I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.721/2014
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
8C_721/2014
{T 0/2}
Urteil vom 27. April 2015
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Leuzinger, Präsidentin,
Bundesrichter Frésard, Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiberin Riedi Hunold.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
Beschwerdeführer,
gegen
CSS Versicherung AG,
Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 14. August 2014.
Sachverhalt:
A.
A.________, geboren 1965, war seit 1. August 2007 beim Kanton B.________
angestellt und in dieser Eigenschaft bei der CSS Versicherung AG (nachfolgend:
CSS) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 25. Juli 2009 stürzte er bei
einer Wanderung mit seinem Sohn während der Ferien in Island und zog sich ein
hirnorganisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma sowie eine
Maxillarknochen, Jochbogen- und Orbitabodenfraktur zu. Die CSS erbrachte
Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen. Die Schweizerische
Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: SUVA) übernahm für die CSS die
Schadensabwicklung. Am 1. Februar 2011, bestätigt mit Verfügung vom 18. März
2013 und Einspracheentscheid vom 17. Dezember 2013, stellte die CSS gestützt
auf die verwaltungsinternen Berichte des med. pract. C.________, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie, SUVA, vom 8. Oktober 2010 sowie des Dr. med.
D.________, Facharzt für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie,
SUVA, vom 25. Januar 2011 ihre Leistungen ein.
B.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die dagegen erhobene
Beschwerde mit Entscheid vom 14. August 2014 ab.
C.
A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem
sinngemässen Antrag, es sei ihm unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids
und unter Berücksichtigung des noch nicht erstellten MEDAS-Gutachtens bezüglich
der Untersuchungen vom 7. bis 10. Juli 2014 eine Invalidenrente der
Unfallversicherung sowie eine Integritätsentschädigung zuzusprechen. Zudem
ersucht er um unentgeltliche Rechtspflege im Sinne der unentgeltlichen
Prozessführung.
Die CSS schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit
verzichtet auf eine Vernehmlassung.
D.
Mit Eingabe vom 9. Oktober 2014 reichte A.________ das polydisziplinäre
Gutachten der MEDAS vom 26. September 2014 nach. Am 5. Februar 2015 gab er die
Verfügung der Liechtensteinischen AHV/IV/FAK vom 20. Januar 2015 zu den Akten.
Mit Eingabe vom 14. April 2015 hielt A.________ an seinen Ausführungen fest.
Erwägungen:
1.
1.1. Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG
erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106
Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten
Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine
Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann
sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung
abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Gemäss Art. 42 Abs. 1 BGG ist
die Beschwerde hinreichend zu begründen, andernfalls wird darauf nicht
eingetreten (Art. 108 Abs. 1 lit. b BGG). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich
nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine
erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen,
wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die
Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur
insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und
begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG).
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht
an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden
(Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur soweit vorgebracht werden, als erst
der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGG; BGE 135 V
194). Solche Umstände können namentlich in formellrechtlichen Mängeln des
angefochtenen Entscheides liegen, mit denen die Partei nicht rechnete und nach
Treu und Glauben nicht zu rechnen brauchte, oder darin, dass die Vorinstanz
materiell in einer Weise urteilt, dass bestimmte Sachumstände neu und erstmals
rechtserheblich werden. Der vorinstanzliche Verfahrensausgang allein bildet
noch keinen hinreichenden Anlass im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG für die
Zulässigkeit von unechten Noven, die bereits im kantonalen Verfahren ohne
Weiteres hätten vorgebracht werden können. Das Vorbringen von Tatsachen, die
sich erst nach dem angefochtenen Entscheid ereigneten oder entstanden (echte
Noven), ist vor Bundesgericht unzulässig (Urteil 8C_277/2014 vom 30. Januar
2015 E. 2 mit Hinweis).
Sowohl die Rentenverfügung der Liechtensteinischen AHV/IV/FAK vom 20. Januar
2015 wie auch das MEDAS-Gutachten vom 26. September 2014 stellen echte Noven
dar, deren Vorbringen vor Bundesgericht unzulässig ist. Deshalb ist auf diese
beiden Dokumente nachfolgend nicht weiter einzugehen.
3.
Streitig ist die Leistungseinstellung durch die CSS. Die Vorinstanz hat diese
bestätigt mit der Begründung, es fehle am natürlichen Kausalzusammenhang
zwischen den noch geklagten Beschwerden und dem Unfall vom 25. Juli 2009. Der
Versicherte rügt eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes (keine
polydisziplinäre Abklärung, kein Beizug eines aktuellen MRIs) sowie eine
unzutreffende Beweiswürdigung (nur Aktengutachten) und verlangt eine
polydisziplinäre Abklärung resp. den Beizug der im Auftrag der
Invalidenversicherung erfolgten MEDAS-Abklärung vom Juli 2014.
