I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.306/2016
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
8C_306/2016
Urteil vom 22. September 2016
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Ursprung, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Wirthlin,
Gerichtsschreiberin Durizzo.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Fürsprecher Gerhard Lanz,
Beschwerdeführerin,
gegen
AXA Winterthur,
General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung
(Beschleunigungsmechanismus, Kausalzusammenhang),
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern
vom 21. März 2016.
Sachverhalt:
A.
A.________, geboren 1970, war bei der B.________ AG als Mitarbeiterin
Hauswirtschaft mit einem 50-Prozent-Pensum angestellt und bei der AXA
Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) für die Folgen von Berufs- und
Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Am 21. März 2014 war
sie mit ihrem Sohn im Kinderwagen mit dem Bus unterwegs. Stehend hielt sie sich
mit einer Hand an einer Haltestange und mit der anderen den Kinderwagen. Als
der Bus unvermittelt bremsen musste und mit einem anderen Fahrzeug kollidierte,
stürzte A.________, wobei sie - gemäss Bericht des erstbehandelnden Spitals -
mit dem Kopf am Kinderwagen anprallte. Im Notfallzentrum des Spitals C.________
wurden eine Commotio cerebri (Gehirnerschütterung) und eine Kontusion der
rechten Körperhälfte festgestellt. A.________ klagte in der Folge über
anhaltende Kopf- und Schulterschmerzen. Die AXA erbrachte die gesetzlichen
Leistungen, stellte diese jedoch am 21. September 2014 ein mit der Begründung,
dass die Behandlung der organischen Unfallfolgen abgeschlossen sei und die
organisch nicht ausgewiesenen Beschwerden in keinem adäquat-kausalen
Zusammenhang mit dem Unfall stünden (Verfügung vom 16. Januar 2015 und
Einspracheentscheid vom 18. September 2015).
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern
mit Entscheid vom 21. März 2016 ab.
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
mit dem Antrag, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien ihr auch
nach dem 21. September 2014 die gesetzlichen Leistungen (UVG-Taggelder)
auszurichten, eventualiter sei die Sache zu ergänzenden Abklärungen und zur
Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Das Bundesgericht hat die vorinstanzlichen Akten eingeholt und auf einen
Schriftenwechsel verzichtet.
D.
Das Bundesgericht hat am 22. September 2016 eine öffentliche Beratung
durchgeführt.
Erwägungen:
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht
wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich
weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die
Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen
als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der
Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft
das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur
Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die
geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu
offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht
an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden
(Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Es ist unbestritten, dass die von der Versicherten geklagten, über den 21.
September 2014 hinaus anhaltenden Beschwerden organisch objektiv nicht
ausgewiesen sind (BGE 138 V 248 E. 5.1 S. 251). Streitig ist, ob der
Unfallversicherer dafür weiterhin einzustehen und insbesondere die beantragten
Taggelder zu erbringen hat. Verwaltung und Vorinstanz haben seine
Leistungspflicht nach der sogenannten Schleudertrauma-Praxis geprüft (zur
Frage, ob die Beschwerdeführerin allenfalls eine solche Verletzung erlitten
hat, vgl. unten E. 4.2).
Grundlage der Schleudertrauma-Praxis bildet die Erkenntnis, dass ausgehend von
den Ergebnissen der medizinischen Forschung ein Unfall mit Schleudertrauma der
Halswirbelsäule und dem diesem zugeschriebenen "bunten" Beschwerdebild eine
Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit verursachen kann, auch wenn die
festgestellten Funktionsausfälle organisch nicht nachweisbar sind. Deshalb
wurde für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem
Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach
Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden Arbeits- und
Erwerbsunfähigkeit, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle
zurückzuführen ist, die für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelte
Methode (BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.) im Einzelfall für analog anwendbar
erklärt (BGE 117 V 359 E. 5d/bb S. 365; 134 V 109 E. 6.2.1 S. 116 f.; SVR 2010
UV Nr. 30 S. 120, 8C_537/2009 E. 6.2).
3.
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt einen natürlichen und
adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden
voraus (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181). Dabei spielt im
Sozialversicherungsrecht die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus
dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im
Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da
sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 127
V 102 E. 5b/bb S. 103 mit Hinweisen). Anders verhält es sich bei natürlich
unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier
ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf
auszugehen, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien
einzubeziehen. Nach der für psychische Fehlentwicklungen nach Unfall
erarbeiteten sogenannten Psycho-Praxis werden diese Adäquanzkriterien unter
Ausschluss psychischer Aspekte geprüft (BGE 115 V 133), während nach der bei
Schleudertraumen und äquivalenten Verletzungen der Halswirbelsäule sowie
Schädel-Hirntraumen anwendbaren sogenannten Schleudertrauma-Praxis auf eine
Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet wird
(vgl. zum Ganzen: BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 112 mit Hinweisen; 123 V 98 E. 2a S.
99; 115 V 133 E. 6c/aa S. 140; Urteile 8C_29/2010 vom 27. Mai 2010 E. 3; U 238/
05 vom 31. Mai 2006 E. 4.1).
