I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.42/2016
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
8C_42/2016
Urteil vom 10. Juni 2016
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Wirthlin,
Gerichtsschreiberin Polla.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Beat Rohrer,
Beschwerdeführer,
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG, Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau
vom 26. November 2015.
Sachverhalt:
A.
A.a. Der 1961 geborene A.________ war seit 1. August 2007 für die B.________
GmbH tätig und in dieser Eigenschaft bei der Allianz Suisse
Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Allianz) gegen die Folgen von
Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 27. Februar 2009 verursachte er
als Fahrzeuglenker auf der Autobahn einen Selbstunfall bei einem
Ausweichmanöver; sein Personenwagen kollidierte dabei mit der Seitenleitplanke
und überschlug sich anschliessend. Er zog sich unter anderem ein Polytrauma mit
Lazeration der Transplantatniere links zu. Die Allianz erbrachte die
gesetzlichen Leistungen. Die Taggeldzahlungen für die Zeit vom 2. März 2009 bis
31. März 2010 basierten auf einem Taggeld-Ansatz von Fr. 142.55. Dieser Ansatz
wurde mit Korrekturabrechnung vom 5. März 2010 auf Fr. 154.39 angehoben und die
Allianz veranlasste eine Nachzahlung von Fr. 13'369.-, obwohl die Differenz nur
Fr. 4'676.80 ausmachte. Mit Verfügung vom 25. April 2013 gewährte sie
A.________ auf der Grundlage eines 61 %igen Invaliditätsgrades mit Wirkung ab
1. April 2013 eine Rente sowie eine Integritätsentschädigung, basierend auf
einer Integritätseinbusse von 45 %. In teilweiser Gutheissung der dagegen
geführten Einsprache erhöhte sie die Invalidenrente auf 65 %
(Einspracheentscheid vom 8. August 2013).
A.b. Nachdem die IV-Stelle des Kantons Aargau mit Beschluss vom 25. Juni 2013
einen Anspruch von A.________ auf eine ganze Rente ab 1. Februar 2010 und auf
eine Dreiviertelsrente ab 1. August 2010 bejaht hatte, verzichtete die Allianz
am 24. Oktober 2013 auf einen Verrechnungsantrag im Zusammenhang mit den
Rentennachzahlungen der Invalidenversicherung. Mit Verfügung vom 16. Dezember
2013 forderte sie dann allerdings von A.________ für die Zeit vom 2. März 2009
bis 31. März 2013 Leistungen in der Höhe von Fr. 29'475.10 zurück und gab zur
Begründung an, sie habe während der angegebenen Dauer Taggeldleistungen von Fr.
238'886.75 (davon Fr. 8'691.25 fälschlicherweise aufgrund der fehlerhaften
Taggeldkorrektur vom 5. März 2010) erbracht. Zusammen mit den Renten der
Invalidenversicherung vom 1. Juni 2010 bis 31. März 2013 von Fr. 81'684.-
ergebe sich ein Gesamtbetrag von Fr. 320'570.75. Ziehe man davon den
mutmasslich entgangenen Verdienst in der Zeit vom 28. Februar 2009 bis 31. März
2013 von Fr. 291'095.65 ab, resultiere eine Überentschädigung von Fr.
29'475.10. An dieser Rückforderung hielt sie auf Einsprache hin fest
(Einspracheentscheid vom 26. Mai 2015).
B.
Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau wies die dagegen erhobene
Beschwerde ab, soweit es darauf eintrat (Entscheid vom 26. November 2015).
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des kantonalgerichtlichen Entscheids vom
26. November 2015 und des Einspracheentscheids vom 26. Mai 2015 "sowie Ziffern
1. und 3. von deren Verfügung vom 16. Dezember 2013" sei festzustellen, dass
die Allianz berechtigt sei, maximal Fr. 21'168.- zurückzufordern.
Die Allianz schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für
Gesundheit verzichtet auf eine Stellungnahme.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht
wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter
Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht (Art. 42 Abs. 1
und 2 BGG), nur die geltend gemachten Vorbringen, falls allfällige weitere
rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 138 I 274 E. 1.6 S.
280; vgl. auch BGE 141 V 234 E. 1 S. 236; 140 V 136 E. 1.1 S. 137 f.).
Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen
der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die
vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art.
97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
2.1. Der Einspracheentscheid tritt an die Stelle der Verfügung. Er ist
alleiniger Anfechtungsgegenstand des erstinstanzlichen Beschwerdeverfahrens.
Die Verfügung, soweit angefochten, hat mit Erlass des Einspracheentscheides
jede rechtliche Bedeutung verloren (BGE 132 V 368 E. 6.1 in fine, S. 274 f.;
131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 412; SVR 2013 UV Nr. 9 S. 29 E. 3.2, 8C_592/2012).
