II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 230/2015
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
9C_230/2015
Arrêt du 23 novembre 2015
IIe Cour de droit social
Composition
Mmes les Juges fédérales Glanzmann, Présidente, Pfiffner et Moser-Szeless.
Greffière : Mme Flury.
Participants à la procédure
A.________,
agissant par sa mère B.________,
recourante,
contre
C.________ SA,
intimée.
Objet
Assurance-maladie,
recours contre le jugement du Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances
sociales, du 4 mars 2015.
Faits :
A.
A.________ était assurée en 2011 et 2012 auprès de C.________ SA (ci-après: la
caisse-maladie) pour l'assurance obligatoire des soins. Le 9 août 2011, elle a
acheté une paire de lunettes de vue et requis une participation aux frais de la
part de la caisse-maladie). Le 19 septembre 2012, elle a acheté une nouvelle
paire de lunettes, dont elle a également demandé le remboursement partiel de
l'administration.
Par décision du 21 février 2014, confirmée sur opposition le 10 juillet
suivant, la caisse-maladie a refusé de participer aux frais d'acquisition de la
première paire de lunettes mais a admis la participation aux frais
d'acquisition de la seconde, à hauteur de 162 francs.
B.
L'assurée a déposé un recours contre la décision sur opposition de
l'administration auprès du Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances
sociales. Par jugement du 4 mars 2015, la juridiction cantonale l'a déboutée.
C.
A.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement
dont elle requiert en substance l'annulation. Elle conclut à la participation
de la caisse-maladie aux frais relatifs à l'acquisition de deux paires de
lunettes (factures des 9 août 2011 et 19 septembre 2012), à hauteur d'au moins
180 francs chacune. Elle produit plusieurs écritures échangées durant la
procédure d'opposition et cantonale.
Considérant en droit :
1.
La recourante demande la récusation des juges fédéraux qui ne sont pas atteints
de myopie, sont assurés "auprès de C.________" ou auraient des intérêts liés à
l'assureur-maladie.
1.1. En vertu de l'art. 34 al. 1 let. a et e LTF, les juges se récusent
notamment s'ils ont un intérêt personnel dans la cause ou s'ils pouvaient être
prévenus de toute autre manière. L'art. 36 al. 1 LTF prévoit que la partie qui
sollicite la récusation d'un juge doit rendre vraisemblable les faits qui
motivent sa demande.
1.2. En l'espèce, l'assurée ne met pas en évidence des faits qui pourraient
justifier la récusation des membres de la deuxième Cour de droit social du
Tribunal fédéral statuant dans son cas. Elle n'explique pas en quoi les juges
qui seraient assurés auprès de C.________ ne pourraient pas faire preuve de
l'impartialité requise. Elle se limite à dire que les juges ne souffrant pas de
myopie ne seraient pas en mesure de comprendre la question litigieuse, ce qui
ne constitue pas un motif propre à établir un devoir de récusation, pas plus
que l'allégation d'un hypothétique conflit d'intérêts.
En conséquence, la demande de récusation formée par la recourante doit être
déclarée irrecevable, de sorte que la Cour de céans peut écarter elle-même
cette requête, sans recourir à la procédure prévue à l'art. 37 LTF (voir par
exemple arrêt 2C_980/2013 du 21 juillet 2014 consid. 1 et les références).
2.
Le recourante fait valoir que les juges cantonaux assurés auprès de C.________
auraient dû se récuser.
2.1. S'agissant de l'application arbitraire du droit cantonal, l'assurée doit
préciser en quoi l'acte attaqué serait arbitraire, ne reposerait sur aucun
motif sérieux et objectif, apparaîtrait insoutenable ou heurterait gravement le
sens de la justice (voir par exemple arrêt 9C_219/2014 du 27 mai 2014 consid.
6).
2.2. En l'espèce, la recourante n'expose pas concrètement en quoi l'instance
précédente aurait appliqué arbitrairement ou de manière contraire à l'art. 6 §1
CEDH l'art. 10 al. 1 de la loi valaisanne sur la procédure et la juridiction
administrative du 6 octobre 1976 (LPJA; RSVS 172.6), disposition de droit
cantonal de procédure en matière de récusation, en jugeant qu'il n'y avait pas
de motif légal de récuser un ou plusieurs juges. Le grief n'est dès lors pas
recevable.
3.
Saisi d'un recours en matière de droit public (art. 82 ss LTF), le Tribunal
fédéral exerce un pouvoir d'examen limité. Il applique le droit d'office (art.
