II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 466/2015
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
9C_466/2015
Arrêt du 24 mars 2016
IIe Cour de droit social
Composition
Mmes et MM. les Juges fédéraux Glanzmann, Présidente, Meyer, Pfiffner, Parrino
et Moser-Szeless.
Greffière : Mme Flury.
Participants à la procédure
Philos Assurance Maladie SA, Service juridique,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
recourante,
contre
Home médicalisé A.________,
représenté par Me Anne Klauser-Péquignot, avocate,
intimé.
Objet
Assurance-maladie,
recours contre les jugements des 2 mai 2014 et 27 mai 2015 du Tribunal arbitral
de l'assurance-maladie (art. 89 LAMal) de la République et canton de Neuchâtel.
Faits :
A.
A.a. Le 16 juin 1997, les cantons du Jura, Neuchâtel et Vaud, auxquels s'est
joint celui de Genève le 28 janvier 1998, ont conclu une convention
intercantonale relative à l'utilisation de la méthode PLAISIR (Planification
Informatisée des Soins Infirmiers Requis) pour la mesure de la charge en soins
et la production de données statistiques comparatives dans les institutions de
soins de longue durée des cantons de Suisse romande, Berne et du Tessin.
Jusqu'à la fin de l'année 2010, la catégorie de soins PLAISIR dénommée
«Communication au sujet du bénéficiaire (CSB) » a été couverte par l'assurance
obligatoire LAMal sous la forme d'un forfait journalier pour chaque résidant de
11,5 minutes (recte: 12 minutes; à l'exception du canton de Vaud).
A.b. A la suite des modifications de l'Ordonnance du 29 septembre 1995 du
Département fédéral de l'intérieur (DFI) sur les prestations dans l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de
l'assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31), la commission technique, instituée
par la convention intercantonale, a redéfini les soins PLAISIR à charge de la
LAMal, notamment pour ce qui est des CSB. Selon les «décisions» n°s 8 et 28 des
24 novembre et 17 décembre 2010, la catégorie de soins CSB est, à partir du 1er
janvier 2011, calculée proportionnellement selon le niveau de soins requis et
non plus de manière forfaitaire. La commission technique a donc adapté la table
de concordance des soins PLAISIR définissant les prestations à charge de la
LAMal et intégré les minutes des CSB dans le temps des soins couverts par la
LAMal.
A.c. Philos Assurance Maladie SA (ci-après: la caisse-maladie) a refusé de
payer la part des factures correspondant aux CSB émises par les établissements
médicaux-sociaux des cantons romands qui ont adopté la méthode PLAISIR - en
l'occurrence du Home médicalisé A.________ (ci-après: l'EMS) -, au motif que
ces prestations n'étaient pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
A.d. Le 21 janvier 2013, l'EMS a saisi le Tribunal arbitral de
l'assurance-maladie de la République et canton de Neuchâtel d'une demande en
paiement contre la caisse-maladie concluant à ce qu'elle soit condamnée à lui
verser la somme de 10'521 fr. avec intérêts à 5 % l'an dès le dépôt de la
requête, au titre du solde de sa participation aux coûts pour la période allant
du 1er janvier au 31 décembre 2011. Il faisait valoir que la somme réclamée
correspondait à la part afférant aux CSB qu'il avait intégrée dès janvier 2011
dans la facturation des prestations de soins à charge de l'assurance-maladie
obligatoire.
B.
B.a. Par jugement du 2 mai 2014, le tribunal arbitral a statué à titre
préalable, par une décision préjudicielle, sur la question de savoir si les CSB
déterminées selon la méthode PLAISIR constituaient des prestations à charge de
l'assurance obligatoire des soins. Il a prononcé que la demande en paiement
était bien fondée dans son principe en tant qu'elle réclamait le paiement des
prestations de la catégorie CSB, sous réserve du montant dû à ce titre par la
défenderesse pour l'année 2011, dont le calcul serait effectué dans une
décision ultérieure. Il a toutefois réservé l'éventualité d'un accord
transactionnel entre les parties sur cette question.
B.b. Saisi d'un recours en matière de droit public interjeté par la
caisse-maladie, le Tribunal fédéral n'est pas entré en matière sur le recours
(arrêt 9C_447/2014 du 10 novembre 2014). Faute d'un préjudice irréparable ou
d'une procédure probatoire longue et coûteuse, les conditions légales pour
attaquer le jugement arbitral n'étaient alors pas remplies (art. 93 al. 1 LTF).
En effet, la décision attaquée par laquelle le tribunal arbitral a statué sur
la question de savoir si les actions de la catégorie CSB constituaient des
prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins ne mettait pas fin
à la procédure. Le Tribunal fédéral a donc observé que la caisse-maladie
pouvait faire valoir ses griefs concernant la facturation des CSB à l'occasion
d'un recours éventuel dirigé contre le jugement final du tribunal arbitral sur
le montant réclamé au titre des CSB.
