II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 535/2014
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
9C_535/2014
Urteil vom 15. Januar 2015
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Glanzmann, Präsidentin,
Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Pfiffner, Bundesrichter Parrino,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Furrer.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch die Rechtsanwälte Dr. Patrick Stach und Michael Mroczek,
Beschwerdeführer,
gegen
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005
Luzern,
2. Progrès Versicherungen AG, (vormals auch: aerosana Versicherungen AG),
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
3. Aquilana Versicherungen, Bruggerstrasse 46, 5400 Baden,
4. INTRAS Assurance-maladie SA, (vormals auch: Auxilia Assurance-maladie SA),
Avenue de Valmont 41, 1000 Lausanne,
5. Philos Caisse maladie-accident fondation, (vormals
AVANTIS-Krankenversicherer; Caisse Maladie de la Fonction Publique;
Caisse-maladie de Troistorrents; PANORAMA Kranken- und Unfallversicherung), Rue
des Cèdres 5,1920 Martigny,
6. Avenir Assurance Maladie SA, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
7. Avenir Assurances, Assurance maladie et accidents fondation, (vormals: CMBB
Caisse maladie, suisse du bois et du bâtiment), Rue des Cèdres 5, 1920
Martigny,
8. Easy Sana fondation (vormals: Caisse-maladie Hermes; La Caisse Vaudoise -
Fondation Vaudoise d'assurance en cas de maladie et d'accident), Rue des
Cèdres, 1920 Martigny,
9. SWICA Krankenversicherung AG (vormals: Carena Schweiz), Römerstrasse 38,
8400 Winterthur,
10. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG, Rechtsdienst,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
11. Galenos Kranken- und Unfallversicherung, Militärstrasse 36, Postfach, 8021
Zürich,
12. Groupe Mutuel Assurances GMA SA, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
13. Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Zürichstrasse 130, 8600
Dübendorf,
14. innova Versicherungen AG, Bahnhofstrasse 4, 3073 Gümligen,
15. KLuG Krankenversicherung, Gubelstrasse 22, 6300 Zug,
16. kmu-Krankenversicherung, Bachtelstrasse 5, 8401 Winterthur,
17. Kolping Krankenkasse AG, Wallisellsenstrasse 55, 8600 Dübendorf,
18. Mutuel Assurances fondation, (vormals: Kranken- und, Unfallkasse Universa),
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
19. Kranken- und Unfall-Versicherungsverein St. Moritz in Liquidation, Via
Maistra 24, Postfach 192, 7500 St. Moritz,
20. Agrisano Krankenkasse AG, Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG,
21. Atupri Krankenkasse, Zieglerstrasse 29, 3007 Bern,
22. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung, (vormals: Krankenkasse Elm),
Säge, 8767 Elm,
23. Krankenversicherung Flaachtal AG, Bahnhofstrasse 22, 8180 Bülach,
24. Krankenkasse Institut Ingenbohl, Klosterstrasse 10, 6440 Brunnen,
25. KPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, 3000 Bern 22,
26. Krankenkasse Luzerner Hinterland, Luzernstrasse 19, 6144 Zell LU,
27. Easy Sana Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920
Martigny,
28. Sanitas Krankenversicherung, Jägergasse 3, 8004 Zürich,
29. vita surselva, (vormals: Öffentliche Krankenkasse, Surselva [ÖKK
Surselva]), Bahnhofstrasse 33, 7130 Ilanz,
30. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, 7302
Landquart,
31. Vivao Sympany AG, (vormals Öffentliche Krankenkasse Basel, [ÖKK]), Peter
Merian-Weg, 4052 Basel,
32. PROVITA Gesundheitsversicherung AG, c/o SWICA Krankenversicherung AG,
Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
33. rhenusana, Heinrich-Wild-Strasse 210, Postfach, 9435 Heerbrugg,
34. Sansan Versicherungen AG, Recht, 8081 Zürich Helsana,
35. Stiftung Krankenkasse Wädenswil, Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil,
36. Sumiswalder Krankenkasse, (vormals: Sumiswalder Kranken-, und Unfallkasse),
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald,
37. SUPRA Fondation (vormals: SUPRA CAISSE-MALADIE), Chemin des Plaines 2, 1007
Lausanne,
38. SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
39. Visana AG, (vormals: Visana), Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
40. Wincare Versicherungen AG, Konradstrasse 14, Postfach 299, 8401 Winterthur,
41. Xundheit AG, Die Gesundheitskasse der Sympany Gruppe, (vormals: XUNDHEIT,
Öffentliche, Gesundheitskasse Schweiz AG), Pilatusstrasse 26, 6003 Luzern,
alle vertreten durch santésuisse,
und diese vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Gemperli,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Krankenversicherung (Überarztung, Honorarrückerstattung),
Beschwerde gegen den Entscheid des Schiedsgerichts gemäss Art. 89 KVG des
Kantons Appenzell Ausserrhoden vom 28. Mai 2014.
Sachverhalt:
A.
Am 15. Juli 2008 reichten 47 Krankenversicherer Klage beim Schiedsgericht des
Kantons Appenzell Ausserrhoden gegen Dr. med. A.________, Facharzt für
Ophthalmologie FMH, ein mit dem Rechtsbegehren, der Beklagte sei zu
verpflichten, ihnen vom Jahresumsatz 2006 einen gerichtlich zu bestimmenden
Betrag nebst Zins zu 5 % seit Klageeinleitung zurückzuerstatten. In
verfahrensrechtlicher Hinsicht wurde die Sistierung des Klageverfahrens bis zum
Abschluss des Schlichtungsverfahrens vor der Paritätischen Vertrauenskommission
beantragt. In der Folge sistierte das Schiedsgericht das Verfahren bis auf
Weiteres.
Am 12. November 2009 hob das Schiedsgericht die Sistierung auf, nachdem die
Krankenversicherer über das Scheitern des Schlichtungsverfahrens informiert und
die Fortsetzung des Verfahrens beantragt hatten. Gleichzeitig gab es den
Parteien Gelegenheit, je einen Schiedsrichter zu benennen, wovon diese am 25.
bzw. 26. November 2009 Gebrauch machten. Am 25. Mai 2010 ernannte das
Schiedsgericht lic. iur. Traudi Reimann-Forstner und lic. oec. Martin
Rutishauser als Schiedsrichter. Ein Gesuch des Dr. med. A.________ auf
Sistierung des Verfahrens wies es ab (Verfügung vom 14. Oktober 2011). Am 12.
September 2012 führte das Schiedsgericht eine mündliche Verhandlung durch und
forderte die Klägerinnen mit gleichentags ergangenem Beschluss zur Einreichung
weiterer Beweismittel auf. M it Entscheid vom 28. Mai 2014 hiess das
Schiedsgericht die Klage teilweise gut. Es verpflichtete Dr. med. A.________,
den Krankenversicherern Fr. 520'423.60 zurückzuzahlen (Dispositiv-Ziffer. 1).
