II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 572/2015
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
9C_572/2015
Urteil vom 22. Juni 2016
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Glanzmann, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Pfiffner, Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber R. Widmer.
Verfahrensbeteiligte
A.________, vertreten durch B.________,
Beschwerdeführer,
gegen
Progrès Versicherungen AG,
vertreten durch Progrès Versicherungen AG,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden
vom 16. Dezember 2014.
Sachverhalt:
A.
A.________ ist bei der Progrès Versicherungen AG krankenversichert. Nach einer
ärztlich empfohlenen Gewichtsreduktion um 28 kg bei einer Körpergrösse von 177
cm wog er noch 90 kg. Nach der Gewichtsabnahme trat beidseits eine deutliche
Brustvergrösserung (Gynäkomastie) in Erscheinung. Die Progrès Versicherungen
AG, an welche sich der Allgemeinpraktiker Dr. med. C.________ im Auftrag des
Versicherten mit dem Gesuch um Übernahme der Kosten für eine subkutane
Mastektomie beidseits (Entfernung des überschüssigen Brustgewebes) gewandt
hatte, lehnte dieses Begehren nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt mit
Verfügung vom 22. August 2013, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 13.
November 2013, ab.
B.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons
Graubünden mit Entscheid vom 16. Dezember 2014 ab. Das Gesuch um unentgeltliche
Verbeiständung wies es ebenfalls ab.
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
mit den Anträgen, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei der
Krankenversicherer zu verpflichten, die Kosten für eine subkutane Mastektomie
beidseits zu bezahlen. Eventuell sei die Sache zu neuer Beurteilung an den
Krankenversicherer zurückzuweisen. Subeventuell sei die Sache zu neuer Regelung
der Entschädigungsfolgen an das kantonale Gericht zurückzuweisen.
Während die Progrès Versicherungen AG auf Abweisung der Beschwerde schliesst,
verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherungen auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die
Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG), die Feststellung
des Sachverhalts nur, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer
Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des
Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1
BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die
Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die
Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder
ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung
im Sinne von Art. 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
2.
Laut den von der Vorinstanz zutreffend dargelegten Gesetzesbestimmungen
übernimmt die obligatorische Krankenversicherung u.a. die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen (Art. 24 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die
Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG).
Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder
psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG). Richtig ist auch der
Hinweis auf Art. 33 Abs. 1 KVG und Anhang 1 der
Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), wo die von der obligatorischen
Krankenversicherung unter den Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG zu
übernehmenden und die nicht von der obligatorischen Versicherung zu vergütenden
Leistungen aufgelistet sind. Darauf wird verwiesen. Das kantonale Gericht hat
sodann auch die Grundsätze wiedergegeben, die für die Qualifikation eines als
störend empfundenen ästhetischen Mangels als Krankheit im Rechtssinne
massgebend sind, wenn dieser nicht auf einen pathologischen Prozess
zurückzuführen ist. Danach kann solchen ästhetischen Mängeln, vor allem an
sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen,
Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal-
oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden
werden (RKUV 2006 Nr. KV 358 S. 55 ff. E. 2.3, K 135/04, 2005 Nr. KV 345 S. 366
E. 5.1, K 4/04).
3.
3.1. Die Vorinstanz hat festgestellt, dass der Beschwerdeführer an einer
beidseitigen unechten Gynäkomastie leide. Diese sei mutmasslich auf
Lipideinlagerungen bei Adipositas zurückzuführen und damit im Rahmen einer
natürlichen Entwicklung entstanden. Unter Berücksichtigung der vom
Beschwerdeführer eingereichten Fotografien, die seinen nackten Oberkörper von
beiden Seiten und mehrfach von vorne zeigen, legte das Verwaltungsgericht dar,
sowohl die linke als auch die rechte Brust träten als Wölbung sichtbar hervor
und hingen schlaff nach unten. Ausserdem sei bei der öffentlichen Verhandlung
vom 10. Dezember 2014 erkennbar gewesen, dass sich die Brüste unter einem
leichten Baumwollshirt abzeichnen. Die Gynäkomastie sei indessen nicht derart
markant, dass sie dem unbefangenen Betrachter sofort ins Auge springt und von
diesem als Fehlbildung wahrgenommen wird, die das äussere Erscheinungsbild
prägt. Das Brustbild des Beschwerdeführers weiche damit nicht erheblich vom
Idealbild der männlichen Brust ab und dürfte sich nur in untergeordnetem
Ausmass von der diesbezüglichen Normalvorstellung unterscheiden. Demzufolge
komme der zu beurteilenden Gynäkomastie beidseits, selbst wenn die männliche
Brust, wie jene der Frau, als in ästhetischer Hinsicht besonders empfindlicher
Körperteil anzusehen wäre, kein Krankheitswert zu. Ebenso wenig habe die
unechte Gynäkomastie ein psychisches Leiden mit Krankheitswert verursacht,
weshalb der operative Eingriff nicht als Pflichtleistung zur Behandlung der
krankhaften Folgeerscheinungen gelten könne. Aus psychiatrischer Sicht lägen
eine leichte Anpassungsstörung, eine spezifische Phobie, leichtgradig und nicht
alltagsrelevant, sowie ein Verlust von Selbstwertgefühl in der Kindheit vor.
