II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 5/2015
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
9C_5/2015 {T 0/2}
Sentenza del 31 luglio 2015
II Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali Meyer, giudice presidente,
Parrino, Moser-Szeless,
Cancelliera Cometta Rizzi.
Partecipanti al procedimento
SWICA Assicurazione malattia SA, Servizio giuridico, Römerstrasse 38, 8401
Winterthur,
ricorrente,
contro
A.________, via Pedrierto 6, 6518 Gorduno, patrocinata dall'avv. Filippo
Gianoni, via Visconti 5, 6500 Bellinzona,
opponente.
Oggetto
Assicurazione contro le malattie
(cura medica; principio della buona fede),
ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
del 1° dicembre 2014.
Fatti:
A.
A.a. A.________ è affiliata dal 1° gennaio 2013 alla Swica Assicurazioni
malattia SA (di seguito Swica), per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie secondo la LAMal, come pure per quella complementare secondo
la LCA. Nel gennaio 2013 A.________ si è sottoposta a cure di fecondazione
artificiale intrauterina previa stimolazione ormonale ed ha progressivamente
trasmesso alla Swica le relative fatture per rimborso.
A.b. Con decisione formale del 3 dicembre 2013, confermata con provvedimento su
opposizione del 18 luglio 2014, Swica ha negato il proprio obbligo assicurativo
per i costi del trattamento contro la sterilità.
B.
Il 22 agosto 2014 A.________ si è aggravata al Tribunale delle assicurazioni
del Cantone Ticino, ribadendo la richiesta di rimborso dei costi per il
trattamento d'inseminazione intrauterina. Per pronuncia del 1° dicembre 2014 la
Corte Cantonale ha parzialmente accolto il ricorso, nel senso di
riconoscerglielo solo fino al 18 aprile 2013 (il farmaco Puregon solo fino al
26 febbraio 2013).
C.
Swica ha presentato il 6 gennaio 2015 (timbro postale) un ricorso in materia di
diritto pubblico al Tribunale federale, cui chiede l'annullamento del giudizio
cantonale e il mantenimento della decisione su opposizione del 18 luglio 2014,
ossia nulla è dovuto a A.________ per i trattamenti di inseminazione a far
tempo dal gennaio 2013.
A.________ postula la reiezione del ricorso.
Diritto:
1.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione
del diritto, così come stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. Il Tribunale federale
applica d'ufficio il diritto (art. 106 cpv. 1 LTF; cfr. tuttavia l'eccezione
del cpv. 2), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né
dai motivi addotti dall'autorità precedente. Per contro, in linea di principio,
il Tribunale federale fonda il suo ragionamento giuridico sull'accertamento dei
fatti eseguito dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 1 LTF) e vi si può
scostare solo se è stato svolto in modo manifestamente inesatto (DTF 137 I 58
consid. 4.1.2 pag. 62 seg.), o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95
LTF (art. 105 cpv. 2 LTF), e a condizione che l'eliminazione dell'asserito
vizio possa influire in maniera determinante sull'esito della causa (art. 97
cpv. 1 LTF).
2.
Oggetto della lite è il diritto di A.________ al rimborso, da parte di Swica,
dei costi per il trattamento d'inseminazione intrauterina con stimolazione
ormonale, cui si è sottoposta dal gennaio 2013. Non è contestato che la terapia
in questione non può essere messa a carico della LAMal, considerato che per
l'opponente, di quasi 43 anni al momento della cura, la stessa non ossequiava i
criteri di efficacia e appropriatezza (art. 32 LAMal). Il Tribunale federale,
senza una censura esplicita, non deve pertanto determinare queste condizioni.
Litigiosa rimane per contro unicamente la questione di sapere se A.________
possa pretendere il rimborso delle prestazioni per il trattamento
d'inseminazione intrauterina con stimolazione ormonale in virtù del principio
della tutela della buona fede.
3.
