I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.779/2014
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
8C_779/2014
{T 0/2}
Urteil vom 6. Mai 2015
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Leuzinger, Präsidentin,
Bundesrichter Frésard, Maillard,
Gerichtsschreiberin Kopp Käch.
Verfahrensbeteiligte
AXA Versicherungen AG,
General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Unfallversicherung (Revision, Wiedererwägung),
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich
vom 29. August 2014.
Sachverhalt:
A.
A.a. Der 1965 geborene A.________ war seit 1. Juli 2001 bei der B.________ AG
als Verkäufer angestellt und dadurch bei der AXA Versicherungen AG (vormals
Winterthur Versicherungen; nachfolgend AXA) gegen die Folgen von Unfällen
versichert. Am 9. August 2004 stürzte A.________ aus ca. drei Metern Höhe von
einer Leiter und zog sich Vorderkanten-Impressionsfrakturen der
Lendenwirbelkörper 1, 3 und 4 zu. Nach einer stationären Behandlung im Spital
C.________ vom 9. bis 12. August 2004 nahm A.________ seine Arbeit am 21.
September 2004 zu 50 % wieder auf. Die ab Oktober bzw. November 2004 versuchte
Erhöhung des Pensums auf 80 % bzw. 100 % brach er im Januar 2005 ab und
arbeitet seither in einem 50 %-Pensum. Die AXA erbrachte Heilkosten- und
Taggeldleistungen. Sie klärte die erwerblichen und medizinischen Verhältnisse
ab und holte namentlich eine interdisziplinäre (neuropsychiatrische und
orthopädische) Begutachtung einschliesslich einer Evaluation der Funktionellen
Leistungsfähigkeit des Schmerz- und Gutachtenszentrums der Klinik D.________
vom 26. Februar 2008 ein. Mit unangefochten in Rechtskraft erwachsener
Verfügung vom 29. Oktober 2008 sprach die AXA A.________ ab 1. September 2008
eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 52 % sowie eine
Integritätsentschädigung von 15 % zu.
A.b. Im zwischenzeitlich eingeleiteten Verfahren betreffend Leistungen der
Invalidenversicherung holte die IV-Stelle des Kantons Zürich ein Gutachten des
Dr. med. E.________, FMH Orthopädische Chirurgie, vom 28. Mai 2009 ein.
Gestützt darauf wies sie den Anspruch auf eine Invalidenrente mit Verfügung vom
10. Dezember 2009 ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 20 % ab. Die dagegen
eingereichten Rechtsmittel wurden mit Entscheid des Sozialversicherungsgerichts
des Kantons Zürich vom 6. Juli 2011 und letztinstanzlich mit Urteil des
Bundesgerichts vom 21. November 2011 abgewiesen. Nach Kenntnisnahme davon und
Gewährung des rechtlichen Gehörs reduzierte die AXA mit Verfügung vom 9.
Oktober 2012 die laufende Invalidenrente entsprechend einem Invaliditätsgrad
von 33 % mit Wirkung ab 1. Oktober 2012. Die dagegen erhobene Einsprache hiess
die AXA mit Entscheid vom 3. Mai 2013 teilweise gut und verschob die
Rentenanpassung auf den 1. November 2012.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des
Kantons Zürich mit Entscheid vom 29. August 2014 gut und hob den
Einspracheentscheid der AXA vom 3. Mai 2013 auf.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt die AXA
beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids vom 29. August 2014
sei ihr Einspracheentscheid vom 3. Mai 2013 zu bestätigen.
A.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Das Bundesamt für
Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen
Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht
wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich
weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die
Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen
als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann eine Beschwerde mit einer von
der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (BGE 137 II
313 E. 1.4 S. 317 mit Hinweis; vgl. auch BGE 139 V 127 E. 1.2 S. 129 mit
Hinweisen). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich nur die geltend gemachten
Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind. Es ist
jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich
stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht
nicht mehr vorgetragen werden (BGE 135 II 384 E. 2.2.1 S. 389; vgl. auch BGE
137 III 580 E. 1.3 S. 584, je mit Hinweisen).
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht
an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden
(Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
2.1. Die Vorinstanz hat erwogen, dass die von der Beschwerdeführerin am 9.
Oktober 2012 verfügte und mit Einspracheentscheid vom 3. Mai 2013 bestätigte
Reduktion der laufenden Invalidenrente von 52 % auf 33 % weder unter dem Titel
der Revision noch der Wiedererwägung zu schützen und daher der
Einspracheentscheid vom 3. Mai 2013 aufzuheben sei. Streitig und zu prüfen ist,
ob das kantonale Gericht durch die Verneinung der Möglichkeit einer
Rentenreduktion Bundesrecht verletzt hat.
