II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 201/2015
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
9C_201/2015
Arrêt du 22 septembre 2015
IIe Cour de droit social
Composition
Mmes et MM. les Juges fédéraux Glanzmann, Présidente, Meyer, Pfiffner, Parrino
et Moser-Szeless.
Greffière : Mme Flury.
Participants à la procédure
Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully, représentée par Me Guy
Longchamp, avocat,
recourante,
contre
A.________,
représenté par Me Jean-Emmanuel Rossel, avocat,
intimé.
Objet
Assurance-maladie,
recours contre le jugement du Tribunal cantonal de la République et canton de
Neuchâtel, Tribunal arbitral de l'assurance-maladie (art. 89 LAMal), du 17
février 2015.
Faits :
A.
A.________ est médecin indépendant à B.________; il dispose des titres
postgrades de médecine interne générale, d'allergologie et immunologie clinique
et de pratique du laboratoire au cabinet médical. S'étant aperçu que la
caisse-maladie Assura-Basis SA l'avait enlevé de sa liste des "médecins de
famille agréés", le médecin l'a invitée à le faire figurer à nouveau sur la
liste, par courrier du 27 juin 2013. Le 8 juillet suivant, la caisse-maladie a
indiqué à A.________ que compte tenu de ses nouvelles conditions d'assurance
valables dès le 1 ^er janvier 2012, elle ne pouvait pas l'agréer comme médecin
de premier recours pour ses modèles alternatifs d'assurance de base, vu sa
spécialisation en allergologie et immunologie clinique.
B.
Le 22 juillet 2013, A.________ a saisi le Tribunal arbitral de
l'assurance-maladie de la République et canton de Neuchâtel d'une demande
dirigée contre la société Assura SA. Il a conclu à ce qu'il soit dit que "les
soins du Docteur A.________ doivent être couverts par Assura pour ses assurés
modèle 'médecin de famille' dans la mesure où les honoraires facturés
correspondent au tarif des médecins généralistes" et à ce que, en conséquence,
Assura SA soit condamnée à faire figurer le médecin sur ses listes de médecin
de famille.
Proposant qu'elle soit substituée, en tant que partie intimée, à Assura SA,
dont les activités se limitaient au seul domaine des assurances complémentaires
de droit privé, Assura-Basis SA a conclu au rejet du recours.
Par jugement du 17 février 2015, le Tribunal arbitral de l'assurance-maladie
neuchâtelois a déclaré irrecevable la demande en tant qu'elle est dirigée
contre Assura SA, mais recevable en tant qu'elle est dirigée contre
Assura-Basis SA. Il a ordonné "à celle-ci de faire figurer le Dr A.________
dans sa 'liste des médecins de famille agréés' dans son modèle d'assurance de
base 'médecin de famille'".
C.
Agissant par la voie du recours en matière de droit public, Assura-Basis SA
demande au Tribunal fédéral, principalement, de réformer ce jugement en ce sens
que la demande dirigée par le docteur A.________ contre la caisse-maladie est
déclarée irrecevable, subsidiairement, rejetée, de sorte qu'elle n'est pas
tenue de faire figurer le médecin dans sa "liste des médecins de famille
agréés" dans son modèle d'assurance de base. A titre subsidiaire, la
caisse-maladie demande l'annulation du jugement arbitral et conclut au renvoi
de la cause à l'autorité judiciaire de première instance pour nouveau jugement
dans le sens des considérants du Tribunal fédéral.
A.________ conclut au rejet du recours dans la mesure où il est recevable.
L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit :
1.
Le recours en matière de droit public peut être formé notamment pour violation
du droit fédéral (art. 95 let. a LTF), que le Tribunal fédéral applique
d'office (art. 106 al. 1 LTF), n'étant limité ni par les arguments de la partie
recourante, ni par la motivation de l'autorité précédente. Le Tribunal fédéral
fonde son raisonnement sur les faits retenus par la juridiction de première
instance (art. 105 al. 1 LTF) sauf s'ils ont été établis de façon manifestement
inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2
LTF).
2.
Dans un premier grief, la recourante conteste la compétence ratione materiae du
Tribunal arbitral des assurances. Elle soutient que l'OFSP est exclusivement
compétent pour approuver les formes particulières d'assurance au sens des art.
41 al. 4 et 62 al. 1 et 3 LAMal, ainsi que le tarif des primes correspondant.
L'assureur-maladie qui propose un produit d'assurance avec des primes réduites
mais impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations pour l'assuré
est tenu de soumettre à l'approbation de l'autorité fédérale de surveillance
les tarifs des primes et de lui transmettre les conditions d'assurance y
relatives. Selon la recourante, en validant les primes correspondant à une
forme particulière d'assurance, l'OFSP valide également le modèle d'assurance
en question et les conditions d'assurance. Dès lors que tant le modèle
d'assurance que les primes y relatives ont été approuvés par l'OFSP, ils ne
peuvent être revus par le tribunal arbitral cantonal, à la demande et en faveur
d'un tiers.
