II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 202/2015
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
9C_202/2015
Sentenza del 26 giugno 2015
II Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali Glanzmann, Presidente,
Parrino, Moser-Szeless,
Cancelliera Cometta Rizzi.
Partecipanti al procedimento
A.________,
patrocinata dall'avv. Francesca Nicora,
ricorrente,
contro
CSS Assicurazione malattie SA,
Rösslimattstrasse 40, 6005 Lucerna,
opponente.
Oggetto
Assicurazione contro le malattie (cura all'estero),
ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
del 16 febbraio 2015.
Fatti:
A.
A.a. A.________, nata nel 1959, affiliata presso la Cassa malati CSS
Assicurazione malattie SA per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie secondo la LAMal, è stata ricoverata all'Ospedale B.________
dal 6 al 13 novembre 2009 per dolori alla spalla destra con insorgenza
improvvisa di un gonfiore a livello sovraclaveare omolaterale. Durante la
degenza le è stato diagnosticato un carcinoma poco differenziato a grandi
cellule del lobo polmonare superiore destro di tipo Pancoast, stadio cT3-4 cNO
MO (cfr. certificato dott. C.________ del 19 novembre 2009). All'assicurata è
stata proposta una cura di radioterapia e chemioterapia concomitante.
A.b. Dal 25 novembre al 5 dicembre 2009 l'assicurata è stata ospedalizzata
all'Istituto D.________ di Milano, dove ha subito una toracectomia della I, II,
III, IV costa archi posteriori, una lobectomia superiore destra e una
ricostruzione con protesi di marlex-metilmetacrilato, una sezione delle radici
C8-D1 del plesso brachiale e una broncoscopia esplorativa.
A.c. Con decisione formale del 10 agosto 2010, sostanzialmente confermata il 10
giugno 2011 in seguito all'opposizione dell'interessata, la Cassa malati ha
respinto la domanda di assunzione dei costi per il trattamento a Milano,
ritenendo che non era data l'urgenza della cura e che un ritorno in Svizzera
per effettuarla sarebbe stato possibile.
A.d. Adito dall'assicurata con ricorso del 13 luglio 2011 - in cui è stato
rivendicato il rimborso dei costi per le prestazioni all'estero per un importo
di 106'464,71 euro - il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino con
giudizio del 19 gennaio 2012, cresciuto incontestato in giudicato, dopo aver
comunque constatato l'assenza di urgenza per l'intervento di lobectomia
superiore ex art. 30 cpv. 2 OAMal ha rinviato gli atti all'assicuratore per
complemento istruttorio. In particolare, la Corte cantonale ha ritenuto che la
Cassa malati doveva determinarsi sul diritto applicabile al caso di specie -
segnatamente la legislazione comunitaria o quella nazionale - come pure per
l'aspetto valetudinario interpellare un altro medico al fine di stabilire se
l'intervento subito a Milano fosse necessario per la continuazione del
soggiorno all'estero.
A.e. La Cassa malati, esperito il complemento istruttorio,ha confermato il
rifiuto dell'assunzione dei costi della cura all'estero mediante decisione del
21 maggio 2013, confermata in data 29 aprile 2014 dopo l'opposizione
dell'interessata.
B.
Il 27 maggio 2014, A.________ si è nuovamente aggravata al Tribunale delle
assicurazioni del Cantone Ticino, ribadendo la richiesta del rimborso delle
spese di cura all'estero. Per pronuncia del 16 febbraio 2015 la Corte cantonale
ha respinto il ricorso e confermato il provvedimento della Cassa malati.
C.
A.________ ha presentato il 20 marzo 2015 un ricorso in materia di diritto
pubblico al Tribunale federale, cui chiede in via principale il rimborso di
tutte le spese per le prestazioni effettuate all'estero per un importo di
105'245.54 euro, oltre interessi dal 5 dicembre 2009, e in via subordinata il
rinvio degli atti al Tribunale cantonale per assunzione di nuove prove e nuova
decisione.
