II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 220/2015
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
9C_220/2015
Arrêt du 23 novembre 2015
IIe Cour de droit social
Composition
Mmes les Juges fédérales Glanzmann, Présidente, Pfiffner et Moser-Szeless.
Greffière : Mme Flury.
Participants à la procédure
A.________,
recourante,
contre
Mutuel Assurance Maladie SA, Service juridique, Rue des Cèdres 5, 1920
Martigny,
intimée.
Objet
Assurance-maladie,
recours contre le jugement du Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances
sociales, du 4 mars 2015.
Faits :
A.
A.________ était assurée en 2013 auprès de Mutuel Assurance Maladie SA
(ci-après: la caisse-maladie) pour l'assurance obligatoire des soins. Elle a
acheté deux paires de lunettes pour un montant de 1'161 fr. (facture du 24
septembre 2013) et a demandé à la caisse-maladie une participation à hauteur
d'au moins 180 fr. (courrier du 9 février 2014).
Par décision du 24 février 2014, confirmée sur opposition le 11 juin suivant,
l'administration a refusé de participer aux frais d'acquisition des lunettes.
B.
L'assurée a déposé un recours contre la décision sur opposition de la
caisse-maladie auprès du Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances
sociales. Par jugement du 4 mars 2015, la juridiction cantonale l'a déboutée.
C.
A.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement
dont elle requiert en substance l'annulation. Elle conclut à la participation,
par l'administration, aux frais relatifs à l'acquisition des lunettes, à
hauteur d'au moins 180 francs. Elle produit plusieurs écritures échangées
durant la procédure d'opposition et cantonale.
Considérant en droit :
1.
La recourante demande la récusation des juges fédéraux qui ne sont pas atteints
de myopie, sont assurés "auprès du Groupe M." ou auraient des intérêts liés à
l'assureur-maladie.
1.1. En vertu de l'art. 34 al. 1 let. a et e LTF, les juges se récusent
notamment s'ils ont un intérêt personnel dans la cause ou s'ils pouvaient être
prévenus de toute autre manière. L'art. 36 al. 1 LTF prévoit que la partie qui
sollicite la récusation d'un juge doit rendre vraisemblable les faits qui
motivent sa demande.
1.2. En l'espèce, l'assurée ne met pas en évidence des faits qui pourraient
justifier la récusation des membres de la deuxième Cour de droit social du
Tribunal fédéral statuant dans son cas. Elle n'explique pas en quoi les juges
qui seraient assurés auprès du "Groupe M." ne pourraient pas faire preuve de
l'impartialité requise. Elle se limite à dire que les juges ne souffrant pas de
myopie ne seraient pas en mesure de comprendre la question litigieuse, ce qui
ne constitue pas un motif propre à établir un devoir de récusation, pas plus
que l'allégation d'un hypothétique conflit d'intérêts.
En conséquence, la demande de récusation formée par la recourante doit être
déclarée irrecevable, de sorte que la Cour de céans peut écarter elle-même
cette requête, sans recourir à la procédure prévue à l'art. 37 LTF (voir par
exemple arrêt 2C_980/2013 du 21 juillet 2014 consid. 1 et les références).
2.
Saisi d'un recours en matière de droit public (art. 82 ss LTF), le Tribunal
fédéral exerce un pouvoir d'examen limité. Il applique le droit d'office (art.
106 al. 1 LTF) et statue sur la base des faits retenus par l'autorité
précédente (art. 105 al. 1 LTF). Il peut néanmoins rectifier ou compléter
d'office l'état de fait du jugement entrepris si des lacunes ou des erreurs
manifestes lui apparaissent aussitôt (art. 105 al. 2 LTF). Il examine en
principe seulement les griefs motivés (art. 42 al. 2 LTF) et ne peut pas aller
au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Le recourant ne peut
critiquer la constatation des faits importants pour le sort de l'affaire que si
ceux-ci ont été établis en violation du droit ou de façon manifestement
inexacte (art. 97 al. 1 LTF).
3.
Le litige porte sur le droit de l'assurée à la prise en charge, par la
caisse-maladie intimée, d'une partie des frais d'acquisition de ses lunettes
(facture du 24 septembre 2013), au titre de l'assurance obligatoire des soins.
4.
4.1. La juridiction cantonale a nié l'obligation de la caisse-maladie de
prendre en charge une partie des frais établis par la facture du 24 septembre
2013. L'autorité compétente pour édicter des dispositions sur l'obligation de
prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et d'appareils
diagnostics ou thérapeutiques (art. 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal) avait en effet
clairement et volontairement décidé que les frais relatifs à l'acquisition de
lunettes de vue n'étaient plus pris en charge, sauf exception figurant dans la
Liste des moyens et appareils (LiMA; annexe 2 à l'OPAS [RS 832.112.31]).
4.2.
4.2.1. La recourante invoque quant à elle son droit à la participation de
l'intimée aux frais établis par la facture du 24 septembre 2013. Elle reproche
en substance aux premiers juges d'avoir violé le droit fédéral en appliquant la
LiMA dans sa teneur au 1 ^er janvier 2011, limitant le remboursement des frais
de lunettes. Elle considère que la myopie et la presbytie sont des maladies
tombant sous le coup de l'assurance obligatoire des soins et que ces
pathologies nécessitent un traitement médical sous la forme du port de
lunettes.
