I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.841/2015
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
8C_841/2015 {T 0/2}
Urteil vom 11. Mai 2016
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Frésard,
Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiber Jancar.
Verfahrensbeteiligte
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG, Richtiplatz 1, 8304 Wallisellen,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.________,
handelnd durch Sebastian Lorentz, und dieser vertreten durch Rechtsanwältin
MLaw Melina Tzikas,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Wiedererwägung, Revision),
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich
vom 24. September 2015.
Sachverhalt:
A.a. Die 1958 geborene A.________ verunfallte in den Jahren 1989, 1991, 1997
und 1998. Mit unangefochten in Rechtskraft erwachsener Verfügung vom 13. August
2003 gewährte ihr die Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend
Allianz; früher Helvetia Unfall) ab 1. Februar 2003 eine Invalidenrente bei
einem Invaliditätsgrad von 80 % und einem versicherten Verdienst von Fr.
70'000.- sowie eine Integritätsentschädigung bei einer 40%igen
Integritätseinbusse.
A.b. Im Rahmen einer am 23. September 2011 eingeleiteten Rentenrevision holte
die Allianz diverse Arztberichte und ein interdisziplinäres Gutachten des
Schweizerischen Instituts für Versicherungsmedizin (SIVM), Zürich, vom 24.
Dezember 2012 ein. Mit Verfügung vom 12. Juni 2013 führte sie aus, im
Gegensatz zum Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenfestsetzung sei der wesentlich
veränderte Gesundheitszustand nicht mehr adäquat kausal zu den versicherten
Unfällen vom 30. Dezember 1989, 18. Mai 1991 und 11. Mai 1998; sie stelle ihre
Leistungen per 31. Mai 2013 ein. Auf Einsprache der Versicherten hin stellte
sie die Leistungen per 30. Juni 2013 ein; im Übrigen wies sie die Einsprache ab
(Entscheid vom 28. Mai 2014).
B.
Dagegen führte die Versicherte beim Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich Beschwerde. Sie reichte ein zu Handen der IV-Stelle des Kantons Zürich
erstelltes interdisziplinäres Gutachten des Zentrums für medizinische
Begutachtung (ZMB), Basel, vom 4. Mai 2015 ein; am 6. Juli 2015 beantwortete
das ZMB Fragen der IV-Stelle. Die Vorinstanz hob den Einspracheentscheid mit
der Feststellung auf, dass die Versicherte weiterhin Anspruch auf die 2003
zugesprochene Rente habe (Entscheid vom 24. September 2015).
C.
Mit Beschwerde beantragt die Allianz die Aufhebung des kantonalen Entscheides;
eventuell sei die Sache zur rechtsgenüglichen medizinischen Abklärung
zurückzuweisen.
Die Versicherte schliesst auf Beschwerdeabweisung. Das Bundesamt für Gesundheit
verzichtet auf Vernehmlassung. Mit Verfügung vom 3. März 2016 wies das
Bundesgericht das Gesuch um aufschiebende Wirkung der Beschwerde ab.
Erwägungen:
1.
Mit der Beschwerde kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt
werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1
BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem
Verfahren beanstandeten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 135 II 384 E.
2.2.1 S. 389).
Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen
der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche
Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und
Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Die Vorinstanz hat die rechtlichen Grundlagen über den für die Leistungspflicht
des obligatorischen Unfallversicherers erforderlichen natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden im
Allgemeinen (BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 111) sowie bei psychischen Unfallfolgen im
Besonderen (BGE 115 V 133) richtig dargelegt. Gleiches gilt betreffend die
Rentenrevision (Art. 17 Abs. 1 ATSG; vgl. BGE 134 V 131 E. 3 S. 132), die
Wiedererwägung bei einer vergleichsweise festgelegten Versicherungsleistung
(Art. 53 Abs. 2 ATSG; BGE 140 V 77, 138 V 147), die Zulässigkeit der
substituierten Begründung der Wiedererwägung anstelle der Revision (BGE 125 V
368 E. 2 S. 369; SVR 2014 IV Nr. 39 S. 137 E. 3.2.1 [9C_121/2014]), den
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221) und
den Beweiswert von Arztberichten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a
S. 352). Darauf wird verwiesen.
3.
Soweit die Allianz letztinstanzlich auf ihre Ausführungen im
Einspracheentscheid vom 28. Mai 2015 sowie in den vorinstanzlichen
Rechtsschriften verweist, ist dies unzulässig (BGE 134 II 244; SVR 2010 UV Nr.
9 S. 35 E. 6 [8C_286/2009]).
4.
Streitig ist zunächst, ob die Rente wiedererwägungsweise aufgehoben werden
kann.
