II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 65/2015
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
9C_65/2015
Arrêt du 29 septembre 2015
IIe Cour de droit social
Composition
Mmes et MM. les Juges fédéraux Glanzmann, Présidente, Meyer, Pfiffner, Parrino
et Moser-Szeless.
Greffier : M. Berthoud.
Participants à la procédure
A.________ SA,
recourante,
contre
Etat de Vaud - Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Rue du Bugnon
21, 1011 Lausanne,
représenté par Me Corinne Monnard Séchaud, avocate,
intimé.
Objet
Assurance-maladie,
recours contre le jugement du Tribunal arbitral des assurances du 10 novembre
2014.
Faits :
A.
A.a. A.________ SA est une assurance autorisée à pratiquer l'assurance-maladie
sociale. Parmi ses modèles d'assurance alternatifs à l'assurance obligatoire
des soins, elle offre une assurance du médecin de famille et un modèle de
télé-médecine. Les prestations servies sur la base de ces modèles ont fait
l'objet de deux règlements, respectivement "Règlement sur l'assurance du
médecin de famille (LAMal) ", et "Règlement télé-médecine (LAMal) ", par
ailleurs approuvés par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). Lors de la
conclusion du contrat d'assurance, la personne assurée choisit un médecin
(médecin coordinateur) sur une liste fournie par A.________ SA. La personne
assurée s'engage à s'adresser au préalable à ce médecin avant qu'un traitement
médical soit prodigué par un autre fournisseur de prestations; si elle ne
respecte pas cette obligation, elle devra prendre en charge les frais du
traitement Des exceptions sont prévues en relation avec les traitements
d'urgence, les traitements auprès de spécialistes, tels qu'ophtalmologues et
gynécologues, et lors de l'absence du médecin coordinateur. La personne assurée
s'engage à prendre contact avec le centre de télé-médecine mandaté par
A.________ SA avant de consulter un fournisseur de prestations ou de commencer
un traitement médical et d'en suivre les recommandations. À défaut de respecter
ces obligations, A.________ SA ne prend pas en charge les frais des
traitements. Comme pour le premier modèle, des exceptions sont prévues pour les
cas d'urgence et la consultation de certains spécialistes.
A.b. A.________ SA a adhéré à la Convention-cadre TARMED conclue les 27 mars et
11 juillet 2002 entre santésuisse, d'une part, et H+ Les Hôpitaux suisses,
d'autre part. Cette convention a pour objet, entre autres, l'introduction de
modalités uniformes d'indemnisation des hôpitaux par les assureurs-maladie.
A.________ SA a en outre adhéré à la Convention relative à la valeur du point
taxe TARMED conclue entre santésuisse, d'une part, et la Fédération des
hôpitaux vaudois et le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), d'autre
part. Ce dernier établissement est également lié par la Convention-cadre
TARMED.
A.c. Entre le mois de mars 2011 et le mois de janvier 2013, le CHUV a adressé
plusieurs factures à A.________ SA pour les traitements (ambulatoires et
stationnaires) dispensés à ses assurés. A.________ SA a refusé d'en payer
plusieurs pour le motif que ses assurés n'avaient pas contacté au préalable le
médecin coordinateur ou n'avaient pas saisi le centre de télé-médecine.
B.
Le 2 avril 2013, l'État de Vaud, représenté par le CHUV, a ouvert une action
contre A.________ SA devant le Tribunal arbitral des assurances du canton de
Vaud, en concluant au paiement de plusieurs factures restées impayées (dont il
fournit une liste détaillée), plus intérêts moratoires. Le 20 février 2014, le
fournisseur de prestations a complété sa demande. Pendant la procédure
arbitrale, l'assureur-maladie a payé une partie des factures.
Après avoir donné aux parties la possibilité de se déterminer, par jugement du
10 novembre 2014, le tribunal arbitral a admis la demande de l'État de Vaud et
condamné A.________ SA à payer 60 factures encore impayées, ainsi que les
intérêts moratoires sur les 51 autres factures déjà payées (le dispositif
indique le détail des factures).
C.
