II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 639/2014
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
9C_639/2014
Arrêt du 24 février 2015
IIe Cour de droit social
Composition
Mmes et M. les Juges fédéraux Glanzmann, Présidente, Parrino et Moser-Szeless.
Greffier : M. Wagner.
Participants à la procédure
A.________,
représenté par Me Jean-David Pelot, avocat,
recourant,
contre
Avenir Assurance Maladie SA, Service juridique, rue des Cèdres 5, 1920
Martigny,
intimée.
Objet
Assurance-maladie,
recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des
assurances sociales, du 17 juillet 2014.
Faits :
A.
A.________ est assuré auprès d'Avenir Assurance Maladie SA (ci-après:
l'assureur) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie et
d'accident. Dans une déclaration d'accident du 7 juillet 2011, il a informé
l'assureur que le 6 juillet 2011, alors qu'il était en train de manger des
spaghettis bolognaise, un caillou s'était retrouvé sous sa 2ème prémolaire en
haut à droite et que, sous la pression, la dent avait éclaté en deux. Le
docteur B.________, médecin-dentiste de l'assuré, dans un questionnaire
dentaire du 27 juillet 2011, a indiqué que la dent lésée (n° 15) était
fracturée et proposé comme traitement une obturation provisoire avant la pose
d'une couronne en céramique. Invité par l'assureur à donner des renseignements
complémentaires sur l'événement du 6 juillet 2011, A.________, dans un
questionnaire du 12 septembre 2011, a répondu qu'en mangeant des spaghettis
bolognaise, il avait mordu sur un petit caillou se trouvant dans la sauce pour
une raison inconnue, et qu'il avait recraché ce corps étranger, dont il n'était
plus en possession. Par décision du 20 septembre 2011, l'assureur a nié toute
obligation de rembourser les frais du traitement dentaire, au motif que
l'événement en question n'était pas en relation de causalité adéquate avec le
bris de la dent, celle-ci présentant déjà une grosse obturation avant la
survenance de celui-ci. Il a confirmé le refus de toutes prestations par
décision sur opposition du 16 février 2012.
B.
A.________ a formé recours contre cette décision devant le Tribunal cantonal du
canton de Vaud, Cour des assurances sociales, en concluant, sous suite de
dépens, à son annulation, l'assureur étant condamné à prester pour les suites
de l'événement survenu le 6 juillet 2011.
L'assureur a conclu au rejet du recours. Il produisait un avis du docteur
C.________ - médecin-dentiste conseil - du 2 mai 2012 indiquant que la fracture
de la dent n° 15 de l'assuré était liée directement à sa fragilité, antérieure
à l'événement du 6 juillet 2011.
Interpellé par la juridiction cantonale, qui l'a invité à répondre à un
questionnaire, le docteur B.________ a produit un rapport du 11 février 2013.
Dans une prise de position du 11 juin 2013, il s'est déterminé sur l'avis du 2
mai 2012 du docteur C.________. Les parties ont déposé leurs observations.
Par arrêt du 17 juillet 2014, la juridiction cantonale a rejeté le recours et
confirmé la décision sur opposition du 16 février 2012.
C.
A.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement,
en concluant, sous suite de frais et de dépens, à sa réforme en ce sens qu'il a
droit au remboursement des frais dentaires liés à la réparation du dommage -
soit la brisure de sa prémolaire supérieure droite (dent n° 15) -, à titre
subsidiaire à son annulation, la cause étant renvoyée à la juridiction
cantonale pour nouvelle décision dans le sens des considérants.
Considérant en droit :
1.
Le recours en matière de droit public peut être formé notamment pour violation
du droit fédéral (art. 95 let. a LTF), que le Tribunal fédéral applique
d'office (art. 106 al. 1 LTF), n'étant limité ni par les arguments de la partie
recourante, ni par la motivation de l'autorité précédente. Le Tribunal fédéral
n'examine en principe que les griefs invoqués, compte tenu de l'exigence de
motivation prévue à l'art. 42 al. 2 LTF, et ne peut aller au-delà des
conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il fonde son raisonnement sur les
faits retenus par la juridiction de première instance (art. 105 al. 1 LTF) sauf
s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit
au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF). Le recourant qui entend
s'écarter des faits constatés doit expliquer de manière circonstanciée en quoi
les conditions de l'art. 105 al. 2 LTF sont réalisées, sinon un état de fait
divergent ne peut être pris en considération.
2.
