II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 43/2012
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_43/2012
Urteil vom 12. Juli 2012
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichterinnen Pfiffner Rauber, Glanzmann,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.
Verfahrensbeteiligte
V.________, handelnd durch
ihren Vater A.________,
und dieser vertreten durch
Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Hardy Landolt, Beschwerdeführerin,
gegen
KLuG Krankenversicherung,
Gubelstrasse 22, 6300 Zug, vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Scheubel,
HütteLAW AG, Alte Steinhauserstrasse 11, 6330 Cham,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom
14. Dezember 2011.
Sachverhalt:
A.
A.a V.________, geboren 2007, leidet an einem Geburtsgebrechen (Hirntumor im
Sinne von Ziff. 384 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV; SR
831.232.21]). Im September 2008 wurde sie durch ihre Eltern bei der
Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet. Am 3. November 2008
erteilte die IV-Stelle Schwyz Kostengutsprache für medizinische Massnahmen und
sprach V.________ mit Verfügung vom 22. Oktober 2009 folgende Leistungen zu:
Hilflosenentschädigung wegen Hilflosigkeit leichten Grades ab 1. August 2009,
Hilflosenentschädigung wegen Hilflosigkeit mittleren Grades ab 1. November 2009
sowie einen Intensivpflegezuschlag bei Aufenthalt zu Hause ab 1. August 2009.
Einen Anspruch auf Kostenübernahme für Leistungen der Kinder-Spitex des Kantons
X._________ (Kispex) lehnte die IV-Stelle ab; das kantonale Verwaltungsgericht
wie auch das Bundesgericht (BGE 136 V 209 [Urteil 8C_81/2010 vom 7. Juli 2010])
bestätigten die fehlende Leistungspflicht der Invalidenversicherung.
A.b Nachdem die Kispex die Rechnungen für die von ihr zwischen Januar und
September 2009 erbrachten Leistungen im Gesamtbetrag von Fr. 20'427.50 der KLuG
Krankenversicherung, Zug (im Folgenden: KLuG), als obligatorischer Krankenkasse
der V.________ eingereicht hatte, lehnte die KLuG eine Übernahme dieser Kosten
ab (Verfügung vom 21. Dezember 2009; Einspracheentscheid vom 25. Mai 2010).
Eine hiegegen von V.________ erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht
des Kantons Schwyz ab (Entscheid vom 27. September 2010). Das Bundesgericht
hiess mit Urteil 8C_886/2010 vom 10. Juni 2011 die dagegen erhobene Beschwerde
von V.________ gut, hob den angefochtenen Entscheid auf und wies die Sache an
das kantonale Gericht zurück, damit es über die Beschwerde neu befinde.
B.
Mit Entscheid vom 14. Dezember 2011 verpflichtete das kantonale
Verwaltungsgericht die KluG, V.________ für die Monate Januar bis September
2009 Leistungen der Kispex in Höhe von insgesamt Fr. 18'815.75 zu entschädigen.
C.
V.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten die
Aufhebung des angefochtenen Entscheides und die Rückweisung an die Vorinstanz
"im Sinne der Erwägungen" be
D. antragen.
Vorinstanz und KLuG schliessen auf Abweisung der Beschwerde, das Bundesamt für
Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, in welcher Höhe die Beschwerdeführerin für die
Monate August und September 2009 Anspruch auf Entschädigung der
Kinder-Spitexleistungen durch die Beschwerdegegnerin hat.
2.
Bei der Berechnung der Überentschädigung sind nur Leistungen gleicher Art und
Zweckbestimmung zu berücksichtigen, die der anspruchsberechtigten Person
aufgrund des schädigenden Ereignisses gewährt werden (Art. 69 Abs. 1 ATSG;
bereits auch schon Art. 122 KVV in der ursprünglichen Fassung gemäss AS 1995
3904). Um eine Überentschädigung handelt es sich, wenn die
Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden die entstandenen
Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten übersteigen (Art. 122 Abs.
1 lit. b KVV). Das Bundesgericht hat im Urteil 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E.