A.________ SA interjette un recours en matière de droit public contre ce
jugement dont elle demande l'annulation. Elle demande à titre principal le
rejet de l'action du 2 avril 2013 et à titre subsidiaire le renvoi de la cause
à la juridiction arbitrale pour nouvelle décision.
Invité à prendre position sur le recours, l'État de Vaud a proposé de le
rejeter.
L'Office fédéral de la santé publique ne s'est pas prononcé.
Considérant en droit :
1.
Le recours en matière de droit public peut être formé pour violation du droit,
tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique
le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF), sans être limité par les arguments de
la partie recourante ou par la motivation de l'autorité précédente. Le Tribunal
fédéral n'examine en principe que les griefs invoqués, compte tenu de
l'exigence de motivation prévue à l'art. 42 al. 2 LTF, et ne peut aller au-delà
des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il fonde son raisonnement sur
les faits retenus par la juridiction de première instance (art. 105 al. 1 LTF)
sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du
droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF). La partie recourante qui
entend s'écarter des faits constatés doit expliquer de manière circonstanciée
en quoi les conditions de l'art. 105 al. 2 LTF sont réalisées sinon un état de
fait divergent ne peut être pris en considération.
2.
L'objet du litige porte sur le paiement des factures émises par le CHUV pour
les traitements médicaux (ambulatoires et stationnaires) effectués au profit
d'assurés de A.________ SA. Les chiffres II et III du dispositif du jugement
attaqué mentionnent le détail des 111 factures dont il est question. Une partie
(51) de ces factures ayant été payées, seul reste litigieux pour celles-ci le
versement des intérêts moratoires.
3.
3.1. La juridiction arbitrale a admis la demande du 2 avril 2013 pour le motif
que la prétention du CHUV pouvait se fonder sur le système du tiers payant
introduit par la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED. En
application de ce système, l'assureur devient le débiteur direct de la facture
du fournisseur de prestations en lieu et place de l'assuré. S'il devait
s'avérer que l'assuré n'a pas respecté ses obligations contractuelles vis-à-vis
de l'assureur, à savoir s'il n'a pas consulté au préalable le médecin
coordinateur ou le centre de télé-médecine avant de s'adresser à un fournisseur
de prestations, il appartiendrait à l'assureur dans un deuxième temps (une fois
payé le fournisseur de prestations) de se retourner contre l'assuré. Après
avoir passé en revue certains modèles d'assurance en vigueur chez d'autres
assureurs et décrit la nature juridique des obligations et des droits des
assureurs, assurés et fournisseurs de prestations, le tribunal arbitral a
estimé que le système du tiers payant ne permet pas à l'assureur de se libérer
de ses obligations vis-à-vis du fournisseur de prestations. Dans ce contexte,
les "Règlement sur l'assurance du médecin de famille (LAMal) " et "Règlement
télé-médecine (LAMal) ", malgré l'approbation de l'OFSP, doivent être
considérés comme des conditions générales entre particuliers et ne sont pas
opposables au fournisseur de prestations, ainsi que pourraient l'être des
règlements de droit public. Le fournisseur de prestations n'avait en outre pas
de motif de refuser d'exécuter le traitement médical demandé. La limitation du
choix du fournisseur de prestations prévue par les règlements mentionnés
ci-dessus n'est en effet pas connue du fournisseur de prestations, auquel on ne
peut pas imputer une violation de son devoir d'informer l'assuré sur
d'éventuels problèmes de couverture de l'assurance avant de lui administrer le
traitement médical demandé.