Diritto:
1.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione
del diritto, così come stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. Il Tribunale federale
applica d'ufficio il diritto (art. 106 cpv. 1 LTF; cfr. tuttavia l'eccezione
del cpv. 2), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né
dai motivi addotti dall'autorità precedente. Per contro, in linea di principio,
il Tribunale federale fonda il suo ragionamento giuridico sull'accertamento dei
fatti eseguito dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 1 LTF) e vi si può
scostare solo se è stato svolto in modo manifestamente inesatto (DTF 137 I 58
consid. 4.1.2 pag. 62 seg.), o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95
LTF (art. 105 cpv. 2 LTF), e a condizione che l'eliminazione dell'asserito
vizio possa influire in maniera determinante sull'esito della causa (art. 97
cpv. 1 LTF).
2.
Oggetto della lite è il diritto della ricorrente all'assunzione da parte di CSS
Assicurazione malattie SA in qualità di assicuratore obbligatorio delle cure
medico-sanitarie delle spese di trattamento effettuate all'estero, in concreto
dei costi di cura presso l'Istituto D.________ per il periodo dal 25 novembre
al 5 dicembre 2009.
3.
3.1. Pacifica è l'applicazione al caso concreto delle norme di diritto interno
svizzero in materia LAMal, considerato che l'Istituto D.________, istituto
privato convenzionato, ha fatturato le proprie prestazioni secondo tariffe
private e al di fuori del sistema sanitario statale italiano.
3.2. La LAMal è retta dal principio di territorialità. Tuttavia, a norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 LAMal eseguite all'estero per
motivi di ordine medico (prima frase). Sulla base di questa delega di
competenza, l'autorità esecutiva ha previsto eccezioni disciplinate all'art. 36
OAMal. In relazione alla fattispecie concreta, il primo capoverso prevede la
possibilità di una cura medica all'estero nel caso in cui la stessa non può
essere effettuata in Svizzera (un elenco di queste prestazioni non è tuttavia
stato allestito; cfr. DTF 134 V 330 con riferimenti; cfr. pure sentenza 9C_739/
2012 del 7 febbraio 2013, consid. 2.1) : soltanto gravi lacune nell'offerta di
cura ("Versorgungslücke") giustificano di distanziarsi dal principio di
territorialità (cfr. DTF 134 V 330 consid. 2.3, come pure sentenza 9C_739/2012
del 7 febbraio 2013, consid. 2.3). Il secondo capoverso, prevede invece che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei
trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se
l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un
trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inappropriato. Non
esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in
maniera imprevista, di un trattamento all'estero (cfr. sentenza 9C_11/2007 del
4 marzo 2008, consid. 3.2).
4.
4.1. Il Tribunale cantonale, confermando in parte l'analisi già effettuata nel
giudizio del 19 gennaio 2012, come pure in considerazione della dettagliata
documentazione medica e amministrativa, ha confermato l'assenza del presupposto
dell'urgenza della cura all'estero, in particolare in considerazione
dell'assenza di peggioramento delle condizioni di salute durante il soggiorno
milanese. Infine il giudice di prime cure ha, sempre sulla scorta della
documentazione valetudinaria agli atti, ritenuta data la possibilità di
effettuare il noto intervento chirurgico anche in Svizzera, venendo così a
mancare il presupposto per l'applicazione dell'eccezione al principio di
territorialità di cui all'art. 36 cpv. 1 OAMal.
4.2. La ricorrente insiste per contro sull'urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv. 2
OAMal e soprattutto sull'assenza di possibilità dell'operazione in Svizzera.
5.
