I. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 8C.138/2013
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
[8frIR2ALAGK1]
{T 0/2}
8C_138/2013, 8C_171/2013
Urteil vom 22. Oktober 2013
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Leuzinger, Präsidentin,
Bundesrichter Ursprung, Frésard, Maillard, Bundesrichterin Heine,
Gerichtsschreiberin Polla.
Verfahrensbeteiligte
8C_138/2013
M.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Dieter Kehl,
Beschwerdeführer,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern,
Beschwerdegegnerin,
und
8C_171/2013
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004
Luzern,
Beschwerdeführerin,
gegen
M.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Dieter Kehl,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerden gegen den Entscheid
des Kantonsgerichts Appenzell I.Rh.
vom 15. Januar 2013.
Sachverhalt:
A.
Der 1966 geborene M.________ war bei der G.________ AG als
Kranführer-Handlanger angestellt, als er am 6. Dezember 1999 von einem am Kran
hängenden, abstürzenden Palett getroffen worden war. Für die erlittenen
Verletzungen (in Form einer Mehrfragment-Fraktur des rechten
Oberschenkelknochens, einer Fraktur des Kahnbeins am linken Fuss sowie einer
linksseitigen Sprunggelenkfraktur [Typ A]) sprach ihm die Schweizerische
Unfallversicherungsanstalt (SUVA) als zuständiger Unfallversicherer
Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen zu.
Mit Schreiben vom 14. September 2010 informierte die IV-Stelle des Kantons
Appenzell I.Rh. die SUVA über die rückwirkende Zusprache von Rentenleistungen
der Invalidenversicherung für den Zeitraum vom 1. Dezember 2000 bis 30.
September 2010 im Betrag von Fr. 288'671.-. Mit Verfügung vom 26. November 2010
hielt die SUVA aufgrund dieser Rentenleistungen der Invalidenversicherung eine
Überentschädigung im Rahmen ihrer Taggeldleistungen in der Höhe von Fr.
140'005.65 fest und stellte die Rückforderung bzw. die Verrechnung dieses
Betrages mit der Rente der Invalidenversicherung in Aussicht. Auf Einsprache
hin reduzierte sie die Überentschädigung auf Fr. 86'807.55 (Einspracheentscheid
vom 4. Juli 2012).
B.
Das Kantonsgericht des Kantons Appenzell I.Rh. hiess die dagegen erhobene
Beschwerde mit Entscheid vom 15. Januar 2013 teilweise gut, indem es den
Rückforderungsanspruch der SUVA um die vom Versicherten vom 31. Oktober 2003
bis 31. Dezember 2004 erhaltene Arbeitslosenentschädigung im Betrag von Fr.
23'495.84 auf Fr. 63'311.70 reduzierte.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt M.________,
in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei festzustellen, dass mangels
Überentschädigung kein Rückforderungsanspruch der SUVA bestehe (Verfahren
8C_138/2013). Die SUVA erhebt ebenfalls Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es
sei der kantonale Gerichtsentscheid aufzuheben und der Einspracheentscheid vom
4. Juli 2012 zu bestätigen (Verfahren 8C_171/2013).
Im Verfahren 8C_138/2013 beantragt die SUVA aufgrund des zwischenzeitlich
ergangenen Urteils BGE 139 V 108, es sei die Beschwerde insofern teilweise
gutzuheissen, als die Sache zur weiteren Abklärung hinsichtlich der Festsetzung
der als Mehrkosten zu berücksichtigenden Anwaltskosten an sie zurückzuweisen
sei.
Im Verfahren 8C_171/2013 lässt M.________ Abweisung der Beschwerde beantragen.
Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet in beiden Verfahren auf eine
Stellungnahme.
Erwägungen:
1.
1.1. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von
Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht
an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden
(Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
1.2. Da den beiden Beschwerden derselbe Sachverhalt zugrunde liegt, sich die
gleichen Rechtsfragen stellen und die Rechtsmittel den nämlichen
vorinstanzlichen Entscheid betreffen, rechtfertigt es sich, die beiden
Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (BGE 128 V
124 E. 1 S. 126 mit Hinweisen).
2.
