II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 144/2015
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
9C_144/2015, 9C_152/2015
Arrêt du 17 juillet 2015
IIe Cour de droit social
Composition
Mmes les Juges fédérales Glanzmann, Présidente, Pfiffner et Moser-Szeless.
Greffier : M. Cretton.
Participants à la procédure
9C_144/2015
SWICA Assurance-maladie SA, Direction générale, Römerstrasse 38, 8401
Winterthur,
p.a. SWICA Assurance-maladie, Direction régionale de Lausanne, Boulevard de
Grancy 39, 1001 Lausanne,
recourante,
contre
A.________,
représentée par Me Jean-Michel Duc, avocat,
intimée,
et
9C_152/2015
A.________,
représentée par Me Jean-Michel Duc,
recourante,
contre
SWICA Assurance-maladie SA, Direction générale, Römerstrasse 38, 8401
Winterthur,
p.a. SWICA Assurance-maladie, Direction régionale de Lausanne, Boulevard de
Grancy 39, 1001 Lausanne,
intimée.
Objet
Assurance-maladie (prestation en cas de maternité; traitement à l'étranger),
recours contre le jugement de la Cour de justice de la République et canton de
Genève, Chambre des assurances sociales, du 19 janvier 2015.
Faits :
A.
A.a. Domiciliée à B.________, A.________ est assurée auprès de SWICA
Assurance-maladie SA (ci-après: Swica) pour l'assurance obligatoire des soins
en cas de maladie et différentes assurances complémentaires.
En réponse à une demande de prise en charge concernant un futur accouchement au
Centre hospitalier C.________, à l'étranger, Swica a, par courrier du 2
novembre 2012, indiqué à son assurée que "les conditions pour une prise en
charge des frais dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins sont
réunies" et qu'elle "rembourse les frais liés en cas d'accouchement par voi[e]
basse au titre de l'assurance obligatoire des soins d'un montant de EUR
1'138.00 (...) "; en cas d'accouchement par césarienne, elle lui a garanti "un
montant de EUR 1'703.00, déduction faite d'éventuelles participations aux coûts
prescrites par la loi (franchise et quote-part de 10 %) ". L'intervention d'une
sage-femme à domicile était par ailleurs prise en charge jusqu'à dix jours;
au-delà, une ordonnance médicale devait être fournie.
A.b. E.________ est née en décembre 2012 au Centre C.________ et a été assurée
dès cette date auprès de Swica pour l'assurance obligatoire des soins. Son
père, D.________, a informé la caisse-maladie que l'accouchement avait été
provoqué en urgence à trente-sept semaines de grossesse, à la suite d'une
visite de contrôle le 27 décembre 2012. Née avec un poids de 2,130 kg,
E.________ avait été placée avec sa mère au département de néonatologie du
Centre C.________ pendant sept jours, ce qui avait entraîné des frais
supplémentaires (courrier du 8 février 2013). Il lui a par ailleurs adressé une
première facture de 4'900 euros, qui a été suivie de plusieurs autres au cours
du mois de mars 2013. A la requête de Swica, il lui a fait parvenir un rapport
établi le 7 février 2013 par la doctoresse F.________, pédiatre au Centre
C.________, sur l'hospitalisation de E.________ dans le service de
néonatologie, du 28 décembre 2012 au 4 janvier 2013.
Selon un décompte du 12 juin 2013, sur un total de coûts de 33'367 fr. liés à
la naissance de E.________, Swica prenait en charge un montant de 6'153 fr. 55.
A la suite d'un échange de courriers, Swica a refusé d'allouer de plus amples
prestations que celles qu'elle avait déjà versées pour le séjour hospitalier du
27 décembre 2012 au 4 janvier 2013 de A.________ et de sa fille, ainsi que
d'intervenir pour le second séjour de l'enfant au Centre C.________ du 13 au 16
janvier 2013 (décision du 18 septembre 2013). Après que l'assurée a manifesté
son opposition à cette décision, la caisse-maladie a confirmé son point de vue
par décision sur opposition du 20 décembre 2013.
B.
B.a. Par arrêt incident du 13 janvier 2014, la Cour de justice de la République
et canton de Genève, Chambre des assurances sociales, a suspendu la cause
introduite par une demande en paiement de A.________ fondée sur les rapports
d'assurance privée la liant à Swica, jusqu'à droit connu dans la procédure
relative à l'assurance obligatoire des soins.
B.b. Le 31 janvier 2014, la Chambre des assurances sociales de la Cour de
justice genevoise a été saisie d'un recours de A.________ et de sa fille contre
la décision sur opposition du 20 décembre 2013. Entre autres mesures
d'instruction, elle a pris des renseignements complémentaires auprès de la
doctoresse G.________ (réponse du 16 septembre 2014) et de l'assurée (réponse
du 23 octobre 2014) et interpellé la caisse-maladie sur les prestations qu'elle
aurait remboursées si l'accouchement en cause avait eu lieu à B.________
(réponse du 16 septembre 2014). Dans une écriture du 5 décembre 2014, Swica a
accepté de prendre en charge une facture de 3'495 euros relative au séjour de
l'enfant E.________ au Centre C.________ du 13 au 16 janvier 2013 et proposé de
réformer sa décision sur opposition dans ce sens.
Par jugement du 19 janvier 2015, la Cour de justice genevoise a partiellement
admis le recours au sens des considérants. Elle a reconnu que la caisse-maladie
était tenue de "prendre en charge les factures de EUR 10'324.- et EUR 7'959.-
pour le séjour hospitalier de l'enfant E.________ du 28 décembre 2012 au 1er
janvier 2013, respectivement du 1er au 4 janvier 2013 à concurrence d'un solde
de CHF 17'290.85" (ch. 3 du dispositif), ainsi que "la facture de EUR 3'495
pour le séjour hospitalier de l'enfant E.________ du 13 au 16 janvier 2013"
(ch. 4 du dispositif).