2.1. Selon l'art. 89 al. 1 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs
de prestations sont jugés par un tribunal arbitral. La notion de litige
susceptible d'être soumis au tribunal arbitral doit être entendue au sens
large. Il est nécessaire, cependant, que soient en cause des rapports
juridiques qui résultent de la LAMal ou qui ont été établis en vertu de cette
loi. Sont ainsi considérées comme litige dans le cadre de la LAMal les
contestations portant sur des questions relatives aux honoraires ou aux tarifs.
Il doit par ailleurs s'agir d'un litige entre un assureur-maladie et la
personne appelée à fournir des prestations, ce qui se détermine en fonction des
parties qui s'opposent en réalité. En d'autres termes, le litige doit concerner
la position particulière de l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le
cadre de la LAMal (ATF 132 V 303 consid. 4.1 p. 303 et les arrêts cités). La
compétence du tribunal arbitral doit être déterminée au regard des prétentions
que fait valoir la partie demanderesse et de leur fondement (arrêt K 5/03 du 15
avril 2004 consid. 2.2, in RAMA 2004 n° KV 285 p. 238).
2.2. Le litige porté par l'intimé devant le Tribunal arbitral de
l'assurance-maladie du canton de Neuchâtel oppose un assureur-maladie à un
médecin, en sa qualité de fournisseur de prestations (art. 35 al. 1 let. a
LAMal). Celui-ci a requis du tribunal qu'il condamne la recourante à le faire
figurer sur sa "liste des médecins de famille", dans le cadre de la possibilité
dont elle a fait usage de proposer une forme d'assurance impliquant pour
l'assuré un choix limité du fournisseur de prestations.
2.3.
2.3.1. Conformément à l'art. 41 al. 1 LAMal, en cas de traitement ambulatoire,
l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes
à traiter sa maladie. En vertu de l'art. 41 al. 4 LAMal, "l'assuré peut, en
accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que
l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62,
al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations
prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par
analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas
garanties".
Selon l'art. 62 al. 1 LAMal, l'assureur peut réduire les primes d'assurance
impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d'après l'art. 41 al.
4. Avec l'art. 62 al. 3 LAMal, le législateur a donné au Conseil fédéral la
compétence de régler en détail les formes particulières d'assurance, ce que
celui-ci a fait notamment en ce qui concerne les assurances impliquant un choix
limité des fournisseurs de prestations en édictant les art. 99 à 101a OAMal (RS
832.102), relatifs à l'adhésion et la sortie, ainsi que les primes.
2.3.2. Dans le cadre de l'art. 41 al. 4 LAMal, des formes particulières
d'assurance sont admises, comme par exemple les réseaux de soins (Health
Maintenance Organizations, HMO) ou le modèle du médecin de famille. Avec ce
modèle, les assurés s'engagent à choisir leur médecin de famille parmi un
nombre de praticiens généralistes désignés par l'assureur. Les médecins choisis
constituent toujours pour les assurés le premier interlocuteur pour les
prestations médicales. Ils dispensent les soins médicaux de base à leurs
patients et les orientent, sur indication médicale, vers des spécialistes ou
des hôpitaux. Hormis en cas d'urgence, les patients doivent nécessairement
d'abord se rendre chez leur médecin de famille (arrêt K 58/02 du 6 février 2003
consid. 2.1 et les références, in RAMA 2003 KV n° 241 p. 74).
Le sens et le but de la limitation du libre choix du fournisseur de prestations
prévue par l'art. 41 al. 4 LAMal consistent à ce que les assureurs puissent, en
tant que mesure visant à réduire les coûts, accorder une réduction de primes
aux assurés qui sont prêts à restreindre leur choix du fournisseur de
prestations (art. 61 al. 1 LAMal). Les assureurs peuvent ainsi passer des
conventions avec des fournisseurs de prestations sélectionnés et
particulièrement avantageux afin de pouvoir offrir à leurs assurés - qui
doivent déclarer se limiter à ces fournisseurs-là - une prime réduite (arrêt K
58/02 cité consid. 2.2; Message du 6 novembre 1991 concernant la révision de
l'assurance-maladie, FF 1992 111 ch. 222).
2.3.3. La recourante propose à ses assurés une assurance obligatoire des soins
avec modèle "médecin de famille", dont le fonctionnement, l'adhésion et la
sortie des assurés ressortissent aux art. 41 al. 2 et 4 LaMal, ainsi que 62 al.
1 et 3 LAMal, et aux art. 99 à 101 OAMal (art. 23.5 des conditions spéciales
d'assurance catégorie B - "Basis", dans leur teneur en vigueur à partir du 1er
janvier 2012; ci-après: CSA).
Selon l'art. 23.1 CSA, "en souscrivant au modèle 'médecin de famille', l'assuré
accepte de se conformer aux conditions particulières décrites ci-après sous
23.2 à 23.4". Aux termes de l'art. 23.2 CSA, "sauf cas d'urgence établie,
l'assuré s'engage à consulter en premier recours le médecin de famille qu'il
aura choisi parmi tout médecin généraliste, interniste sans autre
spécialisation ou pédiatre pour les enfants et dont il aura communiqué les
coordonnées à Assura. Le médecin de famille est l'interlocuteur de référence de
l'assuré. Il coordonne toutes les questions médicales. Il décide également s'il
peut poursuivre le traitement ou s'il doit recourir à un spécialiste. En cette
occurrence, il remet à l'assuré un avis de délégation dûment complété et signé,
qui devra être joint à la facture du spécialiste". Les termes "parmi tout
médecin généraliste, interniste sans autre spécialisation ou pédiatre pour les
enfants" ne figuraient pas à l'art. 23.2 CSA dans sa teneur en vigueur jusqu'au
31 décembre 2011.