Streitig ist die von der SUVA vorgenommene Überentschädigungsberechnung im
Betrag von Fr. 86'807.55. Es stellt sich dabei die Frage, inwiefern und
inwieweit die aufgrund der bestandenen 50%igen Arbeitsfähigkeit des
Versicherten zusätzlich zum Unfalltaggeld masslich korrekt erbrachten
Arbeitslosentaggelder in die Berechnung einzufliessen haben. Mit Blick auf die
mit BGE 139 V 108 ergangene Rechtsprechung, wonach die durch einen
Versicherungsfall verursachten Anwaltskosten als Mehrkosten in die
Überentschädigungsberechnung einzubeziehen sind, ist die grundsätzliche
Berücksichtigung dieser Kosten nicht mehr streitig, indessen ficht die SUVA die
geltend gemachte Höhe des Mehrkostenabzugs an.
3.
Gemäss Art. 68 ATSG werden Taggelder unter Vorbehalt der Überentschädigung
kumulativ zu Renten anderer Sozialversicherungen gewährt. Nach Art. 69 ATSG
darf das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen
nicht zu einer Überentschädigung der berechtigten Person führen. Bei der
Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und
Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person aufgrund
des schädigenden Ereignisses gewährt werden (Abs. 1). Eine Überentschädigung
liegt in dem Masse vor, als die gesetzlichen Sozialversicherungsleistungen den
wegen des Versicherungsfalls mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der
durch den Versicherungsfall verursachten Mehrkosten und allfälliger
Einkommenseinbussen von Angehörigen übersteigen (Abs. 2). Die Leistungen werden
um den Betrag der Überentschädigung gekürzt. Von einer Kürzung ausgeschlossen
sind die Renten der AHV und der IV sowie alle Hilflosen- und
Integritätsentschädigungen. Bei Kapitalleistungen wird der Rentenwert
berücksichtigt (Abs. 3). Es sind diejenigen Sozialversicherungsleistungen in
die Berechnung der Überentschädigung einzubeziehen, die dasselbe Ereignis
betreffen (Prinzip der ereignisbezogenen Koordination). Beim Zusammentreffen
von Taggeldern der Unfallversicherung mit Rentenleistungen der
Invalidenversicherung hat praxisgemäss eine Abrechnung über die gesamte
Bezugsperiode, beginnend ab der Entstehung des Anspruchs auf Taggelder der
Unfallversicherung, zu erfolgen (BGE 132 V 27 E. 3.1 S. 29; 126 V 193 E. 3 S.
195; Urteil 8C_512/2012 vom 7. Juni 2013 E. 2.3, in: SZS 2013 S. 407 mit
weiteren Hinweisen).
4.
4.1. Der Versicherte erhielt vom 9. Dezember 1999 bis 31. Dezember 2008
Taggelder der Unfallversicherung und zusätzlich, da er arbeitslos gemeldet und
zu 50 % arbeitsfähig war in der Zeit vom 31. Oktober 2003 bis 31. Dezember 2004
ein damit koordinationsrechtlich abgestimmtes Taggeld der
Arbeitslosenversicherung in der Höhe von Fr. 23'495.84 (vgl. Art. 25 Abs. 3
UVV). Darüber hinaus sprach ihm die IV-Stelle nachträglich Rentenleistungen für
die Zeit vom 1. Dezember 2000 bis 31. Dezember 2008 im Gesamtbetrag von Fr.
302'485.- zu.
4.2. Mit Schreiben vom 25. Juni 2010 teilte die IV-Stelle der SUVA die
beabsichtigte Rentenzusprache in Form einer ganzen Rente ab 1. Dezember 2000
und einer halben Invalidenrente ab 1. September 2001 mit. Die entsprechende
Verfügung der IV-Stelle erging am 3. Dezember 2010. Aufgrund dieser
rückwirkenden Zusprache einer Invalidenrente nahm die SUVA eine
Überentschädigungsberechnung für die in der Zeit vom 9. Dezember 1999 bis 31.
Dezember 2008 erbrachten Taggeldleistungen vor und forderte mit Verfügung vom
26. November 2010 zu viel ausbezahlte Taggelder der Unfallversicherung zurück.
Vorliegend führte demnach das Zusammentreffen von IV-Rente und UV-Taggeld zu
einer Überentschädigung und zur streitigen Berechnung derselben. Der geltend
gemachte Rückforderungsanspruch der SUVA von zu viel ausbezahlten
Taggeldleistungen stützt sich demnach korrekterweise auf die intersystemische
Koordination bei Bezug von Rentenleistungen anderer Sozialversicherungszweige
nach Art. 69 ATSG, weshalb ihre Leistungen einer Kürzung zufolge
Überentschädigung zugänglich sind.
