II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 280/2015
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
9C_280/2015
Arrêt du 6 juin 2016
IIe Cour de droit social
Composition
Mmes et M. les Juges fédéraux Glanzmann, Présidente, Parrino et Moser-Szeless.
Greffier : M. Cretton.
Participants à la procédure
A.________,
représentée par Me Stéphane Riand, avocat,
recourante,
contre
SUPRA-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne
intimée.
Objet
Assurance-maladie (physiothérapie; remboursement de frais),
recours contre le jugement du Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances
sociales, du 31 mars 2015.
Faits :
A.
A.________ est affiliée à SUPRA-1846 SA (ci-après: la Supra) pour l'assurance
obligatoire des soins. Atteinte dans sa santé, elle a bénéficié d'un traitement
de physiothérapie initialement remboursé par l'assureur-maladie. Vu l'ampleur
du traitement, pour la première fois le 25 juillet 2011, puis les 3 novembre
2011 et 19 janvier 2012, la Supra a vainement sollicité des informations
complémentaires du docteur B.________, médecin traitant. Sur recommandation de
son médecin-conseil, elle a informé le médecin traitant que, faute de rapport
circonstancié, elle assumerait les frais de traitement à concurrence uniquement
de trois cycles de neuf séances chacun pour l'année 2012 (courrier du 29 mai
2012, dont l'assurée a reçu copie) et de deux cycles de neuf séances pour
l'année 2013 (courrier du 6 mai 2013, dont l'assurée a également reçu copie).
Saisie d'une demande de prise en charge du traitement suivi du 17 mai au 20
juin 2013, elle a derechef averti l'intéressée que, dès lors que deux cycles de
neuf séances avaient déjà été indemnisés durant l'année 2013 et que le docteur
B.________ n'avait fourni aucun rapport justificatif, elle sursoyait à tout
remboursement (correspondance du 22 juillet 2013). Elle a entériné ce sursis et
indiqué en sus qu'elle ne servirait pas de prestations en relation avec des
séances suivies à l'étranger au cours de l'été 2013 (décision du 8 octobre 2013
confirmée sur opposition le 15 janvier 2014).
B.
A.________ a porté sa cause devant le Tribunal cantonal du Valais, Cour des
assurances sociales. Elle a requis l'annulation pure et simple de la décision
sur opposition et implicitement conclu à ce que la Supra soit condamnée à lui
rembourser toutes les séances de physiothérapie suivies. L'assureur-maladie a
en premier lieu conclu au rejet du recours puis, se basant sur des éléments
médicaux produits en cours d'instance (notamment sur le rapport établi le 13
juin 2014 par le docteur C.________, spécialiste en maladies rhumatismales), a
proposé de poursuivre une prise en charge de quatre cycles de neuf séances de
physiothérapie par année civile avec effet au 15 mai 2013. L'assurée a persisté
à exiger le remboursement de toutes les séances prescrites et suivies. Elle a
en outre déposé différents documents médicaux à l'appui de ses allégations.
Le tribunal cantonal a pris acte de la prise en charge par la Supra de
trente-six séances de physiothérapie par année, puis a débouté l'intéressée de
ses conclusions (jugement du 31 mars 2015).
C.
A.________ a formé un recours en matière de droit public contre ce jugement
dont elle demande l'annulation. Elle reprend implicitement la même conclusion
qu'auparavant. Elle a aussi déposé de nombreux documents médicaux - dont
certains postérieurement à l'échéance du délai de recours - visant à démontrer
la nécessité de poursuivre la physiothérapie entreprise (cause 9C_280/2015).
Le Tribunal fédéral a suspendu cette procédure jusqu'à droit connu sur la
demande de révision que l'assurée a interjetée en même temps que le recours en
matière de droit public contre le jugement cantonal du 31 mars 2015 (ordonnance
du 28 mai 2015).
La juridiction cantonale a rejeté la demande de révision de l'intéressée
(jugement du 4 avril 2016). Le Tribunal fédéral en a été informé le 6 avril
2016.
D.
L'assurée a recouru céans contre ce jugement (cause 9C_311/2016).
Le Tribunal fédéral statue sur la cause 9C_311/2016 par arrêt de ce jour.
Considérant en droit :
1.
La suspension de la procédure n'a plus lieu d'être dans la mesure où le
tribunal cantonal a rejeté la demande de révision. Il convient donc de
reprendre d'office la procédure de recours.
2.
Le recours en matière de droit public (au sens des art. 82 ss LTF) peut être
formé pour violation du droit (circonscrit par les art. 95 et 96 LTF). Le
Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF). Il n'est
limité ni par l'argumentation de la partie recourante ni par la motivation de
l'autorité précédente. Il statue sur la base des faits établis par celle-ci
(art. 105 al. 1 LTF), mais peut les rectifier et les compléter d'office si des
lacunes et des erreurs manifestes apparaissent d'emblée (art. 105 al. 2 LTF).
