I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.263/2016
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
8C_263/2016
Urteil vom 24. August 2016
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Frésard, Wirthlin,
Gerichtsschreiberin Berger Götz.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
Beschwerdeführer,
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG, Bundesgasse 35, 3011
Bern, vertreten durch Fürsprecherin Barbara Künzi-Egli,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalzusammenhang),
Beschwerde gegen den Entscheid des Kantonsgerichts Freiburg vom
23. März 2016.
Sachverhalt:
A.
A.________ meldete mit Schreiben vom 23. Mai 2013 der Schweizerischen Mobiliar
Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Mobiliar) als zuständiger
Unfallversicherung, er habe vor ungefähr sechs Jahren in Davos in den Skiferien
einen Sturz mit dem Snowboard erlitten. Danach habe er ohne weiteres mit dem
Snowboard ins Tal und mit dem Auto heimfahren können, aber die Schmerzen im
Becken hätten zugenommen. Während einer Routinekontrolle beim Hausarzt im Juni
2011 seien Herzgeräusche festgestellt worden. Nach weiteren Abklärungen habe MD
B.________, Director, Cardiothoracic Surgery, Spital C.________, USA, am 12.
April 2012 eine Herzoperation durchgeführt. Da die Krankenversicherung die
Übernahme der Operationskosten ablehnte, ersuchte A.________ die Mobiliar um
Vergütung der Behandlungs- und Operationskosten im Gesamtbetrag von Fr.
92'651.55.
Gestützt auf ein Aktengutachten des PD Dr. med. D.________, Facharzt für Herz-
und thorakale Gefässchirurgie FMH, Klinik E.________, vom 22. Oktober 2013
lehnte die Mobiliar einen Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen
Unfallversicherung mangels Vorliegens eines natürlichen Kausalzusammenhangs
zwischen dem Sturz mit dem Snowboard und der Herzerkrankung ab (Verfügung vom
5. November 2013). Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid
vom 6. Februar 2014).
B.
Das Kantonsgericht Freiburg wies die dagegen erhobene Beschwerde ab (Entscheid
vom 23. März 2016).
C.
A.________ führt Beschwerde in öffentllich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem
Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei die
Unfallversicherung zu verpflichten, die Behandlungskosten im Zusammenhang mit
der defekten Mitralklappe, insbesondere die Operationskosten in den USA von Fr.
92'651.55, zu übernehmen; zudem sei darüber zu entscheiden, ob er selber, die
Krankenversicherung oder die Mobiliar als Unfallversicherung die allfälligen
weiteren Kosten zu tragen habe, welche künftig durch weitere Behandlungen bei
demselben Arzt in den USA anfallen könnten. Ferner stellt er den Antrag, er sei
"vor dem Entscheid mündlich zu befragen".
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht
wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter
Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht im
Beschwerdeverfahren (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), nur die geltend gemachten
Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu
offensichtlich sind (BGE 138 I 274 E. 1.6 S. 280; vgl. auch BGE 141 V 234 E. 1
S. 236; 140 V 136 E. 1.1 S. 137 f.).
Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen
der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die
vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art.
97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
2.1. Im vorliegenden Verfahren geht es um die Leistungspflicht der
Unfallversicherung im Zusammenhang mit allfälligen Folgen aus einem Sturz mit
dem Snowboard unklaren Datums. Ob die Krankenversicherung Leistungen zu
erbringen hat, kann im unfallversicherungsrechtlichen Prozess nicht entschieden
werden. Es fehlt diesbezüglich an einer Sachurteilsvoraussetzung, womit
insoweit auf die Beschwerde nicht eingetreten werden kann.
2.2. Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur
Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige
Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung
genommen hat (BGE 131 V 164 E. 2.1 S. 164 f.; 125 V 413 E. 1a S. 414). Die
Mobiliar hatte keinen Anlass, sich zur Übernahme der Kosten für allfällige
zukünftige Behandlungen im Ausland zu äussern, weshalb diesbezüglich ebenfalls
ein Nichteintreten auf das Rechtsmittel zu erfolgen hat. Geprüft werden kann
immerhin die grundsätzliche Leistungspflicht der Unfallversicherung im
Zusammenhang mit dem behaupteten Snowboardsturz.
3.