4.
4.1. Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst
voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden
(Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne
deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht
als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht
werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des
natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die
alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt,
dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche
oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall
mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene
gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 119 V 337
E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein
natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die
Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden
Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines
Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE
129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
4.2. Die Anerkennung der Leistungspflicht durch den Unfallversicherer ist in
rechtlicher Hinsicht von Belang. Ist die Unfallkausalität einmal mit der
erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen
anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht
die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn
also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht.
Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er
unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige
Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften
Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo
sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich
fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich
hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende
Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim
Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch
bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend
(SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 E.2.2 mit Hinweisen, 8C_354/2007; vgl. auch SVR 2011 UV
Nr. 4 S. 12 E. 3.2 mit weiteren Hinweisen, 8C_901/2009, und Urteil 8C_419/2014
vom 23. September 2014 E. 3.2).
4.3. Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf
es verlässlicher medizinischer Entscheidungsgrundlagen. Wie die einzelnen
Beweismittel zu würdigen sind, ist in BGE 125 V 351 E. 3 S. 352 ff. festgelegt.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist demnach entscheidend, ob
dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1
S. 232 mit Hinweis).
4.4. Anspruch auf ein Gerichtsgutachten besteht rechtsprechungsgemäss, wenn die
Abklärungsergebnisse aus dem Verwaltungsverfahren in rechtserheblichen Punkten
nicht ausreichend beweiswertig sind (BGE 137 V 210 E. 4.4.1.5 S. 265). Zu
beachten ist diesbezüglich, dass Berichten versicherungsinterner medizinischer
Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zukommt, wie einem
gerichtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger
in Auftrag gegebenen Gutachten. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines
externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge
Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E.
4.4 S. 470; vgl. auch Urteil 8C_ 410/2013 vom 15. Januar 2014 E. 6.1).
5.
Die Vorinstanz hat die massgeblichen ärztlichen Berichte ausgiebig dargelegt.
Darauf wird verwiesen.
6.
6.1. Gemäss den dem Unfall zeitnahen ärztlichen Berichten erlitt der
Versicherte am 25. Juli 2009 einen Jochbein- und Orbitabodenbruch sowie eine
Commotio cerebri (Dr. med. E.________ vom 27. Juli 2009) resp. eine Jochbein-
und eine Orbitabodenfraktur rechts sowie ein organisches Psychosyndrom (Dr.
med. F.________, HNO-Abteilung, Krankenhaus G.________, vom 18. August 2009)
bzw. ein organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma am 25. Juli 2009
durch Sturz mit Fraktur von Oberkiefer, Jochbein und Orbitaboden rechts, leicht
bis mittelschwer beeinträchtigtem kognitivem Leistungsprofil und
postkontusionellen Hämosiderinablagerungen im Marklager beidseits sowie
vorbestehender längerdauernder depressiver Episode 2007 nach Trennungskonflikt
(Frau Dr. med. H.________, Oberärztin, Klinik für Neurologie, Klinik I.________
vom 12. Februar 2010). Gestützt auf die andauernde ambulante Behandlung
attestierte Prof. Dr. med. J.________, Chefarzt, Klinik für Neurologie, Klinik
I.________, wiederholt eine andauernde Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf
infolge neuropsychologischer Einschränkungen, wobei der Gesundheitszustand
besserungsfähig sei (vgl. etwa Berichte vom 12. Juli 2010 und vom 4. August
2010). Auch die weiteren behandelnden Beteiligten bescheinigten dem
Versicherten andauernde, auf den Unfall vom 25. Juli 2009 zurückzuführende
Einschränkungen, namentlich infolge des organischen Psychosyndroms (vgl. etwa
die Berichte des lic. phil. K.________, Psychologe FSP, vom 3. September 2010,
der Frau Dr. L.________, Klinische Psychologin, vom 21. Juli 2010 oder des Dr.
med. M.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 20. April
2010 und vom 31. Juli 2010 sowie des Dr. med. N.________, Facharzt für Innere
Medizin, vom 29. Juli 2010).
6.2. Der Versicherte macht geltend, dass er im strittigen Zeitpunkt (Datum des
Einspracheentscheids, mithin dem 17. Dezember 2013; BGE 131 V 242 E. 2.1 S.
243; 121 V 362 E. 1b S. 366) noch unter nachweisbaren organischen Beschwerden
litt, welche auf den Unfall vom 25. Juli 2009 zurückzuführen seien und damit
die Leistungseinstellung der CSS nicht zulässig sei.