Überdies verpflichtete das Schiedsgericht Dr. med. A.________ zur teilweisen
Tragung der Entscheidgebühr, ausmachend Fr. 6'400.- (Dispositiv-Ziffer 2),
sowie zur Bezahlung einer reduzierten Parteientschädigung (einschliesslich
Barauslagen und Mehrwertsteuer) von Fr. 5'000.- an die Krankenversicherer
(Dispositiv-Ziffer 3).
B.
Dr. med. A.________ erhebt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
und beantragt, der Entscheid des Schiedsgerichts vom 28. Mai 2014 sei
aufzuheben. Eventualiter sei die Bestellung eines neuen, unabhängigen
Schiedsgerichts anzuordnen und die Sache an dieses zurückzuweisen;
subeventualiter sei die Angelegenheit an die Vorinstanz zur Beweisergänzung und
Neubeurteilung zurückzuweisen. Zudem sei der Beschwerde die aufschiebende
Wirkung zu erteilen.
Während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Stellungnahme verzichtet, tragen
die Beschwerdegegner auf Abweisung der Beschwerde an.
C.
Mit Verfügung vom 25. August 2014 hat die Instruktionsrichterin der Beschwerde
aufschiebende Wirkung zuerkannt.
Erwägungen:
1.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die
Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG), die Feststellung
des Sachverhalts nur, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer
Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des
Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1
BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die
Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die
Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder
ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung
im Sinne von Art. 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
1.1. Eine Sachverhaltsfeststellung ist nicht schon offensichtlich unrichtig,
wenn sich Zweifel anmelden, sondern erst, wenn sie eindeutig und augenfällig
unzutreffend ist (BGE 132 I 42 E. 3.1 S. 44). Es liegt noch keine
offensichtliche Unrichtigkeit vor, nur weil eine andere Lösung ebenfalls in
Betracht fällt, selbst wenn diese als die plausiblere erschiene (vgl. BGE 129 I
8 E. 2.1 S. 9; Urteil 9C_967/2008 vom 5. Januar 2009 E. 5.1). Diese Grundsätze
gelten auch in Bezug auf die konkrete Beweiswürdigung (Urteile 9C_999/2010 vom
14. Februar 2011 E. 1 und 9C_735/2010 vom 21. Oktober 2010 E. 3).
1.2. Die Rüge des fehlerhaft festgestellten Sachverhalts bedarf einer
qualifizierten Begründung (BGE 137 II 353 E. 5.1 S. 356). Es reicht nicht aus,
in allgemeiner Form Kritik daran zu üben oder einen von den tatsächlichen
Feststellungen der Vorinstanz abweichenden Sachverhalt zu behaupten oder ihre
eigene Beweiswürdigung zu erläutern. Die Rüge und ihre qualifizierte Begründung
müssen in der Beschwerdeschrift selber enthalten sein. Der blosse Verweis auf
Ausführungen in anderen Rechtsschriften oder auf die Akten genügt nicht (Urteil
9C_779/2010 vom 30. September 2011 E. 1.1.2 mit Hinweisen, nicht publ. in: BGE
137 V 446, aber in: SVR 2012 BVG Nr. 11 S. 44). Auf ungenügend begründete Rügen
oder bloss allgemein gehaltene appellatorische Kritik am angefochtenen
Entscheid geht das Bundesgericht nicht ein (BGE 134 II 244 E. 2.2 S. 246).
2.
Zunächst rügt der Beschwerdeführer, die Vorinstanz habe die Garantie des
unabhängigen und unparteiischen Gerichts gemäss Art. 30 Abs. 1 BV verletzt,
weil es regelmässig die Seite der Klägerinnen ergriffen und unsachgemässe
Vorwürfe an ihn gemacht habe, "Stimmungsmache betrieben" und ohne jegliche
Grundlage am Wahrheitsgehalt seiner Aussagen gezweifelt habe. Nach Auffassung
des Beschwerdeführers zeigt sich die fehlende Unparteilichkeit bzw. die
Befangenheit in der Wortwahl (z.B. in E. 4.1 des angefochtenen Entscheids: "Im
vorliegenden Fall verhielt sich Dr. A.________ gegenüber den [...]
kontrollierenden Krankenversicherern nicht gerade kooperativ"; "So will er im
vorliegenden Fall das mit gewöhnlicher Post versandte Schreiben der santésuisse
vom 22. Januar 2006 [...] nicht erhalten haben").
Dieser Einwand geht fehl. Solche und ähnliche Formulierungen, auch wenn sie auf
gewisse Zweifel des Gerichts an der Glaubwürdigkeit der Aussagen des
Beschwerdeführers schliessen lassen, begründen keinen Verdacht auf
Parteilichkeit: Die zitierten Ausführungen sind im Kontext zu werten, dass der
Beschwerdeführer den Erhalt von mehreren (teils eingeschrieben versandten)
Schreiben der Beschwerdegegner (namentlich das mit gewöhnlicher Post versandte
Schreiben der santésuisse vom 22. Januar 2006 [Auskunftsersuchen betreffend
Praxisbesonderheiten] und das eingeschrieben versandte Schreiben vom 25. April
2007 [Ersuchen um Stellungnahme zur Wirtschaftlichkeit betreffend das Jahr
2006]) bestritt und sich zu den aufgeworfenen Fragen im Vorfeld der
Klageeinreichung nicht vernehmen liess. Auch was die weiteren kritisierten
Formulierungen betrifft, ist bei objektiver Betrachtung nicht erkennbar, das
Gericht habe in der Sache selbst eine vorgefasste Meinung gehabt oder wäre in
seiner Urteilsfindung von sachfremden Elementen beeinflusst gewesen.
3.
Der Beschwerdeführer macht sodann geltend, die Vorinstanz habe zahlreiche
Verletzungen des Anspruchs auf rechtliches Gehör resp. der Begründungspflicht
begangen, namentlich indem sie die Wahl der für die Beurteilung der
Wirtschaftlichkeit anzuwendenden Methode nicht begründet habe.
3.1. Der Anspruch auf rechtliches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV gebietet, dass
die Behörde die Vorbringen der betroffenen Person auch tatsächlich hört, prüft
und in der Entscheidfindung berücksichtigt. Daraus folgt die Verpflichtung der
Behörde, ihren Entscheid zu begründen (BGE 139 V 496 E. 5.1 S. 503). Dabei ist
es nicht erforderlich, dass sie sich mit allen Parteistandpunkten einlässlich
auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr
kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken. Die
Begründung muss so abgefasst sein, dass sich die betroffene Person über die
Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der
Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. In diesem Sinn müssen wenigstens
kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten
lassen und auf die sich ihr Entscheid stützt (BGE 138 IV 81 E. 2.2 S. 84; 136 I
229 E. 5.2 S. 236 mit Hinweisen).
3.2. Die Vorinstanz hat die dargelegten Grundsätze eingehalten. Der
angefochtene Entscheid gibt die wichtigsten Parteistandpunkte umfassend wieder
und legt dar, aus welchen Gründen es im Wesentlichen den Argumenten der
Beschwerdegegner gefolgt ist. Wenn das Schiedsgericht gewisse Elemente anders
gewichtet hat, als dem Beschwerdeführer vorschwebte, liegt darin keine
Verletzung des rechtlichen Gehörs. Die Begründungspflicht soll den Anspruch der
Partei auf eine sachbezogene Begründung gewährleisten. Sie ist erfüllt, wenn
die Betroffenen die entsprechenden Erwägungen sachgerecht anfechten können
(vgl. BGE 136 I 184 E. 2.2.1 S. 188). Dies ist hier der Fall.