4.4.4 - in Bestätigung der bisherigen Rechtsprechung - erwogen,
Pflegeleistungen der Krankenversicherung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und b KLV
deckten nicht dasselbe Risiko ab wie Hilflosigkeit. Hingegen seien die
Leistungen der Grundpflege (gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) und die mit der
Hilflosenentschädigung und dem Intensivpflegezuschlag abgegoltene ständige und
besonders aufwändige Pflege weitgehend gleichartig. Dem sei unter dem Titel der
Überentschädigung Rechnung zu tragen.
3.
3.1 Die Vorinstanz setzte sich einlässlich mit den dokumentierten Leistungen
der Kispex auseinander und erwog, die "verschiedenen Massnahmen der
Untersuchung und Behandlung" erforderten einen Zeitaufwand von mindestens vier
Stunden pro Nacht, dies entspreche rund der Hälfte der verrechneten
Spitex-Leistungen für "Nachtwache". Weil nur sogenannte Kontrollaufgaben
(Kontrolle der Ausscheidung, der Temperatur, des Allgemeinzustandes/Kreislaufes
/Schmerzerfassung) planbar seien, nicht jedoch die zeitintensiveren
Hilfeleistungen bei Aspirationsgefahr und Übelkeit/Erbrechen, sei es
angebracht, alle unter dem Titel "Behandlungspflege" bzw. "Nachtwache"
erbrachten Leistungen als solche im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV
(Grundpflege) zu subsumieren, für welche die Krankenversicherung
leistungspflichtig sei. Hinsichtlich der sich - zufolge Gleichartigkeit der
Grundpflegeleistungen mit der Hilflosenentschädigung und dem
Intensivpflegezuschlag - stellenden Frage der Überentschädigung erwog die
Vorinstanz, die Versicherte habe in den Monaten August und September 2006
Hilflosenentschädigungen und Intensivpflegezuschläge in Höhe von je Fr. 1'368.-
erhalten. Im Monat August hätten sich die Kosten für Behandlungspflege auf Fr.
243.75 belaufen. Diese seien durch die Leistungen der Invalidenversicherung
(Fr. 1'368.-) vollumfänglich gedeckt, weshalb die Beschwerdeführerin
diesbezüglich keinen weiteren Anspruch gegenüber der Krankenkasse habe. Im
September 2009 hätten sich die Kosten für Behandlungspflege auf Fr. 1'462.50
belaufen, hievon seien Fr. 94.50 nicht gedeckt und von der Beschwerdegegnerin
zu übernehmen.
3.2 Die Beschwerdeführerin rügt, die Vorinstanz habe zu Unrecht eine
vollständige sachliche Kongruenz zwischen Hilflosenentschädigung und
Intensivpflegezuschlag einerseits und Behandlungs- und Grundpflegeleistungen im
Sinne von Art. 7 Abs. 1 lit. b und c KLV anderseits angenommen; zudem seien bei
der "Überberechnung" auch die (unentgeltlichen) Angehörigenbetreuungsleistungen
mitzuberücksichtigen. Die Vorinstanz hätte feststellen müssen, welche
Kispex-Leistungen Behandlungs- und welche Grundpflege seien, und nur einen Teil
der Hilflosenentschädigung von der Grundpflegeentschädigung in Abzug bringen
dürfen. Nachdem das kantonale Gericht richtigerweise erwogen habe, alle
Pflegeleistungen der Kispex seien behandlungspflegerischer Natur, hätte die
Hilflosenentschädigung gar nicht angerechnet werden dürfen. Der
Intensivpflegezuschlag sei nicht nur mit Grund-, sondern auch mit
Behandlungspflegeleistungen sachlich kongruent, weshalb sich die Frage stelle,
ob die volle Anrechnung bzw. der volle Abzug des Intensivpflegezuschlages
zulässig sei. Unzulässig sei es sodann, den Intensivpflegezuschlag bei der
Berechnung der Überentschädigung voll in Abzug zu bringen; eine Anrechnung sei
vielmehr nur soweit prozentual zulässig, als die Pflegeleistungen der Kispex
den gesamten Bedarf an Behandlungs- und Grundpflege sowie Überwachung
abdeckten. Sodann habe es die Vorinstanz in Verletzung des
Untersuchungsgrundsatzes unterlassen, einen allfälligen Lohnausfall des Vaters
abzuklären.
4.
