II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 723/2015
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
9C_723/2015
Arrêt du 6 avril 2016
IIe Cour de droit social
Composition
Mmes et M. les Juges fédéraux Glanzmann, Présidente, Meyer et Moser-Szeless.
Greffier : M. Piguet.
Participants à la procédure
A.________,
agissant par ses parents
B.________ et C.________,
eux-mêmes représentés par Me Marc Bonnant, avocat, recourant,
contre
Office de l'assurance-invalidité du canton de Genève, rue des Gares 12, 1201
Genève,
intimé.
Objet
Assurance-invalidité (mesures médicales),
recours contre le jugement de la Cour de justice de la République et canton de
Genève, Chambre des assurances sociales, du 25 août 2015.
Faits :
A.
A.________ a présenté à la naissance une lipomyéloméningocèle avec moelle basse
attachée (soit une forme de spina bifida classée sous ch. 381 de l'annexe à
l'ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales [OIC; RS
831.232.21]).
Par décision du 15 novembre 2012, l'Office de l'assurance-invalidité du canton
de Genève (ci-après: l'office AI) a informé les parents de l'assuré qu'il
prendrait en charge les coûts de traitement de l'infirmité congénitale (OIC
381) jusqu'au jour où leur enfant atteindrait l'âge de 20 ans.
En raison des infections urinaires à répétition dont l'assuré était le sujet,
l'indication à une opération neurochirurgicale de défixation de la moelle a été
posée (voir, par exemple, les avis du docteur D.________, spécialiste en
chirurgie pédiatrique, des 6 février 2013 et 7 juillet 2014). Celle-ci s'est
déroulée le 26 février 2013 et a été réalisée par le professeur Pang,
spécialiste en neurochirurgie pédiatrique, au Medical Center X.________ aux
Etats-Unis selon la technique de la défixation complète. Le coût de
l'intervention s'est élevé à 122'822,70 USD.
Par décision du 10 septembre 2014, l'office AI a refusé la prise en charge de
l'intervention effectuée aux Etats-Unis, au motif que celle-ci aurait pu être
pratiquée en Suisse.
B.
Par jugement du 25 août 2015, la Chambre des assurances sociales de la Cour de
justice de la République et canton de Genève a rejeté le recours formé par
l'assuré contre cette décision.
C.
A.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement
dont il demande l'annulation. Il conclut principalement à la prise en charge
par l'assurance-invalidité du traitement médical prodigué aux Etats-Unis à
hauteur d'un montant de 25'000 fr., subsidiairement au renvoi de la cause à la
juridiction cantonale pour nouvelle décision au sens des considérants.
L'office AI conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des
assurances sociales (OFAS) a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit :
1.
Le recours en matière de droit public peut être formé pour violation du droit,
tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique
le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF), sans être limité par les arguments du
recourant ou par la motivation de l'autorité précédente. Le Tribunal fédéral
n'examine en principe que les griefs invoqués, compte tenu de l'exigence de
motivation prévue à l'art. 42 al. 2 LTF, et ne peut aller au-delà des
conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il fonde son raisonnement sur les
faits retenus par la juridiction de première instance (art. 105 al. 1 LTF) sauf
s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit
au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF). Le recourant qui entend
s'écarter des faits constatés doit expliquer de manière circonstanciée en quoi
les conditions de l'art. 105 al. 2 LTF sont réalisées sinon un état de fait
divergent ne peut être pris en considération (cf. art. 97 al. 2 LTF).
2.
Il n'est pas contesté que le recourant souffre d'une infirmité congénitale
reconnue (ch. 381 de l'annexe à l'OIC) et qu'il a droit, à ce titre, à la prise
en charge des mesures médicales nécessaires à son traitement (art. 13 al. 1
LAI). Seule est litigieuse la question de savoir si la juridiction cantonale
était en droit de confirmer le refus de la prise en charge de l'intervention de
défixation de la moelle - requise à hauteur de 25'000 fr. par le recourant
(art. 107 al. 1 LTF) -, au motif qu'elle a été effectuée à l'étranger.
3.
3.1. Selon l'art. 9 al. 1 LAI, les mesures de réadaptation sont appliquées en
Suisse; elles peuvent l'être exceptionnellement aussi à l'étranger.
3.2. Conformément à l'art. 23bis RAI, l'assurance prend en charge le coût d'une
mesure de réadaptation effectuée de manière simple et adéquate à l'étranger
lorsqu'il s'avère impossible de l'effectuer en Suisse, notamment parce que les
institutions requises ou les spécialistes fond défaut (al. 1). L'assurance
prend en charge le coût d'une mesure médicale effectuée de manière simple et
adéquate à l'étranger consécutivement à un état de nécessité (al. 2). Si une
mesure de réadaptation est effectuée à l'étranger pour d'autres raisons
méritant d'être prises en considération, l'assurance en assume le coût jusqu'à
concurrence du montant des prestations qui serait dû si la même mesure avait
été effectuée en Suisse (al. 3).