C.
Agissant par la voie du recours en matière de droit public, A.________ demande
au Tribunal fédéral, en plus de confirmer les ch. 3 et 4 du dispositif du
jugement cantonal, de modifier celui-ci en ce sens que Swica soit condamnée à
prendre en charge la totalité des frais d'accouchement à hauteur de 7'858
euros, soit à lui verser un solde de 6'720 euros, correspondant à 8'064 fr.,
compte tenu du taux de change existant en 2013, avec intérêts à 5 % dès le 1er
janvier 2015. A titre subsidiaire, elle conclut au renvoi de la cause à la
juridiction cantonale pour complément d'instruction au sens des considérants.
Swica interjette également un recours en matière de droit public contre le
jugement cantonal, en concluant principalement à l'annulation du ch. 3 du
dispositif et à la confirmation de sa décision sur opposition "s'agissant du
refus de SWICA de prendre en charge de plus amples prestations que celles
qu'elle a déjà versées pour le séjour du 27 décembre 2012 au 4 janvier 2013 de
Madame A.________ et son enfant au Centre Hospitalier C.________".
Subsidiairement, elle demande la réforme du ch. 3 du dispositif de l'arrêt
cantonal, en ce sens qu'elle ne doit pas prendre en charge les factures au
paiement desquelles elle a été condamnée par la juridiction cantonale, à
concurrence d'un solde de 17'290 fr. 85. Plus subsidiairement, elle conclut à
l'annulation du ch. 3 du dispositif du jugement cantonal et au renvoi de la
cause à la juridiction cantonale afin qu'elle statue à nouveau selon les
considérants du Tribunal fédéral.
Chacune des parties a conclu au rejet du recours de sa partie adverse,
A.________ déposant encore des observations sur la réponse de la caisse-maladie
le 9 juin 2015. De son côté, l'Office fédéral de la santé publique a renoncé à
se déterminer.
D.
Par ordonnance du 26 mai 2015, le Tribunal fédéral a joint les causes 9C_144/
2015 et 9C_152/2015 et admis la requête d'effet suspensif présentée par Swica.
Considérant en droit :
1.
La LAMal régit l'assurance maladie sociale, qui comprend notamment l'assurance
obligatoire de soins (art. 1a al. 1 LAMal). Les litiges qui en découlent
relèvent du droit public et peuvent être portés devant le Tribunal fédéral par
la voie du recours en matière de droit public (art. 82 ss LTF). En revanche,
les contestations relatives aux assurances complémentaires, soumises à la LCA
(RS 221.229.1), conformément à l'art. 12 al. 3 LAMal, sont de nature civile et
peuvent être déférées au Tribunal fédéral par la voie du recours en matière
civile (art. 72 ss LTF).
Le fait que certains cantons - comme le canton de Genève - ont désigné, pour
trancher les litiges relatifs aux assurances complémentaires, la même autorité
que le tribunal des assurances qui est compétent pour connaître des
contestations entre assurés et assureurs dans l'assurance sociale ne suffit pas
pour ouvrir la voie du recours en matière de droit public pour ce type de
litiges. Même si la personne morale ici en cause est à la fois l'assureur de
A.________ pour l'assurance obligatoire des soins et pour des assurances
complémentaires, il n'y a pas lieu d'examiner la cause sous l'angle des
assurances complémentaires de droit privé souscrites par la prénommée.
2.
2.1. Le litige porte sur l'étendue de la prise en charge par Swica, à titre de
l'assurance obligatoire des soins, des frais médicaux encourus par A.________
et sa fille E.________ lors et à la suite de la naissance de celle-ci, le 28
décembre 2012, dans un établissement hospitalier à l'étranger.
Les parties ne remettent pas en cause la prise en charge par la caisse-maladie
de la facture de 3'495 euros pour le séjour hospitalier de l'enfant du 13 au 16
janvier 2013 (ch. 4 du dispositif du jugement entrepris). Contestant en
revanche l'obligation reconnue par la juridiction cantonale de prendre en
charge un montant de 17'290 fr. 85 à titre de solde des factures de 10'324
euros et 7'959 euros pour le séjour hospitalier de l'enfant, de sa naissance au
4 janvier 2013 (ch. 3 du dispositif du jugement entrepris), la caisse-maladie
nie devoir s'acquitter de prestations supérieures à celles déjà remboursées à
A.________. De son côté, celle-ci requiert le paiement, de la part de son
assureur-maladie, d'un montant supplémentaire de 6'720 euros correspondant au
solde de la totalité des frais d'accouchement s'élevant à 7'858 euros.
2.2. Le jugement entrepris expose de manière complète les règles légales sur
les prestations en cas de maladie, les prestations spécifiques de maternité, le
principe de la territorialité des prestations et ses exceptions prévues par le
Conseil fédéral, le principe de la protection de la bonne foi en relation avec
le défaut de renseignement de la part de l'assureur social, ainsi que sur
l'entraide internationale en matière de prestations prévue par le renvoi que
fait l'Accord entre la Confédération suisse, d'une part, et la Communauté
européenne et ses Etats membres, d'autre part, sur la libre circulation des
personnes (RS 0.142.112.681; ci-après: ALCP), à son annexe II (section A ch.
