II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 489/2015
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
9C_489/2015
Urteil vom 11. Februar 2016
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Glanzmann, Präsidentin,
Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Pfiffner, Bundesrichter Parrino,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Furrer.
Verfahrensbeteiligte
CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005
Luzern,
Beschwerdeführerin,
gegen
Gemeinde A.________,
vertreten durch Advokat Dr. Axel Delvoigt,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung (Krankenpflege; Ambulante Behandlung),
Beschwerde gegen den Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft vom 16.
April 2015.
Sachverhalt:
A.
Die 1989 geborene B.________, gelernte Büroassistentin, leidet an einem
kongenitalen zentralen Hypoventilationssyndrom (Undine-Syndrom;
Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 381 des Anhangs zur Verordnung über
Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21]) und muss seit der Geburt im Schlaf
künstlich beatmet werden. Hierfür nimmt sie Leistungen der Spitex in Anspruch,
welche bis Ende 2009 (Vollendung des 20. Altersjahres) von der Eidgenössischen
Invalidenversicherung übernommen wurden. Für die Zeit ab Januar 2010 erklärte
sich die CSS Kranken-Versicherung AG (fortan: CSS) nicht bereit, die auf
jährlich Fr. 204'619.- veranschlagten Kosten der Spitexleistungen
vollumfänglich zu übernehmen, weil die nächtliche Überwachung in einer
stationären Einrichtung wirtschaftlicher als die ambulante Behandlung wäre.
Daher gewährte sie Fr. 470.- pro Tag (bzw. Fr. 42'300.- pro Quartal), was den
Kosten eines stationären Aufenthalts (Tagespauschale des Kantonsspitals
C.________) entspreche (Schreiben vom 10. Dezember 2009).
Nach diverser Korrespondenz teilte die CSS der Einwohnergemeinde A.________ am
3. Mai 2013 mit, die bisherige Leistungsgewährung (Tagespauschale) sei seit
Einführung der neuen Spitalfinanzierung nicht mehr gesetzeskonform. In
Anwendung der Bestimmungen der Pflegefinanzierung werde sie per 1. Juni 2013
die effektive Interventionszeit der Spitex von 3,33 Stunden pro Nacht (20
Interventionen à zehn Minuten) zum Tarif für die Behandlungspflege vergüten,
ausmachend Fr. 217.78 pro Tag, sofern die Leistungen durch eine anerkannte
Pflegeperson erbracht würden. Für den Restbetrag (abzüglich des Anteils der
versicherten Person) habe die Gemeinde aufzukommen. Am 12. August 2013 verfügte
die CSS wie in Aussicht gestellt. Eine Einsprache der Gemeinde A.________ wies
die CSS mit Entscheid vom 20. August 2014 ab.
B.
Die von der Gemeinde A.________ hiegegen erhobene Beschwerde hiess das
Kantonsgericht Basel-Landschaft mit Entscheid vom 16. April 2015 gut. Es hob
den angefochtenen Einspracheentscheid auf und verpflichtete die CSS, für die
Versicherte ab 1. Juni 2013 die Behandlungspflegekosten im Umfang von 58
Stunden pro Woche nach dem Tarif von Art. 7a Abs. 1 lit. b KLV zu übernehmen.
C.
Die CSS führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem
(sinngemässen) Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und der
Einspracheentscheid vom 20. August 2014 zu bestätigen.
Während die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde schliesst, soweit
darauf einzutreten sei, lässt sich das Bundesamt für Gesundheit (BAG) nicht
vernehmen.
Erwägungen:
1.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die
Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG), die Feststellung
des Sachverhalts nur, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer
Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des
Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1
BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die
Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren
Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie
offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art.
95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
2.