3.3. Selon la jurisprudence, les conditions posées à l'art. 23bis al. 3 RAI ne
sauraient être interprétées avec trop de rigueur, auquel cas la délimitation
avec l'art. 23bis al. 1 RAI deviendrait difficile. En édictant l'art. 23bis al.
3 RAI, le Conseil fédéral avait en effet pour but d'introduire une nouvelle
possibilité d'obtenir des prestations qui ne saurait rester lettre morte. Une
interprétation restrictive se justifie d'autant moins que l'application de
cette disposition n'entraîne pas pour l'assurance-invalidité des charges plus
importantes que celles occasionnées par l'exécution des mesures de réadaptation
en Suisse. L'assurance-invalidité ne saurait ainsi se décharger de ses
obligations, au seul motif que la personne assurée a choisi de se faire traiter
à l'étranger. Quand bien même cette disposition ne doit pas être interprétée
avec trop de rigueur, les raisons méritant d'être prises en considération
doivent néanmoins revêtir un certain poids, au risque sinon de vider de son
contenu la règle légale selon laquelle une mesure appliquée à l'étranger ne
peut être prise en charge qu'exceptionnellement (arrêt I 120/04 du 16 mai 2006
consid. 4.1, in SVR 2007 IV n° 12 p. 43; voir également ATF 133 V 624 consid.
2.3.2 p. 627 et 110 V 99 consid. 1 p. 100). Aussi, la jurisprudence a-t-elle
précisé que le fait qu'une clinique spécialisée située à l'étranger disposait,
dans le cas d'une opération chirurgicale complexe, d'une plus grande expérience
dans un domaine déterminé (arrêt I 206/95 du 3 novembre 1995) ou le fait que
des spécialistes étrangers avaient une approche différente de celle proposée en
Suisse (arrêt I 155/95 du 26 janvier 1996 consid. 3c) ne constituaient pas, à
elles seules, des raisons méritant d'être prises en considération au sens de
l'art. 23bis al. 3 RAI. La prise en charge d'une mesure de réadaptation
effectuée à l'étranger a en revanche été admise en présence d'une maladie
particulièrement rare et complexe à laquelle les spécialistes suisses n'étaient
que rarement confrontés (arrêts I 129/01 du 27 novembre 2001, I 281/00 du 13
février 2001, I 740/99 du 21 juillet 2000 et I 106/99 du 20 septembre 1999).
3.4. D'après le ch. 1239 de la Circulaire de l'OFAS sur les mesures médicales
de réadaptation de l'AI (CMRM), l'octroi de prestations de
l'assurance-invalidité à l'étranger est exceptionnellement pris en
considération si des raisons d'importance plaident pour l'application des
mesures médicales à l'étranger, en particulier lorsque les cliniques
spécialisées à l'étranger ont plus d'expérience dans des opérations rares et
compliquées ainsi que dans le suivi post-opératoire, ce qui permet de réduire
manifestement le risque de l'opération.
4.
4.1. La juridiction cantonale a constaté que les hôpitaux universitaires
suisses, à tout le moins Bâle et Genève, pratiquaient les interventions
chirurgicales sur moelle basse fixée, de sorte que les conditions de l'art.
23bis al. 1 RAI n'étaient pas remplies. Dans la mesure où le recourant s'était
rendu volontairement aux Etats-Unis dans le but de se faire opérer, la
condition de l'état de nécessité de l'art. 23bis al. 2 RAI faisait également
défaut.
A la question de savoir si l'opération pouvait être prise en charge pour
d'autres raisons méritant d'être prises en considération en vertu de l'art.