Die unechte Gynäkomastie habe nicht zu ernsthaften psychischen Beschwerden
geführt, denen im Zusammenhang mit dem in Frage stehenden
plastisch-chirurgischen Eingriff Krankheitswert im Rechtssinne zuzubilligen
wäre.
3.2. Der Beschwerdeführer macht im Wesentlichen geltend, die vergrösserten
Brüste belasteten ihn psychisch. Die Ablehnung der Kostengutsprache für die
operative Verkleinerung der Brust habe zur Verstärkung der psychischen
Beschwerden geführt. Dazu hätte die Vorinstanz zusätzliche Abklärungen treffen
oder mittels Rückweisung an die Krankenversicherung veranlassen müssen. Der
Versicherte wendet sich sodann gegen die vorinstanzliche
Sachverhaltsfeststellung, die er als zynisch erachtet. Seine Brüste würden
entgegen den Ausführungen der Vorinstanz in erheblichem Mass von der
Normvorstellung abweichen. Es liege eine schwere Beeinträchtigung an einer
ästhetisch äussert empfindlichen Stelle vor, weshalb die Kosten für die
Korrekturoperation von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen
werden müssten.
4.
Ein psychisches Leiden, dessen Ursache mit der Korrekturoperation behoben
werden könnte, liegt nach den verbindlichen Feststellungen der Vorinstanz
zumindest in dem für die gerichtliche Beurteilung praxisgemäss entscheidenden
Zeitpunkt des Einspracheentscheides (13. November 2013) nicht vor, woran die
Einwendungen in der Beschwerde nichts zu ändern vermögen. Zu prüfen ist jedoch,
ob der mit der Gynäkomastie einhergehende ästhetische Mangel im vorliegenden
Fall ein derartiges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur
Kostenübernahme für die plastisch-chirurgische Operation zu verpflichten ist.
Voraussetzung zu einer Kostenübernahme ist ein Krankheitswert; dieser kann nach
der Rechtsprechung bei einem weit von der Norm abweichenden ästhetischen Mangel
nicht a priori verneint werden (Eugster, KVG, in SBVR, 3. Aufl., IV 303 mit
Hinweisen).
4.1. Die Aussage der Vorinstanz, das Brustbild des Beschwerdeführers weiche
nicht in erheblichem Masse vom Idealbild der männlichen Brust ab und dürfte
sich nur in untergeordnetem Ausmass von der Normalvorstellung unterscheiden,
erscheint unhaltbar (E. 4.2 hienach), wie der Beschwerdeführer zu Recht
einwendet. Eine Bindung an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz besteht
daher nicht (E. 1 hievor).
4.2. Am 15. August 2012 berichtete Frau Dr. med. D.________, Departement
Chirurgie, Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, dem damaligen
Krankenversicherer des Beschwerdeführers, bei diesem bestehe nach einem
Gewichtsverlust von gut 25 kg eine deutliche Gynäkomastie beidseits, weshalb
nun die subkutane Mastektomie beidseits geplant sei. Aus den im kantonalen
Verfahren aufgelegten Fotografien ist sodann mit aller Deutlichkeit
ersichtlich, dass die Brüste des Beschwerdeführers dem Bild einer männlichen
Brust entgegen den Ausführungen der Vorinstanz nicht bloss nicht nahekommen,
sondern davon vielmehr in ganz erheblichem Ausmass abweichen, indem sie aus dem
Oberkörper gut sichtbar hervortreten. Die Brust (zur weiblichen Brust: Urteil K
15/04 vom 26. August 2004 E. 3.2.2) ist für das ästhetische Empfinden auch beim
Mann bedeutsam. Sie stellt einen sichtbaren, in ästhetischer Hinsicht speziell
empfindlichen Körperteil dar. Der vorliegende Mangel ist bezüglich seines
Schweregrades vergleichbar mit einer sehr ausgeprägten bilateralen Hypoplasie
(tuberöse Brust) bei einer Frau; die chirurgische Behandlung dieses
ästhetischen Mangels stellt eine krankenkassenpflichtige Leistung dar (RKUV
2005 KV 345 S. 366, K 4/04 vgl. auch: Urteil K 50/99 vom 8. Februar 2000 E. 4
c). Zu beachten ist im Zusammenhang mit der Brust und deren Erscheinungsbild
sodann das ausgeprägte Interesse an sexueller Identität (siehe dazu BGE 137 I
86 E. 7.3.3.2 S. 98 betreffend den von Art. 8 EMRK geschützten Anspruch
Transsexueller auf geschlechtliche Identität und Selbstbestimmung über den
eigenen Körper, einschliesslich des Rechts auf Geschlechtsumwandlung und deren
juristische Anerkennung). Gleich wie bei der Operation der tuberösen Brust
einer Frau handelt es sich auch beim operativen Eingriff zur Korrektur der
ausgeprägten Gynäkomastie um die chirurgische Korrektur eines ästhetischen
Mangels an einer sichtbaren Stelle, welchem Krankheitswert zuzuerkennen ist,
weil er zufolge Abweichung vom Üblichen als entstellend empfunden wird und die
sexuelle Identität des Versicherten beeinträchtigt. Aufgrund der erheblichen
Abweichung von der Norm kann vorliegend nicht davon gesprochen werden, dass die
operative Behebung der Gynäkomastie einen bloss kosmetischen Eingriff
darstellt, der nicht zulasten der obligatorischen Krankenversicherung
vorgenommen werden kann.