Praxisgemäss kann auf weitere Beweisvorkehren zum natürlichen
Kausalzusammenhang verzichtet werden, wenn der adäquate Kausalzusammenhang
ohnehin zu verneinen ist (BGE 135 V 465 E. 5.1 S. 472; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67
E. 3c; Urteil 8C_42/2007 vom 14. April 2008 E. 2).
Nach Gesetz und Rechtsprechung hat der Unfallversicherer den Fall (unter
Einstellung der vorübergehenden Leistungen Heilbehandlung und Taggeld sowie mit
Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und auf eine
Integritätsentschädigung) abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der
ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der
versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige
Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (Art. 19
Abs. 1 UVG; BGE 134 V 109 E. 4 S. 113 ff.; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 120, 8C_537/
2009 E. 6; Urteil 8C_29/2010 vom 27. Mai 2010 E. 4.1).
4.
4.1. Das kantonale Gericht hat die vorliegenden medizinischen Berichte
eingehend und sorgfältig gewürdigt. Es hat erkannt, dass sich die Versicherte
beim Unfall vom 21. März 2014 weder Hämatome noch bildgebend objektivierbare
Verletzungen zugezogen habe. Es seien als vorbestehende Befunde eine leichte
Fehlhaltung der Halswirbelsäule sowie leichte mediane Diskusprotrusionen C5/C6
sowie C6/C7 ohne Einengung des Duralsackes und eine vorübergehende
Verschlimmerung dieses medizinischen Vorzustandes (ein gewisser Hartspann)
festgestellt worden. Bereits kurze Zeit nach dem Unfall sei es zu einer
psychischen Überlagerung gekommen. Das geklagte massive zerviko-zephale
thorako-lumbo-vertebrale Schmerzsyndrom (bei normalem Neuro- und Gelenkstatus)
sei mit Physiotherapie (inklusive Triggerpunktbehandlung mit Dry Needling)
behandelt worden, habe aber keine wesentliche Besserung des
Gesundheitszustandes gebracht. Die rheumatologische Betreuung durch Dr. med.
D.________ sei deshalb abgeschlossen und die Versicherte an die
Schmerzsprechstunde des Spitals C.________ überwiesen worden (Berichte vom 1.
Juli 2014 und vom 19. August 2014). Es habe von der Fortsetzung der ärztlichen
Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet
werden können.
4.2. Unter Hinweis auf die Erwägungen der AXA im Einspracheentscheid nach den
Vorgaben der Schleudertrauma-Praxis (BGE 134 V 109 E. 6.2 S. 116 ff.) hat die
Vorinstanz den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den geklagten anhaltenden
Beschwerden und dem Unfall verneint. Selbst wenn zugunsten der
Beschwerdeführerin davon auszugehen ist, dass ein Schleudertrauma oder eine
äquivalente Verletzung vorliegt (was nach Lage der Akten nicht zweifelsfrei
feststeht; vgl. BGE 134 V 109 E. 9 und 9.2 S. 122 ff.; SVR 2008 UV Nr. 35 S.
133, 8C_476/2007 E. 4.1.3) und die Adäquanz nach der Schleudertrauma-Praxis
(das heisst unter Einbezug auch allfälliger psychischer Beschwerden) und nicht
nach der Psycho-Praxis geprüft wird (oben E. 3), fehlte es an dem für die
Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten adäquaten
Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall.
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ist nach BGE 134 V 109 (E.
10 S. 126 ff.) im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende
Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit
zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit
anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Für die Beurteilung dieser Frage
ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen
Geschehensablauf - zwischen banalen beziehungsweise leichten Unfällen
einerseits, schweren Unfällen anderseits und schliesslich dem dazwischen
liegenden mittleren Bereich unterschieden wird. Während der adäquate
Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen ohne Weiteres bejaht und
bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz
bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens
allein schlüssig beantworten. Es sind weitere, objektiv erfassbare Umstände,
welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte
beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung
einzubeziehen.
Nach den Erwägungen von Verwaltung und Vorinstanz war der Unfall als höchstens
mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Ereignissen zu qualifizieren.
Keines der sieben relevanten Adäquanzkriterien sei erfüllt (BGE 134 V 109 E.
10.2 S. 127 ff.).
5.
5.1. Die Beschwerdeführerin rügt, dass sie psychiatrisch nicht abgeklärt worden
sei, und erhebt den Einwand der "verfrühten Adäquanzprüfung".
5.2. Nach den vorinstanzlichen Erwägungen war von der Fortsetzung der
ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu
erwarten. Das kantonale Gericht stützte sich dabei mit der AXA auf die
vertrauensärztlichen Einschätzungen.