Soweit der Beschwerdeführer einwendet, die Vorinstanz habe nicht begründet,
warum sie über die strittige Honorarrückforderung in Anwendung der
statistischen Methode (unter Zugrundelegung der Daten des Ostschweizer
Vergleichskollektivs) befinde, womit es ihn "um eine sachgerechte
Anfechtungsmöglichkeit beraube", dringt er nicht durch. Zwar werden die Gründe
für die Wahl der statistischen Methode im angefochtenen Entscheid selbst nicht
aufgeführt - immerhin wird erläutert, weshalb von der Wahl der analytischen
Methode abgesehen wurde (E. 4.4 des angefochtenen Entscheids) -, doch wird
explizit auf den Beschluss des Schiedsgerichts vom 12. September 2012 verwiesen
(lit. B.11.3 des angefochtenen Entscheids). In diesem hat das Schiedsgericht
die Wahl der statistischen Methode erläutert und auch, weshalb es sich gegen
die "ANOVA-" sowie die "eastcare-Methode" entschieden hat. Folglich war dem
Beschwerdeführer eine sachgerechte Anfechtung ohne Weiteres möglich und eine
Rückweisung zur Verbesserung (Art. 112 Abs. 3 BGG) würde einem formalistischen
Leerlauf gleichkommen.
Nicht stichhaltig ist der Einwand, das Schiedsgericht habe in Verletzung des
rechtlichen Gehörs die vom Beschwerdeführer beantragten Beweise nicht
abgenommen, insbesondere indem es darauf verzichtet habe, ihn zur Struktur der
Augenklinik, zum Abrechnungsmodell und zu seiner Qualifikation zu befragen. Mit
Blick auf den dreifachen Schriftenwechsel, die am 12. September 2012
durchgeführte mündliche Verhandlung sowie die Stellungnahme zur
Beweismitteleingabe vom 3. Dezember 2012 kann nicht ernsthaft moniert werden,
dem Beschwerdeführer sei nicht hinreichend Gelegenheit geboten worden, seine
Sicht der Dinge dazulegen bzw. entsprechende Beweismittel aufzulegen. Ferner
erschöpfen sich weite Teile der unter dem Titel der Gehörsverletzung
vorgebrachten Rügen in unzulässiger appellatorischer Kritik, worauf nicht
einzugehen ist (E. 1.2 hievor).
4.
Nach den verbindlichen (E. 1 hievor) und unbestritten gebliebenen
Feststellungen der Vorinstanz erhielten die Beschwerdegegner (frühestens) am
23. Juli 2007 Kenntnis von der Rechnungsstellerstatistik der santésuisse. Folge
dessen haben sie mit der Klage vom 15. Juli 2008 die relative einjährige
Verwirkungsfrist betreffend die Rückerstattung der Honorare des Jahres 2006
gewahrt (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582).
5.
5.1. Gemäss Art. 56 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen
auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den
Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses
Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz
dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert
werden (Abs. 2).
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG (in Kraft seit 1. Januar 2005; AS 2005 1073), welcher
seit dem 23. Februar 2005 Rechtspflichten begründet (Urteil 9C_61/2009 vom 16.
Juli 2009 E. 1.2, in: SVR 2009 KV Nr. 13 S. 47), werden gegen
Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen
Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58) oder gegen
vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, welche unter anderem
die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht
angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), umfassen. Über Sanktionen
entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers
oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG).
5.2. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen Tätigkeit nach Art. 56
KVG kann sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als
auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) - oder eine Kombination beider
Methoden - zur Anwendung gelangen. Auch wenn die statistische Methode der
analytischen wo möglich vorgezogen werden soll und die analytische Methode im
Allgemeinen nur dann zur Anwendung gelangt, wenn es an zuverlässigen Angaben
für einen Durchschnittskostenvergleich fehlt, sind die kantonalen
Schiedsgerichte in der Wahl der Prüfmethode grundsätzlich frei (Urteile 9C_260/
2010 vom 27. Dezember 2011 E. 4.2, in: SVR 2012 KV Nr. 12 S. 43; K 6/06 vom 9.
Oktober 2006 E. 4.1, nicht publ. in: BGE 133 V 37, aber in: SVR 2007 KV Nr. 5
S. 19; je mit Hinweisen).
5.3. Bei der im zu beurteilenden Fall für die Überprüfung der
Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Tätigkeit angewendeten Methode des
Durchschnittskostenvergleichs ist rechtsprechungsgemäss keine Kontrolle aller
Positionen sämtlicher Rechnungen durchzuführen, sondern kann sich die Prüfung
vielmehr darauf beschränken, dass die durchschnittlichen Behandlungskosten des
betreffenden Arztes mit denjenigen anderer Ärzte unter ähnlichen Bedingungen
verglichen werden, wobei die mit BGE 136 V 415 formulierten Kriterien bezüglich
Transparenz beachtet werden müssen. Voraussetzung für die Anwendbarkeit dieser
Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammensetzt
und sich der Vergleich über einen genügend langen Zeitraum erstreckt, wodurch
bloss zufällige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen werden. Eine
Überarztung liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen
desselben Arztes an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von
Ärzten des gleichen Fachbereichs in geografisch gleichem Tätigkeitsbereich und
mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den
Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können. Falls
die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode beurteilt wird,
darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen
Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist den Ärzten
einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem
Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen,
um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der
Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE
137 V 43 E. 2.2 S. 45 mit Hinweisen; Urteil 9C_821/2012 vom 12. April 2013 E.
5.2.3).
5.4. Von der Rückerstattungsverpflichtung werden seit der mit BGE 137 V 43
geänderten Praxis nur die direkten Kosten des Arztes (einschliesslich der von
ihm abgegebenen Medikamente) erfasst. Diese Praxisänderung hat jedoch nichts am
Grundsatz geändert, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine
Gesamtbetrachtung unter Berücksichtigung aller verursachten (direkten und
veranlassten) Kosten Platz zu greifen hat. Massgebend ist somit der
Gesamtkostenindex (BGE 137 V 43 E. 2.5.6 S. 49). Liegt dieser innerhalb des
Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls
ist - in einem zweiten Schritt - zu prüfen, ob die direkten Kosten den
Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine
Rückerstattungspflicht (BGE 137 V 43 E. 3.1 S. 49 f.). Es können sich jedoch
allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (BGE
137 V 43 E. 2.5.4 S. 48; Urteil 9C_110/2012 vom 5. Juli 2012 E. 4.1).
6.