4.2.2. En tant que l'assurée allègue la violation de ses droits fondamentaux,
sans motivation satisfaisant à l'exigence posée à l'art. 106 al. 2 LTF, et
qu'elle se limite pour cela à renvoyer en partie à ses écritures antérieures,
le grief n'est pas recevable (par exemple arrêt 4A_709/2011 du 30 mai 2012
consid. 1.1).
5.
5.1. Contrairement à ce qu'allègue la recourante, les lunettes ne constituent
pas un traitement au sens de la LAMal; il s'agit d'un moyen auxiliaire, soit
d'un objet qui est utilisé pour remplacer une partie ou une fonction du corps
humain et qui peut être mis puis retiré sans changement structurel (Ueli
Kieser, ATSG-Kommentar, 3e éd. 2015, p. 211 n. 23; voir aussi arrêt 9C_710/2009
du 10 mai 2010 consid. 2.3.1, SVR 2010 KV n° 16 p. 65;). Dans de nombreuses
situations, le port de lunettes compense une déficience visuelle, sans pour
autant la soigner; mettre et enlever les lunettes ne provoquent aucune
amélioration de l'altération de la vue.
5.2. En ce qui concerne les moyens auxiliaires au sens de la LAMal, l'art. 25
al. 2 let. b LAMal prévoit que les prestations dont les coûts sont pris en
charge par l'assurance obligatoire des soins comprennent notamment les moyens
et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans
les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien. Par renvoi
des art. 33 al. 1 et 5 ainsi que 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal, en corrélation
avec l'art. 33 let. e OAMal (RS 832.102), le Département fédéral de l'intérieur
(ci-après: DFI) a prévu un système dit de liste positive de ces prestations,
soit la LiMA. Celle-ci constitue une liste exhaustive et contraignante (art. 34
al. 1 LAMal; ATF 136 V 84 consid. 2.2 p. 86). S'agissant des lunettes, le DFI a
décidé, avec effet au 1er janvier 2011, de mettre fin à la participation, à
hauteur de 180 fr. tous les cinq ans, aux frais d'acquisition des aides
visuelles, par l'abrogation de la position n° 25.01.02.00.1 de la LiMA. Depuis
lors, une participation n'est prévue que pour les "cas spéciaux" (position n°
25.02.01.00.1) tels que les modifications de la réfraction dues à une maladie
(cataracte, diabète, pathologies maculaires, troubles des muscles oculomoteurs,
amblyopie, suites de la prise de médicaments) ou en cas de nécessité après une
opération (cataracte, glaucome, décollement de la rétine).
5.3. Préalablement à leur admission dans la LiMA, les moyens et appareils
diagnostics et thérapeutiques font l'objet, par le biais du DFI et de la
Commission fédérale des analyses, moyens et appareils, d'un examen sous l'angle
des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité (ATF 139 V 509 consid.
5.3 p. 513). Comme l'a rappelé la juridiction cantonale, la décision de limiter
la contribution aux frais de verres de lunettes à certaines situations précises
avait été examinée préalablement par la sous-commission Moyens et appareils de
la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA-LiMA), qui
avait recommandé au DFI de l'approuver (voir l'avis et la réponse du Conseil
fédéral à la motion du 16 décembre 2010 [10.489 - LAMal et AOS. Prise en charge
des lunettes. Retour à la situation de 2010] et à l'interpellation du 18 mars
2011 [11.3269 - LAMal et prise en charge des lunettes] du Conseiller national
Stéphane Rossini). Les membres de la sous-commission ont considéré que dans les
cas où les aides visuelles servaient au traitement d'une autre maladie primaire
et non uniquement de compensation au déficit visuel, la participation
forfaitaire de 180 fr. devait être maintenue.
En l'espèce, compte tenu de la grande retenue que s'impose le Tribunal fédéral
dans le contrôle de la légalité et de la constitutionnalité des listes
positives de prestations établies par le DFI (ATF 139 V 509 consid. 5.3 p. 513
et les références), de l'examen dont cette limitation a fait l'objet par les
organes compétents et de l'argumentation de la recourante qui nie que les
lunettes soient des moyens auxiliaires, aucun élément ne permet de penser que
la décision du DFI serait la conséquence d'une lacune manifeste ou reposerait
sur des considérations arbitraires de la part du législateur. Il n'y a donc pas
de place pour substituer une autre appréciation à celle de l'autorité
compétente.
6.
Au vu de ce qui précède, les premiers juges n'ont pas violé le droit en
confirmant le refus de l'intimée de participer aux frais des lunettes établis
par la facture du 24 septembre 2013. Le recours est partant mal fondé.
7.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis à la charge de l'assurée
(art. 66 al. 1 première phrase LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1.
La demande de récusation est irrecevable.
2.
Le recours est rejeté.
3.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de la
recourante.
4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal valaisan,
Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 23 novembre 2015
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente : Glanzmann
La Greffière : Flury
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