Der Beschwerdeführer beantragt eine mündliche Befragung vorgängig zum
bundesgerichtlichen Entscheid. Weil er diesen Antrag mit keinem Wort begründet
(vgl. Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), sind weitere Ausführungen dazu - schon aus
diesem Grund - entbehrlich.
4.
4.1. Die Vorinstanz hat die massgeblichen Bestimmungen und Grundsätze zum
Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung im Allgemeinen (Art. 6 Abs. 1
UVG in Verbindung mit Art. 4 ATSG), zum für die Leistungspflicht des
obligatorischen Unfallversicherers erforderlichen natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden (vgl. BGE 134
V 109 E. 2.1 S. 111 f.) sowie zu den Anforderungen an beweiskräftige
medizinische Berichte und Gutachten (vgl. auch BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269;
134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352) im Speziellen richtig
dargelegt. Darauf wird verwiesen.
4.2. Das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges ist eine Tatfrage und
muss daher mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden (BGE 119 V 335 E. 1 S.
338). Dasselbe gilt für den vom Unfallversicherer zu beweisenden Wegfall des
Kausalzusammenhangs (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, U 355/98 E. 2). Während bei der
Frage, ob ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist, die versicherte
Person beweisbelastet ist, trägt die Beweislast für einen behaupteten Wegfall
der Kausalität aufgrund des Erreichens des Status quo sine vel ante (Zustand
ohne oder vor Unfall) die Unfallversicherung (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, U 355/
98 E. 2; 1994 Nr. U 206 S. 326, U 180/93; Urteil 8C_830/2015 vom 20. Juni 2016
E. 3.2). Allerdings tragen die Parteien im Sozialversicherungsprozess in der
Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der
Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen
gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift erst
Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des im
Verwaltungsverfahren wie auch im kantonalen Sozialversicherungsprozess
geltenden Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen
Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat,
der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221; 117 V 261 E. 3b S.
264).
5.
5.1. Nach Ansicht des kantonalen Gerichts ist nicht zu beanstanden, dass PD Dr.
med. D.________ mit grosser Sicherheit vom häufigsten degenerativen Prozess der
Mitralklappe, der myxoiden Degeneration, auch Morbus Barlow genannt, ausgeht.
Es liege ein typischer Zeitraum von zehn Jahren zwischen Diagnose und
Behandlung vor. Eine während langer Dauer unbeeinträchtigte Leistungsfähigkeit
im Sport spreche nicht gegen das Vorhandensein einer Mitralklappendegeneration.
Dies ergebe sich auch aus dem Bericht des MD B.________, der weder
posttraumatische Veränderungen noch einen Sehnenfadenriss, sondern vielmehr die
typischen degenerativen Veränderungen bei Morbus Barlow beschreibe. Damit sei
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass unfallfremde
Faktoren zur Herzproblematik geführt hätten. Ein Kausalzusammenhang zwischen
dem Unfall aus dem Jahr 2008 und dem Gesundheitsschaden sei folglich zu
verneinen.
5.2. Der Beschwerdeführer macht geltend, dass er unmittelbar vor dem Sturz
unmerklich eine hohe Geschwindigkeit erlangt und beim sogenannten "Frontside",
einer kleinen Rechtskurve, die Backside-Kante des Snowboards eingehängt habe,
weshalb er über die Kante plötzlich rückwärts gestürzt sei. Er sei zuerst mit
dem Becken, dann mit dem Rücken und schliesslich mit dem Kopf flach auf dem
Schnee aufgeschlagen. Einen Moment sei er benommen liegen geblieben und er habe
Verletzungen vermutet. Kopf und Nacken seien nicht verletzt gewesen, während
der Brustkasten vibriert und das Becken geschmerzt habe. Er habe jedoch
aufstehen, nach einigen Minuten "einigermassen" ins Tal fahren und nachher die
zirka dreistündige Heimfahrt mit dem Auto bewältigen können. Obwohl er die
überdehnten Bänder des Beckens gespürt habe, die damit verbundenen, relativ
starken Schmerzen während der folgenden zwei Tage noch zugenommen und erst nach
ungefähr drei Monaten langsam wieder abgenommen hätten, sei er nicht zum Arzt
gegangen, denn er habe im Bereich des Beckens keine Anzeichen eines
Blutergusses gefunden. Nur wegen Schmerzen gehe er nicht zum Arzt. Eine
Schädigung der Mitralklappe habe er nicht vermutet. Erst vier Jahre später, im
Jahr 2011, habe der Stellvertreter seines Hausarztes bei einer
Kontrolluntersuchung per Zufall Herzgeräusche festgestellt und ihn auf ein
bestehendes Problem aufmerksam gemacht. Bei einer kardiologischen
Folgeuntersuchung sei eine defekte, nicht mehr dicht schliessende Mitralklappe
diagnostiziert und eine operative Behandlung vorgeschlagen worden. Die
Argumentation von PD Dr. med. D.________, auf welche sich die
Beschwerdegegnerin und auch das kantonale Gericht abstütze, sei unhaltbar. So
sei namentlich die Behauptung, Morbus Barlow sei vererbt und trete bei vier bis
fünf Prozent der Bevölkerung auf, falsch. Morbus Barlow sei ein Synonym für
eine degenerative Entwicklung der Mitralklappe, die verschiedene Ursachen haben
könne. Barlow selbst habe Unfälle als naheliegende Ursache erachtet. Der
Nachweis für eine vererbte oder entzündliche Ursache sei nicht erbracht worden.