3.2. La recourante conteste devoir payer les factures litigieuses en faisant
valoir que tant l'art. 41 al. 4 LAMal que les "Règlement sur l'assurance du
médecin de famille (LAMal) " et "Règlement télé-médecine (LAMal) " prévoient
explicitement que l'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations
prodiguées par le médecin coordinateur ou par les fournisseurs désignés au
préalable par ce médecin ou par le centre de télé-médecine. À cet égard, la
recourante expose que les règlements précités lient également les fournisseurs
de prestations car, ayant été approuvés par l'OFSP, ils doivent être assimilés
à un règlement de droit public qui est aussi contraignant pour les tiers. La
recourante conteste en outre le caractère économique des prestations ayant fait
l'objet des factures litigieuses dans la mesure où elles n'ont pas été
ordonnées par le médecin coordinateur ou par le centre de télé-médecine. Ces
prestations ne sont donc pas règlementées par la LAMal mais plutôt par
l'assurance privée. Le fournisseur de prestations a en outre violé son devoir
d'information parce qu'il a omis de renseigner les assurés sur l'absence de
couverture de l'assurance sociale. Le CHUV était du reste au courant des
problèmes de couverture posés par les modèles d'assurance choisis par les
assurés qui restreignent le choix du fournisseur de prestations. Après
consultation de la carte d'assuré, qui devrait en principe indiquer les formes
particulières d'assurance, le CHUV aurait dû se douter de la couverture
d'assurance de l'assuré et se renseigner, avant d'administrer le traitement
médical, auprès de l'assureur.
3.3. L'intimé expose que tant pour les prestations ambulatoires que
stationnaires, le système du tiers payant oblige l'assureur à payer à l'hôpital
les prestations relevant de l'assurance obligatoire. Selon ce système,
l'assureur remplace l'assuré en tant que débiteur. Une éventuelle violation des
règlements de A.________ SA ne serait pas de nature à changer les rapports
juridiques entre les parties. En effet, ces règlements, qui définissent les
modèles d'assurance, sont de simples conditions générales d'assurance qui ne
sont pas opposables au fournisseur de prestations. L'intimé expose en outre que
les prestations litigieuses relèveraient de l'assurance sociale et devraient
être prises en charge selon les modalités de la LAMal et des conventions
tarifaires. Le choix du modèle d'assurance ne pourrait pas avoir pour effet de
sortir ces prestations du catalogue des prestations obligatoires. Il conteste
également avoir violé son devoir d'information car le système du tiers payant a
justement pour but de simplifier la facturation des prestations. Du point de
vue pratique, il lui serait en outre impossible de contrôler la couverture
d'assurance de chaque assuré.
4.
4.1. En principe, en cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix
entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie (art.
41 al. 1 LAMal). En cas de traitement hospitalier, l'assuré a également le
libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la
liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital
(hôpital répertorié; art. 41 al. 1 ^bis LAMal). Toutefois, "l'assuré peut, en
accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que
l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62
al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations
prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par
analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas
garanties" (art. 41 al. 4 LAMal). Selon l'art. 41 al. 2 LAMal, si, pour des
raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement ambulatoire administré
par un autre fournisseur de prestations, l'assureur prend en charge les coûts
correspondant au tarif applicable à cet autre fournisseur. L'assureur peut
réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de
prestations d'après l'art. 41 al. 4 LAMal (art. 62 al. 1 LAMal).
4.2. L'art. 42 LAMal règle les modalités de facturation et définit le débiteur
de la prestation. Ainsi, sauf convention contraire entre les assureurs et les
fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers
le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être
remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22
al. 1 LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations (al. 1). Les
assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le
débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement
hospitalier, l'assureur, en dérogation à l'al. 1, est le débiteur de sa part de
rémunération (al. 2). Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur
de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui
transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le
calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le
système du tiers payant, l'assuré reçoit une copie de la facture qui a été
adressée à l'assureur. En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la
part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral
règle les détails (al. 3).
5.
5.1. Lors d'un traitement hospitalier, le système du tiers payant s'impose de
par la loi (art. 42 al. 2 LAMal). Pour les prestations ambulatoires, la loi
laisse le soin aux parties de prévoir l'introduction de ce système. La
Convention relative à la valeur du point taxe TARMED, à laquelle tant la
recourante que l'intimé ont adhéré, prévoit explicitement ce système dans son
art. 7.
