II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 92/2012
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_92/2012
Arrêt du 12 avril 2012
IIe Cour de droit social
Composition
MM. les Juges U. Meyer, Président, Borella et Kernen.
Greffier: M. Bouverat.
Participants à la procédure
T.________,
représenté par Me Roberto Izzo, avocat,
recourant,
contre
ASSURA, assurance maladie et accident,
En Budron A1, 1052 Le Mont-sur-Lausanne,
intimée.
Objet
Assurance-maladie,
recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des
assurances sociales, du 14 décembre 2011.
Faits:
A.
T.________, né en 1952, est assuré pour l'assurance obligatoire des soins
auprès d'Assura, assurance maladie et accident (ci-après: la caisse).
Consulté par l'assuré, le docteur C.________, spécialiste FMH en ophtalmologie,
a constaté qu'il souffrait d'hypoxémie nocturne et l'a adressé au Centre
d'investigation et de recherche sur le sommeil de l'Hôpital X.________ pour
déterminer la cause de cette affection. Un syndrome d'apnée du sommeil ayant
été mis en évidence, le docteur H.________, spécialiste FMH en pneumologie et
en médecine interne, a suggéré, après avoir considéré différentes options
thérapeutiques, la confection d'un appareil buccal d'avancement mandibulaire
(rapport du 17 janvier 2011). Le docteur P.________, spécialiste FMH en
oto-rhino-laryngologie auprès de l'Hôpital X.________, a estimé qu'il n'y avait
pas de contre-indications, si bien que ce dispositif a été réalisé, pour un
montant de 1'497 fr.
T.________ a demandé à la caisse la prise en charge de ces frais, ce qu'elle a
refusé par décision du 3 mars 2011, confirmée sur opposition le 14 juin
suivant.
B.
L'assuré a déféré cette décision auprès du Tribunal cantonal du canton de Vaud,
Cour des assurances sociales, qui a rejeté le recours par jugement du 14
décembre 2011.
C.
T.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement
dont il demande l'annulation. Il conclut essentiellement à la prise en charge
par la caisse des frais relatifs à la confection d'une prothèse d'avancement
mandibulaire, éventuellement au renvoi de la cause au Tribunal cantonal.
Le Tribunal fédéral a renoncé à procéder à un échange d'écritures.
Considérant en droit:
1.
Le recours en matière de droit public peut être formé pour violation du droit,
tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique
le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF), sans être limité par les arguments de
la partie recourante ou par la motivation de l'autorité précédente. Il
n'examine en principe que les griefs invoqués, compte tenu de l'exigence de
motivation prévue à l'art. 42 al. 2 LTF.
2.
Le litige porte sur la prise en charge par l'intimée, au titre de l'assurance
obligatoire des soins, des frais relatifs à la confection d'un appareil buccal
d'avancement mandibulaire destiné à prévenir et combattre l'apnée du sommeil.
3.
3.1 Selon l'instance cantonale, l'appareil litigieux ne figurait pas sur la
liste - positive et exhaustive - des appareils et moyens devant être pris en
charge par les assureurs-maladie (LiMA) et ne correspondait pas à la
description d'un groupe de produits qui y était cité. Aussi ne pouvait-il pas
se substituer au dispositif de type nCPAP, mentionné dans cette liste comme
appareil destiné à lutter contre l'apnée du sommeil. Dès lors, l'intimée
n'avait aucune obligation de le prendre en charge quand bien même il serait
efficace, approprié et économique au sens de l'art. 32 al.1 LAMal. Par
ailleurs, l'absence de mention de l'appareil préconisé par les médecins de
l'Hôpital X.________ dans la LiMA ne permettait pas de remettre en cause le
contenu de ce texte, compte tenu d'une part de la grande retenue qui s'imposait
dans le contrôle de la légalité et de la constitutionnalité de celui-ci et
d'autre part de la jurisprudence rendue dans des situations analogues.
3.2 Le recourant se plaint d'une violation du droit fédéral. Il prétend que
l'appareil buccal d'avancement mandibulaire en question est tout aussi efficace
et moins coûteux que le dispositif nCPAP. Dans ces conditions, le fait qu'il ne
figure pas sur la LiMA serait contraire aux principes d'économie et
d'efficacité institués par l'art. 32 LAMal, si bien que l'intimée devrait
néanmoins le prendre en charge. Les arrêts cités par l'instance cantonale
seraient dénués de pertinence étant donné qu'ils concerneraient des situations
différentes du cas d'espèce et que l'état des connaissances médicales dans le
domaine considéré aurait évolué depuis qu'ils ont été rendus.
4.
4.1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25
al. 1 LAMal). Ces prestations comprennent notamment les analyses, médicaments,
moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin
ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (art.
25 al. 2 let. b LAMal). Selon l'art. 52 al. 1 let. a LAMal, le département
édicte des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la
rémunération des moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques (ch. 3).
Faisant usage de cette compétence, le département a édicté la liste des moyens
et appareils à la charge des caisses-maladie (LiMA, annexe 2 à l'OPAS).
Celle-ci est exhaustive et contraignante; en particulier, un nouveau moyen ou
nouvel appareil doit y être inclus pour constituer une prestation à charge de
l'assurance-maladie obligatoire (ATF 134 V 83 consid. 4.1 p. 86 s. et les
références citées).
4.2 La prestation ici en cause consiste en un appareil thérapeutique,
correspondant ainsi à la catégorie de prestations visée par l'art. 25 al. 2
let. b LAMal, mais ne figure pas sur la LiMA - ce qui n'est du reste pas
contesté. C'est dès lors à bon droit que l'instance cantonale a nié
l'obligation de l'intimée de la prendre en charge. Le fait que la LiMA prévoit
le remboursement du dispositif nCPAP n'est pas déterminant car on ne saurait
admettre, contrairement à ce que voudrait le recourant, que les assureurs
maladie ont l'obligation de prendre en charge tout appareil thérapeutique non
mentionné dans la LiMA mais aussi efficace et moins coûteux qu'un autre qui y
figurerait. Adopter un tel raisonnement reviendrait en effet à contourner le
système de la liste exhaustive et contraignante prévue par le législateur pour
de telles prestations. Il est vrai qu'un certain nombre d'appareils
thérapeutiques hors liste sont susceptibles de traiter de manière tout aussi
efficace, appropriée et économique, les mêmes affections qu'un appareil
thérapeutique enregistré. Les procédures d'admission peuvent également s'avérer
relativement longues et néanmoins s'achever par une décision négative, ce qui
peut paraître insatisfaisant lorsque le motif de refus repose sur un critère de
nature exclusivement économique. Ce nonobstant, de tels inconvénients sont une
conséquence inhérente au système légal (arrêts 9C_912/2010 du 31 octobre 2011
consid. 5.3; K 83/03 du 10 octobre 2003 consid. 4 et K 63/02 du 1er septembre
2003 consid. 3.2). Dès lors, le jugement entrepris est conforme au droit.
4.3 Il suit de ce qui précède que le recours est mal fondé.
5.
Vu l'issue du litige, le recourant, qui succombe, supporte les frais de la
procédure (art. 66 al. 1 LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.
3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de
Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral des assurances
sociales.
Lucerne, le 12 avril 2012
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: Meyer
Le Greffier: Bouverat