Andererseits müsse MD B.________ nicht die Kausalität zwischen Unfall und
Mitralklappendegeneration, sondern lediglich die "Möglichkeit dieser Ursache"
bestätigen, weil er ja beim Unfall nicht zugegen gewesen sei. Das Kriterium der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit sei erfüllt, denn er sei schwer gestürzt und
die Bänder des Beckens seien sehr stark überdehnt gewesen, was zeige, dass
grosse Kräfte gewirkt hätten, welche für einige wenige Papillarsehnen der
Mitralklappen zu stark gewesen seien. In den folgenden vier Jahren habe er
weder einen Unfall noch Krankheiten gehabt und es gebe keine Anzeichen für eine
degenerative Ursache oder für eine Vererbung.
6.
6.1. PD Dr. med. D.________ führt im Gutachten vom 22. Oktober 2013 unter
anderem aus, dass im Allgemeinen neben direkten Gewalteinwirkungen auf das Herz
theoretisch auch eine exzessive abrupte Druckerhöhung im Herzen zu Verletzungen
führen könne. Finde nämlich ein heftiger Aufprall genau zu Beginn der Systole
statt, könne der Druck der Herzkammer kurzfristig sehr stark ansteigen und zum
Zerreissen von Klappenanteilen führen. Dieser Verletzungsmechanismus dürfte,
falls er praktisch überhaupt eine Bedeutung habe, extrem selten vorkommen, da
er voraussetze, dass ein heftiger Aufprall genau in den entscheidenden wenigen
Millisekunden erfolgen müsste. Insgesamt seien Verletzungen des Herzens bei
stumpfer Gewalteinwirkung im Vergleich zur Häufigkeit degenerativ bedingter
Klappenveränderungen extrem selten. Mit Blick auf die vom Beschwerdeführer
beschriebenen Umstände (des Sturzes) beurteilt der Gutachter den
Verletzungsmechanismus in Heftigkeit und Schwere als kaum ausreichend, da
Personen mit einer solchen Schädigung der Mitralklappe in sämtlichen bekannten
Fällen Opfer schwerer Unfälle mit erheblichen Begleitverletzungen gewesen
seien. Zudem sei die Zeitdauer zwischen Unfall und Diagnose der
Mitralklappeninsuffizienz (vier Jahre) zu kurz, um degenerative Prozesse in
diesem Ausmass als Folge einer traumatischen Klappenverletzung zu sehen.
