II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 787/2012
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
9C_787/2012 {T 0/2}
Sentenza del 20 dicembre 2012
II Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali U. Meyer, Presidente,
Borella, Kernen,
cancelliere Grisanti.
Partecipanti al procedimento
Easy Sana Assicurazione Malattia SA,
Servizio giuridico, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
ricorrente,
contro
T._________, Italia, patrocinato dal Patronato INCA,
opponente.
Oggetto
Assicurazione contro le malattie,
ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
del 24 agosto 2012.
Fatti:
A.
T._________, nato nel 1952, da ultimo attivo in qualità di posatore
metalcostruttore presso la B._________ SA, è assicurato presso la Easy Sana
Assicurazione Malattia SA (di seguito: Easy Sana) - che ha parzialmente ripreso
gli attivi e i passivi della Cassa malati Hermes alla quale egli era
originariamente affiliato tramite il proprio datore di lavoro - per la perdita
di guadagno ai sensi della LAMal. Dall'8 marzo 2010 l'interessato è inabile al
lavoro a causa di una lombosciatalgia sinistra con, tra l'altro, discopatia L4/
5 ed ernia discale L5/S1. Dopo avere versato le prestazioni del caso, Easy Sana
ha interrotto ogni pagamento per il 31 marzo 2011, ritenendo che al termine di
un periodo di adattamento per cambiare professione l'assicurato presentasse una
incapacità di guadagno del 21% (decisione del 22 dicembre 2010 e decisione su
opposizione 22 novembre 2011).
B.
T._________ si è aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
al quale ha chiesto di riconoscergli il diritto alle indennità giornaliere
intere anche dal 1° aprile 2011. Per pronuncia del 24 agosto 2012 la Corte
cantonale ha parzialmente accolto il ricorso. Accertata una capacità lavorativa
residua del 70% (per ridotto rendimento dovuto alle limitazioni di natura
reumatologica [20%] e pneumologica [10%]) in attività leggere, essa ha
assegnato all'assicurato un periodo di adattamento di cinque mesi (dalla data
della decisione 22 dicembre 2010 e fino al 22 maggio 2011) per cambiare
professione, durante il quale gli garantiva il versamento delle indennità
giornaliere al 100%. Dopodiché ha rilevato un grado di invalidità residua del
39% che gli permetteva di beneficiare, in tale percentuale, dell'indennità dal
23 maggio 2011 fino ad esaurimento delle prestazioni, rispettivamente fino alla
modifica dello stato di salute.
C.
Easy Sana ha presentato ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale
federale al quale chiede di riformare la pronuncia cantonale nel senso di
riconoscere all'assicurato una indennità giornaliera intera fino al 31 marzo
2011 e del 26% dal 1° aprile 2011. Dei motivi si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi.
Non sono state chieste osservazioni al gravame.
Diritto:
1.
1.1 Il ricorso in materia di diritto pubblico (art. 82 LTF) può essere
presentato per violazione del diritto, conformemente a quanto stabilito dagli
art. 95 e 96 LTF. Pur applicando d'ufficio il diritto (art. 106 cpv. 1 LTF),
tenuto conto dell'esigenza di motivazione posta dall'art. 42 cpv. 1 e 2 LTF, il
Tribunale federale esamina solamente le censure sollevate (DTF 133 III 545
consid. 2.2 pag. 550), mentre non è tenuto a vagliare, come lo farebbe
un'autorità di prima istanza, tutte le questioni giuridiche che si pongono, se
queste ultime non sono (più) presentate in sede federale (DTF 133 II 249
consid. 1.4.1 pag. 254). Per quanto concerne invece l'accertamento dei fatti
determinanti ad opera dell'autorità di ricorso cantonale, esso può essere
censurato unicamente se è avvenuto in modo manifestamente inesatto, ovvero
arbitrario (DTF 134 V 53 consid. 4.3 pag. 62), oppure in violazione del diritto
ai sensi dell'art. 95 LTF e se l'eliminazione del vizio può essere determinante
per l'esito del procedimento (art. 97 cpv. 1 LTF).