2.1. Sur le plan formel, le recourant invoque une violation par la juridiction
cantonale de son droit d'être entendu (art. 29 al. 2 Cst.). Il fait valoir que,
contrairement à ce qu'indique le jugement entrepris, le premier juge ne l'a pas
invité à se déterminer sur les écritures (des 25 avril et 8 juillet 2013) de
l'intimée, dans lesquelles l'assureur avait relevé des contradictions en ce qui
concerne les indications relatives au corps étranger sur lequel l'assuré avait
mordu.
2.2. Conformément aux art. 29 al. 2 Cst. et 6 CEDH, les parties ont le droit
d'être entendues. Compris comme l'un des aspects de la notion générale de
procès équitable, le droit d'être entendu comprend en particulier le droit,
pour une partie au procès, de prendre connaissance de toute argumentation
présentée au tribunal et de se déterminer à son propos, que celle-ci contienne
ou non de nouveaux éléments de fait ou de droit, et qu'elle soit ou non
concrètement susceptible d'influer sur le jugement à rendre. Il appartient en
effet aux parties, et non au juge, de décider si une prise de position ou une
pièce nouvellement versée au dossier contient des éléments déterminants qui
appellent des observations de leur part. Toute prise de position ou pièce
nouvelle versée au dossier doit dès lors être communiquée aux parties pour leur
permettre de décider si elles veulent ou non faire usage de leur faculté de se
déterminer (ATF 139 I 189 consid. 3.2 p. 191 s.; 138 I 484 consid. 2.1 p. 485;
137 I 195 consid. 2 p. 197; 133 I 100 consid. 4.3 p. 102; 132 I 42 consid.
3.3.2 p. 46).
2.3. Lorsque la partie est représentée par un avocat, la jurisprudence du
Tribunal fédéral considère que le droit de répliquer n'impose pas à l'autorité
judiciaire l'obligation de fixer un délai à la partie pour déposer de nouvelles
observations. On peut attendre de l'avocat à qui une détermination ou une pièce
est envoyée pour information qu'il connaisse la pratique selon laquelle, s'il
entend prendre position, il le fasse directement ou demande à l'autorité de lui
fixer un délai pour ce faire; sinon, il est réputé avoir renoncé à se prononcer
(ATF 138 I 484 consid. 2.2 p. 486; 133 I 100 consid. 4.8 p. 105 et les
références). Pour que le droit à la réplique soit garanti, il faut toutefois
que le tribunal laisse un laps de temps suffisant à l'avocat, entre la remise
des documents et le prononcé de sa décision, pour que le mandataire ait la
possibilité de déposer des observations s'il l'estime nécessaire à la défense
des intérêts de son client. Cette pratique peut certes engendrer une certaine
incertitude, dès lors que la partie ignore de combien de temps elle dispose
pour formuler une éventuelle prise de position. La CourEDH a toutefois admis la
conformité de ce procédé avec l'art. 6 § 1 CEDH, dès lors qu'il suffit à la
partie de demander à l'autorité de pouvoir prendre position et de requérir la
fixation d'un délai (arrêt Joos c/Suisse, du 15 novembre 2012 [requête n° 43245
/07], §§ 27 s., en particulier §§ 30-32).
2.4. En l'espèce, il ressort du dossier que les écritures de l'intimée des 25
avril et 8 juillet 2013 ont été communiquées à l'avocat du recourant par de
simples lettres de transmission de la juridiction cantonale datées des 26 avril
et 9 juillet 2013, qui ne fixaient aucun délai pour fournir d'éventuelles
observations. Même s'il est inexact de la part du premier juge de considérer
que le recourant a été invité à se déterminer sur ces écritures, celui-ci ne se
trouve pas dans la situation où son droit d'être entendu aurait été violé. Il
convient de retenir (art. 105 al. 2 LTF) que l'avocat du recourant n'a pas
directement pris position sur les écritures de l'intimée des 25 avril et 8
juillet 2013 mentionnées ci-dessus, ni demandé à la juridiction cantonale de
lui fixer un délai pour ce faire. Celui-ci est ainsi réputé avoir renoncé à se
prononcer sur ces écritures (supra, consid. 2.3). Le grief de violation du
droit d'être entendu est dès lors infondé.
3.