2.2. Im Einspracheentscheid vom 26. Mai 2015 bestätigte die Allianz sowohl die
am 16. Dezember 2013 verfügte Rückforderung gemäss der berechneten Höhe der
Überentschädigung von Fr. 29'475.10 (Ziffer 1 des Verfügungsdispositivs) als
auch den Entzug der aufschiebenden Wirkung der Einsprache (Ziffer 3 des
Verfügungsdispositivs). Damit ersetzte der Einspracheentscheid ohne Weiteres
die Verfügung vom 16. Dezember 2013, weshalb insoweit auf die Rechtsbegehren
nicht einzutreten ist, als sie sich auf die Verfügung beziehen. Dies gilt auch
bezüglich der Frage der Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der
Einsprache. Obwohl die Beschwerde mit ihrer Bezugnahme auf Ziff. 3 der
Verfügung vom 16. Dezember 2013 darauf abzuzielen scheint, fehlt ihr jede
Begründung hierzu (Art. 42 Abs. 2 BGG).
3.
3.1. Nach Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen
zurückzuerstatten. Die Rückerstattung zu Unrecht bezogener Taggeldleistungen
setzt voraus, dass die Bedingungen für eine prozessuale Revision oder eine
Wiedererwägung (Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG) der ursprünglichen Verfügung (oder
formlosen Leistungszusprechung) erfüllt sind (BGE 130 V 318 E. 5.2 in fine S.
320; 129 V 110 E. 1.1). Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG verjährt der
Rückforderungsanspruch innert eines Jahres, nachdem die
Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber fünf
Jahre nach der Auszahlung der Leistung. Es handelt sich um Verwirkungsfristen (
BGE 140 V 521 E. 2.1 mit Hinweisen).
3.2. Hinsichtlich des Beginns der einjährigen relativen Verwirkungsfrist ist
nicht die tatsächliche, sondern die zumutbare Kenntnis des zur Rückforderung
Anlass gebenden Sachverhalts massgebend. Fristauslösend ist nicht das
erstmalige unrichtige Handeln des Durchführungsorgans und die daran anknüpfende
unrechtmässige Leistungsausrichtung. Vielmehr ist auf jenen Tag abzustellen, an
dem die Verwaltung später - beispielsweise anlässlich einer Rechnungskontrolle
oder aufgrund eines zusätzlichen Indizes - bei Beachtung der gebotenen und ihr
zumutbaren Aufmerksamkeit sich hinsichtlich ihres Fehlers hätte Rechenschaft
geben und erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rückforderung
gegeben sind (BGE 139 V 570 E. 3.1 S. 572; 124 V 380 E. 1 S. 382 f., je mit
Hinweisen; Urteil 9C_328/2015 vom 23. September 2015 E. 2 mit Hinweisen).
4.
Strittig ist einzig die Verpflichtung zur Rückerstattung von Taggeldleistungen
in der Höhe von Fr. 8'307.10 Dieser Betrag resultiert aus der Differenz
zwischen der nicht umstrittenen Überentschädigungshöhe von Fr. 29'475.10 und
der anerkannten Rückforderungssumme von Fr. 21'168.-. Zu klären gilt es dabei,
ob der Rückerstattungsanspruch in diesem Umfang verwirkt ist.
4.1. Die Vorinstanz erwog, dem Beschwerdeführer sei ab April 2011 (erneut) eine
höhere Arbeitsfähigkeit bescheinigt worden. Die dadurch bedingte Anpassung der
Taggeldleistungen im September 2011 habe keine Hinweise auf eine falsche
Taggeldhöhe für die Zeit ab März 2009 geliefert. Anders als bei Dauerleistungen
sei sodann bei den vorübergehenden Taggeldleistungen keine periodische,
revisionsweise Überprüfung vorgesehen. Nachdem der Taggeldansatz überdies bis
zum Ende des Taggeldanspruchs unverändert geblieben sei, habe damit einzig der
im Oktober 2013 im Raum stehende Verrechnungsanspruch der Beschwerdegegnerin
gegenüber der Ausgleichskasse Gastrosocial aufgrund nachträglich zugesprochener
Rentenleistungen der Invalidenversicherung Anlass zu einer Überprüfung der
bisherigen Taggeldleistungen gegeben. Die Beschwerdegegnerin habe rund
zweieinhalb Monate nach fälschlicherweise unterlassenem Verrechnungsantrag mit
der Verfügung vom 16. Dezember 2013 für den Zeitraum vom 5. März 2009 bis 31.