1), au Règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29
avril 2004 portant sur la coordination des régimes de sécurité sociale (RS
0.831.109.268.1; ci-après: règlement n° 883/2004) et son règlement
d'application, le Règlement (CE) n° 987/2009 du Parlement européen et du
Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d'application du règlement n°
883/2004 (RS 0.831.109.268.11; ci-après: règlement n° 987/2009). Il suffit d'y
renvoyer.
3.
3.1. En premier lieu, la juridiction cantonale a retenu que les frais médicaux
relatifs à l'accouchement du 28 décembre 2012 et à l'hospitalisation de
l'enfant E.________ du 28 décembre 2012 au 4 janvier 2013 ne tombaient pas sous
le coup des soins programmés au sens de l'art. 20 du règlement n° 883/2004. La
caisse-maladie n'avait pas établi d'attestation S2 visée par cette disposition
- le courrier du 2 novembre 2012 ne correspondait pas à un tel document - et
les conditions prévues par la norme de droit communautaire n'étaient pas
réalisées. Il en allait de même des exigences posées par l'art. 19 du règlement
n° 883/2004: le but médical du séjour ne prêtait pas à discussion, si bien que
le caractère urgent de celui-ci devait être nié. Aussi, A.________ et sa fille
ne pouvaient-elles pas solliciter l'entraide internationale en matière de
prestations. Le remboursement des frais en cause devait donc être examiné au
regard exclusivement du droit interne.
3.2. Sous l'angle du droit suisse, singulièrement de l'art. 36 al. 2 OAMal, les
premiers juges ont ensuite constaté que l'assurée s'était rendue le 27 décembre
2012 à une visite de contrôle au Centre C.________, en dehors de toute
situation d'urgence, alors qu'elle était déjà dans sa trente-septième semaine
de grossesse, soit à environ deux semaines du terme habituel. La décision prise
alors par les médecins du Centre C.________ de déclencher l'accouchement en
raison d'un retard de croissance du foetus constituait tout au plus une
déviation infime du scénario imaginé par les époux, sans conséquences pour le
dénouement de celui-ci. Dans le projet des futurs parents, l'accouchement
devait de toute façon se dérouler au Centre C.________, ce que confirmait
précisément la visite de contrôle dans cet établissement hospitalier.
S'ajoutait à cela que l'assurée n'avait pas été surprise par les signes d'un
accouchement imminent, mais avait été admise au Centre C.________ pour un
"déclenchement programmé"; elle n'avait donc clairement pas eu l'intention
d'accoucher à B.________. En conséquence, les premiers juges ont nié que la
condition d'une urgence au sens de l'art. 36 al. 2 OAMal était réalisée, de
sorte que l'assurée n'avait pas droit au remboursement des prestations en cause
à ce titre.
3.3. En troisième lieu, l'autorité judiciaire de première instance a examiné si
l'obligation de rembourser de l'assureur-maladie pouvait se fonder sur une
violation du devoir de renseignements et conseils en vertu de l'art. 27 LPGA.
Elle a considéré qu'il ressortait du courrier de la caisse-maladie du 2
novembre 2012 à son assurée que Swica entendait prendre en charge une partie
des frais d'accouchement dans le cadre des prestations qui lui incombaient en
vertu de la LAMal, en indiquant les montants-limites de 1'138 euros et 1'703
euros en fonction du mode d'accouchement. Les premiers juges ont par ailleurs
constaté qu'à l'inverse de l'assurée, la caisse-maladie n'avait pas été en
possession d'un devis du Centre C.________ du 19 octobre 2012, qui faisait état
d'un prix de journée de maternité de 938 euros par jour (en cas d'accouchement
par voie basse); il ne pouvait dès lors être reproché à Swica d'avoir manqué
d'attirer l'attention de son assurée sur le fait qu'une bonne partie des
prestations facturées n'allait pas être prise en charge en cas
d'hospitalisation prolongée, au regard des tarifs journaliers appliqués par le
Centre C.________. La caisse-maladie n'était par conséquent pas responsable de
la confusion alléguée par l'assurée entre forfait journalier et forfait par
accouchement, même s'il était hautement vraisemblable, de l'avis des juges
cantonaux, que sans cette confusion, l'accouchement aurait été planifié à
B.________. Les premiers juges en ont conclu que la caisse-maladie n'avait pas
violé son devoir de conseils s'agissant des frais d'accouchement de l'assurée
et avait à bon droit limité le remboursement des factures la concernant (de
7'858 euros au total) à 1'138 euros, soit 1'425 fr. 60.
En revanche, s'agissant des factures se rapportant au séjour hospitalier de
l'enfant E.________ du 28 décembre 2012 au 4 janvier 2013, la juridiction
cantonale a constaté que la caisse-maladie avait déclaré "rembourser
volontairement le prix maximum de la Suisse (DRG No P66C) " (décompte de
prestations du 12 juin 2013). Or dans la mesure où le séjour hospitalier de
l'enfant au Centre C.________ était une conséquence directe de l'accouchement
pour lequel l'assureur-maladie avait été d'accord de déroger à la
territorialité des prestations, celui-ci ne pouvait s'en tenir au montant
maximum qu'il aurait été obligé de payer en vertu de la police d'assurance
obligatoire des soins, dans le cadre de l'art. 41 al. 1biset 1ter LAMal. Dès
lors qu'elle avait autorisé son assurée à recourir à des prestations d'un
hôpital étranger non partie à la convention tarifaire pertinente, la
caisse-maladie aurait dû au moins, conformément aux règles de la bonne foi,
indiquer à l'assurée, dans son courrier du 2 novembre 2012, les conséquences du
séjour hospitalier de l'enfant à naître dans une hôpital non conventionné, à
savoir la non-prise en charge des prestations excédant, cas échéant, les
montants prévus par la convention tarifaire applicable. Les premiers juges ont
par ailleurs retenu qu'il était établi au degré de la vraisemblance
prépondérante que le comportement raisonnable de l'assurée, nantie des
renseignements omis au sujet de l'enfant E.________, aurait consisté à ne pas
accoucher au Centre C.________, mais dans un hôpital conventionné à B.________.