Le litige porte sur le point de savoir si le recourant a droit au remboursement
par l'intimée des coûts de son traitement dentaire. Le premier juge a retenu
que les indications étaient contradictoires en ce qui concerne le facteur
extérieur et ne permettaient pas de porter un jugement fiable sur le caractère
extraordinaire de celui-ci. Laissant indécise la question du facteur extérieur
extraordinaire, il a considéré que le lien de causalité adéquate entre
l'événement du 6 juillet 2011 et le dommage subi devait être nié compte tenu de
l'état antérieur de la dent lésée, caractérisé par le fait qu'elle était
fragilisée et avait déjà été traitée auparavant. Le recourant lui reproche de
n'avoir pas instruit plus avant la question du «corpus delicti», en particulier
de ne pas lui avoir donné la possibilité de s'expliquer sur les indications
contradictoires au dossier, ce qui lui aurait permis de constater que les
contradictions étaient imputables aux erreurs de plume de son avocat et de son
médecin-dentiste en ce qui concerne le corps étranger sur lequel il avait
mordu. En outre, s'agissant de l'état antérieur de la dent lésée, il affirme
que la juridiction cantonale a procédé à une appréciation arbitraire des
preuves, dans la mesure où seule la réponse du docteur B.________ quant à la
fragilité de la dent n° 15 a été prise en compte et non pas l'ensemble des
éléments dont a fait état ce médecin-dentiste.
4.
4.1. Les règles applicables à la solution du litige (art. 1a al. 2 let. b et
art. 31 al. 2 LAMal; art. 4 LPGA [notion d'accident]) sont exposées
correctement dans le jugement entrepris, de sorte qu'on peut y renvoyer. Ainsi
que l'a indiqué le premier juge en se référant à la jurisprudence, le bris
d'une dent lors d'une mastication normale est réputé accidentel lorsqu'il s'est
produit au contact d'un élément dur extérieur à l'aliment consommé, de nature à
causer la lésion incriminée. La dent ne doit pas nécessairement être
parfaitement saine, il suffit qu'elle remplisse normalement sa fonction (ATF
114 V 169 consid. 3b p. 170; arrêt [du Tribunal fédéral des assurances] U 367/
04 du 18 octobre 2005, consid. 3.2 in RAMA 2006 n° U 572 p. 85). Une lésion
dentaire causée par un objet, qui normalement ne se trouve pas dans l'aliment
consommé, est de nature accidentelle (arrêt [du Tribunal fédéral des
assurances] U 246/96 du 22 octobre 1998, consid. 3c/cc in RAMA 1999 n° U 333 p.
199; ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung [UVG], 4ème éd. 2012, ad art. 6 al. 1, ch. 4 p. 37). La
simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu
sur un corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur
extérieur extraordinaire (arrêt [du Tribunal fédéral des assurances] U 64/02 du
26 février 2004, consid. 2.2 in RAMA 2004 n° U 515 p. 421 et la référence).
Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir
mordu sur «un corps étranger» ou «quelque chose de dur», mais encore
lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque les indications de la
personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée
le «corpus delicti», l'autorité administrative (ou le juge, s'il y a eu un
recours) n'est en effet pas en mesure de porter un jugement fiable sur la
nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire de
celui-ci (arrêt U 200/99 du 20 décembre 1999 consid. 2; Turtè Baer, Die
Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, in SJZ 1992 p. 324 et la
référence aux arrêts [du Tribunal fédéral des assurances] K 60/91 du 16
novembre 1992 et U 37/90 du 21 novembre 1990).
4.2. Selon la jurisprudence, l'arbitraire dans l'appréciation des preuves et
l'établissement des faits ne résulte pas du seul fait qu'une autre solution
serait envisageable ou même préférable. Le Tribunal fédéral n'annule la
décision attaquée que lorsque celle-ci est manifestement insoutenable, qu'elle
se trouve en contradiction claire avec la situation de fait, qu'elle viole
gravement une norme ou un principe juridique indiscuté, ou encore lorsqu'elle
heurte de manière choquante le sentiment de la justice et de l'équité. Pour
qu'une décision soit annulée au titre de l'arbitraire, il ne suffit pas qu'elle
se fonde sur une motivation insoutenable; encore faut-il qu'elle apparaisse
arbitraire dans son résultat (ATF 137 I 1 consid. 2.4 p. 5: 136 III 552 consid.
