsätzlich ein Jahr Zeit, um den Erlass einer Verfügung zu verlangen.
3.4. Unbestritten ist, dass der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers die
Beschwerdegegnerin am 19. September 2013 anrief. Ebenso steht aufgrund der
übereinstimmenden Äusserungen des Anwalts und der damals zuständigen
Sachbearbeiterin der Versicherung fest, dass bei diesem Telefongespräch über
die Mitteilung vom 19. August 2013 diskutiert wurde und die Beschwerdegegnerin
dem Rechtsvertreter zu verstehen gab, dass ihre Haltung zum Rentenanspruch
feststehe und er seine abweichende Meinung ausführlich schriftlich begründen
müsse.
Die Aussage der Sachbearbeiterin war zwar insofern nicht zutreffend, als für
die Willenserklärung, mit der eine versicherte Person sich gegen einen zu
Unrecht formlos ergangenen Entscheid wehren und eine anfechtbare Verfügung
einfordern kann, gemäss Rechtsprechung keine bestimmte Form vorgesehen ist
(Urteil 8C_849/2014 vom 14. Juli 2016 E. 5.2). Somit hätte der Beschwerdeführer
bzw. sein Rechtsvertreter die Zustellung einer anfechtbaren Verfügung
grundsätzlich auch telefonisch einfordern dürfen. Dass er dies - am 19.
September 2013 oder auch noch anlässlich des Telefongesprächs vom 14. August
2014 (und damit noch innert Jahresfrist) - ausdrücklich verlangt hätte, macht
er jedoch weder geltend noch kann dies aus seiner Behauptung abgeleitet werden,
sein Anwalt hätte am 19. September 2013 den im Schreiben vom 19. August 2013
angeforderten "Gegenbericht" fristgerecht erstattet. Denn immerhin wäre es
einem rechtskundig vertretenen Versicherten zuzumuten, seinen Willen klar
kundzutun, sei es mündlich oder sei es schriftlich - nachdem ihm
unmissverständlich (wenn auch fälschlicherweise) signalisiert worden war, dass
eine schriftliche Eingabe erwartet werde. Schriftlich beantragte er eine
Verfügung betreffend den Rentenanspruch allerdings erst am 14. Oktober 2014,
und damit nach Ablauf der Jahresfrist.
3.5. Es bleibt daher zu untersuchen, ob der Beschwerdeführer aufgrund
besonderer Umstände annehmen durfte, dass die Beschwerdegegnerin nach den
Abklärungen zur Integritätsentschädigung auf den Rentenanspruch zurückkommen
und ihn dazu anhören würde.
3.5.1. Das kantonale Gericht führte hierzu im Wesentlichen aus, dass die
Beschwerdegegnerin nach dem Entscheid über Rentenleistungen vom 19. August 2013
nur noch Abklärungen betreffend die Integritätsentschädigung vorgenommen habe.
Zudem fänden sich in den Akten keine Anhaltspunkte dafür, dass die
Beschwerdegegnerin ein Zurückkommen auf den Rentenentscheid bzw. eine
Neubeurteilung der Rentenfrage zugesichert hätte. Insbesondere könne der
Beschwerdeführer aus dem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 25. August 2014
nichts zu seinen Gunsten ableiten: Dass darin auf den formlosen Entscheid vom
19. August 2013 Bezug genommen werde, lasse noch nicht den Schluss zu, die
Beschwerdegegnerin habe ein Rückkommen auf den Rentenentscheid ankündigen
wollen. Des Weiteren habe die Beschwerdegegnerin mit dem Hinweis auf die
Möglichkeit einer erneuten Anmeldung bei wesentlicher Änderung in der
Erwerbsfähigkeit oder Verschlimmerung der Unfallfolgen die
Revisionsvoraussetzungen erörtert und damit bekundet, dass von einem
rechtskräftigen Rentenentscheid auszugehen sei. Der Umstand, dass die
Beschwerdegegnerin ihm am Ende des Schreibens Gelegenheit geboten habe, sich
innert 20 Tagen schriftlich zur Sache zu äussern, bevor sie eine Verfügung
erlasse, liesse sich zwar grundsätzlich so interpretieren, dass damit auch
Einwände im Zusammenhang mit der Rentenfrage zur Prüfung gebracht werden
könnten. Im Kontext könnten damit aber einzig Einwände betreffend die
Integritätsentschädigung gemeint sein, weil in diesem Schreiben nur noch die
diesbezüglichen Abklärungsergebnisse wiedergegeben worden seien. Abgesehen
davon sei die Jahresfrist, um eine anfechtbare Verfügung zu verlangen, bei
Versand dieses Schreibens bereits abgelaufen gewesen. Die Vorinstanz erachtete
es daher als nicht mit dem geforderten Beweismass erstellt, dass sich der
Beschwerdeführer aufgrund des Verhaltens oder von Zusicherungen der
Beschwerdegegnerin darauf hätte verlassen dürfen, diese werde nach den
Abklärungen zur Integritätsentschädigung erneut über den Rentenanspruch
verfügen.
3.5.2. Die Sachbearbeiterin der Beschwerdegegnerin, die am 19. September 2013
mit dem Rechtsvertreter telefoniert hatte, verneint, dass es eine mündliche
Vereinbarung oder Zusicherung gegeben habe, wonach man betreffend die Rente
noch bis zum Resultat der Abklärungen über den Integritätsschaden zuwarte. In
einer teilweise widersprüchlichen Argumentation bestreitet der Beschwerdeführer
einerseits selbst, eine derartige Zusicherung erhalten zu haben, andererseits
beruft er sich aber, wie schon vor der Vorinstanz, auf eine (bestrittene)
Aussage der Beschwerdegegnerin anlässlich des Telefonats vom 19. September
2013, wonach er seine Meinung schriftlich kundtun solle, sie jetzt aber "zuerst
[...] abklären [wolle], ob er einen Anspruch auf Integritätsentschädigung
habe". Damit verweist er letztlich erneut auf eine angebliche Zusicherung der
Beschwerdegegnerin, nach den Abklärungen zur Integritätsentschädigung auf den
Rentenentscheid zurückzukommen. Was er gegen die dargelegte Beweiswürdigung der
Vorinstanz vorbringt, erschöpft sich allerdings in appellatorischer Kritik,
gibt er darin doch lediglich die eigene Sichtweise wieder, wie die Ausführungen
im Schreiben vom 25. August 2014 zu würdigen seien. Dies genügt nicht, um die
vorinstanzliche Beweiswürdigung als offensichtlich unrichtig erscheinen zu
lassen. Diese berücksichtigt nicht nur den besagten Brief, sondern auch die
weiteren Umstände, namentlich die Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin nach
dem 19. August 2013 nur noch Abklärungen zum Thema Integritätsentschädigung
traf. Gegen eine solche Zusicherung, auf den Rentenanspruch zurückzukommen,
spricht schliesslich auch, dass die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer,
wie er selbst ebenfalls verschiedentlich festhält, stets unmissverständlich zu
verstehen gegeben hatte, dass ihre Meinung zur Rente feststehe.
3.5.3. Im Ergebnis ist die formlose Verfügung vom 19. August 2013 mangels
fristgerechter Intervention in Rechtskraft erwachsen. Daher war die
Beschwerdegegnerin nicht verpflichtet, nach Ablauf der Jahresfrist eine
Verfügung zu erlassen. Eine Rechtsverweigerung liegt somit nicht vor.
4.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die
Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 28. März 2017
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Die Gerichtsschreiberin: Betschart
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