Unbestritten ist die (vitale) Notwendigkeit der nächtlichen Beatmungsüberwachun
g der am Undine-Syndrom leidenden Versicherten sowie da ss die - auf ärztlichen
Auftrag hin - zu diesem Zwecke erbrachten Spitexleistungen wirksam und
zweckmässig sind. Ebenfalls unstrittig ist, dass die Interventionen der Spitex,
d.h. die in den Berichten der Spitex dokumentierten und von der
Beschwerdeführerin auf 3,33 Stunden pro Nacht veranschlagten "tatsächlichen
Vorkehren und Handlungen" als Behandlungspflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit.
b Ziff. 1, 4 und 9 zu qualifizieren sind. Streitig ist einzig, ob die
Beschwerdeführerin ab 1. Juni 2013 auch Beiträge an die Kosten für die zwischen
den Interventionen liegenden Zeiten zu übernehmen hat.
Das kantonale Gericht hat die für die Beurteilung der Streitsache massgeblichen
materiellrechtlichen Grundlagen gemäss Gesetz und Rechtsprechung zutreffend
dargelegt, worauf verwiesen wird. Dies betrifft namentlich die Bestimmungen und
Grundsätze zur Umschreibung des Leistungsbereichs der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (Art. 24 mit Verweis auf Art. 25-31 und 32-34 KVG),
zu den allgemeinen Leistungen bei Krankheit (Art. 25 KVG) und den
Pflegeleistungen bei Krankheit (Art. 25a Abs. 1 KVG) sowie zum Leistungsbereich
bei Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim (Art. 7 KLV).
Zutreffend wiedergegeben wurde ferner die Rechtsprechung zum
Wirtschaftlichkeitsgebot. Zu ergänzen ist, dass die obligatorische
Krankenpflegeversicherung bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG), die nicht
durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen
Leistungen wie bei Krankheit übernimmt (Art. 27 KVG).
3.
Die Vorinstanz setzte sich einleitend mit dem Undine-Syndrom auseinander und
stellte fest, ohne künstliche Beatmung würde die Versicherte nachts ersticken,
weshalb sie maschinell beatmet werden müsse. Die Beatmung wiederum müsse
permanent durch Pflegefachleute überwacht werden. Diese Überwachung lasse sich
unter die Pflichtleistungen gemäss Art. 7 Abs. 1 und 2 lit. b KLV subsumieren.
Indes stelle sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, es seien nur
tatsächliche Vorkehren (Interventionen) zu entschädigen, nicht aber "wartende"
Zeiten. In der Folge setzte sich das kantonale Gericht einlässlich mit den
dokumentierten Spitexleistungen auseinander und erwog, die pflegerischen
Massnahmen umfassten die Überwachung lebensbedrohlicher Situationen
(Unterbrechung der Verbindung der Beatmungsmaschine mit dem Beatmungsschlauch,
Überwachung kritischer Momente im Tiefschlaf), die Bewältigung von Alarmen
mittels situativem Lagerungswechsel, Wecken der Versicherten, Kontrolle und
gegebenenfalls Fixierung der Beatmungsmaske, des Weiteren das Entfernen von
Kondenswasser aus dem Schlauch, das Anpassen des Drucks am Gerät, die
Überprüfung der Messdaten sowie die Überwachung des Geräts mit Blick auf
sonstige Ausfälle. Diese Massnahmen fielen tatsächlich alle wiederholt an. Pro
Nacht seien teilweise deutlich mehr als 20 Alarme zu verzeichnen. Der
anfallende Pflegeaufwand sei weder zeitlich noch qualitativ planbar. Aus der
Pflegedokumentation und dem (undatierten [Posteingang IV-Stelle: 22. April
2014]) Arztbericht des Universitätsspitals D.________ erhelle, dass die
Interventionen nur gewährleistet werden könnten, wenn die Pflegefachkraft
einerseits die Versicherte selbst und andererseits das Beatmungsgerät während
der medizinisch ausgewiesenen Schlafphasen von total 58 Stunden pro Woche
durchgehend genau beobachte. Mithin stelle die Überwachung, welche stete
Aufmerksamkeit bedinge, um ein sofortiges Eingreifen zum Einleiten von vital
notwendigen Massnahmen sicherzustellen, eine durchgehend aktive Tätigkeit
dar, die als Behandlungspflege zu qualifizieren sei. Daran ändere nichts, dass
in den Akten teils von "Sitzwache" gesprochen werde. Schliesslich sei die
Spitex-Pflege auch wirtschaftlich. Als Alternative zur Spitex falle eine
Betreuung in einem Pflegeheim ausser Betracht, weil in einem solchen die
notwendigen Bedürfnisse in zeitlicher Hinsicht nicht abgedeckt werden könnten.