6.2. Für die Bestreitung dieser Einschätzung beruft sich der Beschwerdeführer
im Wesentlichen auf ein Schreiben des MD B.________ vom 7. November 2013. Darin
wird bestätigt, dass vor und während des operativen Eingriffs gerissene
Sehnenfäden zu sehen gewesen seien, welche unvermeidlich zur
Mitralklappeninsuffizienz geführt hätten. Es sei "quite possible" (übersetzt
also: "gut möglich"), dass die Sehnenfäden wegen des Snowboard-Unfalls gerissen
seien. Man werde nie sicher wissen, ob dieser Unfall die
Mitralklappendysfunktion bewirkt habe. Wie auch immer, in der Literatur werde
die Meinung klar unterstützt, dass die Sehnenfäden durch einen heftigen Unfall
reissen und so zu einer Mitralklappeninsuffizienz führen könnten. MD B.________
geht dabei von einer Vergleichbarkeit des vorliegenden Ereignisses mit dem
Verletzungspotential bei einem in der medizinischen Literatur beschriebenen
Sturz aus zwei Metern Höhe und bei einem Autounfall bei hoher Geschwindigkeit
aus. Auch der Beschwerdeführer nimmt auf diesen Fall aus zwei Metern Höhe Bezug
und er ist der Ansicht, dass die Vorinstanz auf die "offensichtlichen
Parallelen" zum vorliegenden Unfallgeschehen hätte eingehen müssen.
6.2.1. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers ist durchaus relevant, dass
MD B.________ lediglich von einem möglichen Zusammenhang zwischen
Snowboardsturz und Mitralklappeninsuffizienz ausgeht. Denn die Leistungspflicht
des Unfallversicherers besteht erst, wenn die Kausalität mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit bejaht werden kann (vgl. E. 4.2 hiervor). Dazu
kommt, dass MD B.________ offensichtlich von einem heftigen Sturz bei hoher
Geschwindigkeit ausgegangen ist und keine Kenntnis davon hatte, dass der
Beschwerdeführer, abgesehen von nicht behandlungsbedürftigen Schmerzen im
Becken, keinerlei Begleitverletzungen erlitten hatte, anschliessend sogar seine
Snowboardabfahrt fortsetzte und mit dem Auto (nach eigenen Angaben zirka drei
Stunden) nach Hause fuhr. Zur Zeitdauer zwischen Unfall und Diagnose der
Mitralklappeninsuffizienz äusserte er sich nicht. So bleibt auch unbeantwortet,
worin er die Parallelen zum in der Literatur besprochenen Fall aus zwei Metern
Höhe sieht, hatte doch jene Person sofort Engegefühle in der Brust und einen
Monat später Atemnot und schlimmer werdenden Husten mit Auswurf. Als sie sich
deswegen in ärztliche Behandlung begeben hatte, war (bereits) eine
Mitralklappeninsuffizienz festgestellt worden. Im Gegensatz dazu vergingen im
vorliegenden Fall Jahre zwischen Snowboardsturz und Diagnose. Die
Herzproblematik wurde nicht etwa wegen zwischenzeitlich aufgetretener
Beschwerden, sondern anlässlich einer Routinekontrolle beim Hausarzt
festgestellt. Demgemäss ist die Vergleichbarkeit der beiden Sachverhalte
fraglich. Die Rüge des Beschwerdeführers, das kantonale Gericht habe sich mit
der Fallstudie zu wenig auseinandergesetzt, geht deshalb fehl.
6.2.2. Nach dem Gesagten vermag das Aktengutachten des PD Dr. med. D.________
zu überzeugen. Da die Einschätzung des MD B.________ keinerlei Zweifel daran zu
wecken vermag, konnte das kantonale Gericht auf weitere Abklärungen verzichten.
Es erübrigt sich auch im bundesgerichtlichen Verfahren, auf die weiteren
Erörterungen des Beschwerdeführers zur Entwicklung der Herzproblematik
einzugehen, nachdem ein Zusammenhang zwischen Snowboardsturz und
Gesundheitsschaden nicht überwiegend wahrscheinlich ist.
7.
Der Beschwerdeführer hat den Unfall - nach seinen Angaben - zirka sechs Jahre
nach dem Snowboardsturz bei der Beschwerdegegnerin angemeldet (Schreiben vom
23. Mai 2013: "Vor ca. 6 Jahren"; "Am letzten Tag vor unserer Rückreise
[wahrscheinlich donnerstags]"). Da ein Kausalzusammenhang zwischen Sturz und
Herzleiden ohnehin lediglich möglich ist, kann an dieser Stelle offen bleiben,
ob ein Unfallereignis an sich überhaupt hinreichend gesichert ist.
8.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 Abs. 1 BGG). Die Gerichtskosten
werden dem unterliegenden Beschwerdeführer auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Freiburg,
Sozialversicherungsgerichtshof, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich
mitgeteilt.
Luzern, 24. August 2016
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Die Gerichtsschreiberin: Berger Götz
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