En principe, il n'examine que les griefs motivés (art. 42 al. 2 LTF), surtout
s'ils portent sur la violation des droits fondamentaux (art. 106 al. 2 LTF). Il
ne peut pas aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Le
recourant peut critiquer la constatation des faits qui ont une incidence sur le
sort du litige seulement s'ils ont été établis en violation du droit ou de
manière manifestement inexacte (art. 97 al. 1 LTF).
3.
Le litige porte sur la prise en charge par l'assureur intimé à partir du 15 mai
2013 des séances de physiothérapie dépassant le nombre de trente-six par année
civile. Le jugement attaqué cite les règles juridiques nécessaires à la
solution du litige. Il suffit d'y renvoyer.
4.
4.1. La juridiction cantonale a estimé que, compte tenu de l'ampleur du
traitement, il était légitime pour la caisse-maladie d'en avoir suspendu le
remboursement dans la mesure où le médecin traitant n'avait jamais donné suite
à la requête d'informations permettant d'en vérifier le caractère économique,
efficace et adéquat. Elle a toutefois relevé que, malgré l'absence de rapport
médical, l'assureur intimé avait accepté d'assumer une partie des frais
encourus par l'assurée en 2012/2013 (3x9 et 2x9 séances) sur la base des
éléments figurant à son dossier et qu'il avait dûment averti le docteur
B.________ ainsi que la recourante que toute autre requête d'indemnisation
devrait être étayée médicalement. Elle a encore considéré que l'apposition d'un
timbre au nom du médecin traitant sur une ordonnance médicale ne suffisait pas
à remplir les exigences de motivation de l'art. 5 al. 4 OPAS, de sorte qu'on ne
pouvait faire grief à la caisse-maladie d'avoir refusé de prendre en charge des
séances de physiothérapie qui n'étaient pas justifiées par un avis médical
idoine. Elle a par ailleurs jugé que les frais du traitement de physiothérapie
prodigué à l'étranger ne devaient pas être supportés par l'assureur intimé, dès
lors que ce traitement ne remplissait pas les critères de l'urgence au sens de
l'art. 36 al. 2 OAMal, et que la production de documents rassemblés par
l'assurance-invalidité n'était pas utile, dans la mesure où seules des
informations médicales actuelles étaient pertinentes pour la résolution du
litige. Etant donné ce qui précède, elle a donné acte à l'assurée du
remboursement par la caisse-maladie de trente-six séances de physiothérapie par
an et a rejeté le recours pour le surplus.
4.2.
4.2.1. D'abord, la recourante reproche au tribunal cantonal d'avoir violé son
droit d'être entendue et le devoir d'établir les faits, dès lors qu'il a ignoré
les moyens de preuves requis ou produits et s'est borné à se fonder sur l'état
de fait de l'assureur intimé sans rien entreprendre pour pallier le silence du
docteur B.________.
4.2.2. Ce grief doit être écarté. En effet, contrairement à ce que l'assurée
allègue, on ne saurait reprocher à la juridiction cantonale d'avoir en l'espèce
entièrement ignoré les moyens de preuves requis et produits. Au contraire, même
si elle ne s'est pas expressément référée au rapport établi le 13 juin 2014 par
le docteur C.________, il apparaît que l'autorité judiciaire en a malgré tout
dûment tenu compte en entérinant l'engagement de la caisse-maladie à
s'acquitter de trente-six séances de physiothérapie par année. Cet engagement
reposait concrètement sur un avis établi le 13 août 2014 par le médecin-conseil
de l'assureur intimé qui déduisait du document médical mentionné le caractère
suffisamment raisonnable pour le confort de la recourante de la prise en charge
de quatre séries de neuf séances de physiothérapie par année plutôt que d'une
séance par semaine pour une durée indéterminée. Le docteur C.________ a du
reste considéré approprié la position du médecin-conseil (avis du 3 novembre
2014). Par ailleurs, les premiers juges ont retenu que la production du dossier
de l'assurance-invalidité, dont était issue la plupart des documents médicaux
produits devant elle, était vaine puisque ceux-ci contenaient des informations
obsolètes du point de vue de l'objet du litige. Le tribunal cantonal a donc
implicitement ou explicitement procédé à une appréciation des preuves et a soit
tenu compte des éléments pertinents pour déterminer le sort du litige (tels que
l'avis du docteur C.________) soit écarté ceux qui ne l'étaient manifestement
pas (tels que le dossier de l'assurance-invalidité). On précisera en outre que
les auditions de l'assurée et du docteur B.________ étaient inutiles dans la
mesure où la première ne pouvait fournir des renseignements médicaux seuls
susceptibles de démontrer le caractère économique, efficace et adéquat du
traitement - et, partant, le bien-fondé de sa prise en charge - et où le second
s'était prononcé le 18 novembre 2014, mais toujours de manière insuffisante dès
lors que son avis ne correspondait pas à une proposition dûment motivée au sens
de l'art. 5 al. 4 OPAS.