C.
Par jugement du 27 mai 2015, le tribunal arbitral a condamné la caisse-maladie
au paiement de 10'521 fr. avec intérêts à 5 % l'an dès le 1 ^er janvier 2014,
correspondant aux soins CSB fournis par l'EMS en 2011.
D.
Le 29 juin 2015, la caisse-maladie a interjeté un recours en matière de droit
public contre les deux jugements arbitraux des 2 mai 2014 et 27 mai 2015 dont
elle demande l'annulation. Elle conclut au rejet des conclusions de la demande
déposée par l'EMS le 21 janvier 2013.
L'EMS a conclu au rejet du recours tandis que le tribunal arbitral et l'Office
fédéral de la santé publique (OFSP) ont renoncé à se déterminer.
Considérant en droit :
1.
Le recours en matière de droit public peut être formé pour violation du droit,
tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique
le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF), sans être limité par les arguments de
la partie recourante ou par la motivation de l'autorité précédente. Le Tribunal
fédéral n'examine en principe que les griefs invoqués, compte tenu de
l'exigence de motivation prévue à l'art. 42 al. 2 LTF, et ne peut aller au-delà
des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il fonde son raisonnement sur
les faits retenus par la juridiction de première instance (art. 105 al. 1 LTF)
sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du
droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF). La partie recourante qui
entend s'écarter des faits constatés doit expliquer de manière circonstanciée
en quoi les conditions de l'art. 105 al. 2 LTF sont réalisées sinon un état de
fait divergent ne peut être pris en considération.
2.
Le litige porte sur la question de savoir d'une part si les actions de la
catégorie CSB déterminées selon la méthode PLAISIR constituent des prestations
à la charge de l'assurance obligatoire des soins et, d'autre part, si le
montant de 10'521 fr. avec intérêts à 5 %, correspondant aux soins fournis en
2011 pour ces prestations, est conforme aux dispositions légales en la matière.
Le recours du 29 juin 2015 porte sur les jugements des 2 mai 2014 et 27 mai
2015.
3.
3.1. Dans son jugement du 2 mai 2014, le tribunal arbitral a considéré que les
CSB étaient à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. À cet effet, il a
d'abord rappelé la teneur de l'art. 7 al. 2 let. a OPAS selon lequel font
partie des prestations en cas de maladie à charge de l'assurance obligatoire
des soins l'évaluation, les conseils et la coordination: en particulier
l'évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; la
planification, en collaboration avec le médecin et le patient, des mesures
nécessaires (chiffre 1), les conseils au patient et, le cas échéant, aux
intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la
manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des
médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux ainsi que les contrôles
nécessaires (chiffre 2). Le tribunal arbitral a ensuite exposé quelles CSB
pouvaient être couvertes par la LAMal. Il s'agissait en particulier des
transmissions orales du début et de la fin des services (quarts) entre les
membres du personnel infirmier, des communications du personnel infirmier avec
les autres professionnels (médecin, ergothérapeute, etc), des communications
avec les autres services (radiologie, laboratoire, pharmacie), des
communications avec les parents et amis du résidant pour donner de
l'information à son sujet, de la planification et de la rédaction du plan de
soins, de la mise à jour du plan de soins, de l'évaluation quantitative des
soins infirmiers requis et de la rédaction des notes de transmission au dossier
du résidant. Se référant à une décision du Conseil fédéral (décision du 20
décembre 2000, in RAMA 2001 n° KV 186 p. 471 ss), ainsi qu'à une prise de
position de l'Office fédéral de la santé publique du 11 mai 2011, le tribunal
arbitral a retenu que le principe même de la prise en charge des CSB était
admis, dans la mesure où ces communications étaient nécessaires pour assurer
des prestations efficaces et adéquates. Selon le Conseil fédéral, la question
de savoir si les CSB respectaient l'exigence d'économicité restait néanmoins
ouverte, notamment pour ce qui était de leur durée (qui, en application de la
méthode PLAISIR en vigueur à l'époque, était de 12 minutes par jour et par
patient); il restait en outre à examiner concrètement quelles communications
pouvaient entrer en ligne de compte pour l'assurance obligatoire. Le tribunal
arbitral a confirmé que les CSB étaient, dans leur principe, couvertes par la
LAMal, tout en renvoyant à une procédure ultérieure l'examen du montant réclamé
à ce titre pour l'année 2011.
3.2. Dans son jugement du 27 mai 2015, le tribunal arbitral s'est donc penché
sur la question du montant des prestations CSB litigieuses pour l'année 2011.