März 2010 zu viel ausbezahlte Taggeldleistungen zurückgefordert. Somit sei bei
Erlass dieser Verfügung weder die einjährige relative noch die fünfjährige
absolute Verwirkungsfrist abgelaufen gewesen.
4.2. Der Beschwerdeführer macht geltend, der Rückforderungsanspruch sei
bezüglich dieser Teilforderung von Fr. 8'307.10 im Zeitpunkt des Erlasses der
Rückforderungsverfügung am 16. Dezember 2013 bereits verwirkt gewesen, soweit
er mit der fehlerhaften Korrekturabrechnung von 5. März 2010 begründet werde.
Dies habe die Vorinstanz in Verletzung von Bundesrecht verkannt. Im Rahmen der
zweiten Korrekturabrechnung vom 21. Dezember 2011, die zur Nachzahlung von
Taggeldbetreffnissen aufgrund eines nachträglich von 50 auf 70 % erhöhten
Arbeitsunfähigkeitgrades geführt habe, hätte die Beschwerdegegnerin die Höhe
der bereits ausbezahlten Taggelder bei zumutbarer Aufmerksamkeit überprüfen und
dabei den Fehler bei der früheren Korrekturabrechnung entdecken müssen. Es
könne von einem Versicherungsträger verlangt werden, dass er vor einer
Überweisung einer Taggeldnachzahlung alle bisherigen Zahlungen kontrolliere, um
allfällige Rückforderungen auszuschliessen, die sich direkt auf die Höhe der
vorgesehenen Nachzahlung auswirken könnten. Daher habe mit diesem Datum der
(einjährige) Fristenlauf nach Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG begonnen, weshalb die
strittige Teilrückforderung im Zeitpunkt der Geltendmachung des
Rückforderungsanspruchs am 16. Dezember 2013 bereits verwirkt gewesen sei.
Überdies würden unrechtmässig ausgerichtete Leistungen praxisgemäss spätestens
im Rahmen einer von Amtes wegen vorzunehmenden Überprüfung als erkennbar
gelten. Dauerleistungen würden in einem ungefähren Abstand von drei Jahren
revisionsweise überprüft. Es sei von einem weiten Begriff der Dauerleistung
auszugehen, sodass dies auch für Taggeldleistungen zu gelten habe, die für drei
Jahre oder länger ausgerichtet würden. Zwischen der ersten fehlerhaften
Abrechnung vom 5. März 2010 und der Entdeckung des darin enthaltenen Fehlers im
November 2013 seien rund drei Jahre und acht Monate vergangen, weshalb die
Rückforderung auch unter diesem Aspekt verwirkt sei.
4.3.
4.3.1. Der Teilrückforderung liegt ein rückwirkend angehobener Taggeldansatz
für die Zeit vom 2. März 2009 bis 31. März 2010 zugrunde. Anlässlich der sich
hieraus ergebenden Nachzahlung wurde dem Versicherten aufgrund eines
Rechnungsfehlers der strittige Betrag von Fr. 8'307.10 zu viel ausgerichtet,
worin sich die Parteien einig sind (vgl. Sachverhalt lit. A.b hiervor).
4.3.2. Dass die Beschwerdegegnerin bei der gebotenen Aufmerksamkeit ihren
ursprünglichen Fehler betreffend die Taggeldperiode vom 2. März 2009 bis 31.
März 2010 bereits bei der zweiten Korrekturzahlung bezüglich des ab Oktober
2011 berücksichtigten Arbeitsfähigkeitsgrades hätte erkennen können und müssen,
überzeugt nicht. Bei der Nachzahlung im Dezember 2011 bestand kein Zusammenhang
mit den Taggeldleistungen in der hier fraglichen Periode, wie die Vorinstanz
bereits ausführte. Nachdem die Beschwerdegegnerin dem Versicherten in einem
Schreiben vom 15. September 2011 mitgeteilt hatte, sie richte (bei einer
Arbeitsfähigkeit im Umfang von 30 %) ab 1. Oktober 2011 nicht mehr ein volles,
sondern - in Koordination mit der Arbeitslosenversicherung - lediglich noch ein
50 %iges Taggeld aus (vgl. Art. 5 Abs. 4 UVAL und Art. 25 Abs. 3 UVV), war sie
nach insistieren des Rechtsvertreters (Schreiben vom 4. November 2011 und 19.