4.1. Die Vorinstanz erwog im Wesentlichen, die Rentenzusprache vom 13. August
2003 sei gestützt auf einen Vergleich erfolgt. Die Allianz erachte die
Wiedererwägung als zulässig, weil sie nicht ein einzelnes Element der
Rentenbemessung herausgegriffen und nachträglich als zweifellos unrichtig
qualifiziert habe, sondern deren zwei. Damit kehre sie den Sinn des Urteils BGE
140 V 77 mit der darin angeführten gesamthaften Betrachtungsweise in sein
Gegenteil. Im strittigen Einspracheentscheid vom 28. Mai 2014 habe die Allianz
ausgeführt, wie der Invaliditätsgrad aufgrund der im Jahre 2003 vorhandenen
Akten - und allenfalls ergänzenden Abklärungen - und der versicherte Verdienst
hätte ermittelt werden müssen. Ebendies habe sie damals nicht getan, sondern -
aus welchen Gründen auch immer - beide Grössen vergleichsweise festgelegt. Wenn
sie heute zur Ansicht gelange, dies sei falsch gewesen, genüge dies nicht, um
den damaligen Fallabschluss als zweifellos unrichtig erscheinen zu lassen. Der
Umstand, dass die Invalidenversicherung der Versicherten seit August 2000
wiederholt eine ganze Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100 %
zugesprochen habe, sei ein Indiz dafür, dass der von der Allianz
vergleichsweise festgelegte Invaliditätsgrad von 80 % nicht gänzlich
unplausibel gewesen sei. Anders wäre es nur, wenn die natürliche
Unfallkausalität einzelner Beeinträchtigungen sehr viel zurückhaltender zu
bejahen gewesen wäre. Dies sei aber eine Frage des (medizinischen) Ermessens,
die sich - abgesehen von krassen Ausnahmen - nicht wiedererwägungsweise erneut
(oder erstmals) aufwerfen lasse. Solche Ausnahmen seien vorliegend nicht
ersichtlich und würden auch nicht geltend gemacht. Gleiches gelte für die
adäquate Kausalität insbesondere psychischer Beschwerden. Zusammenfassend könne
der im Jahre 2003 erfolgte vergleichsweise Fallabschluss nicht als zweifellos
unrichtig qualifiziert werden, weshalb eine Wiedererwägung nicht in Frage
komme.
4.2. Die Allianz rügt, die Rentenzusprache vom 13. August 2003 habe auf keiner
verlässlichen medizinischen Grundlage basiert. Insbesondere sei keine Abklärung
darüber erfolgt, ob und wenn ja welche Verweisungstätigkeit der Versicherten
zumutbar gewesen wäre. Damit sei der Untersuchungsgrundsatz verletzt worden,
was praxisgemäss zur anfänglichen zweifellosen Unrichtigkeit führe. Weiter sei
damals das Valideneinkommen, das auf einem Vollzeitpensum basiert habe, als
versicherter Verdienst eingesetzt worden, obwohl die Versicherte nie ein
Vollzeitpensum, sondern ein Teilzeitpensum von 60 % bzw. 80 % ausgeübt habe.
Dieses Vorgehen sei im Lichte des BGE 127 V 165 E. 3b S. 171 und der
Empfehlung Nr. 1/91 der ad-hoc-Kommission Schaden UVG unzulässig gewesen. Damit
sei die Rentenzusprache vom 13. August 2003 in der gesamtheitlichen Betrachtung
zweifellos unrichtig gewesen.
4.3. Im Rahmen der Rentenzusprache vom 13. August 2003 holte die Allianz einen
Bericht des Dr. med. B.________, Spezialarzt FMH Physikalische Medizin und
Rehabilitation spez. Rheumaerkrankungen, vom 22. April 1999 ein; dieser führte
aus, diesen Herbst sollte die Versicherte ihre Umschulung zur Alexander-Technik
fertig haben und dann eine Tätigkeit anfangen mit zuerst 50 %, dann steigend.
Weiter stützte sich die Allianz auf ein für die IV-Stelle des Kantons Zürich
erstelltes Gutachten des Psychiaters Dr. med. C.________ vom 3. Dezember 1999.
Dieser legte dar, ab 1. Oktober 1999 sei aufgrund der posttraumatischen
Anpassungsstörung von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen; langfristig
sei mit einer weiteren Besserung und voller Arbeitsfähigkeit zu rechnen; er
schlage vor, die Sache in einem Jahr zu prüfen.
Zwar äusserten sich diese Ärzte nicht hinreichend zur Frage, ob sich die
postulierten Arbeitsunfähigkeiten von je 50 % aus somatischer und
psychiatrischer Sicht nur auf die von der Versicherten ausgeübten oder auch auf
angepasste Arbeitstätigkeiten bezogen. Hieraus kann die Allianz indessen nichts
zu ihren Gunsten ableiten. Die Vorinstanz stellte nämlich richtig fest, dass
die IV-Stelle des Kantons Zürich der Versicherten mit Verfügung vom 17. August
2001 ab 1. August 2000 eine ganze Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von
100 % zusprach. In dieser Verfügung wurde ausgeführt, die Abklärungen hätten
ergeben, dass sich der Gesundheitszustand der Versicherten seit Mai 2000
verschlechtert habe; aus rheumatologischer und psychiatrischer Sicht sei ihr ab
diesem Zeitpunkt die Ausübung jeglicher Tätigkeiten nicht mehr zumutbar. Diese
Verfügung war der Allianz im Zeitpunkt ihrer rentenzusprechenden Verfügung
vom 13. August 2003 bekannt. Sie macht nicht geltend, die IV-Stelle habe
damals den Untersuchungsgrundsatz verletzt oder unfallfremde Gesundheitsschäden
in einem Ausmass berücksichtigt, welches mit der vergleichsweisen Festlegung
eines 80%igen Invaliditätsgrades durch die Allianz zweifellos unvereinbar
gewesen sei. Ihre Rentenverfügung vom 13. August 2003 kann somit aufgrund der
damaligen Sach- und Rechtslage nicht als zweifellos unrichtig erachtet werden
(vgl. BGE 140 V 79 E. 3.1 S. 79, 138 V 147 E. 3.3.2).