4.2 p. 560; 135 V 2 consid. 1.3 p. 4 s.; 134 I 140 consid. 5.4 p. 148, 263
consid. 3.1 p. 265 s.). S'agissant plus précisément de l'appréciation des
preuves et de l'établissement des faits, il y a arbitraire lorsque l'autorité
ne prend pas en compte, sans aucune raison sérieuse, un élément de preuve
propre à modifier la décision, lorsqu'elle se trompe manifestement sur son sens
et sa portée, ou encore lorsque, en se fondant sur les éléments recueillis,
elle en tire des constatations insoutenables (ATF 137 I 58 consid. 4.1.2 p. 62;
136 III 552 consid. 4.2 p. 560; 134 V 53 consid. 4.3 p. 62; Spühler/Aemisegger/
Dolge/Vock, Bundesgerichtsgesetz, Praxis-kommentar, 2ème éd. 2013, art. 97 n° 1
avec la réf.).
5.
5.1. S'agissant de l'appréciation des preuves et de l'établissement des faits
par la juridiction cantonale en ce qui concerne l'état antérieur de la dent
lésée, les griefs du recourant sont infondés. Son argumentation ne permet pas
de considérer que le jugement entrepris est insoutenable dans sa motivation sur
ce point. Le premier juge a retenu que la dent n° 15 était fragilisée et avait
déjà été traitée auparavant. Il a indiqué que selon les explications du docteur
B.________, la dent en question avait été traitée par un composite
mésio-occluso-distal en septembre 2009 à la suite d'une reprise de carie sous
un composite mésio-occluso-distal déjà existant. Ce médecin-dentiste avait
également affirmé que la dent était légèrement à moyennement fragilisée. La
juridiction cantonale a considéré qu'aucune raison ne justifiait d'écarter
cette affirmation du docteur B.________, étant donné que le docteur C.________
lui-même avait exposé que les deux obturations sur la dent n° 15 l'avaient
fortement fragilisée. Il ne se justifiait pas non plus, compte tenu de ses
explications, de mettre en doute l'avis du médecin-dentiste conseil de
l'assureur.
5.1.1. En tant que le recourant met en doute l'objectivité et l'impartialité du
médecin-dentiste conseil de l'intimée, ses griefs sont tardifs. Dans son
mémoire de recours du 16 mars 2012, il n'a pas formulé de tels griefs à
l'encontre du docteur C.________ à propos de son préavis du 27 janvier 2012,
auquel se référait l'assureur dans la décision sur opposition du 16 février
2012. Après que l'intimée eut produit avec sa réponse au recours un rapport de
son médecin-dentiste conseil du 2 mai 2012, une copie de ce rapport, à la
requête du conseil de l'assuré, lui a été communiquée par simple lettre de la
juridiction cantonale datée du 22 mai 2013, qui ne fixait aucun délai pour
fournir d'éventuelles observations. L'avocat du recourant n'a pas directement
pris position sur ce rapport du médecin-dentiste conseil, ni demandé de fixer
un délai pour ce faire. Il est ainsi réputé avoir renoncé à se prononcer sur le
rapport du docteur C.________ du 2 mai 2012 (supra, consid. 2.3).
5.1.2. Les griefs du recourant reprochant au premier juge d'avoir accordé
valeur probante à l'avis du docteur C.________ sont infondés. Le fait que le
médecin-dentiste conseil, qui n'a pas vu l'assuré, s'est fondé sur le dossier
radiologique de l'assuré du 7 juillet 2011 ne prête pas à la critique. Dans son
rapport du 2 mai 2012, le docteur C.________ a indiqué que la dent n° 15
présentait une grosse obturation en composite MOD (devant dessus derrière) +
vestibulaire (côté joue), qui avait été refaite le 14 septembre 2009. Il a
constaté qu'après la nouvelle obturation, il ne restait sur la dent n° 15
qu'une fine partie de dentine au milieu de la dent, et que la cuspide palatine
(pointe sur laquelle se fait toute la pression de la mastication) ne mesurait à
peine plus que deux millimètres d'épaisseur au centre, au point le plus large.
Il a conclu que les deux obturations avaient fortement fragilisé la dent n° 15,
singulièrement que la dent lésée était très fragile car presque toute la
couronne de la dent était reconstituée en composite à l'exception de deux très
fines parois vestibulaire (joue) et palatine, et qu'il y avait en plus encore
un composite côté vestibulaire (soit quatre faces sur cinq obturées). Sur le vu
des constatations du docteur C.________, il convient d'admettre que ses
conclusions sont dûment motivées (ATF 134 V 231 consid. 5.1 p. 232; 133 V 450
consid. 11.1.3 p. 469; 125 V 351 consid. 3a p. 352). Ainsi, le premier juge
pouvait, sans violer le droit fédéral, accorder valeur probante à l'avis du
docteur C.________.