Les CSA ne prévoient pas une liste de praticiens parmi lesquels l'assuré
devrait choisir son médecin de famille, ni ne renvoient à une telle liste.
Néanmoins, sur son site Internet (sous <http://fr.assura.ch/assurance-maladie/
la-liste-des-medecins-de-famille-agrees>, consulté le 26 août 2015), parmi les
informations données sur le modèle d'assurance "médecin de famille",
Assura-Basis SA invite les intéressés à consulter la "liste des médecins de
famille agréés" par elle et à vérifier que leur médecin de premier recours y
figure. Sous le numéro postal xxx (B.________), l'intimé ne figure pas dans la
liste mise en place par la recourante.
2.4. Au regard des art. 41 al. 4, 62 al. 1 et 3 LAMal, ainsi que des CSA
prévues par la recourante, il est manifeste que le litige a pour objet des
rapports juridiques résultant de la LAMal. Vu la demande introduite par
l'intimé en première instance, est en cause le refus de la caisse-maladie
recourante d'admettre le médecin intimé à pratiquer en tant que fournisseur de
prestations désigné par l'assureur en fonction de ses prestations plus
avantageuses, au sens de l'art. 41 al. 4 LAMal. En tant qu'elle tend à obliger
la recourante à accepter l'intimé comme fournisseur de prestations dans le
cadre de la forme particulière d'assurance que constitue le modèle "médecin de
famille" proposé par Assura-Basis SA à ses assurés, la demande du 22 juillet
2013 constitue une action formatrice visant à la création, respectivement au
maintien (compte tenu de la modification des CSA à partir du 1 ^er janvier
2012) d'un rapport de droit fondé sur la LAMal. La situation est ici comparable
à celle d'un médecin qui s'était vu refuser son admission sur une liste des
"médecins de famille pour les requérants d'asile" et où le Tribunal fédéral
avait reconnu la possibilité pour le fournisseur de prestations de s'en
plaindre par la voie d'une action formatrice devant le Tribunal arbitral de
l'assurance-maladie (cf. arrêts K 66/02 du 17 août 2004 consid. 5 et K 7/07 du
13 juin 2006 consid. 5.2, non publié in ATF 133 V 353).
Contrairement à ce que fait valoir la recourante, il ne s'agit pas, en
l'occurrence, d'un litige portant sur l'approbation "des formes particulières
d'assurance et le tarif des primes y relatives", approbation pour laquelle
l'OFSP est compétent (cf. art. 92 al. 1 OAMal). Il n'est pas question ici
d'examiner le tarif des primes instauré par la recourante et qu'elle a dû
soumettre à l'approbation de l'OFSP (cf. art. 61 al. 5 LAMal), en joignant les
conditions d'assurance relatives aux formes particulières d'assurance prévues à
l'art. 62 LAMal (art. 92 al. 4 OAMal). Il en va uniquement du rapport entre
l'assureur-maladie et l'intimé, qui conteste le refus de la caisse-maladie de
l'accepter comme médecin habilité à fournir des prestations à la charge de
l'assurance obligatoire des soins, selon les modalités de la forme particulière
d'assurance impliquant un choix limité du fournisseur de prestation pour
l'assuré au sens des art. 41 al. 4 et 62 al. 1 LAMal. Le Tribunal arbitral
cantonal neuchâtelois n'a du reste statué ni sur le modèle d'assurance "médecin
de famille" proposé par la recourante, ni sur les primes qu'elle applique dans
ce cadre. Mais il s'est prononcé sur le point de savoir si la caisse-maladie
était en droit d'exclure l'intimé du cercle des médecins désignés pour fournir
des prestations selon ce modèle d'assurance, en y répondant par la négative.
2.5. Il suit de ce qui précède que le grief tiré de l'incompétence du tribunal
arbitral cantonal prévu par l'art. 89 LAMal est mal fondé.
3.
Dans un motif d'ordre formel, qu'il convient d'examiner préalablement à
l'argumentation sur le fond (ATF 137 I 195 consid. 2.2. p. 197), la recourante
se plaint à double titre d'une violation de son droit d'être entendue. Elle
allègue avoir été privée de la possibilité de se déterminer sur une pièce
importante, à savoir la "liste des médecins agréés" disponible sur son site
Internet. Les juges arbitraux avaient consulté cette liste sans l'interpeller
pour lui demander des explications et retenu que celle-ci avait été établie de
manière arbitraire. Le jugement attaqué serait ensuite et surtout
insuffisamment motivé, parce que le tribunal arbitral n'aurait pas exposé en
quoi l'assureur-maladie était tenu de respecter les droits fondamentaux de
l'intimé, ni en quoi le modèle du médecin de famille ne serait justifié par
aucun intérêt public et l'intimé désavantagé; de plus, la recourante ignorerait
par rapport à l'égard de quels concurrents celui-ci serait désavantagé.