5.2. Le Tribunal fédéral a déjà eu l'occasion d'exposer que le système du tiers
payant est une forme de reprise de dette contractuelle de l'assureur vis-à-vis
du fournisseur de prestations. Dans ce système, l'assuré envoie les factures à
son assureur ou ce dernier les reçoit directement du fournisseur de
prestations. L'assureur est alors tenu d'indemniser la personne qui fournit les
prestations (ATF 132 V 18 consid. 5.2 p. 23). Comme dans le cas d'une reprise
de dette au sens de l'art. 175 ss CO, le système du tiers payant suppose
l'existence d'une reprise de dette interne et d'une reprise de dette externe
(voir GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit [SBVR], 2 ^
ème éd., n° 986 s. p. 732, et GRÉGOIRE GEISSBÜHLER, Tiers garant, tiers payant
(42 LAMal), Un point de vue du droit des obligations, in AJP/PJA 2015, p. 1012
ss, p. 1016). Ainsi, l'assureur s'engage à reprendre la dette de l'assuré
(reprise de dette interne, art. 175 al. 1 CO), ce qui a pour effet de libérer
l'assuré de ses obligations vis-à-vis du fournisseur de prestations, sous
réserve de la franchise et de la quote-part qui ne sont pas pris en charge par
l'assurance sociale. Par le choix du système de rémunération, le catalogue des
prestations ne peut en effet ni être élargi (art. 34 LAMal) ni être restreint
(cf. art. 41 al. 4, 3 ^e phrase LAMal). L'assureur remplace en outre l'assuré
dans la relation contractuelle qui l'unit au fournisseur de prestations
(reprise de dette externe, art. 176 al. 1 CO).
5.3. Il découle de ce système que le contrat passé entre l'assureur et
l'assuré, soit la reprise de dette interne, constitue pour le créancier une
res inter alios acta. Par conséquent, l'assureur ne peut pas opposer au
fournisseur de prestations les exceptions qu'il aurait pu avoir à l'encontre de
l'assuré (cf. par analogie Thomas Probst, in Commentaire romand du Code des
obligations, 2ème éd. 2012, no 7 ad art. 175 CO et n° 7 ad art. 179 CO).
6.
6.1. En l'espèce, les factures litigieuses concernent des prestations
ambulatoires et stationnaires, ce qui est sans influence pour l'issue du litige
dans la mesure où la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED
introduit le système payant aussi pour les traitements ambulatoires. Pour les
prestations stationnaires, l'application du système du tiers payant résulte
directement de la loi (art. 42 al. 2 LAMal). Contrairement à ce que fait valoir
la recourante, la rémunération de ces prestations entre dans la champ
d'application de l'assurance sociale. Les formes particulières d'assurance au
sens de l'art. 41 al. 4 LAMal relèvent en effet de l'assurance-maladie
obligatoire comme le prévoit non seulement l'art. 62 LAMal, mais aussi le
"Règlement sur l'assurance du médecin de famille (LAMal) " et "Règlement
télé-médecine (LAMal) ". Il s'agit de prestations médicales fournies par un
hôpital à des assurés dans le cadre d'un traitement médical, dont le caractère
approprié et efficace, au sens où l'entend l'art. 32 LAMal, n'est pas remis en
cause par la recourante. Ces prestations sont en outre soumises à la
Convention-cadre TARMED et la Convention relative à la valeur du point taxe
TARMED.
6.2.
6.2.1. En application des principes exposés ci-dessus dans le consid. 5, il
s'avère que le système du tiers payant, au contraire du système dit du tiers
garant, oblige l'assureur à reprendre la dette de l'assuré vis-à-vis du
fournisseur de prestations. L'assureur ne peut pas se libérer de son obligation
en invoquant une éventuelle violation contractuelle de la part de l'assuré
parce que les relations juridiques qui l'unissent à l'assuré constituent un
acte qui juridiquement ne concerne pas le fournisseur de prestations. Ni la
Convention-cadre TARMED ni la Convention relative à la valeur du point taxe
TARMED ne prévoient une dérogation ou une réserve à l'application stricte du
système du tiers payant. En ces circonstances, la recourante est donc tenue de
payer les factures concernant les traitements médicaux fournis par l'intimé et
ceci même s'il devait s'avérer que la personne assurée ne s'est pas adressée
préalablement au médecin coordinateur ou au centre de télé-médecine.