Il a exposé que ce montant aurait dû figurer dans une convention entre les
assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans
les cas prévus par la loi, être fixé par l'autorité compétente. Le tribunal
arbitral a ainsi constaté son incompétence pour examiner si le montant et la
durée des CSB étaient conformes aux dispositions légales. Pour les mêmes
raisons, il a retenu qu'il n'était pas en mesure d'examiner si le principe de
la neutralité des coûts avait été respecté, dont l'examen aurait plutôt incombé
à l'autorité chargée d'approuver la convention tarifaire en la matière. Le
tribunal arbitral a en outre relevé que la recourante ne contestait pas le
montant de 10'521 fr. mais s'opposait seulement à ce que les CSB soient prises
en charge par la LAMal, ce qui avait été admis. La caisse-maladie était par
conséquent tenue au paiement de la somme correspondante. Le tribunal arbitral a
également mentionné que le Groupe Mutuel (dont fait partie la recourante) avait
conclu un accord transactionnel avec le canton de Vaud selon lequel la totalité
des prestations CSB pouvait être facturée par les établissements médico-sociaux
à charge de l'assurance obligatoire des soins. En refusant de produire cet
accord, la caisse-maladie a admis non seulement son existence mais aussi le
fait qu'elle n'avait plus de motifs pour s'opposer à la prise en charge des
prestations CSB.
4.
4.1. La recourante fait valoir que le tribunal arbitral a violé son droit
d'être entendue, dans la mesure où il ne s'est pas prononcé sur différents
griefs déjà formulés lors de sa réponse du 2 avril 2013 à l'encontre de
l'action du 21 janvier précédent, arguments qu'elle avait d'ailleurs repris
lors du recours du 4 juin 2014 à l'encontre du jugement du 2 mai de la même
année et qu'elle réitère dans son mémoire de recours du 29 juin 2015. Elle
expose notamment que le tribunal arbitral n'a pas examiné si la convention
intercantonale pouvait lui être opposable, ce qu'elle conteste; les décisions
de la commission technique, en particulier celles des 24 novembre et 17
décembre 2010, n'ont aucun caractère contraignant à son égard. Le tribunal
arbitral n'a pas non plus examiné si l'adaptation du prix des CSB intervenue en
2011 était conforme au principe de la neutralité des coûts et si la facturation
du montant de 10'521 fr. respectait celui de la transparence. La caisse-maladie
affirme qu'aucune explication ne lui a été donnée de la part du fournisseur de
prestations ni de la part du tribunal arbitral concernant les bases de calcul
de ce montant. Contrairement à ce que le tribunal arbitral a retenu, elle a
toujours contesté cette somme, en critiquant l'absence de motivation à cet
égard. Dans ses écritures des 2 avril 2013 et 4 juin 2014 la recourante avait
déjà mis en évidence que le montant était trop élevé car il se fondait sur une
durée forfaitaire des communications de 11.5 minutes. Le Conseil fédéral avait
pourtant estimé, dans sa décision du 20 décembre 2000, que la durée des soins
(à l'époque de 12 minutes) était trop longue. Selon la caisse-maladie, les
jugements des 2 mai 2014 et 27 mai 2015 ne permettent pas de vérifier la durée
des CSB ni le montant de la facture litigieuse; ils doivent dès lors être
annulés pour cette raison déjà.
Du point de vue matériel, la recourante fait valoir que seuls peuvent être mis
à la charge de l'assurance-maladie obligatoire les soins qui entrent dans le
catalogue des prestations de l'OPAS dont l'énumération est, selon la
jurisprudence, exhaustive. Les différentes communications définies selon la
méthode PLAISIR ne sont pas contenues dans ce catalogue et ne peuvent dès lors
pas être couvertes par la LAMal. Le tribunal arbitral aurait ainsi violé l'art.
7 al. 2 OPAS. En outre, le nouveau système, adopté par la commission technique
et ensuite par les cantons ayant conclu la convention intercantonale, aboutit à
une augmentation des coûts, ce qui est contraire au principe de la neutralité
des coûts. Par ailleurs, le tribunal arbitral est compétent pour examiner les
questions en relation avec le montant des prestations litigieuses, dans la
mesure où il a pu se prononcer sur le principe de leur couverture par
l'assurance obligatoire des soins.
4.2. Dans sa réponse du 22 septembre 2015, l'intimé expose que même si la
recourante n'est pas formellement partie à la convention intercantonale, il
appartient aux cantons de désigner un système d'évaluation des besoins en soins
requis, en l'occurrence la méthode PLAISIR. En outre, les différents postes des
CSB sont compris dans le catalogue de l'OPAS et doivent être couverts par
l'assurance obligatoire des soins. Selon l'EMS, la caisse-maladie ne conteste
pas le montant des prestations litigieuses mais se limite à en contester leur
prise en charge par la LAMal. S'agissant des griefs en relation avec la
violation du droit d'être entendu soulevés par la recourante, l'intimé
mentionne que le tribunal arbitral aurait effectivement dû se prononcer sur la
durée et le montant des CSB. En effet, depuis le 1 ^er janvier 2011, le prix
des soins dans les établissements médico-sociaux ne doit plus faire l'objet
d'une convention tarifaire mais est fixé au niveau fédéral par l'art. 7a OPAS,
dont l'examen de la légalité incomberait au tribunal arbitral. Toutefois, le
Tribunal fédéral peut lui-même procéder à cet examen, au vu des éléments
contenus dans le dossier. Concernant la durée des soins CSB, l'intimé rappelle
que la méthode PLAISIR a fait l'objet de longs travaux préparatoires auxquels
la recourante a elle-même participé, que la version en vigueur dès le 1 ^
er janvier 2011 tient compte des critiques émises dans la décision du Conseil
fédéral du 20 décembre 2000 et que le temps de 11.5 minutes est le résultat
d'une formule mathématique. Il fait encore valoir que la caisse-maladie
n'indique pas dans quelle mesure la durée de 11.5 minutes violerait le principe
d'économicité et ne fournit aucun élément permettant de contester le montant
litigieux.