4.2.3. On ne peut pas plus reprocher à la juridiction cantonale de ne pas avoir
établi les faits d'office pour remédier au silence du médecin traitant. S'il
est vrai que l'art. 61 let. c LPGA impose aux juridictions de première instance
une obligation de constater les faits pertinents, cette disposition légale
prévoit également le devoir général de collaborer des parties. Ce devoir a été
précisé à l'art. 5 al. 4 OPAS en ce qui concerne l'opportunité de poursuivre ou
non le remboursement d'une physiothérapie ayant déjà nécessité trente-six
séances. Ainsi, il appartenait au médecin traitant de la recourante d'adresser
un rapport au médecin-conseil de l'assureur et de lui remettre une proposition
dûment motivée. Concrètement, le docteur B.________ avait été requis le 25
juillet 2011 de fournir des renseignements sur le diagnostic, sur le but, les
résultats et la durée de la physiothérapie, ainsi que sur la possibilité de
réduire le nombre et la fréquence des séances mais n'avait donné aucune suite à
cette injonction. Pour sa part, l'assurée avait été avertie à plusieurs
reprises que le remboursement des prestations était lié à l'obtention de ces
informations. Il n'appartenait dès lors pas aux premiers juges de pallier le
silence du médecin traitant. Il leur revenait en revanche de déterminer si les
informations médicales communiquées par la recourante, et ses médecins,
justifiaient le remboursement d'un nombre de séances de physiothérapie
supérieur à trente-six par année, tâche dont ils se sont acquittés en prenant
implicitement en compte le rapport du 13 juin 2014 du docteur C.________ ou en
écartant les avis médicaux obsolètes du point de vue de l'objet du litige
extraits du dossier de l'assurance-invalidité. Dans ces circonstances, il
apparaît que les faits déterminants ont bel et bien été constatés et appréciés.
On ajoutera que la solution à laquelle est parvenu le tribunal cantonal ne
saurait être remise en question par les autres rapports déposés devant celui-ci
tels que les certificats établis les 18 et 19 novembre 2014, ou encore le 18
février 2015 par les docteurs B.________ et D.________, nouveau médecin
traitant, insuffisamment motivés au sens de l'art. 5 al. 4 OPAS.
4.3.
4.3.1. Ensuite, l'assurée fait implicitement grief à la juridiction cantonale
de ne pas avoir constaté l'obligation de l'assureur intimé de prendre en charge
l'intégralité des séances de physiothérapie suivies. Pour ce faire, elle a
déposé des rapports médicaux attestant selon elle la nécessité du traitement
entrepris.
4.3.2. Tous ces rapports médicaux - quelle que soit la pertinence de leur
contenu - ont été établis après la notification du jugement cantonal, voire
postérieurement à l'échéance du délai de recours, dans le but d'attester la
nécessité de la physiothérapie entreprise. De tels moyens de preuve nouveaux
(vrais nova) sont d'emblée inadmissibles et ne sont pas visés par l'art. 99 al.
1 LTF (cf., parmi beaucoup d'autres, arrêt 8C_13/2016 du 13 mai 2016 consid.
3). Il n'en va pas différemment de l'avis du docteur B.________ du 27 avril
2015. On précisera que l'invocation par le médecin traitant d'une maladie
cancéreuse et du traitement y afférent pour justifier le retard pris dans la
rédaction et le dépôt des informations médicales sollicitées n'est d'aucune
utilité à la recourante dès lors que la période tout au long de laquelle le
docteur B.________ n'a pas répondu aux sollicitations de l'assureur intimé
s'étendait sur plus de deux ans au cours desquels ce praticien a continué de
prescrire à sa patiente des séances de physiothérapie. Le médecin traitant
aurait donc eu la possibilité de fournir les informations demandées ou, pour le
moins, d'indiquer à la caisse-maladie les motifs de son empêchement. A défaut
de pouvoir consulter le docteur B.________, l'assurée aurait pu et dû
s'adresser à un autre médecin pour attester la nécessité d'un traitement
physiothérapeutique allant au-delà des trente-six séances prévues par l'art. 5
al. 4 OPAS.
5.
Mal fondé, le recours doit être rejeté.
6.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires doivent être mis à la charge de la
recourante (art. 66 al. 1 LTF) qui ne peut prétendre des dépens (art. 68 al. 1
LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1.
La cause est reprise.
2.
Le recours est rejeté.
3.
Les frais judiciaires, arrêtés à 800 fr., sont mis à la charge de la
recourante.
4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du Valais,
Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 6 juin 2016
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente : Glanzmann
Le Greffier : Cretton
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