6.1. Der Beschwerdeführer ist der Ansicht, die Vorinstanz habe den Sachverhalt
offensichtlich unrichtig und in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes
festgestellt, indem sie davon ausgegangen sei, er habe im massgebenden Zeitraum
eine Arztpraxis betrieben bzw. die Klinik erst 2009 übernommen. Richtig sei,
dass er im Jahr 1997 die Augenklinik übernommen und seither keine Arztpraxis
geführt, indes bestimmte Leistungen der Augenklinik über eine Abrechnungsnummer
fakturiert habe, welche unter "Arztpraxis A.________" registriert sei.
Zunächst ist entgegen der Beschwerde nicht entscheidwesentlich, ob sich das
Schiedsgericht in E. 4.2 des Entscheids hinsichtlich des Zeitpunkts der
Klinikübernahme vertan hat. Im gleichen Abschnitt erkannte das Gericht - unter
Würdigung der klägerischen Beweismittel (betreffend das Jahr 2006) -, es sei
konsequent zwischen der "Arztpraxis und der Klinik des Beklagten" unterschieden
worden. Der Vorhalt, die Vorinstanz sei von einer Klinikübernahme (erst) im
Jahr 2009 ausgegangen, ist bereits hierdurch widerlegt. Weiter ist unbestritten
und aktenmässig erstellt, dass der Beschwerdeführer im hier massgebenden
Rechnungsjahr Leistungen über zwei Abrechnungsnummern
(Zahlstellenregister-Nummern; nachfolgend: ZSR-Nr.) abrechnete. Zum einen über
die ZSR-Nr. XXX, lautend auf "A.________" (sistiert per 17. September 2009;
Schreiben der santésuisse vom 23. September 2009), unter welcher der
Beschwerdeführer als selbstständiger Leistungserbringer registriert war, und
zum anderen über die ZSR-Nr. XXX, lautend auf "Augenklinik-Laserzentrum Dr.
med. A.________ AG", unter welcher die von ihm verwaltungsratsmässig geführte
Klinik registriert war (vgl. auch die unter www.sasis.ch abrufbaren
Informationen).
Indem das Schiedsgericht zum Schluss gelangte, von einem administrativen
Versehen (im Sinne der versehentlichen Abrechnung der Klinikleistungen über die
Nummer der Praxis) könne keine Rede sein bzw. der Versuch der Umdeutung der
Arztpraxis in eine Klinik sei untauglich (E. 4.2 und 5 des angefochtenen
Entscheids), hat es kein Bundesrecht verletzt. Vielmehr ist mit dem
Schiedsgericht davon auszugehen, dass mit Blick auf die Aufstellung der in der
Klinik und in der Praxis erbrachten Leistungen (Beweismitteleingabe vom 3.
Dezember 2012) nicht zufällig einmal über die ZSR-Nr. der Klinik und ein
andermal über jene der Praxis abgerechnet wurde, sondern nach sachlichen
Kriterien: Namentlich sticht hervor, dass zu Lasten der Praxis - im Übrigen
anders als in der Referenzgruppe TARMED Region Ostschweiz (Klagebeilage 32) -
gewisse (teure) operative Leistungen (z.B. Extractio lentis/
Phakoemulsifikation) nicht abgerechnet wurden. Diese wurden ausschliesslich von
der Klinik fakturiert (Klagebeilage 36). Abgesehen davon ist wenig glaubhaft,
der Beschwerdeführer habe für eine angeblich nie geführte Arztpraxis bei der
santésuisse eine ZSR-Nr. beantragt und über diese allein im Jahr 2006
Bruttoleistungen im Umfang von nicht weniger als Fr. 2'780'178.-
fälschlicherweise abgerechnet. Überdies ist die Argumentation des
Beschwerdeführers in sich höchst widersprüchlich, indem er die Führung einer
Praxis wiederholt in Abrede stellt, jedoch in der Quadruplik den (von den
Beschwerdegegnern erhobenen) Vorwurf, die Datenauswertung der eastcare AG sei
untauglich, mit dem Argument bestreitet, es sei eine Unterstellung, die
eastcare AG habe "die Daten der Klinik" gesammelt; es dürfe als
gerichtsnotorisch betrachtet werden, dass die eastcare AG nicht mit Spitälern
oder Kliniken zusammenarbeite, "sondern ausschliesslich mit Arztpraxen". Damit
untermauert der Beschwerdeführer gerade die von ihm bestrittene Feststellung
des Schiedsgerichts, im massgebenden Zeitraum habe er (nebst einer Klinik) eine
selbstständige Praxis betrieben.
Bei dieser Ausgangslage durfte das Schiedsgericht in antizipierter
Beweiswürdigung (BGE 124 V 90 E. 4b S. 94; 122 V 157 E. 1d S. 162) - ohne gegen
den Untersuchungsgrundsatz zu verstossen (Art. 61 lit. c ATSG) - auf weitere
vom Beschwerdeführer beantragte Beweismassnahmen (Augenschein,
Zeugeneinvernahmen) zu dieser Sachverhaltsfrage verzichten.
6.2. Was die Vergleichsgruppe anbelangt, erwog das Schiedsgericht im Beschluss
vom 12. September 2012, der Durchschnittskostenvergleich auf der Basis der
sechs im Kanton Appenzell Ausserrhoden von der Rechnungsstellerstatistik
erfassten Augenarztpraxen scheitere am zu kleinen Vergleichskollektiv. Indes
könne auf das zahlenmässig hinreichend grosse Ärztekollektiv der Kantone
Appenzell Ausser- und Innerrhoden, St. Gallen, Thurgau, Schaffhausen und Glarus
abgestellt werden ("Ostschweizer Vergleichskollektiv"), das geografisch und vom
Versorgungsgebiet her die erforderliche Homogenität aufweise. Dieses Vorgehen
steht grundsätzlich im Einklang mit der Rechtsprechung, wonach es zulässig ist,
auf die Durchschnittskosten aller hinreichend ähnlichen Kantone abzustellen,
wenn die Zahlen des Kantons, in welchem der Arzt tätig ist, - wie hier - zu
wenig aussagekräftig sind (Urteile K 144/97 vom 16. Februar 2000 E. 5c und d,
in: SVR 2001 KV Nr. 19 S. 51; K 50/00 vom 30. Juli 2001 E. 6b; vgl. auch
Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen
mit statistischen Methoden, Bern 2003 [Wirtschaftlichkeitskontrolle], S. 161
Rz. 440 f.).