1.2 Secondo giurisprudenza, l'arbitrio non si realizza già qualora la soluzione
proposta con il ricorso possa apparire sostenibile o addirittura preferibile a
quella contestata; il Tribunale federale annulla la pronunzia criticata solo se
il giudice del merito ha emanato un giudizio che appare - e ciò non solo nella
motivazione bensì anche nell'esito - manifestamente insostenibile, in aperto
contrasto con la situazione reale, gravemente lesivo di una norma o di un
principio giuridico chiaro e indiscusso oppure in contraddizione urtante con il
sentimento della giustizia e dell'equità. Ciò che spetta al ricorrente
dimostrare (DTF 135 V 2 consid. 1.3 pag. 4 seg.; 134 I 263 consid. 3.1 pag. 265
seg.; 132 III 209 consid. 2.1 pag. 211 con rinvii). Per quanto concerne più in
particolare l'apprezzamento delle prove e l'accertamento dei fatti, il giudice
incorre nell'arbitrio se misconosce manifestamente il senso e la portata di un
mezzo di prova, se omette senza valida ragione di tener conto di un elemento di
prova importante, suscettibile di modificare l'esito della vertenza, oppure se
ammette o nega un fatto ponendosi in aperto contrasto con gli atti di causa o
interpretandoli in modo insostenibile (DTF 129 I 8 consid. 2.1 pag. 9).
2.
Controversi sono nella fattispecie il grado di incapacità lavorativa residua,
il termine per procedere al cambiamento di professione e l'accertamento
dell'incapacità di guadagno al termine di questo periodo di adattamento.
3.
Nei considerandi dell'impugnata pronuncia, il Tribunale cantonale delle
assicurazioni ha già correttamente esposto le norme e i principi
giurisprudenziali disciplinanti la materia (cfr. sentenza 9C_965/2008 del 23
dicembre 2009, pubblicata in RtiD II-2010 pag. 208, consid. 2 con riferimenti),
enunciando in particolare i presupposti del diritto all'indennità giornaliera
(art. 72 cpv. 2 LAMal), la nozione d'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA), i
criteri per determinare il grado di limitazione della capacità lavorativa (DTF
114 V 281 consid. 1c pag. 283; cfr. pure DTF 111 V 235 consid. 1b pag. 239)
nonché i compiti del medico ai fini di tale valutazione e il valore probatorio
generalmente riconosciuto ai referti medici fatti allestire da un tribunale o
dall'amministrazione conformemente alle regole di procedura applicabili (DTF
125 V 256 consid. 4 pag. 261, 351 consid. 3b/ee pag. 353; 115 V 133 consid. 2;
114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158).
A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione, non senza
tuttavia ribadire che se, come nel caso di specie, l'assicurato, per
considerazioni legate all'obbligo di ridurre il danno, è tenuto a cambiare
professione, l'assicuratore malattia deve sollecitarlo in tal senso e
assegnargli un adeguato termine transitorio durante il quale perdura l'obbligo
di versare l'indennità per perdita di guadagno (RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123
[K 14/99] consid. 3a). Di conseguenza, l'assicuratore malattia che vuole porre
fine al versamento delle indennità giornaliere deve, se la riduzione del danno
può essere ragionevolmente pretesa dall'assicurato, impartirgli un termine per
trovare un impiego adatto al suo stato di salute (SJ 2000 II pag. 440 [K 17/
99]). Secondo invalsa giurisprudenza, di regola viene considerato adeguato un
termine di 3-5 mesi dall'intimazione dell'assicuratore per la ricerca di un
nuovo impiego (DTF 114 V 289 consid. 5b, 111 V 239 consid. 2a con riferimenti;
RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123 consid. 3a; Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht
der Taggeldversicherung nach KVG, in LAMal-KVG, Losanna 1997, pag. 519). Il
periodo di adattamento nel singolo caso può, entro tali limiti (cfr. tuttavia
la sentenza K 126/97 del 7 agosto 1998 consid. 2c, solo parzialmente riassunta
in RAMI 1998 no. KV 45 pag. 430, nel cui ambito questa Corte ha tutelato
l'operato della precedente istanza che aveva esteso a quasi sette mesi la
durata del periodo di adattamento), essere fissato tenendo conto delle
circostanze concrete, quali la difficile collocabilità sul mercato, l'età
dell'assicurato, le capacità (fisiche) residue in un'attività adatta ecc. (DTF
114 V 289 seg. consid. 5b; SJ 2000 II pag. 440 consid. 2b; cfr. pure la
sentenza citata K 126/97 consid. 2c). Ai fini di tale esame non è per contro
determinante la durata della precedente incapacità lavorativa (RAMI 2000 no. KV
112 pag. 123 consid. 3a; Eugster, op. cit., pag. 519).