2.2. Die massgeblichen Bestimmungen und Grundsätze zur prozessualen Revision
(Art. 53 Abs. 1 ATSG) und zur Wiedererwägung (Art. 53 Abs. 2 ATSG) sind im
angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt worden. Darauf wird verwiesen.
3.
3.1. Das kantonale Gericht hat zunächst die Möglichkeit einer prozessualen
Revision gemäss Art. 53 Abs. 1 ATSG verneint. Es hat aufgezeigt, dass das
Gutachten des Dr. med. E.________ vom 28. Mai 2009 und das Gutachten der Klinik
D.________ vom 26. Februar 2008 praktisch identische Diagnosestellungen
enthalten und hauptsächlich in der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit
voneinander abweichen. Beinhalte das Gutachten des Dr. med. E.________ - so die
Vorinstanz - keine neuen entscheidrelevanten Tatsachen, könne weder das
Gutachten selber noch die Würdigung desselben durch die erstinstanzlichen
Richter bzw. das Bundesgericht als neues Beweismittel einer im Zeitpunkt des
Rentenentscheids nicht beweisbaren Tatsache gelten.
3.2. Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, die Verfügung vom
29. Oktober 2008 habe in medizinischer Hinsicht einzig auf das Gutachten der
Klinik D.________ vom 26. Februar 2008 abgestellt, von welchem sich im
IV-Verfahren im Nachhinein ergeben habe, dass es keine zuverlässige
Entscheidgrundlage zur Beurteilung des somatischen Gesundheitsschadens sowie
dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit gewesen sei. Der Entscheid des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 6. Juli 2011 und das Urteil
des Bundesgerichts vom 21. November 2011 bildeten Beweis für die die Revision
begründenden neuen erheblichen Tatsachen, wonach das Gutachten der Klinik
D.________ einer rechtlichen Überprüfung nicht standhalte und bezüglich
Sachverhalt gestützt auf die objektiven Befunde von einer 80%igen
Arbeitsfähigkeit des Versicherten auszugehen sei.
3.3. Wie das kantonale Gericht zutreffend ausgeführt hat, rechtfertigt ein
revisionsweise vorgebrachtes Element, welches lediglich eine neue Würdigung
einer bereits bekannten Tatsache beinhaltet, keine prozessuale Revision. Neue
Beweismittel haben entweder dem Beweis der die Revision begründenden neuen
erheblichen Tatsachen oder dem Beweis von Tatsachen zu dienen, die zwar bekannt
gewesen, zum Nachteil des Gesuchstellers aber unbewiesen geblieben sind.
Ausschlaggebend ist, dass das Beweismittel nicht bloss der
Sachverhaltswürdigung, sondern der Sachverhaltsfeststellung dient. Es genügt
daher nicht, dass ein neues Gutachten den Sachverhalt anders wertet; vielmehr
bedarf es neuer Elemente tatsächlicher Natur, welche die
Entscheidungsgrundlagen als objektiv mangelhaft erscheinen lassen (BGE 127 V
353 E. 5b S. 358; SVR 2012 UV Nr. 17 S. 63, 8C_434/2011 E. 7 mit Hinweisen).
Betrifft der Revisionsgrund eine materielle Anspruchsvoraussetzung, deren
Beurteilung massgeblich auf Schätzung oder Beweiswürdigung beruht, auf
Elementen also, die notwendigerweise Ermessenszüge aufweisen, ist eine
vorgebrachte neue Tatsache als solche in der Regel nicht erheblich. Namentlich
bei der Festsetzung der Arbeitsunfähigkeit verfügt ein Gutachter über einen
beachtlichen Ermessensspielraum, basiert doch die Einschätzung der Arbeits (un)
fähigkeit massgeblich auf Schätzung oder Würdigung der erfragten und entdeckten
Symptome. Ein (prozessrechtlicher) Revisionsgrund fällt demnach überhaupt nur
in Betracht, wenn bereits im ursprünglichen Verfahren der untersuchende Arzt
und die entscheidende Behörde das Ermessen wegen eines neu erhobenen Befundes
zwingend anders hätten ausüben und infolgedessen zu einem anderen Ergebnis
hätten gelangen müssen (Urteile 8C_349/2014 vom 18. August 2014 E. 3.3.2 und
9C_955/2012 vom 13. Februar 2013 E. 3.3.1).
3.4. Nach Gesagtem stellen der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des
Kantons Zürich vom 6. Juli 2011 und das Urteil des Bundesgerichts vom 21.