La caisse-maladie n'était dès lors pas en droit de limiter le remboursement des
factures de l'établissement hospitalier (de 10'323 euros et 7'959 euros) à
4'393 fr., mais aurait dû prendre à sa charge la différence entre le montant
facturé de 22'633 fr. 85 et le montant remboursé, soit 18'240 fr. 85, sous
déduction de la franchise (600 fr.) et de la quote-part (350 fr.). Il en
résultait un solde de 17'290 fr. 85 à la charge de la caisse-maladie en faveur
de l'assurée et de sa fille.
4.
Il convient tout d'abord d'examiner les griefs que soulève l'assurée à
l'encontre des considérations de la juridiction cantonale selon lesquelles
l'assureur-maladie n'était pas tenu de prendre en charge les frais
d'accouchement du 28 décembre 2012 (à hauteur de 7'958 euros) au-delà du
montant-limite indiqué dans le courrier du 2 novembre 2012 (1'138 euros).
4.1. En ce qui concerne, premièrement, l'entraide internationale en matière de
prestations en nature, A.________ invoque une violation de l'art. 25 du
règlement n° 987/2009 en relation avec l'art. 20 du règlement n° 883/2004
("Déplacement aux fins de bénéficier de prestations en nature - Autorisation de
recevoir un traitement adapté en dehors de l'Etat membre de résidence"). Elle
reproche aux premiers juges d'avoir refusé la prise en charge des frais en
cause pour des motifs formels, reposant sur le fait que la caisse-maladie lui
avait adressé une décision d'acceptation de la demande de prise en charge qui
ne correspondait pas à l'attestation S2 visée par la disposition du règlement
d'application communautaire. Elle soutient qu'on ne saurait lui faire porter
"la responsabilité des erreurs formelles commises par la SWICA".
A.________ ne peut rien tirer en sa faveur du fait que son assureur-maladie ne
lui a pas délivré une autorisation conforme aux exigences de forme au sens des
art. 20 du règlement n° 883/2004 et 26 du règlement n° 987/2009 (qui renvoie
sur certains points à l'art. 25 du même règlement). Il ressort en effet des
considérations de la juridiction cantonale que les conditions auxquelles
l'institution compétente, soit Swica, aurait été tenue d'accorder
l'autorisation prévue à l'art. 20 du règlement n° 883/2004 à son assurée
n'étaient pas réalisées (voir sur ces conditions, l'arrêt de la Cour de justice
européenne du 12 juillet 2001, Vanbraekel e. a., C-368/98, Rec. p. I-5363,
point 31, relatif à l'art. 22 de l'ancien règlement n° 1408/71; SILVIA BUCHER,
Le droit aux soins en cas de séjour temporaire dans un pays européen, in: Droit
aux soins, 13ème Journée de droit de la santé, 2007, p. 92 n° 20). La
recourante ne le conteste à juste titre pas, compte tenu de la possibilité
garantie à toute parturiente en Suisse de bénéficier des soins nécessaires dans
un délai acceptable. Par conséquent, indépendamment du respect ou non de la
forme de l'attestation, la caisse-maladie était en droit de ne pas délivrer
d'autorisation de "recevoir un traitement adapté en dehors de l'Etat membre de
résidence", prévue par la disposition de droit communautaire.
4.2. L'assurée reproche ensuite aux premiers juges d'avoir nié le caractère
urgent de l'accouchement du 28 décembre 2012, au regard de l'art. 36 al. 2
OAMal. Il leur fait grief d'avoir fait une lecture erronée du compte rendu de
cet événement, selon lequel l'enfant présentait une anomalie cardiaque du
foetus sur circulaire du cordon qui menaçait sa vie (rapport du 7 février
2013). Elle demande au Tribunal fédéral de rectifier l'état de fait sur ce
point et d'admettre que la condition d'urgence était réalisée.
4.2.1. Comme l'a dûment rappelé la juridiction cantonale, une situation
d'urgence en cas d'accouchement suppose, selon la jurisprudence, que la femme
enceinte ne se soit pas rendue dans un autre canton que celui de son domicile -
en l'espèce, à l'étranger - avec l'intention d'y mettre au monde son enfant ou
d'y bénéficier d'un traitement lié à la grossesse, et qu'au cours de son séjour
hors du canton de domicile, elle soit surprise par les signes d'un accouchement
imminent de telle sorte qu'un transport dans un hôpital du canton de domicile
constituerait une mesure irresponsable d'un point de vue médical. Il y a
urgence lorsque l'intention de rester au lieu de séjour ne surgit qu'au moment
où le retour au domicile ne constitue plus une alternative (arrêt 9C_408/2009
du 3 septembre 2009 consid. 9, in SVR 2010 KV n° 1 p. 1).