4.
4.1 Per giurisprudenza, gli accertamenti dell'autorità cantonale di ricorso in
merito al danno alla salute, alla capacità lavorativa dell'assicurato e
all'esigibilità di un'attività professionale - nella misura in cui quest'ultimo
giudizio non si fonda sull'esperienza generale della vita - costituiscono
questioni di fatto che possono essere riesaminate da questa Corte solo in
maniera molto limitata (v. consid. 1; DTF 132 V 393 consid. 3.2 pag. 398).
4.2 Ora, l'accertamento con cui il giudice di prime cure - fondandosi sulle
conclusioni del dott. L.________ del Servizio medico regionale (SMR) dell'AI -
ha ritenuto l'assicurato incapace al lavoro in misura del 30% in attività
leggere confacenti non può dirsi arbitrario.
4.2.1 Il fatto che il dott. L.________ del SMR non abbia personalmente visitato
l'interessato ma si sia basato sugli atti non è (qualificatamente) censurabile.
Il legislatore assegna agli organi esecutivi della LAI il compito di stabilire
i fatti giuridicamente determinanti secondo il principio inquisitorio in modo
tale da consentire l'emissione di una decisione sulla prestazione richiesta.
Per quanto concerne le conoscenze mediche necessarie alla valutazione
dell'invalidità (art. 16 LPGA e art. 28 segg. LAI), gli uffici AI possono
avvalersi dei pareri dei servizi medici regionali (art. 59 cpv. 2 e cpv. 2bis
LAI), dei rapporti dei medici curanti oppure di esperti medici esterni quali i
centri d'osservazione medica e professionale. I SMR sono a disposizione degli
uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni. Essi
stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato, determinante per l'AI
secondo l'articolo 6 LPGA, di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le
mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti
per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi (art. 59
cpv. 2bis LAI; cfr. inoltre le disposizioni esecutive di cui agli art. 47-49
OAI). I rapporti interni del SMR ai sensi dell'art. 49 cpv. 3 LAI non pongono
autonomamente delle diagnosi, bensì apprezzano sotto l'aspetto medico i reperti
esistenti. Il loro compito è di sintetizzare - a beneficio anche
dell'amministrazione e dei tribunali che altrimenti non dispongono
necessariamente di simili conoscenze specialistiche - la situazione medica. Non
è dunque indispensabile che la persona assicurata venga visitata. Il SMR esegue
direttamente esami medici solo se lo ritiene necessario. Negli altri casi rende
la propria valutazione sulla base della documentazione esistente. L'assenza di
propri esami diretti non costituisce pertanto, per invalsa giurisprudenza, un
motivo per mettere in dubbio la validità di un rapporto SMR se esso soddisfa
altrimenti le esigenze di natura probatoria generalmente riconosciute (SVR 2009
IV n. 56 pag. 174 [9C_323/2009] consid. 4.3.1 con riferimenti; cfr. pure
sentenza 9C_294/2011 del 24 febbraio 2012 consid. 4.2).
4.2.2 A parte il fatto che la sola divergenza di opinione tra medici del SMR e
medici curanti o di fiducia non inficia automaticamente la valutazione dei
primi, rispettivamente non impone in maniera generale una (nuova) valutazione
peritale (cfr. sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 827/05 del
18 ottobre 2006 consid. 3.2), a ben vedere le conclusioni del SMR nemmeno
contrastano nel caso di specie con quelle del medico di fiducia della
ricorrente, dott. S._________, alle quali si richiama l'assicuratore malattia a
sostengo della propria tesi di un'incapacità lavorativa (complessiva) del 20%.