Il principio della buona fede, sancito dall'art. 9 Cost., tutela la legittima
fiducia dell'amministrato nei confronti dell'autorità amministrativa e gli
permette in particolare di esigere che l'amministrazione rispetti le promesse
fatte e che non si contraddica. Così, un'informazione o una decisione erronea
possono obbligare l'amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio
contrario alla legge se le seguenti condizioni cumulative sono riunite:
1. l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di
determinate persone;
2. l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è
supposta avere agito entro tali limiti;
3. l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza
dell'informazione ricevuta;
4. facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle
disposizioni non reversibili senza pregiudizio;
5. da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del
quadro giuridico (DTF 131 V 472 consid. 5 pag 480 seg..; DTF 131 II 627 consid.
6.1 pag. 636 seg.; DTF 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 con rispettivi rinvii).
La tutela della buona fede non presuppone tuttavia sempre l'esistenza di
un'informazione o di una decisione sbagliata. Il diritto alla tutela della
buona fede può così anche essere invocato con successo in presenza,
semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento dell'amministrazione
suscettibili di fare sorgere nell'amministrato determinate aspettative (DTF 111
Ib 116 consid. 4 pag. 124 con rinvii). In tale evenienza, tuttavia,
l'assicurato non può, conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della
propria buona fede se, nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con
la diligenza richiesta dalle circostanze (cfr. pure sentenza del Tribunale
federale delle assicurazioni K 19/99 del 17 settembre 1999, in RAMI 1999 n. KV
97 pag. 525 consid. 4b).
4.
4.1. Il Tribunale cantonale, esperiti ulteriori accertamenti, in particolare
l'audizione in data 8 ottobre 2014 del consulente alla clientela privata di
Swica, B.________, ha stabilito che A.________ doveva essere protetta nella
propria buona fede.
4.2. La ricorrente insiste per contro nel mettere in relazione il principio
della buona fede con l'obbligo di informare del medico curante di A.________,
dott. C.________, specialista FMH in ginecologia e ostetricia. A suo parere, il
medico curante avrebbe dovuto precisare all'opponente le condizioni per avere
diritto al rimborso del trattamento. Quindi, o l'opponente era a conoscenza del
fatto di non adempiere queste condizioni, oppure, se il medico non ha
rispettato i suoi obblighi, non può essere messo a carico della ricorrente il
rimborso delle prestazioni.
5.
5.1. Nell'ottobre 2012 l'opponente, nell'ottica di un cambiamento di cassa
malati, si è rivolta a Swica, chiedendo segnatamente informazioni sulla
copertura per il trattamento d'inseminazione artificiale. B.________,
consulente alla clientela privata per Swica, ha chiaramente affermato,
nell'ambito dell'audizione dinnanzi all'istanza cantonale in data 8 ottobre
2014, che nell'ottobre 2012 si era recato dall'opponente per un colloquio
informativo sulla copertura obbligatoria e complementare di Swica. Nello
specifico, B.________ ha confermato che l'opponente gli aveva posto specifiche
domande sulla procreazione assistita. In particolare, l'opponente gli aveva
comunicato che la sua attuale cassa malati, la Supra, non le aveva garantito
tali prestazioni, e contestualmente essa ha chiesto in modo esplicito se Swica
le avrebbe rimborsato i costi per tale inseminazione. B.________, cosciente
peraltro dell'età dell'opponente, ha allora telefonato seduta stante al
servizio prestazioni di Swica Bellinzona, che gli ha garantito, senza alcuna
obiezione particolare sull'età o su quanto eventualmente già intrapreso in tale
ambito, la copertura per l'inseminazione intrauterina. Sulla base della
risposta affermativa ricevuta, l'opponente ha deciso di affiliarsi alla Swica a
far tempo dal 1° gennaio 2013.