Überdies wäre ein stationäres Pflegeumfeld - weil jegliche Sozial- und
Tagesstruktur der Versicherten, welche ein normales Leben zu führen versuche,
auseinandergerissen würde - ungeeignet und daher unz weckmässig. Somit bestünde
als Alternative, trotz fehlender Spitalbedürftigkeit, nur die Behandlung in
einer Spitaleinrichtung. Eine solche wäre indes ebenfalls unzweckmässig,
abgesehen davon, dass kostenseitig kein grobes Missverhältnis zwischen den
Spitex-Kosten und den Kosten eines stationären Spitalaufenthalts bestehe.
4.
4.1. Die Beschwerdeführerin rügt zur Hauptsache, das kantonale Gericht habe
Art. 7 in Verbindung mit 7a Abs. 1 lit. b KLV verletzt, indem es davon
ausgegangen sei, die Überwachung der Atmungsfunktionen stelle eine aktive
Tätigkeit dar, welche im Rahmen der Behandlungspflege im Sinne von Art. 7 Abs.
2 lit. b KLV von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen
sei. Eine "durchgehend aktive Tätigkeit" sei bei den anhand der
Pflegedokumentation effektiv ausgewiesenen Wartezeiten offensichtlich nicht
erstellt. Zwar erfolgten zwischen den ausgewiesenen Alarmen Kontrollen in
regelmässigen Abständen. Nichtsdestotrotz lägen zwischen den einzelnen
Einsätzen "wartende" Zeiten, in welchen die Spitex keine Handlungen vornehme.
Ein Sitzen bzw. Warten bis zur nächsten Handlung sei von Art. 7 Abs. 2 lit. b
KLV nicht erfasst. Vom Gesetzgeber könne nicht gewollt sein, mehr als die
effektiven Handlungen resp. aktiven Interventionen der Spitex zu vergüten. Die
vorinstanzliche Auffassung widerspreche denn auch der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung (Urteil 9C_43/2012 vom 12. Juli 2012, in: Pflegerecht 2013 S. 48
f.). Aus dem Umstand, dass tatsächlich Behandlungspflegeleistungen nach KVG
erbracht würden, habe die Vorinstanz zu Unrecht geschlossen, es seien auch
wartende Zeiten der Spitex vollumfänglich zu vergüten.
4.2. Die Beschwerdegegnerin hält dagegen, beschwerdeweise werde nicht
aufgezeigt, weshalb die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung, wonach die
Überwachung zweifelsohne eine durchgehend aktive Tätigkeit darstelle,
offensichtlich unrichtig sein soll. Fehl gehe der Verweis auf das Urteil 9C_43/
2012. In diesem sei im Gegenteil festgestellt worden, dass "tote" Zeiten nicht
als Momente qualifiziert werden dürften, für welche keine Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe.
5.
Welche Handlungen die Spitex im Einzelnen ausführt und mit welcher
Regelmässigkeit, hat das kantonale Gericht - für das Bundesgericht
grundsätzlich verbindlich (E. 1 hievor) - festgestellt. Als Rechtsfrage frei zu
prüfen ist dagegen, ob - wie von der Vorinstanz angenommen - die erbrachten
Spitexleistungen vollumfänglich als Massnahmen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit.
b KLV zu qualifizieren sind (erwähntes Urteil 9C_43/2012 E. 4.1).