5.1.3. Les griefs du recourant reprochant à la juridiction cantonale d'avoir
procédé à une appréciation arbitraire des preuves en ce qui concerne l'avis du
docteur B.________ ne sont pas non plus fondés. L'assuré affirme que le premier
juge a écarté volontairement les déclarations du docteur B.________ qualifiant
de «bon» l'état de sa dentition et indiquant que la dent n° 15 était «en
parfait état fonctionnel», et que les faits démontrent objectivement l'absence
de fragilité de la dent lésée avant la survenance de l'événement du 6 juillet
2011. Toutefois, sur le plan médical, cette affirmation en ce qui concerne
l'absence de fragilité de la dent lésée n'est pas prouvée ni rendue
vraisemblable. Même si le docteur B.________ considère que la dent n° 15 était
en parfait état fonctionnel après le traitement du 14 septembre 2009, il
considère également qu'au vu de l'obturation (réalisée à ce moment-là) cette
dent était "de légèrement à moyennement fragilisée". Les affirmations du
recourant ne permettent pas de considérer que le jugement entrepris se trouve
sur ce point en contradiction claire avec la situation de fait. Il n'y a pas
arbitraire de la part de la juridiction cantonale à retenir sur la base des
explications du docteur B.________ que la dent lésée avait été traitée par un
composite mésio-occluso-distal en septembre 2009 à la suite d'une reprise de
carie sous un composite mésio-occluso-distal déjà existant et qu'elle était
légèrement à moyennement fragilisée. Conformément au principe de la libre
appréciation des preuves, le premier juge a apprécié librement les éléments
recueillis auprès du docteur B.________ dans son rapport du 11 février 2013 et
dans sa prise de position du 11 juin 2013 sur l'avis du docteur C.________,
sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352). Dans son
appréciation, il n'a pas ignoré que le docteur B.________, dans son rapport du
11 février 2013, avait précisé que le trait de fracture de la dent n° 15
(visible sur la photo) intéressait aussi bien l'interface de collage en distale
de la dent que la masse du composite en mésiale et que cela permettait de
conclure à la bonne réalisation de l'obturation du 14 septembre 2009 et
corroborait la bonne foi du patient. Sur le vu de l'ensemble des éléments dont
a fait état ce médecin-dentiste, son avis ne laisse subsister aucun doute, même
faible, quant à la fiabilité et à la pertinence des constatations médicales
effectuées par le docteur C.________ sur la base du dossier radiologique en ce
qui concerne l'état antérieur de la dent lésée (ATF 135 V 465 consid. 4.6 p.
471).
5.2. Ainsi, les griefs du recourant ne permettent pas de considérer que la
juridiction cantonale, en retenant que la dent lésée était fragilisée et avait
déjà été traitée auparavant, a établi les faits de façon manifestement inexacte
ou en violation du droit. Son argumentation reprochant au premier juge de
n'avoir pas instruit davantage la question du «corpus delicti» et d'avoir
conféré une importance prépondérante à une erreur de plume qui s'était glissée
dans les déclarations de son conseil et du docteur B.________ n'est pas propre
à remettre en cause son appréciation des preuves. Il n'est pas critiquable de
la part de la juridiction cantonale d'avoir laissé indécise la question du
facteur extérieur extraordinaire (sur ce point, cf. arrêt [du Tribunal fédéral
des assurances] U 236/98 du 3 janvier 2000, consid. 3b in RAMA 2000 n° U 377 p.
184 s.), dans la mesure où le lien de causalité adéquate entre l'événement du 6
juillet 2011 et le dommage subi devait être nié compte tenu de l'état antérieur
de la dent lésée (à ce propos, voir l'arrêt [du Tribunal fédéral des
assurances] K 69/02 du 21 juillet 2004, consid. 4 in SVR 2005 KV n° 12 p. 42
s.). Le recours est mal fondé.
6.
Vu le sort du litige, les frais judiciaires doivent être mis à la charge du
recourant, qui succombe (art. 66 al. 1 LTF). Il ne saurait prétendre une
indemnité de dépens pour l'instance fédérale (art. 68 al. 1 LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1.
Le recours est rejeté.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.
3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de
Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 24 février 2015
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
La Présidente : Glanzmann
Le Greffier : Wagner
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