4.1 Im angefochtenen Entscheid werden die Leistungen der Kispex -
letztinstanzlich verbindlich - im Einzelnen aufgeführt. Entgegen der Auffassung
der Beschwerdeführerin qualifizierte das kantonale Gericht diese aber nicht
gesamthaft als Behandlungspflege, sondern erwog, die von der Kispex unter den
Titeln "Behandlungspflege" und "Nachtwache" erbrachten Leistungen seien
vollumfänglich als Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) anzusehen (E. 3.1
hievor). Diese als Rechtsfrage frei zu überprüfende Einordnung hält vor
Bundesrecht nicht Stand.
4.1.1 Nicht zu beanstanden ist der angefochtene Entscheid zunächst, soweit
darin die "toten" Zeiten nicht als blosse Überwachung qualifiziert werden, für
welche keine Leistungspflicht der Krankenversicherung besteht. Diese Massnahmen
sind nicht planbar und können auch nicht durch ein Alarmsystem organisiert
werden, weshalb eine stetige Bereitschaft gewährleistet sein muss. Damit ist
indes nichts darüber gesagt, ob sämtliche Leistungen integral als Behandlungs-
oder als Grundpflege zu betrachten sind. Wie die Vorinstanz zutreffend erwägt,
sind die Leistungen im Zusammenhang mit der Kontrolle der Ausscheidung
(Durchfall), die Temperaturkontrolle, die Beurteilung von Allgemeinzustand/
Kreislaufkontrolle/Schmerzerfassung sowie die Lagerung/Hilfestellung bei
Aspirationsgefahr und Shuntlagerung, welche für die Beschwerdeführerin in der
Nacht notwendig sind, behandlungspflegerischer Natur (Art. 7 Abs. 2 lit. b
KLV). Schwierigkeiten bereitet demgegenüber die leistungsrechtliche Einordnung
der Hilfestellungen rund um das chemotherapiebedingte Erbrechen, welche mit
einem Aufwand von zwei bis fünf Stunden pro Nacht zeitlich am meisten ins
Gewicht fallen.
4.1.2 Die Aufzählung von Art. 7 Abs. 2 KLV ist abschliessend (BGE 131 V 178 E.
2.2.3 S. 185) und auch die beispielhafte Konkretisierung innerhalb des
Leistungskataloges von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV erlaubt keine Ausdehnung in dem
Sinne, dass zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Massnahmen
subsumiert werden, die nicht nur eine andere Form derjenigen Leistung
darstellen, welche als Beispiel in der Verordnungsbestimmung angeführt wird (
BGE 136 V 172 E. 4.3.1 S. 176: "qu'ils correspondent à une forme de la
prestation définie dans le catalogue"). So hatte das Bundesgericht zu aArt. 7
Abs. 2 lit. b Ziff. 7 KLV (in Kraft gewesen bis 31. Dezember 2011) entschieden,
dass die (wöchentliche) Vorbereitung von Medikamenten mittels eines Dispensers,
obwohl notwendige Voraussetzung für die einzig leistungspflichtig gewesenen
Massnahmen in Zusammenhang mit dem Verabreichen von Medikamenten, damit nicht
gleichgesetzt werden könnten (BGE a.a.O. E. 4.3.2 S. 177 f.). Was die - bei
einem hilflosen, geburtsgebrechlichen Kleinkind - vorliegend notwendigen
Hilfestellungen beim Erbrechen als Folge der mittels Sonde verabreichten
Chemotherapie betrifft, können diese - zumindest soweit die Übelkeit während
angehängter Sonde auftritt - indes als pflegerische Massnahme im Sinne von Art.
7 Abs. 2 lit. b Ziff. 5 KLV angesehen werden. Es rechtfertigt sich daher, die
hier erbrachten Leistungen der Kispex gesamthaft als Behandlungspflege im Sinne
von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV zu qualifizieren. Weil Leistungen
behandlungspflegerischer Natur nicht kongruent sind mit Hilflosenentschädigung
und Intensivpflegezuschlag (hiezu die gemäss E. 4.4.4 des Urteils 9C_886/2010
weiterhin anwendbare Rechtsprechung von BGE 125 V 297 E. 5b S. 305), fällt ein
Einbezug in die Überentschädigungsberechnung ausser Betracht. Die
Beschwerdeführerin hat somit Anspruch auf die ungekürzte Vergütung der Kosten
für die Behandlungspflege im Gesamtbetrag (Januar bis September 2009) in Höhe
von Fr. 20'427.50.