5.1. Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, die Überwachung der Atmung stelle
entgegen der Vorinstanz keine "durchgehend aktive Tätigkeit" dar bzw. zwischen
den Einsätzen lägen "wartende" Zeiten, während denen die Pflegefachkraft keine
Handlungen vornehme, zielt ins Leere. Die Beschwerdeführerin verma g nichts
vorzubringen, was die auf der Pflegedokumentation u nd dem (undatierten)
Arztbericht des Universitätsspitals Basel beruhende Feststellung des kantonalen
Gerichts, die Pflegefachkraft müsse das Beatmungsgerät während der medizinisch
ausgewiesenen Schlafphasen durchgehend genau beobachten bzw. die Überwachung
der Atmung bedinge stete Aufmerksamkeit, als offensichtlich unrichtig oder
sonstwie bundesrechtswidrig erscheinen liesse. Gegenteils ist mit dem
kantonalen Gericht anhand der Pflegedokumentation erstellt, dass jede Nacht
zahlreiche - in Ausnahmefällen bis zu 42 - Alarme zu bewältigen sind. Dabei
treten wiederkehrend prekäre Situationen wie z.B. Verbindungsunterbrüche des
Beatmungsschlauches ein, welche angesichts der Folgen einer fehlenden
Sauerstoffversorgung ein sofortiges und zielführendes Handeln der
Pflegefachkraft erfordern. Unter diesen Umständen ist ohne Weiteres
einleuchtend, dass das umgehende Einleiten der jeweils indizierten Massnahmen
stete Aufmerksamkeit in Bezug auf Patientin und Beatmungsgerät erfordert. Im
Einklang damit steht auch der (undatierte) pneumologische Bericht des
Universitätsspitals Basel, in welchem die Notwendigkeit einer kontinuierlichen,
"engmaschigsten" Kontrolle der Beatmung betont wird. Abgesehen davon sagt der
Umstand, dass zwischen den erwähnten Interventionen und Kontrollen keine
"aktive Handlung" vorgenommen wird, nichts über die Qualität der Überwachung
(durchwegs aufmerksam beobachtend oder passiv wartend) aus und genügt deshalb
für sich allein ohnehin nicht für die Qualifikation als blosse Sitzwache (die
mit einer Massnahme im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nicht vereinbar sei).
Damit hat es beim vorinstanzlichen Schluss sein Bewenden, die nächtliche
Überwachung der Beatmung bzw. des Beatmungsgeräts stelle aufgrund der
notwendigen steten Aufmerksamkeit und Interventionsbereitschaft eine
durchgehend aktive Tätigkeit dar.
5.2. Ausgehend vom hievor Dargelegten subsumierte die Vorinstanz die Tätigkeit
des Überwachens unter die Massnahmen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b (Ziff. 1, 4
und 9) KLV. Dies hält vor Bundesrecht stand: Nebst den Interventionen und
Kontrollen, die unbestrittenermassen unter die Ziff. 1 und 4 der genannten
Bestimmung fallen, sieht deren Ziff. 9 als Leistung die Überwachung u.a. von
Geräten vor, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen
Funktionen dienen. Zu jener Gerätekategorie ist das Beatmungsgerät der
Versicherten zweifellos zu zählen. Anders als die Beschwerdeführerin meint,
steht die Qualifikation der Beatmungsüberwachung als Behandlungspflege nicht im
Widerspruch zur bundesgerichtlichen Praxis, insbesondere zum erwähnten Urteil
9C_43/2012: In jenem Verfahren waren "tote" Zeiten (Zeiten ohne Vornahme von
pflegerischen oder medizinischen Massnahmen) zu beurteilen, während denen -
u.a. wegen Aspirationsgefahr des an einem Hirntumor erkrankten Kleinkinds -
eine stetige Bereitschaft der Kinderspitexfachkraft gewährleistet sein musste.