3.1. La jurisprudence a déduit du droit d'être entendu (art. 29 al. 2 Cst.), en
particulier, le droit pour le justiciable de s'expliquer avant qu'une décision
ne soit prise à son détriment, celui de fournir des preuves quant aux faits de
nature à influer sur le sort de la décision, celui d'avoir accès au dossier,
celui de participer à l'administration des preuves, d'en prendre connaissance
et de se déterminer à leur propos (ATF 135 I 279 consid. 2.3 p. 282; 135 II 286
consid. 5.1 p. 293; 132 V 368 consid. 3.1 p. 370).
En tant que les juges arbitraux ont procédé à des constatations de fait
relatives aux titres de médecine dont disposaient les praticiens agréés par la
recourante comme médecins de famille en consultant la "liste des médecins de
famille" (consid. 2.3.3 supra), ils ont fait usage d'un moteur de recherche mis
à disposition par la caisse-maladie sur son site Internet et accessible à tout
intéressé qui se rend à l'adresse électronique correspondante. Leurs
constatations reposent donc sur une source établie par la recourante elle-même
et dont elle avait, partant, connaissance. Aussi, la juridiction arbitrale
pouvait-elle, sans violation du droit d'être entendu, consulter le site
Internet de la recourante et s'appuyer sur les informations données par ce
biais au public, sans requérir d'explication de sa part. L'argumentation de
l'assureur-maladie tombe dès lors à faux.
3.2. Sous l'angle de la violation du droit d'être entendu pour défaut de
motivation, le grief de la recourante n'est pas davantage fondé.
3.2.1. La jurisprudence a déduit du droit d'être entendu (art. 29 al. 2 Cst.)
le devoir pour le juge de motiver sa décision, afin que le justiciable puisse
la comprendre, la contester utilement s'il y a lieu et exercer son droit de
recours à bon escient. Pour répondre à ces exigences, le juge doit mentionner,
au moins brièvement, les motifs qui l'ont guidé et sur lesquels il a fondé sa
décision, de manière à ce que l'intéressé puisse se rendre compte de la portée
de celle-ci et l'attaquer en connaissance de cause. Il n'a toutefois pas
l'obligation d'exposer et de discuter tous les faits, moyens de preuve et
griefs invoqués par les parties, mais peut au contraire se limiter à l'examen
des questions décisives pour l'issue du litige (ATF 134 I 83 consid. 4.1 p. 88
et les arrêts cités). Dès lors que l'on peut discerner les motifs qui ont guidé
la décision de l'autorité, le droit à une décision motivée est respecté même si
la motivation présentée est erronée. La motivation peut d'ailleurs être
implicite et résulter des différents considérants de la décision (arrêt 2C_23/
2009 du 25 mai 2009 consid. 3.1, in RDAF 2009 II p. 434). En revanche, une
autorité se rend coupable d'un déni de justice formel prohibé par l'art. 29 al.
2 Cst. si elle omet de se prononcer sur des griefs qui présentent une certaine
pertinence ou de prendre en considération des allégués et arguments importants
pour la décision à rendre (cf. ATF 133 III 235 consid. 5.2 p. 248; 126 I 97
consid. 2b p. 102; 125 III 440 consid. 2a p. 441).
3.2.2. En l'espèce, la motivation du jugement entrepris permet de comprendre
les éléments qui ont été retenus et pourquoi ils l'ont été. En particulier, il
ressort de ses considérations que la juridiction arbitrale retient que la
caisse-maladie n'a pas traité l'intimé de la même manière que d'autres médecins
au bénéfice d'une spécialisation s'ajoutant au titre de médecine interne,
qu'elle a agréés en tant que fournisseurs de prestations dans le modèle de
médecin de famille. La pratique de la recourante constitue donc, aux yeux des
juges arbitres, une intervention dans la concurrence qui n'est pas justifiée
par un intérêt public. La référence qu'ils ont ensuite faite à la jurisprudence
du Tribunal fédéral sur la liberté économique des médecins dans le cadre de
l'assurance-maladie obligatoire (ATF 130 I 26 consid. 4 p. 40 ss) explique,
certes de manière implicite, pourquoi la recourante était tenue, selon eux, au
respect des droits fondamentaux de l'intimé.
4.
La juridiction arbitrale neuchâteloise a examiné le refus de la recourante de
reconnaître l'intimé comme médecin de famille dans ce modèle d'assurance, motif
pris du titre de spécialiste en allergologie et immunologie clinique s'ajoutant
à celui de médecine interne générale, à la lumière de la liberté économique
garantie par l'art. 27 Cst. et des conditions d'une restriction à un droit
fondamental prévues par l'art. 36 Cst. Retenant que la restriction appliquée
par la recourante était fondée sur une base légale (art. 41 al. 4 LAMal) et que
le modèle d'assurance en cause revêtait un intérêt public (maîtriser
l'augmentation des coûts de la santé et, partant, des primes
d'assurance-maladie), elle a considéré que la pratique de la recourante créait
une inégalité de traitement inadmissible entre concurrents, dans la mesure où
elle constituait une intervention dans la concurrence non justifiée par un
intérêt public.