4.4. Offen bleiben kann demnach, ob der versicherte Verdienst isoliert
betrachtet als offensichtlich unrichtig zu betrachten wäre. Denn selbst wenn
dies zuträfe, würde dies allein keine Wiedererwägung der gestützt auf den
Vergleich zugesprochenen Invalidenrente rechtfertigen (vgl. auch BGE 140 V 77
E. 4 S. 82).
5.
Umstritten ist weiter, ob die Rente mittels Revision nach Art. 17 Abs. 1 ATSG
aufzuheben ist.
5.1. Die Vorinstanz liess offen, ob die adäquate Unfallkausalität der
psychischen Beschwerden als Revisionsgrund in Frage komme. Denn die Allianz
habe im strittigen Einspracheentscheid vom 28. Mai 2014 selber ausgeführt, die
Adäquanz sei schon im Jahre 2003 nicht gegeben gewesen. Sie habe mithin gar
nicht geltend gemacht, diesbezüglich liege ein Revisionsgrund vor. Die
Verneinung einer Leistungspflicht wäre somit lediglich mit der substituierten
Begründung vertretbar, die Adäquanz sei bei der Rentenzusprache im Jahre 2003
zweifellos unrichtig beurteilt worden; dies sei aber nicht der Fall (vgl. E.
4.1 hievor). Diese Feststellungen der Vorinstanz werden nicht substanziiert
bestritten. Diesbezüglich erübrigen sich somit Weiterungen.
5.2. Strittig ist, ob sich die Arbeitsfähigkeit der Versicherten seit der
Rentenzusprache vom 13. August 2003 erheblich verbessert hat.
5.2.1. Die Vorinstanz führte aus, gemäss dem interdisziplinären
(psychiatrischen, neurologischen, neuropsychologischen und orthopädischen)
SIVM-Gutachten vom 24. Dezember 2012 hätten sich die Nacken- und Kopfschmerzen
laut den Angaben der Versicherten eher verschlechtert; eine valide
Verlaufsbeurteilung der neuropsychologischen Störungen sei aufgrund der
verfügbaren Vorbefunde nicht möglich. Die Gutachter stellten mithin keine
Verbesserung des Gesundheitszustandes seit 2003 fest. Die natürliche
Unfallkausalität der Beschwerden sei bejaht worden. Sie hätten eine 50%ige
Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten aus orthopädischer Sicht, eine
Teilarbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht und eine Arbeitsfähigkeit von 0 %
im ersten Arbeitsmarkt aus psychiatrischer Sicht attestiert.
5.2.2. Im Zeitpunkt der vergleichsweisen Rentenzusprache durch die Allianz vom
13. August 2003 wurde seitens der IV-Stelle davon ausgegangen, die Ausübung
jeglicher Tätigkeiten sei der Beschwerdegegnerin nicht mehr zumutbar (vgl. E.
4.3 hievor).
Die SIVM-Gutachter kamen am 24. Dezember 2012 zum Schluss, aus somatischer
Sicht sei der Versicherten eine sehr leichte, wechselbelastende, kognitiv wenig
anspruchsvolle, d.h. auf Routine bauende Tätigkeit mit geringem Eigen- und
Fremdgefährdungspotential medizinisch theoretisch teilzeitig zumutbar. Aus
psychiatrischer Sicht käme allerdings nur eine niederprozentige
Arbeitstätigkeit in Frage, die im häuslichen Rahmen und in freier
Zeiteinteilung durchgeführt werden könnte, z.B. als Buchhalterin für
Einzelpersonen oder kleine Unternehmen. Interdisziplinär gingen sie von drei
Stunden am Tag aus. Der Vorinstanz ist im Ergebnis beizupflichten, dass damit
kein Revisionsgrund nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorliegt. Denn die SIVM-Gutachter
führten gleichzeitig aus, die Arbeitsfähigkeit sei wahrscheinlich seit 1.
Februar 2001 unverändert. Damit läuft ihre Bewertung der Arbeitsfähigkeit auf
eine unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen
Sachverhalts hinaus, die im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich ist (BGE
141 V 9 E. 2.3 S. 11; Urteil 9C_522/2015 vom 23. Februar 2016 E. 2). Die
Beschwerde ist demnach auch diesbezüglich abzuweisen.
6.
Die unterliegende Allianz trägt die Verfahrenskosten (Art. 66 Abs. 1, Art. 68
Abs. 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 11. Mai 2016
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Der Gerichtsschreiber: Jancar
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