23bis al. 3 RAI, la juridiction cantonale a retenu que le recourant n'avait
produit aucune attestation médicale recommandant que l'opération soit effectuée
par le docteur Pang aux Etats-Unis ou par un autre spécialiste à l'étranger. Au
contraire, le recourant s'était vu proposer deux opérations respectivement par
les docteurs F.________ et H.________. Ce dernier, dont la qualité de
spécialiste était reconnue par le recourant lui-même, avait préconisé la
technique opératoire de la défixation partielle de la moelle, communément
pratiquée en Europe. Les allégations du recourant relatives au fait que la
prise en charge pré- et post-opératoire aurait été insuffisante en Suisse par
rapport à celle du centre où le docteur Pang exerçait, n'étaient pas
démontrées, à tout le moins rendues suffisamment vraisemblables. Si les
allégations du recourant selon lesquelles la technique opératoire employée par
le docteur Pang, soit la défixation totale de la moelle, permettait de limiter
fortement le risque d'une refixation ultérieure de la moelle et donc une
nouvelle opératoire apparaissaient exactes à la lecture des publications
médicales du docteur Pang et de son équipe, les deux techniques opératoire
poursuivaient le même but, tout en présentant chacune des avantages et
inconvénients spécifiques. La technique du docteur H.________ privilégiait une
approche moins aggressive, dans le but de limiter les risques opératoires, ce
qui avait pour conséquence d'augmenter les chances de refixation ultérieure de
la moelle nécessitant une nouvelle opération; la technique du docteur Pang
privilégiait une approche plus agressive qui augmentait le risque opératoire,
mais permettait de réduire la probabilité d'une refixation ultérieure de la
moelle en cas de succès. Si le choix de la technique du docteur Pang plutôt que
celle du docteur H.________ apparaissait compréhensible, chacun pouvant
appréhender les risques inhérents à une opération de manière différente, rien
ne permettait de conclure que la technique opératoire du docteur Pang était
meilleure que celle du docteur H.________. En réalité, le recourant avait
préféré opter pour une opération plus risquée, dans le but de limiter au
maximum les risques de devoir à nouveau être opéré. Compte tenu du fait que le
docteur H.________ était un spécialiste reconnu, qu'il avait proposé au
recourant de l'opérer à Bâle, que la technique opératoire proposée était
communément pratiquée en Europe et qu'elle aurait permis de traiter le
recourant de manière "simple et adéquate", les motifs qui avaient conduit le
recourant à opter pour une opération aux Etats-Unis n'étaient pas suffisamment
importants pour justifier sa prise en charge par l'intimé aux conditions de
l'art. 23bis al. 3 RAI.
4.2. Le recourant reproche à la juridiction cantonale d'avoir procédé à une
constatation manifestement inexacte des faits pertinents et d'avoir violé
l'art. 23bis al. 3 RAI. Il lui fait grief de n'avoir pas tenu compte de la
spécificité et de la rareté de son cas, dans la mesure où la malformation qu'il
présentait, qualifiée de "rare et complexe" représentait moins de 10 % des cas
de spina bifida en Suisse, lesquels ne dépassaient pas le nombre de dix par
année. Or la notion présente à l'art. 23bis RAI de la nécessité et de
l'adéquation de la mesure médicale effectuée à l'étranger devait, en présence
d'un cas rare, être ajustée et revue à la hausse, un cas ordinaire n'appelant
pas les mêmes exigences qu'un cas rare.
Le recourant reproche également à la juridiction cantonale d'avoir retenu,
unilatéralement et sans qu'aucun spécialiste ne se soit déterminé à ce sujet,
que les deux techniques opératoires évoquées étaient similaires et
poursuivaient un même but, alors que le corps médical interrogé dans la
présente cause était lui-même incapable de se déterminer sur les deux
techniques opératoires et qu'il n'existait aucune documentation médicale
réfutant les écrits cliniques du docteur Pang. Or ce médecin opérait une
distinction entre les différents cas de spina bifida et estimait que les cas
complexes appelaient des exigences plus élevées que les cas ordinaires sans
complication, une opération selon la méthode de résection partielle de la
moelle pouvant dans certains cas complexes avoir des conséquences plus graves
qu'une absence d'intervention chirurgicale. Compte tenu du cas rare de
lipomyéloméningocèle avec moelle basse fixée transitionnelle complexe qu'il
présentait, le recourant considère qu'il n'était pas possible d'affirmer, sans
plus d'analyse, que la chirurgie dispensée en Suisse face à ces cas de spina
bifida était nécessaire et suffisante. Au vu des écrits cliniques produits, il
semblait qu'une opération traditionnelle, soit une résection partielle de la
moelle, risquait d'empirer son état de santé fragile. Il convenait par
conséquent de considérer que la méthode proposée par le docteur Pang était en
l'espèce nécessaire et suffisante. Cette méthode avait pour avantage, en raison
notamment de la reconstruction de la dure-mère, de réduire au maximum un risque
de refixation de la moelle qui nécessiterait une nouvelle intervention et par
conséquent engendrerait de nouveaux coûts non négligeables pour
l'assurance-invalidité. La prise en charge de cette mesure à hauteur de 25'000
fr. n'augmentait pour finir en rien la charge financière de
l'assurance-invalidité, dès lors qu'une intervention chirurgicale avait été
prescrite par le corps médical le suivant en Suisse.
5.
5.1. Ainsi qu'il ressort de la jurisprudence et des directives administratives
établies par l'OFAS (cf. supra consid. 3.3 et 3.4), il convient de procéder à
un examen particulièrement minutieux de la prise en charge d'une mesure
médicale effectuée à l'étranger, lorsque l'intervention litigieuse a pour
objectif de traiter une pathologie rare et complexe.