6.2.1. Soweit der Beschwerdeführer dagegen hält, die Durchführung eines
Durchschnittskostenvergleichs wäre nur dann zulässig, wenn nicht nur ein Teil
der Kosten (abgerechnet unter der ZSR-Nr. XXX) berücksichtigt würde, sondern
sämtliche Kosten der Augenklinik (d.h. seiner Ansicht nach auch die unter der
ZSR-Nr. XXX abgerechneten Kosten) zusammengerechnet und einem
Vergleichskollektiv bestehend aus Augenkliniken gegenübergestellt würden,
negiert er wiederum die Existenz seiner Arztpraxis, worauf bereits eingegangen
wurde (E. 6.1 hievor). So oder anders ist, weil die
Wirtschaftlichkeitskontrolle an den Begriff des Leistungserbringers anknüpft,
eine Zusammenrechnung der unter zwei verschiedenen ZSR-Nr. abgerechneten Kosten
von vornherein ausgeschlossen, da eine ZSR-Nr. dem Leistungserbringer als
solchem zugeteilt wird (BGE 135 V 237 E. 4.1 S. 242).
6.2.2. Den Einwand des Beschwerdeführers, die von ihm erbrachten Leistungen
differierten gemäss Bericht der eastcare AG vom 25. Januar 2010 erheblich von
denjenigen des Referenzkollektivs (namentlich würden 35 Leistungspositionen des
Beschwerdeführers in weniger als der Hälfte der Praxen erbracht), was ein
weiterer Grund für eine mangelnde Vergleichbarkeit sei, hat das Schiedsgericht
verworfen. Dies mit der Begründung, die festgestellten Abweichungen sprächen
nicht gegen eine Vergleichbarkeit, sondern seien gerade ein Indiz für eine
unwirtschaftliche Behandlungsweise (E. 5.5 des angefochtenen Entscheids).
Dem Beschwerdeführer ist insoweit beizupflichten, als eine Vergleichsgruppe
auch inadäquat sein kann, wenn der geprüfte Arzt zwar die gleiche Art
medizinsicher Behandlungen vornimmt wie die Ärzte der Vergleichsgruppe, sich
aber bezüglich bestimmter Behandlungen im Häufigkeitsprofil vom Durchschnitt
der Vergleichsärzte so beträchtlich unterscheidet, dass nicht mehr (annähernd)
Gleiches mit (annähernd) Gleichem verglichen wird (Gebhard Eugster,
Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wandel [Wirtschaftlichkeitsprüfung],
Jusletter vom 25. Juni 2012, Rz. 7). Ein im Quantitativ vom Vergleichskollektiv
derart divergierendes Behandlungsprofil vermag der Beschwerdeführer indes nicht
darzutun. Der von ihm vorinstanzlich aufgelegte Bericht der eastcare AG,
welcher u.a. 35 Behandlungspositionen auflistet, die von weniger als 50 % des
Kollektivs erbracht würden, leidet an wesentlichen Mängeln. Zum einen basiert
der Bericht der eastcare AG auf einer Datenbasis, welche gemäss eigenen Angaben
(lediglich) 197 Ophthalmologen erfasst, wogegen die Rechnungsstellerstatistik
gemäss Angaben der SASIS AG, welche im Auftrag von santésuisse den sog.
santésuisse-Datenpool betreibt, sämtliche der in der ganzen Schweiz frei
praktizierenden 742 Ophthalmologen umfasst (Bestätigung der SASIS AG vom 3.
November 2010). Zum anderen geht die eastcare AG davon aus, mit zunehmender
Spitaltätigkeit (und abnehmender Praxistätigkeit) sinke die Attraktivität für
Ophthalmologen, ihr ihre Daten zur Verfügung zu stellen (und umgekehrt). Damit
ist die Vergleichbarkeit mit den Daten des Beschwerdeführers, welcher nebst der
Praxistätigkeit gemäss eigenen Angaben massgeblich in seiner Klinik tätig ist,
ohnehin fraglich.
Bestätigt wird die mangelnde Aussagekraft des Berichts der eastcare AG durch
den Abgleich der genannten 35 Leistungspositionen mit dem "grafischen
Vergleichsbericht Leistungserbringer" der santésuisse vom 16. November 2010.
Danach werden 12 von 28 Leistungs-Positionen (6 Positionen können anhand der
Grafik nicht verglichen werden) vom Beschwerdeführer nicht häufiger, sondern
entweder gleich häufig oder sogar weniger häufig als im Vergleichskollektiv
angewendet, was insoweit einen signifikanten Unterschied der medizinischen
Behandlungen ausschliesst. Hinzu kommen die vom Beschwerdeführer nicht
entkräfteten Einwände der Beschwerdegegner, wonach drei der vom
Beschwerdeführer überdurchschnittlich häufig angewandten Leistungspositionen
der Vorbereitung einer nichtpflichtigen Laserkorrektur der Hornhaut dienten und
deshalb von den Ärzten des Vergleichskollektivs nicht oder zumindest nicht als
Pflichtleistung abgerechnet würden. Was die verbleibenden überdurchschnittlich
häufig angewandten Positionen betrifft (zur Position 08.1080 vgl. E. 6.3
hiernach), vermag der Beschwerdeführer im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht
(Urteil K 150/03 vom 18. Mai 2004 E. 5.1, nicht publ. in: BGE 130 V 377, aber
in: SVR 2005 KV Nr. 4 S. 13; Gebhard Eugster, Überarztung aus juristischer
Sicht [Überarztung], in: Gächter/Schwendener [Hrsg.], Rechtsfragen zum
Krankheitsbegriff, 2009, S. 127 Rz. 90) nicht substanziiert geltend zu machen,
die Abweichungen seien einem spezifischen, von der Vergleichsgruppe
beträchtlich divergierenden Patientengut geschuldet (vgl. z.B. Urteil 9C_167/
2010 vom 14. Januar 2011 E. 4). Das blosse Postulieren eines "anderen
Patientenguts" genügt hierfür jedenfalls nicht.
Zum Argument einer (beruflich) höheren Qualifikation als das
Vergleichskollektiv stellte das Schiedsgericht richtig fest, diese werde
lediglich behauptet, aber in keiner Weise belegt und sei auch nicht anderweitig
ersichtlich. Der Beschwerdeführer setzt sich damit in keiner Weise auseinander
und erschöpft sich darin, sein vorinstanzlich geltend gemachtes Argument zu
wiederholen, womit er seiner Pflicht zur qualifizierten Begründung nicht
nachkommt (E. 1.2 hievor). Nicht weiter nachgewiesen ist auch der Einwand,
anders als das Vergleichskollektiv führe er prä- und/oder postoperative
Behandlungen durch, zumal in concreto nicht auf den Bericht der eastcare AG
abgestellt werden kann. Wie bereits im schiedsgerichtlichen Verfahren bringt
der Beschwerdeführer zudem vor, die Selbstzahler-Problematik verhindere das
Abstellen auf die Rechnungsstellerstatistik. Er zeigt jedoch nicht auf,
inwiefern das Schiedsgericht mit dem Schluss, es sei nicht nachvollziehbar,
weshalb der Beschwerdeführer von dieser Problematik stärker als das
Referenzkollektiv betroffen sein sollte (E. 4.6.2 des angefochtenen Entscheids;
vgl. dazu auch Eugster, Überarztung, S. 110 Rz. 37), Recht verletzt.