Dezember 2011) bereit, entsprechend der ärztlicherseits attestierten 70 %igen
Arbeitsunfähigkeit, ein hierauf basierendes Taggeld zu leisten. Dies führte zur
zweiten Korrekturabrechnung mit entsprechender Nachzahlung. Die beiden
Berichtigungen des jeweiligen Taggeldanspruchs beziehen sich nicht nur auf eine
andere zeitliche Periode, sondern haben auch einen anderen rechtlichen
Hintergrund (rückwirkende Erhöhung des Taggeldansatzes ab Anspruchsbeginn mit
irrtümlich zu hoher Nachzahlung einerseits sowie nachträglich anerkannter
höherer Arbeitsunfähigkeitsgrad mit Ausrichtung des Differenzbetrags
andererseits). Im Rahmen dieser zweiten Nachzahlung ergaben sich keine Hinweise
auf zu viel bezahlte Taggeldleistungen in einem in diesem Zusammenhang nicht
interessierenden Zeitraum. Es bestand daher kein Anlass, eine umfassende
Kontrolle der insgesamt geleisteten Taggelder vorzunehmen.
Die einjährige relative Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG wurde
vielmehr - mit der Vorinstanz - erst im Oktober 2013 ausgelöst, als die
Beschwerdegegnerin von der Ausgleichskasse Gastrosocial über die nachträgliche
Gewährung einer Rente der Invalidenversicherung informiert wurde. Durch diesen
Umstand hatte die Beschwerdegegnerin ihren diesbezüglichen Verrechnungsanspruch
aufgrund der erbrachten Vorschussleistungen zu prüfen, wobei sie die
Verrechnung schliesslich fälschlicherweise am 24. Oktober 2013 gegenüber der
Ausgleichskasse nicht beantragte. Erst zu diesem Zeitpunkt musste sie sich über
ihren - von keiner Seite bestrittenen - ursprünglichen Fehler in Form der zu
viel ausgerichteten Taggeldleistungen Rechenschaft geben, da die rückwirkende
Rentenzahlung Anlass bot, sämtliche Taggeldleistungen zu überprüfen, um die
Höhe des Verrechnungsanspruchs beziffern zu können. Bis zur Zusammenstellung
der gesamten Taggeldleistungen für die Leistungskoordination mit der
Invalidenversicherung und der Berechnung der entstanden Überentschädigung
bestand keine zumutbare Kenntnis vom Abrechnungsfehler.
4.4.
4.4.1. Ebenso wenig dringt der Beschwerdeführer mit seiner Ansicht durch,
Taggelder seien, im Sinne eines weiten Begriffs der Dauerleistung, wie
Invalidenrenten, alle drei Jahre periodisch zu überprüfen. Er räumt selber ein,
dass Taggeldleistungen keine Dauerleistungen nach Art. 17 Abs. 2 ATSG
darstellen (BGE 133 V 579). Auch wenn es bei beiden Leistungsarten darum geht,
den finanziellen Einbussen, welche sich aufgrund leidensbedingter Einschränkung
des Leistungsvermögens ergeben, mit Geldzahlungen zu begegnen, bestehen
erhebliche Unterschiede bezüglich der Leistungsart. Namentlich gilt die - auf
unbestimmte Zeit zugesprochene - Invalidenrente als klassische Dauerleistung,
die auf dauerhafte Verhältnisse ausgerichtet ist und auch solche voraussetzt,
während das Taggeld nur vorübergehenden Charakter aufweist, indem
Taggeldleistungen als nach Tagen bemessene Leistungen erbracht werden (vgl.
Art. 15 Abs. 3 lit. a UVG und Art. 24 Abs. 2 UVV; BGE 137 V 199 E. 2.2.3.1 S.
204; 140 V 65 E. 4.1 S. 69 mit Hinweis). Taggeldleistungen sind demzufolge
flexibler ausgestaltet und können dadurch bei Veränderungen vergleichsweise
einfach angepasst werden, wobei auch eine rückwirkende Einstellung zulässig ist
(BGE 133 V 57 E. 6.8; SVR 2011 UV Nr. 6 S. 21 E. 4.1, 8C_22/2010). Dabei
verlieren sie ihren Charakter als kurzfristige Leistungen auch dann nicht, wenn
sie über Jahre ausbezahlt werden (BGE 135 V 287 E. 4.2 S. 290).
4.4.2. Wurden daher die Taggelder als vorübergehende Leistung zu Recht nicht
von Amtes wegen nach Art. 17 ATSG periodisch überprüft, lässt sich auch hieraus
keine Verwirkung des Rückforderungsanspruchs ableiten. Nach dem Gesagten
verletzte die Vorinstanz mit der Annahme, die Verwirkungsfrist sei im Oktober
2013 ausgelöst worden, kein Bundesrecht, weshalb es beim angefochtenen
Entscheid sein Bewenden hat.
5.
Die Gerichtskosten sind dem Beschwerdeführer als der unterliegenden Partei
aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 1'000.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau
und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 10. Juni 2016
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Die Gerichtsschreiberin: Polla
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