4.2.2. Compte tenu de ces principes, le fait dont se prévaut l'assurée n'est
pas susceptible de démontrer le caractère urgent de son séjour hospitalier à
l'étranger: le fait que l'accouchement a dû être déclenché à la suite de la
visite de contrôle du 27 décembre 2012, en raison d'un retard de croissance du
foetus (cf. rapport de la doctoresse F.________ du 7 février 2013) ne changeait
rien à l'intention de l'assurée - préalablement formée - d'accoucher au Centre
C.________, telle qu'établie par la juridiction cantonale au vu des pièces au
dossier. L'assurée s'y est rendue à cette date en vue d'une visite de contrôle
en lien avec sa grossesse - à un stade de celle-ci où l'accouchement pouvait
survenir à tout moment (trente-septième semaine de grossesse) -, parce qu'elle
avait décidé d'y mettre au monde son enfant. Que l'accouchement ait ensuite été
provoqué ("déclenchement artificiel") à cause d'une pathologie foetale et
compliqué par une anomalie du rythme cardiaque de l'enfant et une circulaire du
cordon, avec compression (compte rendu d'accouchement du docteur H.________)
constitue une circonstance postérieure à la décision de la parturiente
d'accoucher au Centre C.________.
A cet égard, son affirmation selon laquelle elle n'avait à ce moment-là pas
décidé définitivement d'accoucher à l'étranger n'apparaît pas vraisemblance au
regard des déclarations de son époux à l'assureur-maladie. Dans un courrier du
9 juillet 2013, D.________ a indiqué qu'à réception du courrier du 2 novembre
2012, son épouse et lui avaient eu "l'esprit libre pour envisager
définitivement l'accouchement dans un hôpital à l'étranger" et que s'ils
avaient été informés de l'insuffisance de la prise en charge, ils n'auraient
"certainement pas décidé d'aller accoucher à l'étranger mais à l'hôpital de
B.________, tout près de [leur] domicile". Par conséquent, compte tenu du
déroulement des faits déterminants, la juridiction cantonale était en droit de
nier le caractère urgent de l'accouchement déclenché le 27 novembre 2012 au
sens de l'art. 36 al. 2 OAMal. Le grief y relatif est mal fondé.
4.3.
4.3.1. Dans un troisième moyen, l'assurée s'en prend aux considérations de la
juridiction cantonale sur l'absence de violation par la caisse-maladie de son
devoir de renseignements. Elle se plaint à la fois d'une appréciation
arbitraire des preuves découlant d'une constatation manifestement inexacte des
faits, d'une "double" violation de son droit d'être entendue, ainsi que d'une
violation du principe inquisitoire et de l'art. 27 al. 2 LPGA. En bref, elle
soutient que les premiers juges ne pouvaient pas, sauf à violer les principes
invoqués, constater que la caisse-maladie n'était pas en possession du "Devis
Accouchement" du Centre C.________ du 19 octobre 2012 sur le "Prix de journée
Maternité", lorsque Swica lui avait confirmé la prise en charge des frais
d'accouchement, le 2 novembre 2012. Compte tenu de ce devis, il apparaissait
évident pour l'assurée que les montants mentionnés dans la lettre du 2 novembre
2012 correspondaient à des forfaits journaliers maximum garantis par sa
caisse-maladie, de sorte que sa bonne foi devait être protégée.
4.3.2. Selon les considérants du jugement entrepris relatifs à la portée de la
déclaration de prise en charge du 2 novembre 2012, les premiers juges ont
déduit du fait que la caisse-maladie n'était pas en possession du devis du 19
octobre 2012qu'elle ne pouvait être tenue responsable de la confusion alléguée
par l'assurée entre forfait journalier et forfait par accouchement, sans
laquelle l'accouchement aurait, avec une très haute vraisemblance, été planifié
à B.________.
A défaut d'indication y relative, on ne voit pas sur quels éléments la
juridiction cantonale s'est fondée pour admettre que Swica ne disposait pas du
devis du Centre C.________ avant de se prononcer sur la prise en charge des
frais litigieux, le 2 novembre 2012. Or, aux yeux des premiers juges, ce fait
était déterminant pour exclure la responsabilité de la caisse-maladie quant à
la confusion invoquée par l'assurée. Il est vrai que si l'assureur-maladie
disposait au préalable du document faisant état des tarifs journaliers
appliqués par l'établissement hospitalier à l'étranger, sa réponse du 2
novembre 2012 paraît incomplète sous l'angle du devoir de conseils au sens de
l'art. 27 al. 2 LPGA. Ce devoir comprend l'obligation de rendre la personne
intéressée attentive au fait que son comportement pourrait mettre en péril la
réalisation de l'une des conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472
consid. 4.3 p. 480). Dans la mesure où le montant que la caisse-maladie était
disposée à prendre en charge (soit 1'138 euros au total) dépassait de peu le
prix d'une seule journée à la maternité indiqué dans le devis (938 euros par
"journée Maternité", plus un forfait journalier de 18 euros) et ne couvrait de
loin pas les frais envisagés - ne serait-ce qu'au regard d'un séjour maximal de
trois jours à la maternité -, ni le montant que Swica aurait pris en charge si
l'accouchement avait eu lieu à B.________ (2'647 fr. 35; réponse du 16
septembre 2014), une information plus précise de sa part à l'assurée aurait été
nécessaire. L'assureur-maladie aurait en effet disposé d'indices suffisants qui
lui imposaient au regard du principe de la bonne foi de renseigner l'assurée.
Compte tenu de la situation concrète, telle qu'elle se serait présentée à lui,
il aurait dû attirer l'attention de A.________ sur le risque qui lui incombait
alors d'assumer une grande partie des coûts de l'accouchement à l'étranger.
Le fait que l'assurée avait connaissance des montants forfaitaires journaliers
du Centre C.________ et aurait pu, selon la juridiction cantonale, éviter la
confusion entre forfait journalier et forfait par accouchement n'y change rien.