106 al. 1 LTF) et statue sur la base des faits retenus par l'autorité
précédente (art. 105 al. 1 LTF). Il peut néanmoins rectifier ou compléter
d'office l'état de fait du jugement entrepris si des lacunes ou des erreurs
manifestes lui apparaissent aussitôt (art. 105 al. 2 LTF). Il examine en
principe seulement les griefs motivés (art. 42 al. 2 LTF) et ne peut pas aller
au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Le recourant ne peut
critiquer la constatation des faits importants pour le sort de l'affaire que si
ceux-ci ont été établis en violation du droit ou de façon manifestement
inexacte (art. 97 al. 1 LTF).
4.
Le litige porte sur le droit de l'assurée à la prise en charge, par la
caisse-maladie intimée, d'une partie des frais d'acquisition de la première
paire de lunettes (facture du 9 août 2011) et sur le calcul du montant
forfaitaire versé à titre de participation aux frais d'acquisition de la
deuxième paire de lunettes (facture du 19 septembre 2012).
5.
5.1. La juridiction cantonale a nié l'obligation de la caisse-maladie de
prendre en charge une partie des frais établis par la facture du 9 août 2011.
L'autorité compétente pour édicter des dispositions sur l'obligation de prise
en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et d'appareils diagnostics
ou thérapeutiques (art. 52 al. a let. a ch. 3 LAMal) avait en effet clairement
et volontairement décidé que les frais relatifs à l'acquisition de lunettes de
vue n'étaient plus pris en charge, sauf exception figurant dans la Liste des
moyens et appareils (LiMA; annexe 2 à l'OPAS [RS 832.112.31]). Les premiers
juges ont confirmé le droit de l'assurée au versement d'un montant forfaitaire
de 180 fr. diminué d'une quote-part de 10 %, à titre de participation aux frais
établis par la facture du 19 septembre 2012.
5.2.
5.2.1. La recourante soutient d'abord qu'elle a droit à la participation de
l'intimée aux frais établis par la facture du 9 août 2011. Elle reproche en
substance au tribunal cantonal d'avoir violé le droit fédéral en appliquant la
LiMA, dans sa teneur au 1 ^er janvier 2011, limitant le remboursement des frais
de lunettes. Elle considère que la myopie et la presbytie sont des maladies
tombant sous le coup de l'assurance obligatoire des soins et que ces
pathologies nécessitent un traitement médical sous la forme du port de
lunettes. Elle soutient ensuite qu'elle a droit à la participation de la
caisse-maladie aux frais établis par la facture du 19 septembre 2012, à hauteur
d'un montant forfaitaire de 180 fr., sans déduction d'une quote-part de 10 %.
5.2.2. En tant que l'assurée allègue la violation de ses droits fondamentaux,
sans motivation satisfaisant à l'exigence posée à l'art. 106 al. 2 LTF, et
qu'elle se limite pour cela à renvoyer en partie à ses écritures antérieures,
le grief n'est pas recevable (par exemple arrêt 4A_709/2011 du 30 mai 2012
consid. 1.1).
6.
6.1. Contrairement à ce qu'allègue la recourante, les lunettes ne constituent
pas un traitement au sens de la LAMal; il s'agit d'un moyen auxiliaire, soit
d'un objet qui est utilisé pour remplacer une partie ou une fonction du corps
humain et qui peut être mis puis retiré sans changement structurel (Ueli
Kieser, ATSG-Kommentar, 3e éd. 2015, p. 211 n. 23; voir aussi arrêt 9C_710/2009
du 10 mai 2010 consid. 2.3.1, SVR 2010 KV n° 16 p. 65). Dans de nombreuses
situations, le port de lunettes compense une déficience visuelle, sans pour
autant la soigner; mettre et enlever les lunettes ne provoquent aucune
amélioration de l'altération de la vue.
6.2. En ce qui concerne les moyens auxiliaires au sens de la LAMal, l'art. 25
al. 2 let. b LAMal prévoit que les prestations dont les coûts sont pris en
charge par l'assurance obligatoire des soins comprennent notamment les moyens
et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans
les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien. Par renvoi
des art. 33. al. 1 et 5 ainsi que 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal, en corrélation
avec les art. 33 let. e OAMal, le Département fédéral de l'intérieur (ci-après:
DFI) a prévu un système dit de liste positive de ces prestations, soit la LiMA.
Celle-ci constitue une liste exhaustive et contraignante (art. 34 al. 1 LAMal;
ATF 136 V 84 consid. 2.2 p. 86). S'agissant des lunettes, le DFI a décidé, avec
effet au 1er janvier 2011, de mettre fin à la participation, à hauteur de 180
fr. tous les cinq ans, aux frais d'acquisition des aides visuelles, par
l'abrogation de la position n° 25.01.02.00.1 de la LiMA. Depuis lors, une
participation n'est prévue que pour les "cas spéciaux" (position n°
25.02.01.00.1) tels que les modifications de la réfraction dues à une maladie
(cataracte, diabète, pathologies maculaires, troubles des muscles oculomoteurs,
amblyopie, suites de la prise de médicaments) ou en cas de nécessité après une
opération (cataracte, glaucome, décollement de la rétine).