6.2.2. À l'encontre de cette démonstration, la recourante invoque une
jurisprudence constante du Tribunal fédéral (entre autres ATF 125 V 437 consid.
3a; arrêt K 58/02 du 6 février 2003 consid. 3.2, in RAMA 2003 p. 74; arrêt K
133/98 du 20 décembre 1999 consid. 2b, in RAMA 2000 p. 74), aux termes de
laquelle il a été décidé que si l'assuré ne respecte pas ses obligations issues
de la limitation du choix du médecin, l'assureur n'a pas l'obligation de
prendre en charge ces prestations. Or cette jurisprudence n'est pas remise en
cause par les principes exposés ci-dessus. Ces arrêts concernaient des litiges
entre assureurs et assurés: le cas d'espèce est différent dans la mesure où il
est question d'un litige entre un assureur et un fournisseur de prestations. Le
système du tiers payant offre la garantie au fournisseur de prestations qu'il
sera remboursé par l'assureur en cas d'exécution de ses obligations conforme à
la convention. Il n'empêche pas que, dans un deuxième temps et conformément à
l'art. 41 al. 4 2 ^ème phrase LAMal, l'assureur puisse se retourner contre
l'assuré s'il devait s'avérer que ce dernier n'a pas respecté ses obligations
contractuelles, comme cela a été jugé dans la jurisprudence citée ci-avant.
6.3. La recourante fait en outre valoir que le "Règlement sur l'assurance du
médecin de famille (LAMal) " et "Règlement télé-médecine (LAMal) " déploient
des effets aussi à l'égard du fournisseur de prestations. Du fait qu'ils ont
été approuvés par l'OFSP, ils doivent être assimilés à des règlements de droit
public, ayant une portée générale. Il est vrai que ces règlements sont en
principe joints à la demande d'autorisation que les caisses-maladies doivent
adresser chaque année à l'OFSP pour pouvoir pratiquer l'assurance-maladie
sociale (art. 12 al. 2 let. b OAMal). Or l'approbation de l'OFSP n'en fait pas
pour autant un règlement de droit public. Les règlements en question sont
certes adoptés par une caisse-maladie, qui dans certaines circonstances agit en
tant qu'organe qui exécute des tâches de droit public. Toutefois, il ne s'agit
pas d'un règlement de droit public de portée générale et abstraite, mais d'un
contrat qui lie une caisse-maladie à une personne assurée. Dans ce cas, la
caisse-maladie agit en tant que partie. Les règlements ainsi adoptés ne lient
donc que celle-ci et la personne qui décide de s'affilier à la caisse-maladie.
Ils n'ont aucune portée vis-à-vis de tiers, en particulier, des fournisseurs de
prestations, et doivent plutôt être assimilés à des conditions générales
d'assurance, comme l'a justement relevé la juridiction arbitrale.
7.
7.1. La recourante reproche en outre à l'intimé d'avoir violé son obligation
d'informer les assurés des problèmes en relation avec leur couverture
d'assurance. L'intimé ne pourrait donc pas se prévaloir d'un paiement direct
des prestations litigieuses. La recourante fait valoir que l'intimé avait
connaissance du fait que les assurés n'avaient pas respecté leur obligation de
consulter au préalable le médecin coordinateur ou le centre de télé-médecine
avant de demander le traitement. L'intimé aurait donc dû refuser le traitement
ou dû contacter au préalable l'assureur afin de vérifier la couverture
d'assurance.
7.2. En substance, la recourante fait valoir que, même si le contrat entre
l'assuré et l'assureur est une res inter alios acta pour le fournisseur de
prestations, ce dernier était de mauvaise foi puisqu'il avait connaissance du
vice affectant le contrat de reprise interne, sans qu'il ait averti le
reprenant. Il s'agit d'une réserve au principe selon lequel l'assureur ne peut
pas opposer au fournisseur de prestations les exceptions qu'il pouvait avoir
vis-à-vis de l'assuré. Cet argument reprend par analogie le principe consacré
par l'art. 179 al. 3 CO (Thomas Probst, in Commentaire romand du CO, 2ème éd.