5.
5.1. Selon l'art. 89 al. 1 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs
de prestations sont jugés par un tribunal arbitral. La notion de litige
susceptible d'être soumis au tribunal arbitral doit être entendue au sens
large. Il est nécessaire, cependant, que soient en cause des rapports
juridiques qui résultent de la LAMal ou qui ont été établis en vertu de cette
loi. A cet égard, sont ainsi considérées comme litige les contestations portant
sur des questions relatives aux honoraires ou aux tarifs. Il doit par ailleurs
s'agir d'un litige entre un assureur-maladie et un fournisseur de prestations,
ce qui se détermine en fonction des parties qui s'opposent en réalité. En
d'autres termes, le litige doit concerner la position particulière de
l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal. La
compétence du tribunal arbitral doit être déterminée au regard des prétentions
que fait valoir la partie demanderesse et de leur fondement (ATF 141 V 557
consid. 2.1. p. 560 et les références).
5.2. Le litige porté par l'intimé devant le Tribunal arbitral de
l'assurance-maladie de la République et canton de Neuchâtel oppose un
assureur-maladie à un établissement médico-social, en sa qualité de fournisseur
de prestations (art. 35 al. 1 let. k LAMal). Celui-ci a requis du tribunal
qu'il condamne la recourante à prendre en charge les CSB définies selon la
méthode PLAISIR pour l'année 2011, dans le cadre de l'assurance obligatoire des
soins. Quant à la recourante, elle a contesté la définition de ces actes telle
qu'opérée par la méthode PLAISIR, ainsi que leur durée et le montant
correspondant.
5.3. Dans son jugement du 2 mai 2014, le tribunal arbitral a retenu que les CSB
constituaient des prestations à charge de la LAMal au sens de l'art. 7 al. 2
let. a ch. 1 et 2 OPAS (cf. infra consid. 6 à 8). Dans son jugement du 27 mai
2015, il a considéré qu'il était incompétent pour statuer sur la durée et le
montant des CSB, tout en concluant à la condamnation de la caisse-maladie au
paiement de 10'521 fr. pour les soins dispensés en 2011. Il a en particulier
expliqué que cet examen ne lui incombait pas, dans la mesure où le montant de
ces prestations aurait dû figurer dans une convention tarifaire (cf. infra
consid. 9).
6.
6.1. Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge
les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des
conditions des art. 32 à 34 LAMal. Avec le nouveau régime de financement des
soins de l'art. 25a LAMal, entré en vigueur le 1 ^er janvier 2011, les
prestations de soins en cas de maladie définies par cette disposition sont
exclues de la prise en charge générale des coûts de prestations selon l'art. 25
LAMal (sur cette question, voir EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
KVG, 2010, n° 1 et 2 ad art. 25a LAMal et ANNETTE JAMIESON/HARDY LANDOLT, in
Pflegerecht - Pflegewissenschaft, 2012, p. 131). Aux termes de l'art. 25a
LAMal, l'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui
sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin en soins
avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour
ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux (al. 1). Le Conseil
fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis
(al. 3). Il fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin
en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière
efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont
soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités (al. 4).
Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales
ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus
de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent
le financement résiduel (al. 5).
6.2. Le Conseil fédéral a délégué au DFI la tâche de désigner les prestations
de soins obligatoires, la procédure d'évaluation des soins requis et le montant
des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a al. 1 et
4 LAMal (art. 33 let. b, h et i OAMal). Sur la base de cette norme de
compétence, le DFI a défini à l'art. 7 OPAS le domaine de prestations dans un
établissement médico-social. Les contributions sont fixées aux art. 7aet 7b
OPAS et la procédure d'évaluation des soins requis à l'art. 8 OPAS.
L'énumération, à l'art. 7 al. 2 OPAS, des catégories de prestations que
l'assurance obligatoire des soins prend en charge (évaluation et conseils,
examens et traitements, soins de base) est exhaustive (ATF 136 V 172 consid.
4.3.1 p. 176).
7.