Bezüglich der erlittenen Frakturen im Gesicht ist unbestritten, dass der
Versicherte im massgebenden Zeitpunkt nicht mehr an behandlungsbedürftigen
Folgen litt und diese sich auch nicht mehr negativ auf ihn auswirkten. Strittig
ist hingegen, wie es sich mit dem Schädelhirntrauma und dessen Folgen verhält.
7.
7.1. Die CSS stützt ihre Leistungseinstellung massgeblich auf die Gutachten des
med. pract. C.________ vom 8. Oktober 2010 und des Dr. med. D.________ vom 25.
Januar 2011. Bei diesen beiden Gutachten handelt es sich einerseits um
verwaltungsinterne Gutachten, andererseits um reine Aktengutachten. Dies ist im
Rahmen der Beweiswürdigung zu berücksichtigen.
7.2. Der vorliegend zu beurteilende Gesundheitsschaden berührt angesichts der
beim Unfall vom 25. Juli 2009 erlittenen Verletzungen mehrere Fachrichtungen.
Nachdem die CSS ihre Leistungseinstellung lediglich auf eine psychiatrische und
eine neurologische Beurteilung abstützte, kann nicht gesagt werden, der
Gesundheitszustand des Versicherten sei allseitig abgeklärt worden. Anzufügen
bliebt, dass auch keine interdisziplinäre Diskussion der beiden beteiligten
SUVA-Ärzte stattgefunden hat.
7.3. Nach der Rechtsprechung (vgl. zu den Anforderungen an eine psychiatrische
Begutachtung etwa Urteil I 1094/06 vom 14. November 2007 E. 3.1.1; vgl. auch
RKUV 2001 Nr. U 438 S. 345 E. 3d, U 492/00) bedarf es zu einer überzeugenden
psychiatrischen Exploration in aller Regel eines Gesprächs mit dem Patienten,
ist doch gerade im Rahmen der Psychiatrie der persönliche Eindruck von
ausschlaggebender Bedeutung. Weder med. pract. C.________ noch Dr. med.
D.________ haben jedoch den Versicherten persönlich gesehen, sondern sich
alleine auf die vorhandenen Akten gestützt. Aktengutachten sind jedoch nur
beweistauglich, sofern es im Wesentlichen lediglich um die Beurteilung eines
feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil I 1094/06 vom 14.
November 2007 E. 3.1.1 mit Hinweisen). Dies ist vorliegend nicht der Fall, da
insbesondere streitig ist, ob der Versicherte im Nachgang zum Schädelhirntrauma
eine Persönlichkeitsveränderung durchgemacht hat und im Zeitpunkt der
Leistungseinstellung noch unter den Folgen eines organischen Psychosyndroms
leidet. Weiter konnten die beiden Ärzte mangels persönlichen Eindrucks keine
zuverlässigen Schlussfolgerungen über den aktuellen Stand der Beschwerden bei
Leistungseinstellung abgeben. Namentlich fehlt es am Einbezug der aktuell noch
geklagten Beschwerden, da diese - mangels persönlicher Begutachtung - nicht
erhoben wurden. Diese Mängel werden auch durch die einlässliche
Auseinandersetzung mit den Vorakten nicht aufgehoben, zumal die behandelnden
Beteiligten, welche verschiedenen Fachrichtungen angehören, eine gegenteilige
Meinung äussern und begründen.
7.4. Wie es sich mit der Rüge des Versicherten, wonach mangels eines aktuellen
MRIs die Beurteilung des Neurologen Dr. med. D.________ nicht beweiskräftig
sei, verhält, kann nach dem Gesagten offen bleiben.
7.5. Insgesamt bilden die Aktengutachten des Dr. med. D.________ und des med.
pract. C.________ keine ausreichende Grundlage, um die Leistungseinstellung zu
begründen. Der vorinstanzliche Entscheid ist demnach aufzuheben und die Sache
an die Verwaltung zurückzuweisen, damit sie den Leistungsanspruch unter
Einbezug einer externen polydisziplinären Begutachtung neu beurteile.
8.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten von der CSS als
unterliegender Partei zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und das Gesuch des
Versicherten um unentgeltliche Rechtspflege als gegenstandslos zu bezeichnen.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen vom 14. August 2014 und der Einspracheentscheid der CSS
Versicherung AG vom 17. Dezember 2013 werden aufgehoben. Die Sache wird zu
neuer Verfügung an die CSS Versicherung AG zurückgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 27. April 2015
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Leuzinger
Die Gerichtsschreiberin: Riedi Hunold
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