November 2011, in welchen in der Beweiswürdigung im Rahmen des IV-Verfahrens
das Gutachten des Dr. med. E.________ vom 28. Mai 2009 dem Gutachten der Klinik
D.________ vom 26. Februar 2008 vorgezogen wurde, weder neue Tatsachen noch
neue Beweismittel dar, welche eine prozessuale Revision gemäss Art. 53 Abs. 1
ATSG rechtfertigen würden. Wie im vorinstanzlichen Entscheid dargelegt und was
unbestritten geblieben ist, stimmen die Diagnosestellungen in den beiden
Gutachten weitestgehend überein und divergieren die Gutachten hauptsächlich in
Bezug auf die Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit. Gerichtlich fand demzufolge
eine Würdigung von bereits bekannten Tatsachen statt, was - wie in E. 3.3
hievor dargelegt - revisionsrechtlich irrelevant ist.
4.
4.1. Die Vorinstanz verneinte im Weiteren das Vorliegen eines
Wiedererwägungsgrundes gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG im Wesentlichen mit der
Begründung, die ursprüngliche Leistungszusprechung sei nach damaliger Sach- und
Rechtslage nicht zweifellos unrichtig gewesen.
4.2. Die Beschwerdeführerin macht geltend, ihre Verfügung vom 29. Oktober 2008
habe sich infolge der rechtskräftigen gerichtlichen Feststellungen im
IV-Verfahren als in rechtlicher Hinsicht zweifellos unrichtig erwiesen, da ihr
eine schlüssige medizinische Grundlage gefehlt habe. Zudem sei deren
Berichtigung von erheblicher Bedeutung.
4.3. Voraussetzung für eine Wiedererwägung gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG ist -
neben der vorliegend unbestrittenermassen vorhandenen erheblichen Bedeutung der
Berichtigung - eine zweifellose Unrichtigkeit der ursprünglichen Verfügung in
dem Sinne, dass kein vernünftiger Zweifel an der (von Beginn weg bestehenden)
Unrichtigkeit der Verfügung möglich, also einzig dieser Schluss denkbar ist.
Das Erfordernis ist in der Regel erfüllt, wenn eine Leistungszusprache
unvertretbar ist, weil sie aufgrund falscher oder unzutreffend verstandener
Rechtsregeln erfolgt ist oder weil massgebliche Bestimmungen nicht oder
unrichtig angewandt wurden (BGE 140 V 77 E. 3.1 S. 79). Zweifellos unrichtig
ist die Verfügung auch, wenn ihr ein unhaltbarer Sachverhalt zugrunde gelegt
wurde, insbesondere wenn eine klare Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes zu
einem unvollständigen Sachverhalt führte (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG; Urteil
9C_692/2014 vom 22. Januar 2015 E. 2 mit Hinweis). Anders verhält es sich, wenn
der Wiedererwägungsgrund im Bereich materieller Anspruchsvoraussetzungen liegt,
deren Beurteilung notwendigerweise Ermessenszüge aufweist. Erscheint die
Beurteilung einzelner Schritte bei der Feststellung solcher
Anspruchsvoraussetzungen (Invaliditätsbemessung, Arbeitsunfähigkeitsschätzung,
Beweiswürdigung, Zumutbarkeitsfragen) vor dem Hintergrund der Sach- und
Rechtslage, wie sie sich im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungszusprechung
darboten, als vertretbar, scheidet die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit aus
(Urteil 8C_469/2013 vom 24. Februar 2014 E. 3.2, nicht publ. in: BGE 140 V 70;