6.2.3. Nach dem Gesagten haben die Beschwerdegegner eine Vergleichsgruppe aus
Ärzten des medizinischen Fachgebiets, welchem auch der Beschwerdeführers
angehört, gebildet und dabei - mangels einer genügend grossen Zahl von
Fachärzten im eigenen Kanton - jene Kantone miteinbezogen, welche mit dem
Kanton Appenzell Ausserrhoden hinreichend vergleichbar sind. Damit ist
grundsätzlich von der Homogenität der Vergleichsgruppe auszugehen. Demgegenüber
misslingt es dem Beschwerdeführer, Zweifel an der Eignung der
Vergleichsgruppenbildung zu erwecken (Gebhard Eugster, Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR] Band XIV, 2. Aufl. 2007, S. 664 Rz. 798;
Derselbe, Überarztung, S. 106 Rz. 24), womit die Vorinstanz im Ergebnis zu
Recht von der Anwendbarkeit der statistischen Methode ausgegangen ist.
Im Übrigen ist die Rüge des Beschwerdeführers, das Schiedsgericht habe die
"falsche Methode" zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit gewählt, unbegründet. Zum
einen handelt es sich bei der Methode des Durchschnittskostenvergleichs um eine
von der Rechtsprechung anerkannte Methode. Zum anderen verfügt das
Schiedsgericht bei der Methodenwahl über ein Auswahlermessen (vgl. E. 5.2
hievor; Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle, S. 87 Rz. 213 f.). Vor
Bundesgericht kann daher lediglich gerügt werden, die Vorinstanz habe den ihr
eingeräumten Ermessensspielraum missbraucht, über- oder unterschritten (BGE 130
III 213 E. 3.1 S. 220 mit Hinweisen; Markus Schott, in: Niggli/Uebersax/
Wiprächtiger [Hrsg.], Basler Kommentar zum Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011,
N. 34 zu Art. 35 BGG). Inwiefern dies hier der Fall sein sollte, erhellt nicht
aus der Beschwerde.
6.3. Eine Rechtsverletzung erblickt der Beschwerdeführer im Umstand, dass das
Schiedsgericht die Tarifposition 08.1080 "Scanning-Laser-Ophthalmoskopie
(Infrarotlaser) ", unter welcher der Beschwerdeführer überdurchschnittlich hohe
Kosten abrechnete, als Beispiel für die Begründetheit der Rückforderung
aufgeführt hat (E. 6.3 des angefochtenen Entscheids). Er wendet ein, für die
Kostenübernahme sei jeweils eine gesonderte Bewilligung der Beschwerdegegner
notwendig gewesen, womit der letzte Entscheid über die Kostenübernahme bei
diesen gelegen habe. Damit macht er zumindest sinngemäss geltend, die von den
Beschwerdegegnern übernommenen Behandlungsfälle der Position 08.1080 stellten
Kostengutsprachefälle dar, welche beim Durchschnittskostenvergleich aus dem
Kollektiv der Behandlungsfälle auszusondern seien (vgl. dazu Eugster,
Wirtschaftlichkeitsprüfung, Rz. 31 ff. mit Hinweis auf Urteil K 172/97 vom 23.
April 1999 E. 5, in: RKUV 1999 Nr. KV 994 S. 320).
Dies trifft nicht zu. Bei der Scanning-Laser-Ophthalmoskopie handelt es sich
nicht um eine Untersuchung, bei welcher die Krankenversicherer vor der
Durchführung eine Kostengutsprache erteilen müssen. Mit anderen Worten erfolgt
keine vorgängige Kontrolle der Wirtschaftlichkeit, welche dem Einbezug dieser
Fälle in den Durchschnittskostenvergleich entgegenstehen könnte. Für das
Ausscheiden der entsprechenden Kosten besteht damit kein Anlass.
Ebenso wenig ist erstellt, dass die Beschwerdegegner die vergüteten Kosten
hinsichtlich der Frage überprüft haben, ob es sich um Pflichtleistungen
handelte: Eine Pflichtleistung ist bei der Scanning-Laser-Ophthalmoskopie nur
dann gegeben, wenn sie zur Therapiekontrolle bei schwer behandelbarem Glaukom,
zur Evaluation vor chirurgischem Eingriff oder zur Evaluation vor retinalen
Eingriffen erfolgt, und zwar am Zentrum, an dem der Eingriff durchgeführt
werden soll (Ziff. 6 Anhang 1 KLV; in der ab 1. Januar 2004 gültigen Fassung).
Die Beschwerdegegner machten vor dem Schiedsgericht geltend, der
Beschwerdeführer habe diese Untersuchungen nicht unter Einhaltung der erwähnten
Indikation durchgeführt, womit es sich um unzulässige Abrechnungen (von
Nichtpflichtleistungen) handle. Insbesondere sei nicht belegt, dass auch nur in
Einzelfällen eine Bewilligung des Versicherers vorgelegen habe. Dieser Vorwurf
wurde vom Beschwerdeführer nicht substanziiert bestritten. Vielmehr legte er in
der Quadruplik - zwecks Geltendmachung einer Praxisbesonderheit - dar, die
Glaukomfrüherkennung, welche am effektivsten mittels
Scanning-Laser-Ophthalmoskopie erfolge, befinde sich in der Anfangsphase. Er
verwies auf einen Vortrag im Rahmen der Deutschen Ophthalmologischen
Gesellschaft von 2000, wonach es ein Kunstfehler sei, sich bei der
Glaukomfrüherkennung allein auf die Augeninnendruckmessung zu beschränken.
Aufgrund der Unsicherheit in Bezug auf die Kostenübernahme habe er seine
Patienten darüber informiert, dass die Kosten dieser Untersuchung "unter
Umständen nicht von den Krankenkassen zurückerstattet" würden. Angesichts
dieser Ausführungen drängt sich der Schluss geradezu auf, der Beschwerdeführer
habe die mittels Scanning-Laser-Ophthalmoskopie durchgeführten Untersuchungen
zwecks Glaukomfrüherkennung, obschon diese nicht unter die Indikation nach
Ziff. 6 Anhang 1 KLV fällt, als Pflichtleistungen (und nicht als
Nichtpflichtleistungen) abgerechnet. Unter diesen Umständen ist die Vorinstanz
zumindest im Ergebnis, worauf es einzig ankommt (BGE 135 V 2 E. 1.3 S. 4;
Urteil 9C_346/2012 vom 31. Mai 2012 E. 1), nicht in Willkür verfallen, indem
sie die Tarifposition 08.1080 als Beispiel für die Begründetheit der
Rückforderung heranzog.