En premier lieu, alors que la plupart des assureurs-maladies proposant le
modèle de "médecin de famille" n'en excluait pas les médecins généralistes ou
internistes titulaires d'une autre spécialité (intégrant l'intimé comme médecin
de famille), la recourante appliquait de manière inconstante l'art. 23.2 CSA.
Elle admettait comme médecins de famille pour son modèle du même nom certains
praticiens généralistes ou internistes au bénéfice de la même spécialisation
que l'intimé, alors qu'elle avait exclu celui-ci. En second lieu, toujours
selon les juges arbitres, la pertinence du critère retenu par la recourante
pour définir les "prestations plus avantageuses" de l'art. 41 al. 4 LAMal était
critiquable. La caisse-maladie n'avait en effet pas prouvé, au moyen de données
de facturation et de prescription en sa possession, que l'activité
professionnelle de l'intimé était plus coûteuse que celle d'autres médecins
agissant aussi comme médecins de premier recours. En conséquence, le tribunal
arbitral a admis la demande du docteur A.________ (en tant qu'elle était
dirigée contre Assura-Basis SA) et ordonné à la recourante de le faire figurer
dans sa "liste des médecins de famille agréés".
5.
5.1. Dans une série de griefs fondés sur les art. 27 et 36 Cst., la recourante
soutient tout d'abord qu'elle n'est pas tenue, lorsqu'elle propose le modèle
d'assurance "médecin de famille" de respecter les droits fondamentaux de
l'intimé. Elle n'agit pas en tant qu'autorité administrative exerçant une tâche
de l'Etat et susceptible de rendre une décision administrative, mais propose
librement un service qu'elle ne serait pas obligée d'offrir à ses assurés.
5.2. La recourante est une société anonyme, dont l'organisation relève du droit
privé. Dans le domaine de l'assurance-maladie obligatoire, une caisse-maladie
assume toutefois des tâches étatiques (art. 1a LAMal) et intervient de ce fait
comme organe de l'Etat, détenteur de compétences de la puissance publique.
Aussi, dans l'exécution de ses tâches publiques, l'assureur-maladie est-il tenu
de respecter les droits fondamentaux et de contribuer à leur réalisation (art.
35 al. 2 Cst.; ATF 140 I 338 consid. 6 p. 343 et l'arrêt cité). En particulier,
les rapports juridiques entre l'assureur-maladie et le fournisseur de
prestations au sens de la LAMal sont en principe soumis au droit public (ATF
139 V 82 consid. 3.1.1 p. 83). L'assureur-maladie intervient à l'égard du
fournisseur de prestations également en tant qu'organe d'exécution d'une
branche de l'assurance sociale; il lui incombe, par exemple, de vérifier si les
prestations effectuées par le fournisseur de prestations sont efficaces,
appropriées et économiques au sens de l'art. 32 LAMal. Il est donc tenu dans
ses relations avec celui-ci de mettre en oeuvre l'assurance-maladie obligatoire
selon les principes et les règles de l'Etat de droit. Ses actes à l'égard du
fournisseur de prestations doivent être effectués en conformité avec la
Constitution et la loi ( EUGSTER, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter
ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, thèse 2003, ch. 361 p. 136).
5.3. Contrairement à ce que soutient la recourante, la mise en oeuvre des
formes particulières d'assurance, dont celle qui limite le libre choix de
l'assuré s'agissant des fournisseurs de prestations, constitue une tâche
soumise aux règles de la LAMal et du droit public. Le fait que les
assureurs-maladies sont libres de proposer ou non les formes particulières
d'assurance ne soustrait pas leur activité dans ce cadre au droit public. Les
conditions auxquelles ils peuvent convenir avec les assurés d'une forme
particulière d'assurance sont prévues en particulier par les art. 41 al. 4 et
62 LAMal, ainsi que les art. 93 ss l'OAMal, et l'activité y relative, régie par
le droit public, relève de l'exercice d'une tâche publique.
A cet égard, la recourante invoque en vain la situation de la Poste par rapport
au transport de journaux qui ne sont pas en abonnement - activité qui a été
jugée comme faisant partie du domaine des services libres dans lequel
l'établissement autonome de droit public n'assume pas une tâche étatique (ATF
129 III 35) - pour tenter d'en tirer un parallèle à sa propre situation. La
Poste a certes le choix de fournir ou non le service de transport de journaux
qui ne sont pas en abonnement, mais ce service pourrait être fourni par
n'importe quel autre entrepreneur particulier (ATF 129 III 35 consid. 5.2 p.
40). Tel n'est pas le cas en l'espèce, où seuls les assureurs-maladie au sens
des art. 11 ss LAMal peuvent choisir de proposer les formes particulières
d'assurance, et non pas tout entrepreneur particulier. Il n'y a dès lors pas
lieu de faire une différence entre ces formes de l'assurance-maladie
obligatoire et la forme ordinaire sans limitation du choix du fournisseur de
prestations, en fonction de la liberté laissée à l'assureur-maladie d'offrir de
telles assurances particulières ou non. L'ensemble de ces formes d'assurance
font partie intégrante de l'assurance-maladie obligatoire sur laquelle la
Confédération a légiféré en adoptant la LAMal, conformément au mandat
constitutionnel prévu à l'art. 117 Cst.