4.2 Was die von der Beschwerdeführerin gerügte fehlende Abklärung eines
"allfälligen" Lohnausfalls des Vaters betrifft, ist Folgendes festzuhalten:
Zwar können im Rahmen von Art. 122 Abs. 1 lit. b KVV als "ungedeckte
Krankheitskosten" auch tatsächliche Einkommenseinbussen pflegender Angehöriger
berücksichtigt werden, wenn und soweit sie behandlungs- und betreuungsbedingt
sind. Art. 69 Abs. 2 ATSG verlangt indes eine effektive Einkommenseinbusse der
Familienangehörigen (vgl. Urteil 9C_332/2007 vom 29. Mai 2008 E. 8), weshalb
Arbeitsleistungen Angehöriger, die keine Einkommenseinbusse zur Folge haben,
bei der "Umlegung" der Überentschädigung in ungedeckte Mehrkosten
unberücksichtigt bleiben müssen (Schlauri, Die Leistungskoordination im neuen
Krankenversicherungsrecht, in: LAMal - KVG : recueil de travaux en l'honneur de
la Société suisse de droit des assurances, 1997, S. 655). Davon abgesehen, dass
weder konkret und substantiiert geltend gemacht wird noch sich entsprechende
Hinweise aus den Akten ergeben, die Mutter (welche gemäss den Aufzeichnungen
der Kispex [Verlaufsbericht/Pflegeplanung] den Grossteil der von den Eltern
erbrachten Pflegeleistungen übernimmt) oder der (ausserhäuslich erwerbstätige)
Vater hätten eine Erwerbstätigkeit zu Gunsten der Pflege der Versicherten
eingeschränkt oder aufgegeben und eine entsprechende Einkommenseinbusse
erlitten, handelt es sich bei dem erstmals vor Bundesgericht - durch die seit
Oktober 2009 stets vom selben Rechtsanwalt vertretene Versicherte - geltend
gemachten "allfälligen Lohnausfall" des Vaters um ein unzulässiges Novum im
Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG. Zu Recht behauptet die Beschwerdeführerin, welche
sich namentlich in ihrer vorinstanzlichen Beschwerde vom 23. Juni 2010 und in
ihrer Beschwerde an das Bundesgericht vom 27. Oktober 2010 (im Verfahren 9C_886
/2010) mit keinem Wort auf eine allfällige Einkommenseinbusse des Vaters
berufen hatte - so dass im vorinstanzlichen Beschwerdeverfahren kein Anlass zu
entsprechenden (beweisrechtlichen) Weiterungen bestand - nicht, die
Voraussetzungen für eine ausnahmsweise anzunehmende Zulässigkeit von Noven
seien erfüllt. Dass die Vorinstanz die notwendigen Beweise in Verletzung von
Art. 61 lit. c ATSG nicht erhoben oder den Sachverhalt willkürlich festgestellt
hätte, ist entgegen den Vorbringen der Versicherten nicht ersichtlich. Die
Beschwerde ist insoweit unbegründet. Für eine Rückweisung besteht kein Raum.
5.
Dieses Ergebnis ist als teilweises Obsiegen zu betrachten, weshalb der
Beschwerdeführerin für das Verfahren vor Bundesgericht eine reduzierte
Parteientschädigung zusteht (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG; vgl. Urteil 8C_430/2007
vom 9. Oktober 2007 E. 3). Die Gerichtskosten sind den Parteien anteilsmässig
aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts
des Kantons Schwyz vom 14. Dezember 2011 wird aufgehoben. Es wird festgestellt,
dass die KLuG Krankenversicherung, Zug, der Beschwerdeführerin für
Pflegeleistungen in den Monaten Januar bis September 2009 Fr. 20'427.50 zu
bezahlen hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Von den Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin Fr. 250.-
und der Beschwerdegegnerin Fr. 250.- auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine reduzierte
Parteientschädigung von Fr. 1'400.- zu bezahlen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und
dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 12. Juli 2012
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Meyer
Die Gerichtsschreiberin: Bollinger Hammerle