7.
7.1. Nach den verbindlichen Feststellungen des Schiedsgerichts weist die
Rechnungsstellerstatistik vom 7. Juli 2008 für den Beschwerdeführer im Jahr
2006 einen Gesamtkostenindex von 172 aus (statistischer Mittelwert = 100
Indexpunkte). Daher ist auch unter Berücksichtigung des dem Beschwerdeführer
vorinstanzlich gewährten Zuschlags von 30 Indexpunkten (für nicht nachgewiesene
kleinere Praxisbesonderheiten, allfällige kleinere statistische Ungenauigkeiten
sowie allgemein aus Rücksicht auf die Therapiefreiheit) eine Verletzung des
Wirtschaftlichkeitsgebots zu vermuten. Somit ist nachfolgend zu prüfen, ob auch
die direkten Kosten den Toleranzwert überschreiten und gegebenenfalls, wie es
sich mit der Korrektur des Fallwerts wegen Praxisbesonderheiten verhält.
7.2. Der nach geänderter Rechtsprechung (E. 5.4 hievor) für die Rückerstattung
massgebende Index der direkten Kosten (einschliesslich der vom Arzt abgegebenen
Medikamente) beläuft sich nach den Feststellungen der Vorinstanz - bei Kosten
von insgesamt Fr. 2'702'845.- (wobei diejenigen Kosten, welche auf den nicht
mehr durch santésuisse vertretenen Krankenversicherer Assura entfielen, bereits
ausgeschieden worden sind) - ebenfalls auf 172 Punkte.
Das kantonale Gericht anerkannte das erhöhte Alter der Patienten des
Beschwerdeführers von durchschnittlich 57 Jahren gegenüber 53.19 Jahren des
Vergleichskollektivs explizit als (einzige ausgewiesene) Praxisbesonderheit und
trug ihr dadurch Rechnung, als es beim Index der direkten Kosten eine lineare
Alterskorrektur (vgl. dazu Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle, S. 244 Rz.
714 f.) vornahm, womit sich der Index von 172 auf (gerundet) 161 reduzierte
(172 x 53.19 / 57). Der Beschwerdeführer macht sinngemäss geltend, aus der
Statistik der Durchschnittskosten ergebe sich eine mit dem Alter
überproportional ansteigende Kostenzunahme. Betrügen die Kosten eines
Erkrankten im Alter zwischen 50 und 56 etwas mehr als Fr. 400.-, beliefen sich
die Kosten im Alter zwischen 60 und 65 bereits auf ca. Fr. 650.-. Dem ist
entgegenzuhalten, dass aus dieser Statistik eine solch überproportionale
Kostenzunahme zwar zu entnehmen ist, indes nur was die Altersspanne zwischen 60
und 80 Jahren betrifft. Zwischen dem hier massgebenden Alter 53 und 57 verläuft
die Entwicklung hingegen praktisch linear. Unter diesen Umständen ist die
vorinstanzliche Anwendung der linearen Alterskorrektur nicht zu beanstanden.
Weitere vom Beschwerdeführer geltend gemachte Praxisbesonderheiten (u.a.
anderes Patientengut, höhere Qualifikation) hat die Vorinstanz zu Recht als
nicht erstellt erachtet (vgl. E. 6.2.2 hievor).
Ausgehend vom (korrigierten) Index der direkten Kosten von 161, einem
Toleranzbereich von 130 und einer Bruttoleistung von Fr. 2'702'845.- errechnete
die Vorinstanz einen Rückforderungsbetrag von Fr. 520'423.60 (2'702'845.- ./.
2'182'421.40 [2'702'845.- / 161 x 130]). Diese Berechnung wird vom
Beschwerdeführer nicht gerügt und gibt zu keinen Beanstandungen Anlass.
8.
8.1. Die Vorinstanz erachtete Art. 56 Abs. 2 KVG als massgebende gesetzliche
Grundlage für die von ihr verfügte Rückforderung betreffend das Jahr 2006, ohne
jedoch auf das Verhältnis zu der seit 23. Februar 2005 anwendbaren Bestimmung
von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (E. 5.1 hievor) einzugehen.
Gemäss dem überwiegenden Teil der Lehre ist - seit Inkrafttreten des geänderten
Art. 59 KVG (am 1. Januar 2005) - für Rückerstattungsforderungen wegen
unwirtschaftlicher Behandlung nicht mehr Art. 56 Abs. 2 KVG sedes materiae,
sondern Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (Eugster, Überarztung, S. 138 Rz. 120;
Derselbe, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht
[Rechtsprechung], Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, N. 3
zu Art. 59 KVG; Derselbe, Wirtschaftlichkeitsprüfung, Rz. 97; Simon Haefeli,
Ruinöse Unrechtsprechung, Jusletter vom 18. August 2008, Rz. 47 [ebenfalls
publ. in: Zeitschrift für Gesundheitsrecht 2009, S. 55 ff.]; gl. M. offenbar
auch Arbeitsgruppe WZW der FMH, Wirtschaftlichkeitsverfahren unter KVG Art. 59
[Sanktionsrecht], Positionspapier von Juli 2010 [abrufbar unter www.fmh.ch];
a.M. Edouard Iselin, Polypragmasie et étendue de l'obligation de restitution au
sens de l'art. 56 al. 2 LAMal, SZS 2006 S. 120). Das Bundesgericht hat sich zu
dieser Frage bisher nicht (explizit) geäussert. Immerhin hat es in BGE 137 V 43
, welchem eine im Jahr 2004 stattgefundene Überarztung zugrunde lag, namentlich
die (noch nicht anwendbare) Bestimmung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG
herangezogen, um die Frage des Umfangs (vgl. E. 5.4 vorne) der
Rückerstattungspflicht gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG zu präzisieren (E. 2.5.3 des
erwähnten Urteils).
8.2. Das Gesetz muss in erster Linie aus sich selbst heraus, das heisst nach
dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zugrunde liegenden Wertungen auf der
Basis einer teleologischen Verständnismethode ausgelegt werden. Die
Gesetzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der
Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und
konkretisierte Gesetz. Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im
normativen Gefüge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio
legis. Dabei befolgt das Bundesgericht einen pragmatischen Methodenpluralismus
und lehnt es namentlich ab, die einzelnen Auslegungselemente einer
hierarchischen Ordnung zu unterstellen. Insbesondere bei jüngeren Gesetzen sind
auch die Gesetzesmaterialien zu beachten, wenn sie auf die streitige Frage eine
klare Antwort geben und dem Gericht damit weiterhelfen (BGE 140 V 8 E. 2.2.1 S.
11 mit Hinweisen).