La caisse-maladie était d'accord de déroger au principe de la territorialité de
l'assurance-maladie et d'accepter "la prise en charge des frais dans le cadre
de l'assurance obligatoire de soins" (courrier du 2 novembre 2012). Si elle
était en possession du devis du 19 octobre 2012 - ce qui reste à être établi
(consid. 4.3.3. infra) -, elle était en mesure de se rendre compte que les
coûts à la charge de l'assurée allaient en définitive être bien plus élevés que
si l'accouchement se déroulait en Suisse. Elle aurait alors été tenue de
préciser la garantie de prise en charge, soit expliquer à l'assurée que le
montant dont elle était d'accord de s'acquitter correspondait à un forfait
total qui ne prenait pas en considération la durée du séjour de la parturiente
au Centre C.________.
4.3.3. Le point de savoir si la caisse-maladie disposait du devis en question
n'a pas fait l'objet d'une mesure d'instruction particulière, alors que les
parties présentaient chacune leur propre version des faits: l'assurée alléguait
avoir adressé le devis du 19 octobre 2012 à Swica, préalablement à la décision
de celle-ci (courrier du 9 juillet 2013 à l'assureur-maladie, recours du 31
janvier 2014); la caisse-maladie s'est référée au devis produit ultérieurement
avec le courrier du 9 juillet 2012 par l'assurée (décision du 18 septembre 2013
, réponse du 7 mars 2014). Les affirmations des parties étaient
contradictoires, alors qu'aucune pièce au dossier n'était susceptible de les
départager, en l'état de la procédure. Il ressort certes du courrier de l'époux
de l'assurée du 9 juillet 2013 qu'il a alors fait parvenir en annexe le devis
du 19 octobre 2012 à la caisse-maladie, comme l'invoque Swica. Mais le conjoint
se prévaut précisément dans la même lettre d'avoir (déjà) envoyé ce devis le 19
octobre 2012, dont la copie produite par Swica comporte singulièrement
l'en-tête de la caisse-maladie.
Aussi, la juridiction cantonale ne pouvait-elle pas tenir pour établi le fait
que Swica ne possédait pas le devis du 19 octobre 2012 en date du 2 novembre
suivant, sans donner au préalable l'occasion à l'assurée de présenter une
preuve de son envoi de cette pièce à une date antérieure au 9 juillet 2013
(respectivement au 2 novembre 2012). Ainsi, A.________ se prévaut en instance
fédérale d'avoir non seulement envoyé le devis par courrier à Swica en octobre
2012, mais également de l'avoir "reproduit dans un courriel" envoyé à la
caisse-maladie le 22 octobre 2012, qu'elle n'aurait pas manqué, selon ses
dires, de produire sur demande en instance cantonale. Le défaut d'instruction
sur ce point correspond à une violation du droit d'être entendue de l'assurée,
qui aurait dû être invitée à prouver les faits dont elle se prévalait (sur les
conséquences de l'échec de la preuve dans une procédure régie par le principe
inquisitoire, voir l'arrêt U 23/91 du 7 avril 1993 consid. 3, non publié in ATF
119 V 200). Ces faits ont en effet une influence sur le sort du litige, puisque
l'appréciation du devoir de conseils de l'assureur-maladie en fonction des
circonstances concrètes du cas d'espèce s'en trouverait modifiée.
4.4. Il suit de ce qui précède que la cause, en tant qu'elle porte sur l'objet
du recours de l'assurée (consid. 2.1), doit être renvoyée à la juridiction
cantonale afin qu'elle complète l'instruction sur le point litigieux et se
prononce à nouveau.
5.
5.1. En ce qui concerne le recours de Swica, portant sur la prise en charge des
frais relatifs au séjour de l'enfant E.________ au Centre C.________ du 28
décembre 2012 au 4 janvier 2013, la caisse-maladie invoque tout d'abord une
violation des art. 1a al. 1, 12 al. 2 et 3 LAMal. Elle fait grief à la
juridiction cantonale d'avoir statué sous l'angle de la LAMal, alors que les
prestations en cause relèveraient exclusivement de "prestations à bien plaire
et donc hors LAMal" et, partant, de la procédure de droit privé suspendue par
les premiers juges.
En l'espèce, l'objet du litige dans la procédure juridictionnelle
administrative est circonscrit par la décision sur opposition du 20 décembre
2013 et les conclusions du recours formé par l'assurée à l'encontre de
celle-ci. Dans la décision attaquée, Swica a refusé de prendre en charge les
frais de séjour ici en cause au-delà des sommes déjà remboursées qu'elle a
qualifiées de "prestations à bien plaire au titre de l'assurance obligatoire
des soins", en se fondant sur l'art. 36 OAMal et le contenu de sa déclaration
de prise en charge du 2 novembre 2012. L'assurée a contesté ce refus en
invoquant son droit aux prestations en vertu de la LAMal. Par conséquent, la
juridiction cantonale a été saisie d'un litige portant sur le point de savoir
dans quelle mesure la caisse-maladie était tenue, en sa qualité d'assureur
obligatoire des soins de l'assurée et de sa fille, de prendre en charge les
montants contestés. C'est donc à bon droit qu'elle a fait application de la
LAMal pour examiner la prise en charge des frais litigieux à titre de
prestations de l'assurance-maladie obligatoire. L'argumentation de Swica n'est
pas pertinente. Le point de savoir si des prestations médicales doivent ou non
être prises en charge à titre de l'assurance obligatoire des soins concerne
précisément une question relevant du droit de l'assurance-maladie obligatoire.