La recourante ne peut rien déduire non plus en sa faveur des débats
parlementaires relatifs à l'initiative parlementaire "Non-discrimination des
médecins spécialistes en médecine interne générale titulaires d'un deuxième
titre de spécialiste" (13.433), déposée par le Conseiller national Olivier
Feller (BO N 2014 1338; Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de
la santé publique du Conseil national du 13 août 2014). Postérieures à
l'adoption de l'art. 41 al. 4 LAMal, ces discussions ne constituent pas
l'expression de la volonté du législateur sur laquelle pourrait se fonder une
éventuelle interprétation de cette norme. Au demeurant, elles n'ont pas eu
d'aboutissement législatif, puisque le Conseil national a décidé de ne pas
donner suite à l'initiative en cause (BO N 2014 1341).
En conséquence, l'argumentation de la recourante tirée de la prétendue absence
d'obligation de respecter les droits fondamentaux est mal fondée.
6.
Toujours sous l'angle des art. 27 et 36 Cst., la recourante fait ensuite valoir
que ses conditions d'assurance et sa pratique ne portent pas une atteinte
injustifiée à l'égalité entre concurrents, ni ne violent, partant, la liberté
économique de l'intimé. Elle expose que cette garantie constitutionnelle ne
donne pas droit à une prestation positive de l'Etat et que l'intimé ne serait
qu'indirectement concerné par les conditions d'assurance litigieuse, qui ne
constitueraient pas une mesure administrative ou légale. En tout état de cause,
les conditions de l'art. 36 Cst. seraient réalisées, dans la mesure, en
particulier, où le modèle voulu par le législateur implique une intervention
dans la concurrence, dont il appartient à l'assureur-maladie d'établir
librement les critères, ceux choisis par la recourante étant, de son avis,
objectifs et dénués d'arbitraire.
7.
7.1. Selon l'art. 27 al. 1 Cst., la liberté économique est garantie. Elle
comprend notamment le libre choix de la profession, le libre accès à une
activité économique lucrative privée et son libre exercice (art. 27 al. 2
Cst.). Cette liberté protège toute activité économique privée, exercée à titre
professionnel et tendant à la production d'un gain ou d'un revenu, telle celle
de médecin (ATF 130 I 26 consid. 4.1 p. 40 et les références).
Toutefois, lorsque la liberté économique est invoquée dans le domaine de
l'assurance-maladie obligatoire, il convient de partir du principe que
l'admission ou la non-admission en tant que fournisseur de prestations à la
charge de l'assurance obligatoire des soins survient dans un domaine qui
échappe assez largement à la liberté économique, sur le plan constitutionnel et
légal. Si la liberté économique ne confère aucun droit à une prestation
positive de l'Etat, elle ne peut pas non plus conduire à accorder aux médecins
exerçant à titre privé le droit de fournir des prestations dans la mesure de
leur choix à la charge de l'assurance-maladie obligatoire (ATF 132 V 6 consid.
2.5.2 in fine p. 14 et 2.5.3 p. 15; 130 I 26 consid. 4.3 p. 41 et 4.5 p. 43).
Ainsi, le Tribunal fédéral a jugé que les médecins concernés par l'interdiction
de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire ("Zulassungsstopp")
sont touchés dans leur activité économique privée. Dès lors qu'une grande
partie des prestations médicales est prise en charge par l'assurance-maladie
obligatoire, un tel refus rend très difficile, en fait sinon en droit, la
gestion d'un cabinet indépendant pour les médecins concernés. Aussi, le blocage
du personnel médical entre dans le domaine de protection de la liberté
économique. Mais compte tenu du fait que l'activité économique privée est
exercée dans un système assez largement soustrait à la liberté économique,
celle-ci a essentiellement pour rôle d'assurer que les restrictions d'accès
soient établies selon des critères objectifs qui prennent en compte les
principes de la concurrence de manière appropriée (ATF 130 I 26 consid. 4.5 p.
42 s.).
7.2. D'après le principe de l'égalité de traitement entre personnes appartenant
à la même branche économique découlant de l'art. 27 Cst. - lequel offre une
protection plus étendue que celle de l'art. 8 Cst. (arrêts 2C_467/2008 du 10
juillet 2009 consid. 7.1 et 2P.94/2005 du 25 octobre 2006 consid. 4.2) -, sont
interdites les mesures qui causent une distorsion de la compétition entre
concurrents directs, c'est-à-dire celles qui ne sont pas neutres sur le plan de
la concurrence. On entend par concurrents directs les membres de la même
branche économique qui s'adressent avec les mêmes offres au même public pour
satisfaire les mêmes besoins (ATF 132 I 97 consid. 2.1 p. 100). L'égalité de
traitement entre concurrents n'est cependant pas absolue et autorise des
différences, à condition que celles-ci reposent sur une base légale, qu'elles
répondent à des critères objectifs et résultent du système lui-même; il est
seulement exigé que les inégalités ainsi instaurées soient réduites au minimum
nécessaire pour atteindre le but d'intérêt public poursuivi (ATF 125 I 431
consid. 4b/aa p. 435-436 et la jurisprudence citée; arrêt 9C_219/2010 du 13
septembre 2010 consid. 7.2 ).