5.3. Für den von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Taggeldanspruch wird
nach der Rechtsprechung vorausgesetzt, dass noch eine namhafte Besserung des
Gesundheitszustandes zu erwarten ist (oben E. 3). Das Kriterium beurteilt sich
namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung
der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist (BGE 134 V
109 E. 4.3 S. 115). Es bedarf dabei einer ins Gewicht fallenden Besserung durch
die ärztliche Behandlung (Urteil 8C_697/2013 vom 5. November 2013 E. 3.5). Eine
allfällige blosse Verbesserung allein des Leidens an sich, eine nur
kurzfristige Linderung, eine blosse Verbesserung der Befindlichkeit oder dass
der Versicherte etwa von Physiotherapie profitieren kann, genügt nicht (Urteile
8C_970/2012 vom 31. Juli 2013 E. 3.4; 8C_855/2009 vom 21. April 2010 E. 7;
8C_338/2009 vom 14. Januar 2010 E. 5.1; 8C_28/2008 vom 28. Juli 2008 E. 3.3).
Das Bundesgericht hat es beispielsweise als ausschlaggebend erachtet, dass der
Versicherte seine Erwerbstätigkeit nach ärztlicher Einschätzung dank der
fraglichen weiteren Behandlung mit grosser Wahrscheinlichkeit wieder aufnehmen
werde (Urteil 8C_277/2012 vom 12. Oktober 2012 E. 2.3.3). Ärztliche
Verlaufskontrollen, die Einnahme von Medikamenten sowie manualtherapeutische
Behandlungen gelten nicht als kontinuierliche, mit einer gewissen
Planmässigkeit auf eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes
gerichtete ärztliche Behandlung im Sinne der Rechtsprechung (Urteil U 395/06
vom 5. Oktober 2007 E. 5.3).
Die Beschwerdeführerin beruft sich darauf, dass die Ärzte der
Schmerzsprechstunde des Spitals C.________ am 19. August 2014 verschiedene
Behandlungsmöglichkeiten vorgeschlagen hätten. Es wird jedoch nicht bestritten,
dass sie die Infiltrationen (an den Facettengelenken der Halswirbelsäule,
zunächst zur Abklärung einer facettären Ursache, dann allenfalls zu deren
Behandlung, beziehungsweise an den Triggerpunkten) ablehnt. Des Weiteren wurden
die Weiterführung der Physiotherapie zur Mobilisierung sowie die medikamentöse
Muskelrelaxation und Schmerzmodulation erwähnt. Es wird jedoch nicht
ausgeführt, ob dadurch die Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen sei. Die
Beschwerdeführerin vermag aus diesem Bericht deshalb nichts zu ihren Gunsten
abzuleiten. Es ist vielmehr mit dem kantonalen Gericht auf die
vertrauensärztlichen Einschätzungen vom 30. Juni 2014 und vom 19. September
2014 abzustellen, wonach keine objektiven Befunde mehr festzustellen seien,
welche die geklagten Beschwerden erklären würden, eine unfallbedingte volle
Arbeitsunfähigkeit nicht nachvollziehbar und von einer Behandlung keine
namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten sei. Es liegen keine
davon abweichenden ärztlichen Stellungnahmen vor (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469
f.).
5.4. Es finden sich schliesslich in den Akten keinerlei Hinweise darauf und
wird auch beschwerdeweise nicht näher ausgeführt, dass und welche Behandlungen
seit der zuletzt von der AXA übernommenen Physiotherapie nach einer am 5.
September 2014 ausgestellten Verordnung überhaupt noch durchgeführt worden
wären. Es wurden auch im vorinstanzlichen Verfahren keine ärztlichen Berichte
eingereicht, die darüber Auskunft gegeben hätten (vgl. zu dem für die
richterliche Überprüfungsbefugnis massgeblichen Zeitpunkt des
Einspracheentscheides BGE 129 V 167 E. 1 S. 169 und zur freien Kognition der
Vorinstanz in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht Art. 61 lit. c und d
ATSG). Ein Bedarf an weiterer Heilbehandlung ist damit nicht ausgewiesen. Es
bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass noch eine namhafte Verbesserung des
Gesundheitszustandes hätte angestrebt werden müssen und inwiefern eine
unfallbedingt beeinträchtigte Arbeitsfähigkeit hätte gesteigert werden können.
Dies gilt sowohl hinsichtlich der somatischen als auch der geltend gemachten
psychischen Beschwerden. Die beantragten psychiatrischen Abklärungen sind
deshalb nicht angezeigt.
6.
Die Adäquanzprüfung nach der Schleudertrauma-Praxis (BGE 134 V 109) wird im
Übrigen nicht beanstandet und gibt keinen Anlass zu Weiterungen.
7.
Zusammengefasst haftete die AXA für organisch objektiv nicht ausgewiesene
Beschwerden. Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass nach dem 21. September
2014 noch Bedarf an Heilbehandlung zur Verbesserung des Gesundheitszustandes
bestand. Der Fallabschluss nach Art. 19 UVG sechs Monate nach dem Unfall und
die Ablehnung weiterer Leistungen aus der Unfallversicherung ist deshalb nicht
zu beanstanden.
8.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Gerichtskosten werden der
unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt (Art. 65 Abs. 4 lit. a in
Verbindung mit Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit
schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 22. September 2016
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Das präsidierende Mitglied: Ursprung
Die Gerichtsschreiberin: Durizzo
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