2012, no 8 ad art. 179 CO).
7.3. L'art. 8 de la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED
prévoit que "le fournisseur de prestations informe son patient sur les
prestations d'assurance-maladie sociale et sur les coûts éventuellement non
couverts par l'assurance-obligatoire des soins". Il s'agit d'une obligation
générale que la jurisprudence a déjà eu l'occasion de préciser. Ainsi, le
Tribunal fédéral a exposé que le fournisseur de prestations assume un devoir
d'information vis-à-vis du patient non seulement pour ce qui de l'aspect
médical du traitement, mais aussi pour les incidences économiques et
assécurologiques liées au traitement. Il n'incombe pas au fournisseur de
prestations d'éclaircir toutes les questions en relation avec le contrat
d'assurance, mais il lui appartient plutôt, lorsqu'il éprouve ou doit éprouver
des doutes par exemple sur la couverture d'assurance, d'attirer l'attention du
patient sur ces problèmes et l'inviter à prendre contact avec l'assureur (ATF
119 II 456 consid. 2d p. 460).
7.4. En l'espèce, le tribunal arbitral a constaté que le dossier ne contenait
pas de moyens de preuves qui laissaient supposer que le fournisseur de
prestations aurait violé son devoir d'informer. Il s'agit d'une constatation de
fait qui en principe lie le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 LTF). La
recourante fait valoir que la simple consultation de la carte d'assuré, lors de
l'admission dans l'hôpital, aurait permis à l'intimé de savoir que les assurés
avaient opté pour une forme particulière d'assurance qui nécessitait la
consultation préalable du médecin coordinateur ou du centre de télé-médecine. À
titre d'exemple, elle allègue les cas de trois admissions de patients (dont les
factures sont contestées) pour lesquels le CHUV aurait consulté la carte
d'assuré lors de leur admission. Cet argument n'est pas de nature à faire
admettre au Tribunal fédéral que la constatation du tribunal arbitral était
manifestement erronée. Tout d'abord, on relèvera qu'il s'agit de trois factures
sur les 111, objet du litige. Ensuite, la simple consultation de la carte
d'assuré ne dit pas encore que le fournisseur de prestations doit avoir des
doutes sur la couverture d'assurance au sens où l'entend la recourante.
L'indication de la forme particulière d'assurance ne figure en effet qu'à titre
facultatif sur la carte d'assurance (art. 4 al. 2 let. c de l'ordonnance du 14
février 2007 sur la carte d'assuré pour l'assurance obligatoire des soins [OCA,
RS 832.105]). En outre, elle ne contient aucun renseignement quant à savoir si
l'assuré a respecté ses obligations vis-à-vis de l'assureur avant de contacter
l'intimé pour le traitement médical. Dans ces circonstances, on peut confirmer
l'appréciation du tribunal arbitral selon laquelle, en l'espèce il n'y a pas eu
de violation du devoir d'informer de la part du fournisseur de prestations.
8.
8.1. La recourante conteste enfin le caractère économique des prestations
litigieuses. À ce propos, elle invoque le Message du Conseil fédéral du 6
novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie, dont il résulte
que les formes particulières d'assurance ont pour but de réduire les coûts de
la santé (FF 1992 I 176). En obligeant l'assureur à prendre en charge les
prestations de l'intimé, malgré la violation des assurés des dispositions
contractuelles, le tribunal arbitral aurait violé les art. 32 et 56 LAMal.
8.2. En ce qui concerne les conditions de la prise en charge des coûts par
l'assurance sociale, il ressort de l'art. 32 al. 1 LAMal, première phrase, que
les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces,
appropriées et économiques. Selon l'art. 56 LAMal, "le fournisseur de
prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de
l'assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui
dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut
être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont
qualité pour demander la restitution: a. l'assuré ou, conformément à l'art. 89,
al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42 al. 1); b.
l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42 al. 2) (al. 2) ".