Mithin waren die notwendigen Interventionen bzw. behandlungspflegerischen
Massnahmen - wie auch im vorliegenden Fall - weder planbar noch konnten sie
durch ein Alarmsystem organisiert werden. Das Bundesgericht erkannte, weil eine
ständige Bereitschaft gewährleistet sein müsse, seien auch die während den
"toten" Zeiten erbrachten Spitexleistungen als Behandlungspflege im Sinne von
Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV zu qualifizieren (a.a.O., E. 4.1.1 und 4.1.2; vgl. im
Übrigen auch Urteil 8C_457/2014 vom 5. September 2014 E. 3.2 betreffend die
Leistungspflicht des Unfallversicherers für eine 24-Stundenüberwachung). Eine
zum vorliegenden Fall konträre Praxis ist somit nicht auszumachen.
6.
Des Weiteren rügt die Beschwerdeführerin die vorinstanzlichen Ausführungen zur
Wirtschaftlichkeit der Spitexleistungen und bemängelt dabei zahlreiche
Feststellungen des kantonalen Gerichts. Sie unterlässt es jedoch, konkret und
substanziiert aufzuzeigen, dass entgegen dem angefochtenen Entscheid eine
wirksame und zweckmässige Alternative zur ambulanten Pflege durch die Spitex
besteht (nota bene wird vielmehr geltend gemacht, ein Kostenvergleich mit einem
Pflegeheim oder Spital sei vorliegend nicht möglich). Dies ist auch
(anderweitig) nicht ersichtlich. Fehlt es aber an einer wirksamen und
zweckmässigen Alternative zur Spitexpflege, stellt sich die Frage nach der
Wirtschaftlichkeit nicht (zum komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit:
Urteil 9C_417/2015 vom 14. Dezember 2015 E. 5.2.1 mit Hinweisen, zur
Publikation in BGE 141 V vorgesehen; GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2015,
S. 510 Rz. 335, S. 511 Rz. 339). Folglich braucht auf die einzelnen
Einwendungen, weil nicht einmal ansatzweise dargetan wird, inwiefern die
gerügten Sachverhaltselemente für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein
können (E. 1 hievor; vgl. auch MARKUS SCHOTT, in: Basler Kommentar,
Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011, N. 23 zu Art. 97 BGG), nicht weiter
eingegangen zu werden.
7.
Zumindest sinngemäss wendet die Beschwerdeführerin schliesslich ein, die Kosten
der Spitexleistungen hielten vor dem Verhältnismässigkeitsprinzip (Art. 5 Abs.
2 BV) nicht stand.
Eine Leistung ist nach der Rechtsprechung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand
und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4 S. 407
f.). Ein solches bejahte das Bundesgericht namentlich bei Kosten von rund Fr.
750'000.- bis Fr. 900'000.- für die Therapiedauer von eineinhalb Jahren bei
ungewissem Ausmass der gesundheitlichen Verbesserung (Verhinderung oder
Verlangsamung der weiteren Reduktion der Lungenleistung, der nächtlichen
Beatmung, einer nicht näher quantifizierten Reduktion der Gehstrecke und der
zunehmenden Kamptokormie) einer 69-jährigen Versicherten (a.a.O., E. 6.10 S.
406). Hier verhält es sich jedoch anders: Bereits die jährlichen Kosten sind
rund dreimal tiefer als jene im erwähnten Entscheid. Zudem ist in concreto der
hohe Nutzen der (lebensnotwendigen) Spitexleistungen unbestrittenermassen
erstellt, welche der im Zeitpunkt des Einspracheentscheids 24-jährigen
erwerbstätigen Versicherten ein weitgehend normales Leben ermöglichen. Von
einem groben Missverhältnis zwischen Kosten und Nutzen kann somit nicht
gesprochen werden.
8.
Nach dem Gesagten hat es bei dem in allen Teilen bundesrechtskonformen
vorinstanzlichen Entscheid sein Bewenden. Die unterliegende Beschwerdeführerin
trägt die Verfahrenskosten (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Die Beschwerdegegnerin
hat keinen Anspruch auf Parteientschädigung, da sie als
restfinanzierungspflichtige Gemeinde in ihrem amtlichen Wirkungskreis tätig war
(Art. 68 Abs. 3 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung
Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich
mitgeteilt.
Luzern, 11. Februar 2016
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Glanzmann
Der Gerichtsschreiber: Furrer
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