8.
8.1. En tant que la recourante conteste que l'intimé puisse déduire quelque
droit que ce soit de la liberté économique, parce qu'accéder à la demande de
celui-ci et la contraindre à l'accepter sur sa liste des médecins de famille
agréés conduirait à lui accorder une prestation positive de la part de l'Etat,
elle ne saurait être suivie. Admettre la demande de l'intimé impliquerait en
effet de lever une limitation imposée par l'assureur-maladie à l'intimé, qui
est empêché de fournir des prestations à la charge de la recourante en tant que
médecin de famille. Il ne s'agirait pas d'obliger l'Etat, singulièrement
l'assureur-maladie obligatoire, à prendre une mesure active qui favoriserait le
soutien de l'entreprise privée de l'intimé, mais de limiter ses pouvoirs en lui
imposant de ne pas restreindre l'exercice de l'activité économique privée du
médecin.
8.2. Cela étant, au regard des principes rappelés ci-avant (consid. 7 supra),
il apparaît d'emblée que le refus de la recourante d'admettre l'intimé en tant
que fournisseur de prestations dans son modèle d'assurance "médecin de famille"
ne touche de loin pas le médecin dans l'exercice de son activité économique de
la même manière qu'une limitation de l'admission à pratiquer au sens de l'art.
55a LAMal. A la différence de la situation d'un médecin qui ne serait pas admis
à pratiquer en tant que fournisseur de prestations au sens de l'art. 25 LAMal,
soit d'exercer son activité médicale à la charge de l'assurance-maladie
obligatoire, le refus de la recourante n'empêche pas l'intimé de fournir des
prestations qui doivent être prises en charge par la caisse-maladie dans le
cadre de la forme ordinaire de l'assurance obligatoire des soins.
A défaut de toute constatation y relative du tribunal arbitral, on ignore
quelle part de son activité médicale l'intimé a consacrée jusqu'au 31 décembre
2011 (date au-delà de laquelle a été applicable la modification de l'art. 23
CSA) à soigner des patients en tant que médecin de famille, dans le cadre de la
forme particulière d'assurance proposée par la recourante et, en conséquence,
dans quelle mesure il est effectivement touché par le refus de
l'assureur-maladie. Selon les propres indications de l'intimé au dossier
(fournies le 12 octobre 2011 à une autre caisse-maladie que la recourante), la
moitié des patients qu'il prend en charge le consulte à titre de médecin de
premier recours. Il n'est pas clair cependant si les 50 % indiqués
correspondent à des patients qui auraient tous choisi le modèle de médecin de
famille, ni auprès de quelle caisse-maladie ceux-ci seraient assurés.
Quoi qu'il en soit, on ne saurait considérer que le refus de la recourante de
l'admettre en qualité de médecin de famille rende très difficile la gestion de
son cabinet indépendant à titre privé. Les effets de la restriction en cause -
dont l'ampleur n'a pas à être examinée plus avant, parce que l'issue du litige
n'en serait pas modifiée (consid. 9 infra) - sur la situation effective de
l'intimé ne sont en tout cas pas comparables à ceux entraînés par
l'interdiction de pratiquer au sens de l'art. 55a LAMal. Dès lors, compte tenu
du cadre restreint dans lequel la liberté économique peut être invoquée par un
fournisseur de prestations au sens de l'art. 25 LAMal dans le domaine de
l'assurance-maladie obligatoire, ainsi que de la portée limitée de la
restriction à l'exercice de l'activité économique privée de l'intimé, on peut
douter que la mesure en cause, prise par un seul assureur-maladie à son égard,
constitue effectivement une atteinte à sa liberté économique. Ce point peut
cependant rester indécis pour les raisons qui suivent.
9.
Que ce soit sous l'angle de l'interdiction de l'arbitraire, principe auquel est
tenue la recourante dans l'exercice de ses tâches étatiques (cf. consid. 5.2 et
5.3 supra) ou celui de l'égalité entre concurrents en tant qu'aspect de la
liberté économique (consid. 7.2 supra), on constate que le refus de la
recourante de reconnaître l'intimé comme médecin de famille dans le cadre du
modèle d'assurance correspondant est contraire au droit.
9.1. Selon l'art. 41 al. 4 LAMal, il appartient à l'assureur-maladie
obligatoire, pour la forme particulière d'assurance relative au choix limité du
fournisseurs de prestations, de désigner ceux-ci "en fonction de leurs
prestations plus avantageuses". La loi prévoit donc un critère de désignation
des fournisseurs de prestations pour la forme particulière d'assurance en
cause, à savoir les coûts des prestations, qui doivent être plus avantageuses.