4.3. Entgegen den Darlegungen der Vorinstanz steht daher auch nicht ein
Rückforderungsanspruch der Arbeitslosenversicherung von zu viel ausbezahlter
Arbeitslosenentschädigung gemäss Art. 95 Abs. 1bis AVIG im Raum, da die Höhe
des Arbeitslosentaggeldes, wie erwähnt, bereits entsprechend der 50%igen
Arbeitsfähigkeit mit der halben Taggeldleistung des Unfallversicherers
koordiniert wurde. Damit gehen auch die entsprechenden Erwägungen des
kantonalen Gerichts zur Verwirkung eines Rückforderungsanspruchs hinsichtlich
der vom 31. Oktober 2003 bis 31. Dezember 2004 bezogenen
Arbeitslosenentschädigung fehl, da ein solcher weder besteht noch geltend
gemacht wird.
4.4. Strittig ist, ob die Rückforderung der seit Dezember 1999 vom
Unfallversicherer erbrachten Leistungen zumindest teilweise verwirkt ist.
4.4.1. Zur Verwirkung der Rückforderung hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht (heute Bundesgericht) in BGE 127 V 484 erwogen, dass die
zu Art. 95 Abs. 4 AVIG und Art. 47 Abs. 2 AHVG (je in Kraft gestanden bis 31.
Dezember 2002) ergangene Rechtsprechung, wonach die absolute Verjährungsfrist
von fünf Jahren einer wörtlichen Gesetzesauslegung entsprechend ab effektiver
Zahlung der Leistung zu laufen beginnt, typischerweise auf Situationen
zugeschnitten ist, in denen im Moment der Leistungszahlung deren
Unrechtmässigkeit bereits existierte. Anders verhält es sich nach dem erwähnten
Urteil, wenn die Rückerstattung aufgrund einer nachträglichen (rückwirkenden)
Leistungserbringung durch eine andere Sozialversicherung (in BGE 127 V 484:
rückwirkende Zusprechung einer Invalidenrente für einen Zeitraum, in welchem
auch Arbeitslosentaggelder flossen) erfolgt. Die Unrechtmässigkeit des
Leistungsbezugs als eigentliche ratio der Rückerstattungspflicht existiert
diesfalls erst in jenem Zeitpunkt (ex nunc), in welchem die tatbestandsmässigen
Voraussetzungen der - nach den einschlägigen Gesetzesbestimmungen
vorzunehmenden - Leistungskoordination feststehen. Dementsprechend beginnt im
Falle der rückwirkenden Zusprechung einer Rente der Invalidenversicherung die
fünfjährige absolute Verwirkungsfrist für die - dadurch begründete -
Rückforderung von Taggeldleistungen im Zeitpunkt zu laufen, in welchem die
Rentenverfügung rechtskräftig geworden ist (BGE 127 V 488 f. E. 3b/cc und dd S.
490).
4.4.2. Vorliegend wird die fünfjährige Rückforderungsfrist demnach erst mit
Rechtskraft der verfügungsweise am 3. Dezember 2010 erfolgten nachträglichen
Leistungszusprechung der Invalidenversicherung ausgelöst, womit die Verfügung
vom 26. November 2010 in jedem Fall vor Ablauf der Verwirkungsfrist erging
(vgl. auch Urteil 8C_141/2008 vom 16. Oktober 2008 E. 3). Bezüglich der
koordinationsrechtlich begründeten Rückforderung von im Zeitraum vom 9.
Dezember 1999 bis 31. Dezember 2008 zu viel ausbezahlten Unfalltaggeldern ist
diese Fristenregelung allein massgebend.
5.
Die nach Art. 69 Abs. 1 AVIG beim Zusammenfallen von Unfalltaggeld und Rente
der Invalidenversicherung vorzunehmende Bemessung der Überentschädigung
erfolgte zu Recht mittels Abrechnung über die gesamte Bezugsperiode, beginnend
ab der Entstehung des Anspruchs auf Taggelder der Unfallversicherung (E. 3).