Urteil 8C_73/2015 vom 15. April 2015 E. 2). Ansonsten würde die Wiedererwägung
zum Instrument einer voraussetzungslosen Neuprüfung, was sich nicht mit dem
Wesen der Rechtsbeständigkeit formell zugesprochener Dauerleistungen vertrüge
(SVR 2012 IV Nr. 18 S. 81, 9C_418/2010 E. 3.2; vgl. auch Urteil 8C_918/2013 vom
19. März 2014 E. 2 mit Hinweisen).
4.4. Wie das kantonale Gericht überzeugend dargelegt hat, kann - unabhängig
davon, ob die medizinische Entscheidungsgrundlage der Verfügung vom 29. Oktober
2008 Bestandteil einer vergleichsweisen Einigung war oder nicht - von einer
zweifellosen Unrichtigkeit der Verfügung vom 29. Oktober 2008 nicht gesprochen
werden. Aus dem Umstand, dass bei der Beweiswürdigung im IV-Verfahren das
Gutachten des Dr. med. E.________ vom 28. Mai 2009 dem Gutachten der Klinik
D.________ vom 26. Februar 2008, auf welchem die in Frage stehende Verfügung
der Beschwerdeführerin beruhte, vorgezogen wurde, kann nicht geschlossen
werden, dass kein vernünftiger Zweifel an der ursprünglichen Unrichtigkeit der
Verfügung möglich ist. Wie bereits dargelegt, unterscheiden sich die beiden
Gutachten im Wesentlichen nicht in der Diagnosestellung, sondern in der
Einschätzung der daraus resultierenden Arbeitsunfähigkeit, was einen
ermessensgeprägten Schritt der Anspruchsprüfung darstellt. Die
Beschwerdeführerin war sich im Zeitpunkt des Verfügungserlasses bewusst, dass
die Arbeitsfähigkeit des Versicherten bereits damals unterschiedlich
eingeschätzt worden war. So lag ihr das Gutachten des Spital F.________, Klinik
für Rheumatologie und Rehabilitation, vom 7. September 2006 vor, in welchem
ausgeführt wurde, die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit des Versicherten sei
aus rheumatologischer Sicht sehr schwierig. Arbiträr würden sie als Gutachter
die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auf 10 % bis max. 30 % festlegen, wobei
sie davon ausgingen, dass die Tätigkeit gesteigert werden könne und
längerfristig keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit als Herrenmodeverkäufer
bestehen werde. Demgegenüber wurde im Gutachten der Klinik D.________ vom 26.
Februar 2008 von einer aus somatischen Gründen bestehenden Arbeitsunfähigkeit
von 50 % ausgegangen und nach Ablauf von mehr als drei Jahren keine wesentliche
Veränderung der Symptomatik mehr erwartet. In der Stellungnahme vom 26. März
2008 hatte Dr. med. G.________, Facharzt für Neurologie FMH, als beratender
Arzt der Beschwerdeführerin sodann ausgeführt, aus rein somatischer Sicht
dürfte die Arbeitsfähigkeit zwischen 50 % und 100 % liegen, seines Erachtens
näher bei 100 %. Das Gutachten der Klinik D.________ scheine ihm etwas
kritiklos, das Gutachten des Spitals F.________ etwas zu hart. Wenn die
Beschwerdeführerin bei dieser Ausgangslage auf das Gutachten der Klinik
D.________ abgestellt hat, welches auf umfassenden Untersuchungen des
Versicherten beruhte, kann ihr Rentenentscheid nicht wegen einer in einem
späteren Gutachten tiefer eingeschätzten Arbeitsunfähigkeit als zweifellos
unrichtig qualifiziert werden. Dass ein anderer Entscheid allenfalls richtiger
gewesen wäre, genügt nicht als Grund für eine Wiedererwägung.
5.
5.1. Die Beschwerdeführerin macht schliesslich im Sinne einer
Eventualbegründung geltend, der Gesundheitszustand des Versicherten habe sich
seit dem Gutachten der Klinik D.________ vom 26. Februar 2008 erheblich
verbessert, was sich in der Erhöhung der Arbeitsfähigkeit von 50 % auf 80 %
zeige, weshalb eine Anpassung der Rente gemäss Art. 17 Abs. 1 ATSG erfolgen
könne.
5.2. Wie das kantonale Gericht dargelegt hat, veränderte sich der
Gesundheitszustand des Versicherten im Zeitraum zwischen dem Gutachten der
Klinik D.________ vom 26. Februar 2008 und demjenigen des Dr. med. E.________
vom 28. Mai 2009 nicht wesentlich. Wohl lassen - wie die Vorinstanz aufgezeigt
hat - die von Dr. med. E.________ wiedergegebenen Befunde auf geringfügige
Verbesserungen schliessen, doch vermögen diese nicht eine massgebliche
Steigerung der Leistungs- und Arbeitsfähigkeit begründen. Vielmehr basiert die
unterschiedliche Einschätzung der Arbeitsfähigkeit - wie bereits erwähnt - auf
einer bloss abweichenden (medizinischen) Beurteilung eines im Wesentlichen
gleich gebliebenen Sachverhaltes, was keine revisionsrechtlich relevante
Tatsachenänderung im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG darstellt (BGE 112 V 371 E.
2b S. 372 unten; SVR 2004 IV Nr. 5 S. 13 E. 2, I 574/02; Urteil 8C_880/2014 vom
23. Februar 2015 E. 3.2).
5.3.
Zusammenfassend erweist sich der vorinstanzliche Entscheid nicht als
bundesrechtswidrig, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
6.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Als unterliegende Partei hat
die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und
dem anwaltlich vertretenen Beschwerdegegner überdies eine Parteientschädigung
zu entrichten (Art. 68 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat den Beschwerdegegner für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 6. Mai 2015
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Leuzinger
Die Gerichtsschreiberin: Kopp Käch
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