5.1. Sul presupposto dell'urgenza ancora una volta la ricorrente si limita a
ribadire quanto sostenuto dinnanzi all'istanza cantonale. Essa critica poi in
termini in parte appellatori - e quindi inammissibili - la pronuncia impugnata,
con considerazioni in contrasto con la realtà fattuale. Dagli atti medici non
risulta il presunto improvviso peggioramento dello stato di salute (cfr. visita
specialistica del 20 novembre 2009 dal dott. E.________, come pure la relazione
di dimissione del 5 dicembre 2009 della dott.ssa F.________ e la precisazione
del dott. E.________ del 13 febbraio 2014 da cui emerge durante la visita
specialistica del 20 novembre 2009 la richiesta espressa di una rivalutazione
chirurgica. Dagli atti nemmeno risulta che vi sia stata una qualsivoglia
somministrazione di farmaci per far fronte a un preteso peggioramento. Non vi
sono poi elementi a conforto dell'urgenza dell'intervento chirurgico: la visita
specialistica si è svolta il 20 novembre 2009 e il ricovero è del 25 novembre
2009, con intervento il giorno successivo. Nei 6 giorni precedenti l'operazione
non emerge alcun motivo di natura medica che avrebbe impedito alla ricorrente
il rientro in Svizzera per farsi operare, né alcun riferimento al fatto che lo
stato di salute, rispettivamente la durata della vita, sarebbero stati
compromessi in caso di non intervento immediato. Ne consegue che
l'interpretazione della ricorrente del certificato del dott. E.________ del 18
gennaio 2010, secondo cui l'intervento chirurgico era da prevedere in tempi
brevi e dunque era urgente per salvarle la vita, non è corretta e non configura
pertanto l'urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv.2 OAMal (subito e in maniera
imprevista, cfr. consid. 3).
5.2. Anche le censure relative alla possibilità dell'operazione in Svizzera
sono già state sollevate in precedenza: la ricorrente si limita a ribadire in
modo apodittico che l'intervento effettuato in Italia non sarebbe stato
realizzabile in Svizzera. I l fatto che durante la degenza in Svizzera dal 6 al
13 novembre 2009 non sia stata menzionata la possibilità di intervenire
chirurgicamente, come è poi avvenuto a Milano il 26 novembre 2009, non
giustifica l'eccezione al principio di territorialità di cui all'art. 36 cpv. 1
OAMal. Determinante è infatti che la misura d'ordine medico sia possibile in
Svizzera. In altre parole, il fatto che l'ospedale ticinese non abbia proposto
la soluzione eseguita in Italia, non significa che la prestazione non fosse
realizzabile in Svizzera. Questo era possibile nel caso in rassegna (cfr.
rapporto dott. G.________ del 4 aprile 2014). Si rileva altresì come,
contrariamente a quanto asseverato dalla ricorrente, nessuno pretendeva che lei
conoscesse la possibilità di una tale operazione, ma nulla le vietava per
contro di chiedere un secondo parere a un altro specialista svizzero. Appurato
pertanto che l'intervento sarebbe stato ed è realizzabile - senza rischi
supplementari - su territorio elvetico, non vi è spazio per l'applicazione
dell'eccezione al principio di territorialità.
5.3. Infine, per completezza, si rileva parimenti che la censura della
ricorrente secondo cui la Cassa malati, malgrado le chiare indicazioni fornite
dal Tribunale cantonale nella sentenza di rinvio del 19 gennaio 2012, non si
sia chinata sulla questione di sapere se l'intervento medico fosse necessario
per permettere alla ricorrente di proseguire il proprio soggiorno all'estero
sino all'Epifania è inconsistente, la causa dovendo essere evasa esclusivamente
in applicazione di quello svizzero (cfr. consid. 3.1 suesposto).
6.
Ne discende che il ricorso dev'essere respinto e che la pronuncia cantonale
dev'essere confermata. In considerazione delle particolari circostanze del caso
e della situazione economica della ricorrente, l'istanza tendente alla
concessione dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio va accolta
(art. 64 LTF). La ricorrente viene però resa attenta che qualora fosse più
tardi in grado di pagare, sarà tenuta a risarcire la cassa del Tribunale (art.
64 cpv. 4 LTF).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Il ricorso è respinto.
2.
La domanda di assistenza giudiziaria è accolta. L'avvocata Francesca Nicora
viene incaricata del gratuito patrocino della ricorrente.
3.
Non si prelevano spese giudiziarie.
4.
La cassa del Tribunale verserà alla patrocinatrice della ricorrente
un'indennità di fr. 2800.-.
5.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e
all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 26giugno 2015
In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
La Presidente: Glanzmann
La Cancelliera: Cometta Rizzi
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