5.2. La caisse-maladie conteste ensuite avoir violé son devoir de conseils au
sens de l'art. 27 al. 2 LPGA. Elle soutient en premier lieu qu'elle n'avait
aucune communication à faire à son assurée "du point de vue de la LAMal", parce
que les soins accordés au nouveau-né en bonne santé sont compris dans les
prestations de maternité en vertu de l'art. 29 al. 2 let. d LAMal. En novembre
2012, Swica n'aurait de toute façon pas été en mesure de déterminer l'étendue
de sa prise en charge par rapport à l'enfant, puisque celle-ci dépendait de
l'état de santé du nourrisson qui ne pouvait être connu qu'à sa naissance. Elle
n'avait, au demeurant, été informée par le père de E.________ que le 8 février
2013 du séjour de sa fille au Centre C.________ jusqu'au 4 janvier 2013. Faute
d'avoir eu connaissance du séjour de l'enfant dans le service de néonatologie,
elle n'avait pas été en mesure de renseigner les parents sur la prise en charge
des coûts y relatifs, qui auraient dû l'en avertir au moment où l'enfant y
avait été placée.
Il est évident que la caisse-maladie n'était pas en mesure, le 2 novembre 2012,
de renseigner concrètement son assurée sur l'étendue de la prise en charge des
soins apportés à l'enfant en raison des complications apparues lors de sa
naissance. Le devoir de renseignement dont la violation lui a été reprochée par
la juridiction cantonale n'avait cependant pas pour objet de renseigner
l'assurée sur les coûts effectivement pris en charge pour le séjour et les
soins apportés au nourrisson au-delà de ceux prévus par l'art. 29 al. 2 let. d
LAMal ("soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il
demeure à l'hôpital avec sa mère"). Il s'agissait uniquement de rendre
l'assurée attentive au fait que le choix d'accoucher dans un établissement
hospitalier sis à l'étranger avait pour conséquence de limiter la prise en
charge par l'assurance-maladie obligatoire des prestations pouvant
éventuellement résulter de complications à la naissance.
La caisse-maladie ne saurait se prévaloir à cet égard de l'art. 29 LAMal. Dès
lors qu'elle avait accepté, le 2 novembre 2012, de déroger au principe de la
territorialité des prestations pour l'accouchement de son assurée, elle ne
pouvait pas se limiter à garantir les montants-limites y relatifs, sans avertir
A.________ que les frais d'accouchement qu'elle prenait en charge ne
comprenaient pas d'éventuels coûts supplémentaires liés aux soins à apporter à
l'enfant en cas de complications, et que le séjour hospitalier de l'enfant ne
serait pas pris en charge aux mêmes conditions que s'il naissait dans un
hôpital au lieu de domicile des parents. Il s'agissait alors de donner à
l'assurée suffisamment de renseignements pour qu'elle fût en mesure de décider
du lieu de son accouchement en sachant que la prise en charge des coûts y
relatifs pouvait lui incomber en (grande) partie si la situation ne
correspondait pas à une naissance sans complication. C'est en vain que Swica
cherche à se disculper en reprochant à l'assurée de l'avoir avertie tardivement
du séjour prolongé de son enfant au Centre C.________, puisque
l'assureur-maladie aurait été tenu de respecter son devoir de renseignement
préalablement à l'accouchement à l'étranger, au moment où il avait été
interpellé par l'assurée en automne 2012.
5.3. Toujours sous l'angle d'une violation de l'art. 27 al. 2 LPGA, Swica fait
valoir que la mari de l'assurée disposait de connaissances particulières dans
le domaine des assurances sociales (quinze années d'expérience professionnelle
en matière de prévoyance professionnelle, brevet fédéral de spécialiste en
assurances sociales), de sorte qu'il devait raisonnablement savoir que les
montants-limites indiqués dans le courrier du 2 novembre 2012 ne couvraient pas
totalement les frais pour l'enfant à l'étranger, un séjour hospitalier à
l'étranger n'étant pas subventionné par le canton de domicile. Une des
conditions du principe de la protection de la bonne foi - l'administré ne doit
pas avoir eu connaissance du contenu du renseignement omis ou ce contenu ne
doit pas avoir été tellement évident qu'il n'avait pas à s'attendre à une autre
information - n'était dès lors pas réalisée, de sorte que la juridiction
cantonale avait manifestement violé l'art. 9 Cst. et l'art. 27 LPGA.
5.3.1. Dans un recours au Tribunal fédéral, aucun fait nouveau ni preuve
nouvelle ne peut être présenté à moins de résulter de la décision de l'autorité
précédente (art. 99 al. 1 LTF). L'exclusion des faits et moyens de preuve
nouveaux est la règle; en tant que cour suprême, le Tribunal fédéral est juge
du droit, et non juge du fait. La règle connaît une exception lorsque, selon
les textes allemand et italien plus précis que la formulation française sur ce
point, la décision de l'autorité précédente est le motif pour présenter de
nouveaux faits ou moyens de preuve ("der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass
gibt; se ne dà motivo la decisione dell'autorità inferiore") ou, en d'autres
termes, lorsque c'est la décision de l'autorité précédente qui, pour la
première fois, a rendu pertinents ces faits ou moyens de preuve. Il peut s'agir
de faits et moyens de preuve qui se rapportent à la régularité de la procédure
devant l'instance précédente (par exemple une violation du droit d'être entendu
lors de l'instruction) ou qui sont déterminants pour la recevabilité du recours
au Tribunal fédéral (par exemple la date de notification de la décision
attaquée) ou encore qui sont propres à contrer une argumentation de l'autorité
précédente objectivement imprévisible pour les parties avant la réception de la
décision (Message du 28 février 2001 concernant la révision totale de
l'organisation judiciaire fédérale, FF 2001 4137 ch. 4.1.4.3). En revanche, le
recourant ne peut pas alléguer des faits ou produire des moyens de preuve
nouveaux qu'il a omis d'alléguer ou de produire devant l'autorité précédente;
pour contester l'état de fait retenu par l'autorité précédente, il ne saurait
se fonder sur des faits ou moyens de preuve nouveaux qu'il était en mesure de
présenter à cette autorité et dont il devait discerner la pertinence éventuelle
(arrêt 4A_36/2008 du 18 février 2008 consid. 4.1). La possibilité de présenter
des faits ou des moyens de preuve nouveaux en instance de recours fédérale est
exceptionnelle et ne sert pas à corriger des omissions antérieures (arrêt 4A_18
/2010 du 15 mars 2010 consid. 2.1 non publié in ATF 136 I 197).