7.1. La méthode PLAISIR (voir table de concordance - révision 2010) définit
huit types de communications au sujet du bénéficiaire: transmissions orales du
début et de la fin des services entre les membres du personnel infirmier,
communications du personnel infirmier avec les autres professionnels (médecin,
ergothérapeute, etc), communications avec les autres services (radiologie,
laboratoire, pharmacie), communications avec les parents et amis du résidant
pour donner de l'information à son sujet, planification et rédaction du plan de
soins, mise à jour du plan de soins, évaluation quantitative des soins
infirmiers requis et rédaction des notes de transmission au dossier du
résidant. En février 2011, la commission technique intercantonale a estimé que
ces communications correspondaient à 11.5 minutes par jour et par patient
(durée réduite par rapport aux 12 minutes admises auparavant, afin de
sauvegarder le principe de la neutralité des coûts). Ces prestations
correspondent, pour la recourante, à une facture de 10'521 fr. pour l'année
2011.
7.2.
7.2.1. Comme l'a relevé, à juste titre, le tribunal arbitral dans son jugement
du 2 mai 2014, le Conseil fédéral a déjà eu l'occasion d'affirmer, dans sa
décision du 20 décembre 2000, que les CSB (à l'époque appelées communications
au sujet du client [CSC]) devaient être prises en charge par l'assurance
obligatoire des soins (en ce sens, voir aussi la réponse du Conseil fédéral à
une interpellation du Conseiller national Jean-Claude Rennwald du 14 juin 2011
[11.5284]). Dans une prise de position du 11 mai 2011, l'OFSP a expliqué qu'il
n'y avait pas de raison de revenir sur cette appréciation. En effet, les
prestations de communications (au sens large, c'est-à-dire y compris les
communications orales ou la rédaction de notes de transmission entre les
services) entre le personnel soignant, éventuellement aussi avec le patient,
sont indispensables pour assurer des soins médicaux efficaces.
7.2.2. Toutefois, dans sa décision du 20 décembre 2000, le Conseil fédéral n'a
pas eu à se déterminer sur les communications qui, concrètement, pouvaient
entrer en ligne de compte dans le cadre de l'OPAS. Il s'est limité à indiquer
que les soins effectifs seulement pouvaient être mis à la charge de la LAMal
(consid. 7.5.1), que la méthode PLAISIR (selon la table de concordance de
l'époque) ne permettait pas de vérifier la transparence des coûts, qu'une durée
forfaitaire ne permettait pas de respecter les principes tarifaires de la LAMal
(consid. 7.4.1) et que de manière générale, une durée moyenne de 12 minutes par
jour et par patient semblait exagérée. Cependant, faute de données concrètes,
il n'était pas en mesure de vérifier si elle était adéquate. Précédemment
(décision du 23 juin 1999, in RAMA 1999 n° KV 86 pp. 371 et 376 consid. 12.2),
le Conseil fédéral avait déjà eu l'occasion d'affirmer que la méthode PLAISIR
pouvait servir pour déterminer les soins requis et classer les résidants dans
les niveaux de soins correspondants, à condition que les soins fussent
conformes à l'art. 7 OPAS. En d'autres termes, la méthode PLAISIR ne tenait
compte que des soins requis, soit la quantité et le type de soins qu'une
personne était censée recevoir en fonction de son état et selon une norme de
soins communément admise à un endroit et à un moment donné (standard). Or les
soins requis ne correspondaient pas forcément aux soins effectifs. Selon le
Conseil fédéral, l'outil PLAISIR ne pouvait donc pas être utilisé, en l'état,
pour fixer les forfaits journaliers; il n'était pas compatible avec la LAMal.
7.2.3. Les réserves formulées par le Conseil fédéral dans ses décisions des 23
juin 1999 et 20 décembre 2000 ont été reprises en substance par l'OFSP dans sa
prise de position du 11 mai 2011. Jusqu'à la fin de l'année 2010, les CSB
définies par la méthode PLAISIR ont été couvertes par l'assurance obligatoire
des soins en raison d'un forfait journalier de 12 minutes. Depuis 2011, la
durée a été fixée à 11.5 minutes. La table de concordance de la commission
intercantonale PLAISIR a été (partiellement) adaptée depuis les décisions du
Conseil fédéral; les CSB répondent partiellement à de nouvelles définitions. Il
n'en demeure pas moins que les critiques formulées à l'époque par le Conseil
fédéral gardent leur pertinence, comme l'expose l'OFSP. En résumé, l'outil
PLAISIR peut servir pour déterminer les soins requis, en l'occurrence les
communications au bénéficiaire, mais ne peut pas être utilisé en l'état pour
facturer les prestations à charge de l'assurance-maladie obligatoire. En effet,
seuls les soins effectifs peuvent être couverts par la LAMal, à condition
qu'ils soient compris dans le catalogue de prestations de l'art. 7 al. 2 let. a
ch. 1 et 2 OPAS. Une facturation forfaitaire n'est en revanche pas admissible.