Senza arbitrio la Corte cantonale ha infatti accertato che il dott. L.________
si è basato sulle valutazioni del dott. S._________ per quanto concerne le
limitazioni di natura reumatologica, riconoscendo una riduzione di rendimento
del 20%. Sempre in maniera certamente sostenibile essa ha inoltre ricordato che
lo stesso dott. S._________, nella sua valutazione dell'8 giugno 2011, aveva
espressamente indicato di non prendere in considerazione gli ulteriori aspetti
"dal punto di vista internistico in particolare per l'apnea notturna". Questi
aspetti sono invece stati ritenuti dal SMR il quale, dopo avere dichiarato
senza influsso sulla capacità lavorativa la sindrome delle apnee notturne, ha
tuttavia considerato di una certa rilevanza (10%) l'insufficienza respiratoria
latente (vale a dire: inalterata a riposo ma limitata sotto sforzo di vario
grado). Ora, benché opinabile per i motivi indicati dalla ricorrente (genere
dell'attività sostitutiva [leggera] in cui l'assicurato può mettere a frutto la
sua capacità lavorativa residua; esito del walking test effettuato in
altitudine [1250m] nell'ottobre 2010), Easy Sana non ha evidenziato elementi
suscettibili di considerare insostenibile la conclusione del SMR in merito
"alla minima diminuzione del rendimento rispetto a quanto espresso dal
reumatologo (-30% al posto di -20%) entro gli angusti limiti funzionali dati".
In particolare, nonostante ne avesse la possibilità, l'assicuratore ricorrente
non ha fatto capo ad alcuno specialista pneumologo per controbattere alle
conclusioni del dott. L.________. Per il resto, pure sostenibile è la
conclusione del primo giudice che ha ricondotto la diminuzione supplementare di
rendimento del 10% alle sole patologie polmonari. Sebbene, in maniera poco
felice, il dott. L.________ abbia effettivamente dichiarato che "le patologie
polmonari e l'obesità (peraltro non a carico AI) condizionano una minima
diminuzione del rendimento", questa formulazione va contestualizzata alla luce
del fatto che l'obesità era stata in precedenza qualificata espressamente dallo
stesso medico del SMR "senza influsso sulla capacità lavorativa". Ciò che rende
quantomeno difendibile l'accertamento dell'istanza precedente.
5.
Quanto all'estensione, da tre mesi e 10 giorni a cinque mesi, del periodo di
adattamento per cambiare professione, la ricorrente si limita a contestare in
maniera appellatoria, e dunque inammissible, il giudizio cantonale senza
spiegare perché e in quale misura l'istanza precedente avrebbe ecceduto o
abusato nel proprio potere di apprezzamento, che peraltro è stato esercitato
entro i limiti fissati dalla giurisprudenza federale (cfr. sopra, consid. 3) e
tenendo conto dei motivi da essa riconosciuti validi.
6.
L'assicuratore insorgente contesta infine pure la valutazione dell'incapacità
di guadagno per il periodo successivo al periodo di adattamento.
6.1 Le regole legali e giurisprudenziali relative al modo di effettuare il
confronto dei redditi, comprese quelle riguardanti l'applicazione dei dati
statistici dell'inchiesta svizzera sulla struttura dei salari (ISS), sono
questioni di diritto. In questo ambito, la determinazione dei due redditi di
confronto costituisce una questione di diritto se si fonda sull'esperienza
generale della vita; rappresenta per contro un accertamento di fatto nella
misura in cui si fonda su un apprezzamento concreto delle prove. Stabilire se
si applicano i salari statistici dell'ISS, quale tabella utilizzare all'interno
dell'ISS, rispettivamente se si impongono delle deduzioni in ragione di
circostanze particolari (legate all'handicap della persona o ad altri fattori)
sono questioni di diritto. Lo stesso dicasi in merito alla scelta del livello
di esigenze (1, 2, 3 o 4) applicabile al caso di specie (SVR 2008 IV n. 4 pag.
9 [I 732/06 consid. 4.2.2]) come pure del settore economico e del valore totale
da prendere in considerazione (sentenze 9C_290/2009 del 25 settembre 2009
consid. 3.3.1 e 9C_678/2008 del 29 gennaio 2009 consid. 3.2). Per contro,
l'applicazione delle cifre riportate nelle tabelle determinanti dell'ISS è un
accertamento di fatto (DTF 132 V 393 consid. 3.2 e 3.3 pag. 398 seg.).