5.2. Force est de constater que le raisonnement suivi dans la cas d'espèce
repose sur un examen général et abstrait de la situation. Le point de vue de
l'office AI et de la juridiction cantonale se fonde principalement sur une
brève note téléphonique établie le 2 juin 2014 par un collaborateur de l'office
intimé à la suite d'un entretien avec le docteur H.________, selon laquelle ce
médecin aurait affirmé que l'intervention aurait pu se réaliser en Suisse et
que le choix de s'adresser au docteur Pang résultait d'un choix personnel des
parents (voir également le courrier du 2 septembre 2014 de l'OFAS à l'attention
de l'office intimé). Il s'agit là toutefois de propos rapportés et résumés
qu'il convenait pour ce motif d'apprécier avec retenue.
Comme le met en évidence le recourant, le dossier ne contient aucune prise de
position médicale examinant de manière détaillée sa situation concrète (voir
notamment la prise de position du 4 novembre 2014 du docteur G.________,
médecin auprès du Service médical régional de l'assurance-invalidité [SMR], où
celui-ci indique ne pas disposer des compétences pour intervenir dans un débat
relatif à la technique opératoire neurochirurgicale employée). S'agissant d'une
pathologie à l'évidence rare et complexe (6 cas de spina bifida en Suisse en
2012 [OFFICE FÉDÉRAL DE LA STATISTIQUE, Statistiques de la santé 2014, p. 61]),
il n'est pas suffisant de se fonder uniquement sur le fait que des opérations
sur moelle basse fixée se pratique en Suisse pour retenir que l'intervention à
laquelle il convenait concrètement de procéder sur la personne du recourant
pouvait être effectuée dans des conditions adéquates en Suisse. On relèvera à
cet égard que ce n'est qu'après avoir rencontré les docteurs F.________ et
H.________ que les parents du recourant ont fait le choix de s'adresser au
docteur Pang, ce qui laisse à penser que les spécialistes consultés en Suisse
n'avaient pas convaincu les parents du recourant de l'équivalence des deux
techniques opératoires entrant en considération ni été en mesure de leur offrir
des garanties suffisantes de succès.
Dans la mesure où il convenait d'examiner s'il existait des raisons -
subjectives ou objectives (cf. les commentaires de l'OFAS relatifs à la
modification du RAI du 29 novembre 1976, in RCC 1977 p. 15) - méritant d'être
prises en considération, il y avait lieu, comme le souligne le recourant, de
procéder à une analyse globale et détaillée de la situation. Dans le cas
d'espèce, celle-ci devait à tout le moins inclure l'examen de la localisation,
de la forme et de la gravité du spina bifida présenté par le recourant, de
l'adéquation des techniques opératoires pratiquées en Suisse au regard des
particularités de la malformation et des risques de complications (à court,
moyen et long terme [y compris le risque de devoir subir une nouvelle
intervention chirurgicale]), de l'expérience des spécialistes suisses dans le
traitement de ce type spécifique de malformation, de la qualité du suivi
post-opératoire ou encore de la pertinence des résultats des recherches menées
par le docteur Pang (PANG/ZOVICKIAN/OVIEDO, Long-term outcome of total and
near-total resection of spinal cord lipomas and radical reconstruction of the
neural placode, Neurosurgery, 65 (3) p. 511 et 66 (2) p. 253).
5.3. Force est de constater que l'instruction menée aussi bien par l'office
intimé que par la juridiction cantonale était insuffisante. Dans ces
conditions, et au regard du pouvoir d'examen restreint du Tribunal fédéral, il
convient de renvoyer la cause à l'office intimé pour qu'il réexamine, sur la
base d'une analyse médicale détaillée, la prise en charge par
l'assurance-invalidité au titre de l'art. 23bis al. 3 RAI de l'intervention
chirurgicale subie par le recourant aux Etats-Unis.
6.
Vu l'issue du litige, les frais et les dépens de la procédure fédérale doivent
être mis à la charge de l'office intimé (art. 66 al. 1 et 68 al. 1 LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1.
Le recours est admis. Le jugement de la Cour de justice de la République et
canton de Genève, Chambre des assurances sociales, du 25 août 2015 et la
décision de l'Office de l'assurance-invalidité du canton de Genève du 10
septembre 2014 sont annulés. La cause est renvoyée audit office pour nouvelle
décision dans le sens des considérants. Le recours est rejeté pour le surplus.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de l'intimé.
3.
L'intimé versera au recourant la somme de 2'800 fr. à titre de dépens pour la
procédure devant le Tribunal fédéral.
4.
La cause est renvoyée à la Cour de justice de la République et canton de
Genève, Chambre des assurances sociales pour nouvelle décision sur les frais de
la procédure antérieure.
5.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour de justice de la
République et canton de Genève, Chambre des assurances sociales, et à l'Office
fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 6 avril 2016
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente : Glanzmann
Le Greffier : Piguet
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