8.
8.1. La question qui a fait l'objet du jugement du 2 mai 2014 et qui était de
savoir quels types de communications pouvaient être pris en charge par
l'assurance obligatoire des soins doit être examinée à la lumière des principes
exposés ci-dessus. Ainsi, compte tenu du caractère exhaustif du catalogue des
prestations, peuvent entrer en ligne de compte seulement les prestations qui
tombent dans le champ d'application de l'art. 7 al. 2 let. a et b OPAS (cf.
supra consid. 6.2). Les communications doivent être en relation avec
l'exécution de soins couverts par la LAMal, à savoir les soins dispensés sur la
base d'une prescription médicale et répondant à un besoin avéré (art. 25a al. 1
LAMal). À titre d'exemple, ce n'est pas le cas des communications consistant à
accompagner, à instruire et à développer des capacités personnelles ou sociales
des résidants (décision du Conseil fédéral du 28 janvier 1998, in RAMA 1998 n°
KV 27 p. 172).
8.2.
8.2.1. Se référant à l'énumération des CSB selon la table de concordance des
actions de soins PLAISIR, on peut admettre que les transmissions orales du
début et de la fin des services entre les membres du personnel infirmier sont
indispensables à l'évaluation des besoins du patient et servent à la
planification des mesures nécessaires, comme l'exige l'art. 7 al. 2 let. a ch.
1 OPAS. Même si cette dernière disposition n'indique pas explicitement cette
prestation, il n'en demeure pas moins qu'elle est indissociable des mesures de
soins médicales auxquelles elle se réfère. En d'autres termes, cette
communication est nécessaire pour que les soins médicaux soient donnés de
manière adéquate et professionnelle, au même titre que toute autre mesure
visant l'évaluation des besoins du patient et la planification des mesures
médicales nécessaires. Les transmissions du début et de la fin des services
sont intrinsèquement liées aux soins prodigués; elles ne constituent pas une
nouvelle prestation, ce qui serait incompatible avec le caractère exhaustif du
catalogue des prestations (ATF 136 V 172 consid. 4.3.1 et 4.3.2 pp. 176 s.)
mais une mesure de soutien aux soins médicaux, conforme à l'art. 7 al. 2 let. a
OPAS. Par conséquent, le grief de la recourante consistant à dire que cette
communication serait déjà comprise dans la répartition du travail et qu'elle
relèverait plutôt de l'organisation du service et non de la communication au
sujet d'un patient est dépourvu de tout fondement.
8.2.2. Les mêmes considérations sont valables concernant la planification et la
rédaction du plan de soins, la mise à jour du plan de soins, l'évaluation
quantitative des soins infirmiers requis et la rédaction des notes de
transmission au dossier du résidant, prestations à l'encontre desquelles la
recourante fait valoir les mêmes critiques que celles à l'encontre des
transmissions orales du début et de la fin des services entre les membres du
personnel infirmier. Il va de soi que ces communications ne sont prises en
charge par la LAMal qu'à la condition qu'elles concernent des soins médicaux
assurés (cf. supra consid. 8.1). D'ailleurs, ANNETTE JAMIESON ET HARDY LANDOLT
(op. cit., pp. 132 s. et 137) se sont exprimés en ce sens. Après avoir relevé
que ces communications n'étaient pas mentionnées explicitement à l'art. 7 al. 2
let. a OPAS, ces auteurs ont néanmoins admis qu'elles étaient couvertes par la
LAMal en raison de leur caractère indissociable des soins prodigués. Dans le
recours du 29 juin 2015, développant un grief formulé dans le mémoire du 4 juin
2014, la recourante a fait valoir que, compte tenu des définitions imprécises
des types de communications, il se pourrait que certains actes soient pris en
considération plusieurs fois dans la comptabilisation du minutage des
différentes communications. Si tel devait être le cas, cela constituerait à
l'évidence une violation du principe d'économicité. Ce grief est à mettre en
relation avec la durée (globale) contestée des communications et avec la
violation invoquée du principe de la transparence. Il sera repris ci-après
(cf. infra consid. 9).
8.2.3. S'agissant des communications du personnel infirmier avec les autres
professionnels (médecin, ergothérapeute, etc.) et des communications avec les
autres services (radiologie, laboratoire, pharmacie), le tribunal arbitral a
retenu qu'elles étaient indispensables pour planifier les soins médicaux et
donc comprises dans le champ d'application de l'art. 7 al. 2 let. a ch. 1 OPAS.
La recourante s'oppose à cette conclusion en faisant valoir que cette
disposition ne mentionne que les communications impliquant un médecin («... en
collaboration avec le médecin...»). Dans le même sens, ANNETTE JAMIESON ET
HARDY LANDOLT (op. cit., p. 136) admettent la prise en charge de ces
communications seulement lorsqu'un médecin intervient dans la communication.