Ob die Gynäkomastie verhältnismässig weit verbreitet ist, wie das
Verwaltungsgericht unter Hinweis auf eine Studie ausführt, ist nicht
massgebend. Entscheidend sind konkrete Ausprägung und Schweregrad des Leidens.
Dieses dürfte in den meisten Fällen nicht zu einer derartigen Abweichung von
der Normvorstellung führen, dass deswegen von einer korrekturbedürftigen
massiven Entstellung der männlichen Brust ausgegangen werden müsste.
4.3. Vorausgesetzt für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen
Krankenversicherung sind die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit der Leistung (Art. 32 Abs. 1 KVG). Eine Leistung ist
wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder
therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1 S. 303). Die
Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der
Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken,
gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der
körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der
Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 306). Das
Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren
zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem
medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem
besten Kosten-/Nutzenverhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder
Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der
Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 BV) die Leistung zu verweigern, wenn
zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V
395 E. 7.4 S. 407).
4.4. Die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG sind im vorliegenden Fall
erfüllt. Die Wirksamkeit der subkutanen Mastektomie ist unbestritten. Es
handelt sich um einen anerkannten Eingriff. Dass er geeignet ist, die
angestrebte Korrektur der Gynäkomastie zu erreichen, wird von keiner Seite
bestritten. Ebenso zu bejahen ist die Zweckmässigkeit des chirurgischen
Eingriffs, liegt doch der therapeutische Nutzen mit Blick auf die angestrebte
Beseitigung des erheblichen ästhetischen Mangels auf der Hand. Auch die
Wirtschaftlichkeit des operativen Eingriffs ist gegeben. Der Beschwerdeführer
selbst beziffert die mutmasslichen Operationskosten auf rund Fr. 10'500.-. Auf
angemessene Kosten lassen auch die Angaben der Frau Dr. med. D.________ im
Bericht vom 15. August 2012 schliessen, wonach der Eingriff in einem
kurzstationären Aufenthalt von zwei bis drei Tagen durchgeführt werden könne.
4.5. Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Übernahme der Mastektomie sind
somit allesamt erfüllt.
5.
5.1. Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der
unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).
5.2. Der Rechtsvertreter des Versicherten ist Jurist (MLaw), verfügt aber über
kein Anwaltspatent. Dem Beschwerdeführer ist jedoch gestützt auf Art. 68 Abs. 1
BGG und Art. 9 des Reglements über die Parteientschädigung und die
Entschädigung für die amtliche Vertretung im Verfahren vor dem Bundesgericht
vom 31. März 2006 (SR 173.110.210.3) eine reduzierte Parteientschädigung
zuzusprechen (nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichte E. 4 von BGE 141
I 49; Urteile 2C_639/2012 vom 13. Februar 2013 E. 5, 8C_251/2012 vom 27. August
2012 E. 4).
5.3. Über die Entschädigungsfolgen des kantonalen Gerichtsverfahrens wird die
Vorinstanz, die im angefochtenen Entscheid einen Entschädigungsanspruch des
Rechtsvertreters des Versicherten einzig unter dem Titel der unentgeltlichen
Verbeiständung geprüft und verworfen hat, neu befinden.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der Entscheid des Verwaltungsgerichts des
Kantons Graubünden vom 16. Dezember 2014 aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin
wird verpflichtet, die Kosten für die subkutane Mastektomie beidseits zu
übernehmen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das letztinstanzliche
Verfahren mit Fr. 1'000.- zu entschädigen.
4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen
Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden zurückgewiesen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden
und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 22. Juni 2016
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Glanzmann
Der Gerichtsschreiber: Widmer
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