Die vom 31. Oktober 2003 bis 31. Dezember 2004 für die bestandene 50%ige
Arbeitsfähigkeit ausgerichteten Arbeitslosentaggelder fielen in die
Bezugsperiode der Unfalltaggelder. Wie die SUVA zutreffend ausführte, käme die
gänzliche Nichtberücksichtigung dieser Leistungen bei der Bemessung der
Überentschädigung einer Benachteiligung jener Personen gleich, die ihre
Teilarbeitsfähigkeit tatsächlich verwerten, da ihr entsprechendes Einkommen
insoweit in die Überentschädigungsberechnung einfliesst, als es bei der
Festsetzung des mutmasslich entgangenen Verdienstes in Abzug zu bringen ist
(Art. 51 Abs. 3 UVV). Vor diesem Hintergrund ist es sach- und systemgerecht, in
gleicher Weise auch die Leistungserbringung der Arbeitslosenversicherung
gestützt auf Art. 69 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 51 Abs. 3 UVV im Rahmen
der Überentschädigungsberechnung beim Zusammenfallen von Taggeldern der
Unfallversicherung und einer Invalidenrente zu berücksichtigen. Die
Arbeitslosenentschädigung ist somit als tatsächlich erzieltes Ersatzeinkommen
dem tatsächlich erzielten Erwerbseinkommen gleichzusetzen. Die SUVA rechnete
demnach zu Recht die erhaltene Arbeitslosenentschädigung in der Höhe von Fr.
23'495.84 beim mutmasslich entgangenen Verdienst gemäss Art. 51 Abs. 3 UVV als
effektiv erzieltes Ersatzeinkommen an (vgl. E. 6.3 hernach), weshalb sich
dieser bei der Berechnung des Höchstanspruchs um die Höhe der ausgerichteten
Arbeitslosenentschädigung verringerte.
6.
6.1. Der Versicherte wendet im Verfahren 8C_171/2013 in Bezug auf den
mutmasslich entgangenen Verdienst erstmals ein, als Vorarbeiter oder mindestens
ausgebildeter und diplomierter Kranführer hätte er ein höheres als das von der
SUVA angenommene Einkommen erzielt.
6.2. Mutmasslich entgangen ist derjenige Verdienst, den die versicherte Person
ohne das schädigende Ereignis wahrscheinlich erzielt hätte (Art. 51 Abs. 3 UVV;
BGE 126 V 468 E. 4a S. 471; Urteil 8C_512/2012 vom 7. Juni 2013 E. 5.3.6).
Rechtlich entspricht der mutmasslich entgangene Verdienst demnach nicht oder
höchstens zufällig dem versicherten Verdienst oder dem bei Eintritt der
Invalidität tatsächlich erzielten Einkommen. Massgebend für die Bestimmung des
hypothetischen Einkommens ist der Zeitpunkt, in welchem sich die Kürzungsfrage
stellt. Das tatsächlich erzielte Erwerbseinkommen wird angerechnet.
6.3. Den mutmasslich entgangenen Verdienst berechnete die SUVA gestützt auf die
Angaben der G.________ AG vom 6. April 2004, wonach er als angelernter
Kranführer-Handlanger angestellt war und rechnete den beim Hotel W.________
(vom 1. Januar 2005 bis 31. Dezember 2008) erzielten Verdienst an. Es finden
sich keinerlei Anhaltspunkte für die behauptete berufliche Weiterentwicklung in
den Unterlagen, weshalb der Einwand nicht stichhaltig ist. Überdies handelt es
sich bei diesem Vorbringen um ein unzulässiges Novum (Art. 99 Abs. 1 BGG).
7.
7.1. Der Rechtsvertreter des Versicherten machte sodann im vorinstanzlichen
Verfahren geltend, seine Kosten im Betrag von Fr. 52'616.40 seien als
Mehrkosten im Sinne von Art. 69 Abs. 2 ATSG bei der
Überentschädigungsberechnung zu berücksichtigen; diese beträfen
"ausschliesslich Unfallfolgen (UVG, IVG, BVG, VVG, Ausländerrecht,
Haftpflichtrecht, Strafrecht usw.) ", wobei mindestens noch weitere Fr.
25'000.- hinsichtlich der Auseinandersetzung mit dem Unfallversicherer
hinzukämen.