Cette interprétation restrictive ne ressort toutefois pas du texte de
l'ordonnance. L'intervention du médecin n'est explicitement mentionnée que pour
la planification des soins mais non pour l'évaluation des besoins du patient et
de l'environnement de ce dernier (art. 7 al. 2 let. a ch. 1 OPAS). En outre,
dans le cadre des conseils au patient (art. 7 al. 2 let. a ch. 2 OPAS), les
actes des autres intervenants non professionnels sont également mentionnés. Il
serait dès lors illogique d'exclure de la couverture de l'assurance-maladie
obligatoire les communications ne mettant pas en cause les médecins, alors que
la recourante n'en conteste pas l'utilité. Cette dernière allègue en outre que
ces communications pourraient être facturées à double et qu'il n'est pas
possible de vérifier la durée ainsi que le montant de ces prestations. Ce point
sera repris ci-après (cf. infra consid. 9).
8.2.4. Les considérations exprimées ci-dessus sont également valables
concernant les communications avec les parents et amis du résidant pour donner
de l'information à son sujet. Ainsi, ne peuvent être prises en considération
uniquement les communications qui servent au traitement de soins médicaux au
sens de l'art. 25a LAMal. La nécessité d'impliquer aussi les proches du patient
dans l'administration des soins ne se justifie qu'à cette condition, comme l'a
indiqué le tribunal arbitral. La prise en charge est en outre compatible avec
le texte de l'OPAS qui, dans le cadre des conseils au patient, mentionne parmi
les interlocuteurs passifs les intervenants non professionnels, sans limiter
explicitement la communication active aux médecins (art. 7 al. 2 let. a ch. 2
OPAS). La thèse de la recourante qui mentionne que ces communications ne
peuvent être prises en charge que si elles émanent du médecin (en ce sens aussi
ANNETTE JAMIESON/HARDY LANDOLT, op. cit., p. 136) est donc infondée. L'examen
des griefs concernant la durée et le montant des prestations sera repris
ci-après (cf. infra consid. 9).
8.3. Il découle de ce qui précède que les communications CSB telles que
décrites par la méthode PLAISIR doivent être prises en charge par l'assurance
obligatoire des soins. Le recours doit dès lors être rejeté en tant qu'il porte
sur le jugement du 2 mai 2014.
9.
9.1. Reste à examiner la durée et le montant des prestations litigieuses pour
l'appréciation desquels le tribunal arbitral s'est considéré comme incompétent
dans son jugement du 27 mai 2015.
Contrairement à ce que le tribunal a retenu, la recourante a toujours contesté
le montant de 10'521 fr. relatif aux CSB pour l'année 2011. Il ressort de la
réponse du 2 avril 2013 à l'action du 21 janvier précédent que, selon elle, la
durée des communications était exagérément élevée, la facturation de ces
prestations n'était pas transparente et leur prix violait le principe de la
neutralité des coûts. Compte tenu de cette argumentation, reprise également
dans le recours du 4 juin 2014 ainsi que dans celui à l'origine de la présente
procédure, le tribunal arbitral ne saurait être suivi lorsqu'il affirme que la
caisse-maladie ne s'opposait qu'au principe de la prise en charge des CSB par
la LAMal, sans réellement en contester le montant. Les griefs en relation avec
le manque de transparence et le défaut de motivation des deux jugements
arbitraux mettent plutôt en évidence l'impossibilité de contester efficacement
la somme de 10'521 francs; on ne peut pas en déduire, comme le fait le tribunal
arbitral, que la recourante aurait accepté de payer ce montant après qu'il a
été établi que les CSB sont à la charge de la LAMal.
9.2. Selon la disposition transitoire de la modification du 13 juin 2008
concernant le nouveau régime de financement des soins, entrée en vigueur le 1 ^
er janvier 2011 (RO 2009 3517, 6847 ch. I), le montant des contributions aux
soins selon l'art. 25a al. 1 LAMal est fixé au départ de telle manière qu'il
corresponde à l'ensemble des rémunérations pour les soins dispensés sous forme
ambulatoire ou dans un établissement médico-social dans l'année précédant
l'entrée en vigueur de la présente modification. Si cette règle ne peut pas
être respectée la première année après l'entrée en vigueur de la modification,
le Conseil fédéral procède aux adaptations nécessaires les années suivantes
(al. 1). Les tarifs et conventions tarifaires valables à l'entrée en vigueur de
la modification seront alignés dans un délai de trois ans sur les contributions
aux soins fixées par le Conseil fédéral. Les gouvernements cantonaux règlent
l'adaptation (al. 2).
9.3.