6.2 Per quanto precede, la determinazione del reddito da valido operata
dall'istanza precedente sulla scorta degli atti all'inserto è un accertamento
di fatto. Il giudice di prime cure ha stabilito tale reddito sulla base dello
stipendio orario (fr. 24.05) comunicato per l'anno di riferimento (2011) dalla
B.________ SA, cui egli ha aggiunto i supplementi (incontestati) per giorni
festivi (3.78%) e per la tredicesima (8.33%) oltre che l'indennità per giorni
di vacanza (10.6%) moltiplicando il tutto per le ore settimanali (42.5) e per
il numero di settimane (47). La ricorrente si limita a sostenere che per
stabilire lo stipendio orario per il 2011 sarebbe stato più corretto partire
dal salario orario del 2010 adeguandolo all'evoluzione dei salari nominali (1%)
poiché l'assicurato non avrebbe più lavorato da marzo 2010 e perché la
B.________ SA avrebbe fornito dati incompleti o contraddittori, comunque non
verificabili. L'insorgente non pretende però né tantomeno spiega perché
l'accertamento del primo giudice - basato sulla dichiarazione del datore di
lavoro - sarebbe non solo poco attendibile ma addirittura arbitrario. Ci si
deve dunque basare sul salario orario accertato dal primo giudice, al quale
vanno aggiunti i predetti supplementi (incontestati). A questo punto, il
reddito senza invalidità dell'opponente può anche essere stabilito in fr.
58'949.73, come pretende subordinatamente (per l'ipotesi, qui confermata, di un
salario orario di fr. 24.05) la ricorrente, perché in ogni caso ciò non basta,
per i motivi che seguono, per stabilire un diverso grado di incapacità di
guadagno.
6.3 L'accertamento del reddito base da invalido con riferimento al salario
mediano conseguibile in Svizzera in tutti i settori d'attività dell'economia
privata (valore "totale") è conforme alla prassi del Tribunale federale (cfr.
DTF 129 V 472 consid. 4.3.2 pag. 483; RAMI 2001 n. U 439 pag. 347 [U 240/99]).
Di conseguenza, nel stabilire questo valore in fr. 4901.- mensili per il 2010
(livello di esigenze 4, uomini; v. La Vie économique, 11-2012, pag. 99, tabella
B10.1), anziché in fr. 5'192.- mensili come auspica invece la ricorrente
richiamandosi al salario mediano realizzabile nel (solo) settore
manifatturiero, la decisione della Corte cantonale non è censurabile. Le
condizioni per eccezionalmente derogare a questa regola non appaiono in effetti
adempiute. Non risulta, né la ricorrente lo pretende del resto, che la messa a
profitto della capacità lavorativa residua sia talmente limitata da
praticamente escludere tutte le attività di un determinato settore economico
(v. sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 295/06 del 19
settembre 2006 consid. 3.2.1).
6.4 Per il resto la ricorrente non contesta né il reddito usuale di riferimento
nello specifico settore economico dell'edilizia (fr. 66'931.50) preso in
considerazione dalla Corte cantonale per valutare il gap salariale con il
reddito senza il danno alla salute - gap che sulla scorta di un salario da
valido di fr. 58'949.73 (sopra, consid. 6.2) ammonta effettivamente, come
indicato nel ricorso, al 6.93% (11.93% ./. 5%; DTF 135 V 297) -, né
l'adeguamento all'orario settimanale (41.6) e all'evoluzione dei salari (1%)
del reddito base da invalido per il 2011, né infine la deduzione del 10%
riconosciuta dal Tribunale cantonale - che su tale punto ha peraltro aderito
alla valutazione dell'assicuratore insorgente - per le particolari circostanze
personali e professionali del caso (DTF 126 V 75). In tali condizioni, il
reddito da invalido ammonta a fr. 36'221.87 ([fr. 4'901 x 41.6 : 40 + 1%] x 12
./. 30% ./. 6.93% ./. 10%). Il quale, contrapposto al guadagno senza
invalidità, dà un tasso d'incapacità di guadagno, arrotondato (DTF 130 V 121),
del 39%.
7.
Ne segue che il ricorso dev'essere respinto nella misura della sua
ammissibilità. Le spese seguono la soccombenza e sono poste a carico
dell'assicuratore malattia ricorrente (art. 66 cpv. 1 LTF). Per contro non si
attribuiscono ripetibili di ultima istanza federale, ritenuto che l'assicurato
non è stato invitato a esprimersi (art. 68 cpv. 1 e 2 LTF).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Nella misura in cui è ammissibile, il ricorso è respinto.
2.
Le spese giudiziarie di fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.
3.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e
all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 20 dicembre 2012
In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il Presidente: Meyer
Il Cancelliere: Grisanti