8.3. Gesetzgeberische Absicht hinter der Änderung des Art. 59 KVG war es, die
Zahl und die Tragweite der möglichen Sanktionen gegen Leistungserbringer, die
sich nicht an die Regeln der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen
halten ("schwarze Schafe"), zu verstärken, mithin das Sanktionensystem des KVG
wirkungsvoller auszugestalten (Botschaft vom 26. Mai 2004 zur Änderung des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Vertragsfreiheit; BBl 2004 4293
4295, 4315]). Hierzu sollten zum einen - nebst der bisher schon bestehenden
Möglichkeit von Rückerstattungen gemäss Art. 56 KVG sowie des Ausschlusses von
der Kassenpraxis gemäss aArt. 59 KVG - weitere Sanktionen (Verwarnung, Busse;
Art. 59 Abs. 1 lit. a und c KVG) ausgefällt werden können, womit der
Entscheidungsspielraum der zuständigen Schiedsgerichte vergrössert würde. Zum
anderen sollte die Möglichkeit, das kantonale Schiedsgericht anzurufen, auf die
Verbände der Versicherer ausgeweitet werden (Art. 59 Abs. 2 KVG), um die
Tragweite der Sanktionen zu vergrössern (BBl 2004 4315 erstes und zweites
Lemma). Ferner wurden die gröbsten Verstösse gegen die Wirtschaftlichkeit und
die Qualitätssicherung, welche als sanktionswürdig befunden wurden, in einer
nicht abschliessenden Liste konkretisiert (Abs. 3). Deren lit. a
("Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Abs. 1)
ersetzte den Begriff der "Überarztung" (BBl 2004 4315 drittes Lemma). Eingedenk
der dargelegten gesetzgeberischen Intention und der expliziten Erwähnung der
Überarztung in den Materialien ist mit der Lehre davon auszugehen, dass
beabsichtigt war, sämtliche "Sanktionen" (vgl. E. 8.4 hiernach) - darunter auch
jene der Honorarrückerstattung - gegen fehlbare Leistungserbringer in einer
einzigen, wirkungsvoller ausgestalteten (BBl 2004 4295) Norm zu vereinen. Dies
spricht gegen die parallele Anwendbarkeit der Art. 56 Abs. 2 und Art. 59 Abs. 1
lit. b KVG bzw. für die ausschliessliche Anwendbarkeit letzterer Bestimmung auf
jene Überarztungsfälle, die sich nach dem 23. Februar 2005 ereignet haben (E.
5.1 hievor).
8.4. Bei der Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 KVG ging es nach Lehre und
Praxis um die Rückerstattung eines Indebitums (Eugster,
Wirtschaftlichkeitskontrolle, S. 288 Rz. 850) bzw. primär um die
Wiederherstellung des rechtmässigen Zustandes (Eugster, Rechtsprechung, N. 1 zu
Art. 59). Die Honorarrückerstattung nach unwirtschaftlicher Behandlungsweise
wurde weder als Strafe noch als Sanktion qualifiziert, womit kein Verschulden
des Arztes vorausgesetzt war (Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle, S. 288 Rz.
851 mit Hinweisen).
Die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) steht neu unter dem
Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG). Angesichts des
Gesetzeswortlauts ist Eugster (Rechtsprechung, N. 1 zu Art. 59 KVG; Derselbe,
SBVR, S. 672 Rz. 819 ff.; offengelassen jedoch Derselbe, Überarztung, Rz. 121)
der Ansicht, im Gegensatz zur bisherigen Praxis bedürfe eine
Honorarrückerstattung unter der Geltung des revidierten Art. 59 KVG u.a. den
Nachweis eines Verschuldens des Leistungserbringers. Die hievor dargelegte
Entstehungsgeschichte der Bestimmung steht indes der Annahme klar entgegen, der
Gesetzgeber habe restriktivere Voraussetzungen für eine Honorarrückforderung
schaffen wollen. Im Gegenteil hebt die Botschaft die Steigerung der Wirksamkeit
bzw. die Vermeidung einer relativen Straffreiheit für "schwarze Schafe" als
Ziele hervor (BBl 2004 4295, 4315). Zudem wird in der nationalrätlichen
Diskussion erwähnt, der vorgeschlagene Art. 59 sei nichts anderes als "une
synthèse des dispositions existantes avec quelques détails supplémentaires"
(Votum von Nationalrat Yves Guisan in AB 2004 N 1510). Somit erhellt sowohl aus
der Botschaft als auch der parlamentarischen Beratung, dass keine grundlegende
Änderung bzw. Einschränkung der Rückforderungsmöglichkeit beabsichtigt war,
sondern der Gesetzgeber davon ausging, die bisherige Rechtspraxis werde im
Wesentlichen weitergeführt. Mithin lässt sich nicht sagen, dass die Bezeichnung
"Sanktionen" in Art. 59 Abs. 1 KVG - zumindest was lit. b betrifft -
automatisch ein Verschulden mitumfasst. Vielmehr bleibt die zu Art. 56 Abs. 2
KVG ergangene Rechtsprechung auch unter der Herrschaft von Art. 59 Abs. 1 lit.
b KVG anwendbar, womit bei der Rückforderung weiterhin kein Verschulden des
Leistungserbringers vorausgesetzt wird.
9.
Zusammenfassend ist der angefochtenen Entscheid, mit welchem der
Beschwerdeführer zu einer Rückerstattung von Fr. 520'423.60 wegen Überarztung
verpflichtet wurde, bundesrechtskonform.
10.
Die Vorinstanz hat den obsiegenden, anwaltlich vertretenen Beschwerdegegnern
gestützt auf die einschlägigen kantonalen Vorschriften sowie unter Verweis auf
die bundesgerichtliche Rechtsprechung (BGE 119 V 448 E. 6b S. 456; in BGE 130 V
377 nicht publ. E. 9 des Urteils K 150/03 vom 18. Mai 2004; Urteil 9C_167/2010
vom 14. Januar 2011 E. 5) eine reduzierte Parteientschädigung von pauschal Fr.
5'000.- zugesprochen, was der Beschwerdeführer als nicht nachvollziehbar rügt.
Mit seinen Vorbringen vermag er indessen im Rahmen der ihm obliegenden
qualifizierten Begründungspflicht (Art. 106 Abs. 2 BGG; Urteil 9C_340/2012 vom
8. Juni 2012 E. 2 mit Hinweisen) nicht darzutun, inwiefern die Gewährung bzw.
die Festsetzung der Parteientschädigung willkürlich ist.
11.
Der Beschwerdeführer hat als unterliegende Partei die Gerichtskosten zu tragen
(Art. 66 Abs. 1 BGG) und den anwaltlich vertretenen Beschwerdegegnern nach der
Praxis zu Verfahren wegen Überarztung eine Parteientschädigung zu bezahlen
(Art. 68 Abs. 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 10'000.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Der Beschwerdeführer hat die Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 20'000.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG des
Kantons Appenzell Ausserrhoden und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich
mitgeteilt.
Luzern, 15. Januar 2015
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Glanzmann
Der Gerichtsschreiber: Furrer
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