9.3.1. Compte tenu du changement législatif intervenu au 1 ^er janvier 2011
avec l'introduction du nouvel art. 25a LAMal, les prestations fournies par les
établissements médico-sociaux sont fixées, sous réserve de la période
transitoire, par un prix déterminé dans l'OPAS. Les parties n'ont ainsi plus la
possibilité de conclure des conventions tarifaires, soumises à approbation
(art. 43 al. 4 LAMal) et ne peuvent pas non plus jouir de la protection
tarifaire qui obligerait les fournisseurs de prestations à respecter les prix
fixés par la convention comme le prévoit l'art. 44 al. 1 LAMal (arrêts 2C_333/
2012 du 5 novembre 2012 consid. 3.1 et 5.5 et 2C_864/2010 du 24 mars 2011
consid. 4.2; ATAF 2011/61 consid. 5.1 à 5.3 pp. 17 à 22; voir aussi l'arrêt
2C_728/2011 du 23 décembre 2011 consid. 3.2). Fait exception la part cantonale
prévue à l'art. 25a al. 5 LAMal qui ne rentre pas dans l'objet du présent
litige et qui peut faire l'objet d'une tarification forfaitaire (arrêts 2C_727/
2011 du 19 avril 2012 consid. 6.3.1 et 2C_728/2011 du 23 décembre 2011 consid.
3.5.3 et 3.6).
9.3.2. Or, faute de convention tarifaire, les litiges entre assureurs et
fournisseurs de prestations ne peuvent plus être portés devant le Tribunal
administratif fédéral (art. 53 al. 1 LAMal a contrario, voir aussi ATAF 2011/61
consid. 5.4.1, 5.4.2 et 6.1 pp. 22 à 25) mais devant le tribunal arbitral,
compétent en vertu de l'art. 89 al. 1 LAMal (ATAF 2011/61 consid. 6.10.5 et les
références p. 33). Pour être complet, on relèvera que l'intimé et la recourante
n'avaient de toute façon conclu aucune convention tarifaire pour la période
antérieure au 31 décembre 2010, ce qui a pour effet que la solution de l'al. 2
de la disposition transitoire ne trouverait pas application en l'espèce. Les
cantons concernés de Neuchâtel, Jura et Vaud, auxquels s'est joint par la suite
celui de Genève, ont conclu une convention intercantonale pour décider de
l'application de la méthode PLAISIR, qui ne saurait être assimilée à une
convention tarifaire.
9.4. Compte tenu de ce qui précède, c'est à tort que le tribunal arbitral a
renoncé à examiner la durée, respectivement le montant des prestations CSB
définies par la méthode PLAISIR, pour l'année 2011.
10.
10.1. Le recours doit donc être admis, le jugement du 27 mai 2015 annulé et la
cause renvoyée au tribunal arbitral pour nouvelle décision au sens des
considérants. Le recours du 4 juin 2014 doit en revanche être rejeté en ce qui
concerne le jugement du 2 mai 2014. Dans le cadre de son nouvel examen, le
tribunal arbitral devra tenir compte de l'al. 1 de la disposition transitoire
de la modification du 13 juin 2008 concernant le nouveau régime de financement
des soins ainsi que des autres griefs soulevés par la recourante, qui n'ont pas
été examinés dans la présente procédure, en particulier celui du principe de la
transparence, de l'économicité et de la neutralité des coûts.
10.2. Contrairement à ce que demande l'intimé, il n'est pas possible pour le
Tribunal fédéral de statuer directement, sans renvoyer la cause à l'autorité
précédente. En effet, le tribunal arbitral s'estimant à tort incompétent, il
n'a constaté aucun fait juridiquement déterminant concernant la durée et le
montant des prestations litigieuses. Le Tribunal fédéral ne peut donc pas
procéder à l'examen des griefs soulevés dans le recours, notamment ceux
relatifs à la transparence des prix et à la neutralité des coûts. En outre, une
décision du Tribunal fédéral à ce stade priverait les parties d'une voie de
droit.
11.
Le renvoi de la cause pour nouvelle décision, dont l'issue est encore ouverte,
correspond à une admission totale du recours (ATF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271
et les références). D'après l'art. 66 al. 1 LTF, les frais sont en principe mis
à la charge de la partie qui succombe (première phrase). Le Tribunal fédéral
peut toutefois les répartir autrement si les circonstances le justifient
(deuxième phrase). En l'espèce, en ce qui concerne la question du montant des
prestations litigieuses, l'intimé avait précisément soulevé le grief dans sa
réponse. Dans ces circonstances, il ne serait pas équitable de mettre à sa
charge la totalité des frais de procédure.
La recourante n'a pas droit à des dépens en vertu de l'art. 68 al. 3 LTF.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1.
Le recours du 29 juin 2015 est admis. Le jugement du 27 mai 2015 du Tribunal
arbitral de l'assurance-maladie est annulé et la cause lui est renvoyée pour
nouvelle décision. Le recours du 4 juin 2014 est rejeté en ce qui concerne le
jugement du 2 mai 2014.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de l'intimé.
3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal de la
République et canton de Neuchâtel, Tribunal arbitral de l'assurance-maladie, et
à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 24 mars 2016
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente : Glanzmann
La Greffière : Flury
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