5.2. La dichiarazione espressa di Swica per il tramite del consulente
B.________, anche se si è rilevata in seguito erronea, vincola, nel caso
concreto, la Swica e consente all'opponente di pretendere il rimborso dei costi
di trattamento per l'inseminazione artificiale intrauterina, malgrado la cura
non sia efficace e appropriata, in virtù del principio della buona fede
derivante dall'art. 9 Cost. I criteri cumulativi, previsti dalla giurisprudenza
per consentire un vantaggio cui non si potrebbe pretendere se non in virtùdella
buona fede, sono realizzati. In particolare Swica è intervenuta in una
situazione concreta nei confronti di una determinata persona, la qui opponente,
che ha subito esposto per quale tipo di specifico trattamento fosse
interessata. Swica ha agito nei limiti della propria competenza o almeno
supposto di aver agito entro tali limiti. B.________ non ha posto domande
specifiche sul tipo di trattamento, ma è restato sul generico e il
collaboratore del settore prestazioni, intervenuto telefonicamente, non ha
chiesto delucidazioni né sul tipo di trattamento nel caso concreto né tantomeno
sull'età della persona interessata all'assicurazione. In conclusione
l'opponente ha ricevuto la garanzia espressa della copertura dei costi per
l'inseminazione intrauterina e non aveva pertanto motivo di dubitare di quanto
confermatole seduta stante, né poteva pertanto rendersi conto - immediatamente
- dell'inesattezza dell'informazione ricevuta. Solo in seguito alla
comunicazione del rifiuto di rimborso delle fatture relative al trattamento
iniziato nel gennaio 2013, l'opponente è venuta a conoscenza della "nuova"
presa di posizione di Swica. Sulla base della conferma ricevuta, l'opponente ha
cambiato cassa malati e infine non vi sono stati cambiamenti del quadro
giuridico da quando è stata rilasciata la garanzia di Swica.
5.3.
5.3.1. Il tentativo di Swica - peraltro già operato in sede cantonale - di
sottrarsi alla propria responsabilità addossandola al medico curante, dott.
C.________, specialista FMH in ginecologia e ostetricia, non può trovare
accoglimento. La ricorrente solleva in tale sede una doppia ipotesi,
considerato che non sa come e se il dott. C.________ abbia mai informato
l'opponente circa le limitazioni assicurative vigenti in tale ambito. A mente
della ricorrente, se non lo avesse fatto, il medico curante sarebbe venuto meno
al suo obbligo di informare e se invece lo avesse adempiuto, allora l'opponente
sarebbe stata a conoscenza delle limitazioni e non vi sarebbe spazio alcuno per
la sua buona fede.
5.3.2. Conformemente a una costante giurisprudenza, il dovere d'informazione
del medico risulta dai suoi obblighi contrattuali. Se alcune informazioni
costituiscono veri e propri doveri - diagnosi, terapia, prognosi, alternative
di cura, rischi dell'operazione e possibilità di guarigione - altre sono invece
ragguagli da riferire in termini eventuali, come le questioni finanziarie,
segnatamente quelle relative all'assicurazione (DTF 133 III 121 consid. 4.1.2
pag. 129 con rinvii menzionati).
5.3.3. Nel caso concreto quanto discusso nel novembre 2012 con l'opponente dal
dott. C.________ è, per i motivi di cui sopra, inconferente e non permette di
liberare Swica dalla garanzia espressamente conferita all'opponente. Non vi
sono validi motivi per scostarsi dai principi giurisprudenziali sopra esposti
in materia di buona fede.
5.4. Incontestato infine che dal 18 aprile 2013 l'opponente fosse consapevole
che Swica non volesse rimborsarle la cura e che, potendo la stessa essere
terminata senza controindicazioni mediche, è pertanto solo fino a tale data che
Swica è tenuta a rimborsare i costi per il trattamento d'inseminazione
intrauterina con stimolazione ormonale, incluso fino al 26 febbraio 2013 il
farmaco Puregon.
6.
In esito alle suesposte considerazioni il ricorso deve essere respinto e la
pronuncia cantonale confermata. Le spese giudiziarie, che seguono la
soccombenza, devono essere poste a carico della ricorrente (art. 66 cpv. 1
LTF), la quale rifonderà all'opponente, patrocinata da un legale, un'indennità
per ripetibili della sede federale (art. 68 cpv. 1 LTF).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Il ricorso è respinto.
2.
Le spese giudiziarie di fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.
3.
La ricorrente verserà all'opponente la somma di fr. 2'400.- a titolo di
indennità di parte per la procedura dell'ultima istanza federale.
4.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e
all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 31luglio 2015
In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il Giudice presidente: Meyer
La Cancelliera: Cometta Rizzi
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