5.3.2. Les faits dont se prévaut la caisse-maladie recourante pour contester
une violation de son devoir de renseigner constituent des faits nouveaux au
sens de l'art. 99 al. 1 LTF, comme l'invoque l'assurée dans sa réponse au
recours de Swica. Il s'agit en effet de circonstances que l'assureur-maladie
obligatoire aurait été en mesure de présenter à l'autorité cantonale et dont il
devait discerner la pertinence éventuelle pour le sort de la cause. Sur ce
point, même si l'assurée n'avait pas invoqué l'art. 27 LPGA dans son recours
cantonal, comme le souligne la caisse-maladie, l'argumentation de la
juridiction cantonale fondée sur cette disposition n'avait rien d'objectivement
imprévisible. Tout au long de la procédure administrative, l'assurée a invoqué
le fait qu'elle avait pris soin d'obtenir de la part de Swica "la confirmation
que l'accouchement ne poserait pas de problème" (p. ex. courriel à Swica du 18
juin 2013) et que si elle avait été informée que la prise en charge pouvait ne
pas être suffisante, elle aurait requis des renseignements supplémentaires,
voire n'aurait pas décidé d'accoucher à l'étranger (courrier du 9 juillet
2013). Dans son recours, elle s'est également prévalue du fait que Swica était
liée par l'engagement pris par ses collaborateurs et les garanties données.
Par conséquent, au regard des faits allégués par l'assurée en procédure
administrative et judiciaire de première instance, il n'apparaît nullement
surprenant que les premiers juges aient examiné l'obligation de prise en charge
des prestations médicales par l'assureur-maladie obligatoire sous l'angle d'une
éventuelle violation de son obligation de renseigner. Il appartenait dès lors à
Swica d'alléguer devant l'autorité cantonale de première instance tous les
faits susceptibles de démontrer qu'elle n'avait pas manqué à cette obligation,
respectivement que les conditions de l'art. 27 LPGA - dont celle relative à la
connaissance par l'administré du contenu de l'information - n'étaient pas
réalisées. A défaut, les faits invoqués en instance fédérale sont nouveaux et
ne peuvent être pris en considération en vertu de l'art. 99 al. 1 LTF. Il n'y a
dès lors pas lieu de tenir compte des faits allégués par Swica quant aux
connaissances particulières du conjoint de l'assurée, de sorte que son grief
est dénué de pertinence.
5.4. Pour le reste, la caisse-maladie se limite à invoquer l'art. 9 Cst. en
exposant que la juridiction cantonale aurait fait preuve d'arbitraire en
admettant qu'elle avait à intervenir au titre de la LAMal pour l'ensemble des
coûts du séjour de l'enfant au Centre C.________. Il ne suffit pas à cet égard,
pour satisfaire aux exigences de motivation liées au grief d'arbitraire (cf.
ATF 133 II 249 consid. 1.4.3 p. 254), d'affirmer que le choix des époux Caillon
résultait d'une convenance personnelle (notamment, une résidence fréquente à
l'étranger); il incombait à l'assureur-maladie d'exposer en quoi les
considérations qui ont amené les premiers juges à retenir qu'en possession des
renseignements omis, l'assurée aurait accouché dans un hôpital conventionné à
B.________ étaient insoutenables. A défaut, il n'y a pas lieu d'examiner plus
avant sa critique.
6.
En conclusion de ce qui précède, le recours de Swica est mal fondé et doit être
rejeté, sans qu'il soit nécessaire d'examiner si son obligation de prester
aurait éventuellement pu être fondée sur le caractère urgent des soins médicaux
dont a bénéficié l'enfant de l'assurée dès sa naissance, dans le service de
néonatologie d'un établissement hospitalier à l'étranger.
La conclusion subsidiaire de la recourante est en revanche bien fondée, de
sorte que son recours doit être partiellement admis.
7.
Vu l'issue de la procédure, les frais judiciaires y afférents doivent être mis
à la charge de Swica, qui versera également à l'assurée une indemnité à titre
de dépens (art. 66 al. 1 et 68 al. 1 LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1.
Le recours de l'assurée est partiellement admis. Le ch. 2 du dispositif du
jugement de la Cour de justice, Chambre des assurances sociales, du 19 janvier
2015 est annulé en tant qu'il porte sur l'étendue de la prise en charge par
Swica des factures du Centre hospitalier C.________ concernant l'assurée. La
cause est renvoyée à l'autorité précédente pour instruction complémentaire et
nouvelle décision. Le recours est rejeté pour le surplus.
2.
Le recours de Swica est rejeté.
3.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de Swica.
4.
Swica versera à l'assurée la somme de 2'400 fr. à titre de dépens pour la
procédure devant le Tribunal fédéral.
5.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour de justice de la
République et canton de Genève, Chambre des assurances sociales, et à l'Office
fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 17 juillet 2015
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente : Glanzmann
Le Greffier : Cretton
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