Le remboursement des verres de lunettes a toutefois été réintroduit pour les
enfants, avec effet au 1er juillet 2012, pour un montant forfaitaire de 180
francs. Une expertise médicale menée par le DFI a conclu que la correction d'un
défaut de vue chez un enfant correspond au traitement d'une maladie. La plupart
des défauts visuels devraient être traités chez les enfants afin d'éviter
qu'une amblyopie (diminution du pouvoir de discrimination de l'oeil) ne se
déclare. Cette affection oculaire ne peut plus être corrigée à l'âge adulte, de
sorte que la correction du défaut doit donc être classée majoritairement comme
traitement d'une maladie et de ses séquelles et non pas comme compensation
d'une atteinte physique, qui elle, ne doit pas être remboursée par
l'assurance-maladie (communiqué de presse du DFI du 21 juin 2012).
6.3. Préalablement à leur admission dans la LiMA, les moyens et appareils
diagnostics et thérapeutiques font l'objet, par le biais du DFI et de la
Commission fédérale des analyses, moyens et appareils, d'un examen sous l'angle
des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité (ATF 139 V 509 consid.
5.3 p. 513). Comme l'a rappelé la juridiction cantonale, la décision de limiter
la contribution aux frais de verres de lunettes à certaines situations précises
avait été examinée préalablement par la sous-commission Moyens et appareils de
la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA-LiMA), qui
avait recommandé au DFI de l'approuver (voir l'avis et la réponse du Conseil
fédéral à la motion du 16 décembre 2010 [10.489 - LAMal et AOS. Prise en charge
des lunettes. Retour à la situation de 2010] et à l'interpellation du 18 mars
2011 [11.3269 - LAMal et prise en charge des lunettes] du Conseiller national
Stéphane Rossini). Les membres de la sous-commission ont considéré que dans les
cas où les aides visuelles servaient au traitement d'une autre maladie primaire
et non uniquement de compensation au déficit visuel, la participation
forfaitaire de 180 fr. était maintenue. Par ailleurs, la situation particulière
des enfants - éviter une affection oculaire - devait être prise en
considération.
En l'espèce, compte tenu de la grande retenue que s'impose le Tribunal fédéral
dans le contrôle de la légalité et de la constitutionnalité des listes
positives de prestations établies par le DFI (ATF 139 V 509 consid. 5.3 p. 513
et les références), de l'examen dont cette limitation a fait l'objet par les
organes compétents et de l'argumentation de la recourante qui nie que les
lunettes soient des moyens auxiliaires, aucun élément ne permet de penser que
ladécision du DFI serait la conséquence d'une lacune manifeste ou reposerait
sur des considérations arbitraires de la part du législateur. Il n'y a donc pas
de place pour substituer une autre appréciation à celle de l'autorité
compétente. On ne saurait pas non plus tirer du seul fait que le DFI a
réintroduit une participation aux frais de lunettes pour les enfants à partir
du 1er juillet 2012, que la suppression précédente relevait d'une lacune.
L'autorité compétente s'est en effet fondée sur une expertise et un nouvel
examen par la commission de spécialistes, dont les conclusions ont alors amené
à l'introduction d'une nouvelle position dans la LiMA seulement à partir du 1er
juillet 2012. La juridiction cantonale était donc en droit de confirmer la non
participation de l'intimée aux frais établis par la facture du 9 août 2011.
6.4. S'agissant de la facture du 19 septembre 2012, les premiers juges ont
correctement fait application de la modification de la LiMA prévoyant l'octroi
d'un montant forfaitaire de 180 fr. pour les enfants. C'est également dans le
respect des dispositions légales qu'ils ont confirmé la déduction d'une
quote-part de 10 %, ouvrant le droit de la recourante au versement d'une somme
de 162 fr., tel que reconnu par la caisse-maladie. Pour les moyens auxiliaires
également, une quote-part de 10 % est en effet déduite du montant forfaitaire
octroyé, en application des art. 64 al. 2 let. b LAMal et 103 al. 2 OAMal
(arrêt K 11/04 du 27 août 2004 consid. 1).
7.
Au vu de ce qui précède, le recours est mal fondé.
8.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis à la charge de l'assurée
(art. 66 al. 1 première phrase LTF) qui n'a pas droit à des dépens (art. 68 al.
1 LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1.
La demande de récusation est irrecevable.
2.
Le recours est rejeté.
3.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de la
recourante.
4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du Valais,
Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 23 novembre 2015
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente : Glanzmann
La Greffière : Flury
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