9.2. Pour justifier son refus d'admettre l'intimé parmi les "médecins de
famille", la recourante a soutenu devant la juridiction arbitrale que l'intimé
avait une pratique médicale plus onéreuse que celle des médecins généralistes
ou internistes sans autre spécialisation. Le tribunal arbitral a constaté que
les factures auxquelles se référait la recourante ne démontraient cependant pas
les affirmations de la caisse-maladie, qui manquait ainsi d'apporter la preuve
que l'intimé était objectivement plus cher comme médecin de premier recours
qu'un médecin généraliste ou interniste sans autre titre de spécialisation. Or
la recourante ne remet pas sérieusement ces constatations en cause lorsqu'elle
se contente d'affirmer en instance fédérale qu'il est notoire que les
prestations des médecins spécialistes sont en moyenne plus chères que celles
des médecins généralistes, ce qui vaudrait pour l'intimé. Cet argument n'est
pas pertinent au regard du fait que l'intimé a soutenu tout au long de la
procédure qu'il appliquait le point tarifaire TARMED relatif à l'activité d'un
médecin généraliste lorsqu'il était consulté en tant que médecin de famille. La
recourante ne démontre pas le contraire, en affirmant, sans se référer du reste
à une preuve concrète de ce qu'elle avance, que deux tiers des prestations
effectuées par l'intimé "pour des assurés de la recourante en 2013 ont été
facturés au tarif spécialiste". Elle manque également de préciser si les
assurés auxquels elle se réfère avaient choisi le modèle d'assurance en cause
et s'ils avaient consulté l'intimé à titre de médecin de famille ou comme
spécialiste, le cas échéant, sur prescription de celui-ci comme médecin de
premier recours.
Quant aux montants que la caisse-maladie invoque pour la première fois devant
la Cour de céans afin d'illustrer que l'intimé coûterait "plus cher à
l'assurance que la moyenne des généralistes", ils ne sont d'aucune utilité
puisqu'ils se rapportent apparemment aux factures de l'intimé sans faire de
distinction entre les prestations qu'il a effectuées en tant que médecin
généraliste et celles relatives à son activité de spécialiste, ni ne reposent
sur une pièce au dossier.
Quoi qu'en dise ensuite la recourante, qui prétend ne pas avoir à justifier au
cas par cas quel médecin spécialiste serait plus cher que tel médecin
généraliste, elle ne saurait motiver l'exclusion de l'intimé en invoquant de
manière générale les coûts plus élevés des cabinets de spécialiste. Ce motif
repose sur une simple allégation et ne suffit pas à rendre vraisemblable que
l'intimé fournit concrètement des prestations en tant que médecin généraliste
dont les coûts seraient supérieurs ou moins avantageux que ceux de médecin de
premier recours dépourvu d'un deuxième titre de spécialisation. La recourante
se réfère par ailleurs en vain à des "économies de coûts de surveillance", dont
elle bénéficierait en n'ayant pas à vérifier les notes d'honoraires d'un
médecin titulaire à la fois d'un titre de généraliste et de spécialiste. En
tant qu'organe d'exécution de l'assurance-maladie obligatoire, la
caisse-maladie est tenue de s'assurer de manière générale que les prestations
effectuées par les fournisseurs de prestations répondent aux conditions de la
prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins (art. 32
LAMal), ce qui suppose un examen (ponctuel) individuel des factures médicales
de sa part. De plus, dans la mesure où la désignation des fournisseurs de
prestations au sens de l'art. 41 al. 4 LAMal est fondée sur leurs prestations
plus avantageuses, l'assureur-maladie doit connaître la pratique des médecins
désignés et vérifier le caractère avantageux de leurs prestations.
On ne voit pas en quoi, enfin, le fait de se référer aux codes créanciers RCC
attribués à chaque médecin fournissant des prestations à la charge de
l'assurance-maladie répondrait à un critère objectif autorisant la différence
que fait la recourante entre l'intimé et les médecins généralistes qui ne sont
pas titulaires d'une autre spécialisation. La recourante ne prétend pas que
l'attribution du code créancier RCC dépend de la structure et de la gestion des
coûts du cabinet médical du médecin requérant.
9.3. Il résulte de ce qui précède qu'au vu des motifs justificatifs donnés par
la recourante pour refuser l'intimé comme fournisseur de prestations dans le
modèle du médecin de famille à partir du 1 ^er janvier 2012, l'exclusion est
entachée d'arbitraire. Elle ne repose pas sur un motif objectif, lié au
caractère désavantageux, du point de vue des coûts, des prestations fournies
par l'intimé.
Il en résulte que sous l'angle du principe de l'égalité entre concurrents -
dût-il être appliqué (consid. 8 supra) -, si on peut admettre que la différence
entre l'intimé et les médecins généralistes désignés par la recourante repose
sur une base légale (art. 41 al. 4 LAMal) et poursuit un intérêt public
(maîtrise des coûts de la santé), elle ne répond pas, en l'espèce, à des
critères objectifs.
10.
Mal fondé, le recours doit être rejeté.
11.
Vu l'issue du litige, la recourante supportera les frais judiciaires y
afférents (art. 66 al. 1 LTF). L'intimé, qui obtient gain de cause, a droit à
une indemnité à titre de dépens, à la charge de la recourante (art. 68 al. 1
LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1.
Le recours est rejeté.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 3'000 fr., sont mis à la charge de la
recourante.
3.
La recourante versera à l'intimé la somme de 3'500 fr. à titre de dépens pour
la procédure devant le Tribunal fédéral.
4.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal de la
République et canton de Neuchâtel, Tribunal arbitral de l'assurance-maladie
(art. 89 LAMal), et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 22 septembre 2015
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente : Glanzmann
La Greffière : Flury
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