7.2. In BGE 139 V 108 E. 6 S. 114 wurde ausgeführt, dass diejenigen Kosten für
die anwaltlichen Bemühungen in Abzug zu bringen sind, welche zur Erlangung der
für die Überentschädigungsberechnung massgebenden Sozialversicherungsleistungen
notwendig waren. Als notwendige (und daher anrechenbare) Aufwendungen gelten
sodann nur diejenigen Kosten, die im Rahmen des üblicherweise zu erwartenden
Vorgehens entstanden sind, was sowohl für den vorprozessualen Aufwand als auch
für die Anwaltskosten in einem Gerichtsverfahren gilt.
7.3. Wie die SUVA vernehmlassungsweise im Verfahren 8C_138/2013 zu Recht
einwendet, ergibt sich aus der eingereichten Rechnung vom 30. Juli 2012 über
Fr. 52'616.40 einschliesslich des beigelegten "time sheets" in keiner Weise,
welche vermerkten Tätigkeiten des Rechtsvertreters in Zusammenhang mit den
geltend gemachten Sozialversicherungsleistungen stehen und welche nicht und ob
diese aufgeführten Aufwendungen die Kosten, die beim üblicherweise zu
erwartenden Vorgehen entstehen würden, nicht übersteigen. Ebenso wenig ist aus
den Akten ersichtlich, ob dem Versicherten diesbezüglich Leistungen einer
Rechtsschutzversicherung zustehen. Die Sache ist daher, dem Antrag der SUVA
folgend, an diese zur Abklärung des konkret zulässigen Mehrkostenabzugs und
neuer Verfügung zurückzuweisen.
8.
Die SUVA obsiegt bezüglich der Anrechenbarkeit der Arbeitslosenentschädigung
bei der Überentschädigungsberechnung. Das Verfahren geht in dem Mass zu Gunsten
des Versicherten aus, als die Kosten für die anwaltlichen Bemühungen, welche
zur Erlangung der für die Überentschädigungsberechnung massgebenden
Sozialversicherungsleistungen notwendig waren, ebenfalls in die Berechnung
einzubeziehen sind. Alle übrigen Elemente der Überentschädigung wurden von der
SUVA korrekt berücksichtigt. Es rechtfertigt sich deshalb, von den gesamthaften
Verfahrenskosten von Fr. 1'600.- der SUVA Fr. 600.- und dem Versicherten Fr.
1'000.- aufzuerlegen. Die SUVA hat dem teilweise obsiegenden Versicherten zudem
eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verfahren 8C_138/2013 und 8C_171/2013 werden vereinigt.
2.
Die Beschwerde des M.________ (8C_138/2013) wird teilweise gutgeheissen. Der
Entscheid des Kantonsgerichts Appenzell I.Rh., Abteilung Verwaltungsgericht,
vom 15. Januar 2013 und der Einspracheentscheid der SUVA vom 4. Juli 2012
werden insoweit aufgehoben, als die Anwaltskosten nicht als Mehrkosten bei der
Überentschädigungsberechnung berücksichtigt wurden und die Sache wird an die
SUVA zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen eine neue
Rückerstattungsverfügung erlasse. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
3.
Die Beschwerde der SUVA (8C_171/2013) wird teilweise gutgeheissen und der
Entscheid des Kantonsgerichts Appenzell I.Rh., Abteilung Verwaltungsgericht,
vom 15. Januar 2013 wird insoweit aufgehoben, als der Rückforderungsanspruch um
die Höhe der Arbeitslosenentschädigung von Fr. 23'495.84 reduziert wurde. Im
Übrigen wird sie abgewiesen.
4.
Die Gerichtskosten von insgesamt Fr. 1'600.- werden zu Fr. 600.- der SUVA und
zu Fr. 1'000.- M.________ auferlegt.
5.
Die SUVA hat M.________ für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1'000.- zu
entschädigen.
6.
Die Sache wird zur allfälligen Neuverlegung der Parteientschädigung des
vorangegangenen Verfahrens an das Kantonsgericht Appenzell I.Rh., Abteilung
Verwaltungsgericht, zurückgewiesen.
7.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Appenzell I.Rh., Abteilung
Verwaltungsgericht, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 22. Oktober 2013
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Leuzinger
Die Gerichtsschreiberin: Polla
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