8.3. Même si l'art. 56 al. 2 let. b LAMal confère à l'assureur le droit de
réclamer au fournisseur de prestations la restitution des prestations versées à
tort, de manière générale et non seulement pour des prestations non économiques
(voir GEBHARD Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2010, n° 25
ad art. 56 LAMal), on ne saurait appliquer cette norme dans le sens voulu par
la recourante. Il faut mettre en évidence que la recourante a adhéré à la
Convention relative à la valeur du point taxe TARMED, qui prévoit le système du
tiers payant pour la rémunération des prestations médicales. Ce système
s'applique à toutes les prestations stationnaires et ambulatoires et aucune
réserve n'est prévue. Il confère au fournisseur de prestations la garantie
d'être payé pour les traitements médicaux. Si le fournisseur de prestations
devait assumer la responsabilité de vérifier la couverture d'assurance pour
tous les assurés (à ce propos, il convient de rappeler que la carte d'assurance
ne contient pas forcément d'indication sur la forme d'assurance choisie, voir
consid. 7.4 ci-dessus), on réduirait sensiblement le champ d'application du
système du tiers payant. En cas de doute sur la couverture d'assurance,
notamment en relation avec la consultation préalable du médecin coordinateur ou
du centre de télé-médecine, le fournisseur de prestations devrait ou bien
refuser le traitement ou bien exiger le paiement direct de la prestation de la
part de l'assuré. En fin de compte, cela ouvrirait une brèche dans la cohérence
du régime du tiers payant voulu par les parties, comme l'a signalé le Tribunal
fédéral dans l'ATF 132 V 18 consid. 5.4 p. 25 s. dans un cas relativement
analogue qui concernait un pharmacien. Pour être complet, on relèvera que les
intérêts de l'assureur ne sont pas pour autant mis en danger dans la mesure où,
après le paiement des factures au fournisseur des prestations, il lui reste la
possibilité de se retourner contre l'assuré qui aurait violé ses obligations
contractuelles. Compte tenu de ce qui précède, les griefs de la recourante se
révèlent infondés.
9.
La recourante conteste enfin devoir payer des intérêts moratoires sur les
factures dont elle a accepté de prendre en charge le paiement durant la
procédure devant le tribunal arbitral. À son avis, l'intimé serait responsable
de ce retard dans le paiement du fait qu'il n'aurait pas fourni toutes les
informations nécessaires au contrôle des factures. Elle mentionne le cas d'une
facture d'un ophtalmologue et d'un gynécologue, dont elle a accepté le paiement
après s'être assurée qu'il s'agissait d'un spécialiste, dont les services
échappent à l'obligation de contacter au préalable le médecin coordinateur ou
le centre de télé-médecine. Ce grief ainsi formulé n'est pas admissible devant
le Tribunal fédéral (art. 42 al. 2 LTF). En effet, la recourante ne précise pas
de quelles factures il s'agit en l'espèce, ni n'explique, avec moyens de preuve
à l'appui, dans quels cas précis le fournisseur de prestations aurait violé son
obligation de lui remettre une facture complète permettant son contrôle et le
remboursement correspondant. Dans ces circonstances, le Tribunal fédéral ne
peut pas examiner le grief soulevé par la recourante.
10.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis à la charge de la
recourante (art. 66 al. 1 LTF).
L'État de Vaud, qui obtient gain de cause, a conclu au versement d'une
indemnité de dépens. Comme il n'agit pas dans l'exercice de ses attributions
officielles mais en qualité de fournisseur de prestations d'assurance-maladie,
l'art. 68 al. 3 LTF ne s'applique pas (voir BERNARD CORBOZ, Commentaire de la
LTF, 2 ^e éd., n. 29 ad art. 68 et THOMAS GEISER, Bundesgerichtsgesetz, Basler
Kommentar, 2 ^e éd., n. 20 ad art. 68) et ses prétentions sont bien fondées
(art. 68 al. 1 LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1.
Le recours est rejeté.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 3'500 fr., sont mis à la charge de la
recourante.
3.
La recourante versera à l'intimé la somme de 5'000 fr. à titre de dépens pour
la procédure devant le Tribunal fédéral.
4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal arbitral des
assurances et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 29 septembre 2015
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente : Glanzmann
Le Greffier : Berthoud
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