II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 413/2012
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_413/2012
Urteil vom 14. Februar 2013
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Kernen, Präsident,
Bundesrichterinnen Pfiffner Rauber, Glanzmann,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.
Verfahrensbeteiligte
H.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Stefan Rolli,
Beschwerdeführerin,
gegen
SUPRA Krankenkasse,
Chemin de Primerose 35, 1000 Lausanne 3,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid
des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche
Abteilung,
vom 28. März 2012.
Sachverhalt:
A.
H.________, geboren 1954, leidet seit vielen Jahren an Multipler Sklerose (MS).
Mit Verfügung vom 24. Mai 2011 lehnte die Supra eine Kostenübernahme für eine
stationäre Rehabilitation in L.________ im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung ab. Nachdem H.________ hiegegen hatte Einsprache
erheben lassen, holte die Supra Beurteilungen ihrer Vertrauensärzte Dr. med.
B.________, Allgemeine Medizin FMH, vom 19. August 2011, sowie Dr. med.
S.________, FMH für Rechtsmedizin, vom 22. August 2011, ein. Mit Entscheid vom
23. August 2011 wies sie die Einsprache ab, soweit sie darauf eintrat.
B.
H.________ liess beschwerdeweise die Aufhebung des Einspracheentscheides vom
23. August 2011 sowie die Zusprechung der "gesetzlichen KVG-Leistungen",
namentlich Kostenübernahme für einen vierwöchigen stationären
Rehabilitationsaufenthalt in L.________ beantragen. Eventuell sei unter
Aufhebung des Einspracheentscheides die Sache zur weiteren Abklärung an die
Supra zurückzuweisen und gestützt darauf über ihren Leistungsanspruch neu zu
verfügen. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die Beschwerde mit
Entscheid vom 28. März 2012 ab.
C.
H.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
und unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides die Zusprechung der
gesetzlichen Leistungen, namentlich Kostengutsprache für einen vierwöchigen
stationären Rehabilitationsaufenthalt im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung beantragen.
Erwägungen:
1.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten (Art. 82 ff. BGG) kann
wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das
Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz
festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung
von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig
ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105
Abs. 2 BGG).
2.
Im angefochtenen Entscheid werden die gesetzlichen Bestimmungen betreffend den
Umfang der Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im
Grundsatz (Art. 24 in Verbindung mit Art. 32-34 KVG) und insbesondere bei
ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen
Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und bei stationärem Spitalaufenthalt
(Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG in Verbindung mit Art. 39 Abs. 1 KVG) sowie die
Rechtsprechung zu den Voraussetzungen der Leistungspflicht für die stationäre
Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation zutreffend
dargelegt (BGE 126 V 323 E. 2c und d S. 326, 120 V 200 E. 6a S. 206).
3.
Streitig ist, ob das kantonale Gericht zu Recht einen Anspruch der
Beschwerdeführerin auf Vergütung der Kosten für eine stationäre vierwöchige
Rehabilitation in L.________ verneint hat.
3.1 Die Vorinstanz erwog, gestützt auf die beweiskräftigen vertrauensärztlichen
Beurteilungen der Dres. med. S.________ und B.________ sei davon auszugehen,
dass die Versicherte nur erholungs-, nicht aber stationär
rehabilitationsbedürftig sei. Das Gericht stellte fest, bereits die stationäre
Rehabilitation im Jahre 2008 habe keine wesentliche Verbesserung der
Funktionsfähigkeiten mehr erzielen können, die objektiven Befunde seien beim
Austritt praktisch unverändert gewesen. Gleiches gelte für eine stationäre
Behandlung im Spital M.________ (vom 18. Juli bis 13. August 2011). In
Anbetracht der weit fortgeschrittenen MS-Erkrankung sei überwiegend
wahrscheinlich auch im Rahmen eines weiteren stationären Aufenthaltes keine
Verbesserung oder Wiedererlangung der Funktionsfähigkeiten mehr zu erwarten,
weshalb ein Rehabilitationspotenzial und damit eine Zweckmässigkeit im Sinne
von Art. 32 Abs. 1 KVG zu verneinen sei (was auch Dr. med. P.________, Facharzt
FMH für Neurologie, bestätige). Die Vertrauensärzte hätten nachvollziehbar
dargelegt, dass ein Reha-Aufenthalt einen MS-Schub nicht verhindern oder
aufschieben könne. Subjektive Wahrnehmungen und Erfolgserlebnisse seien für die
Beurteilung des Rehabilitationspotenzials nicht zu berücksichtigen. Auch das
Erörtern von therapeutischen Massnahmen bzw. das blosse Erarbeiten eines
Behandlungskonzepts vermöge kein Rehabilitationspotenzial zu begründen. Die
grundlegenden Anspruchsvoraussetzungen der Wirksamkeit, der nach medizinischen
Kriterien zu beurteilenden Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit gälten
auch für schwer MS-Kranke.
3.2 Die Versicherte rügt, das kantonale Gericht habe "unterschlagen"; dass die
medizinische Rehabilitation bei Chronischkranken insbesondere der Erhaltung und
lediglich allenfalls der Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens
diene. Gestützt auf die Beurteilung des Dr. med. O.________, Facharzt für
Neurologie FMH, sei ein Rehabilitationspotenzial zu bejahen. Dr. med.
N.________, Innere Medizin FMH, habe deutlich dargelegt, dass die bisherigen
Rehabilitationsaufenthalte starken Einfluss auf den Gesundheitszustand gehabt
hätten. Seit ihr diese verwehrt würden - und zusätzlich die (ambulante)
Therapie gekürzt worden sei -, sei ihr Gesundheitszustand deutlich instabiler
geworden und sie habe vermehrt ambulante sowie stationäre ärztliche Leistungen
in Anspruch nehmen müssen. Den ärztlichen Beurteilungen, namentlich auch des
Dr. med. P.________ vom 13. September und 14. November 2011 sei zu entnehmen,
dass die bisherigen Reha-Aufenthalte (mit Ausnahme des Aufenthaltes im Spital
M.________, wo lediglich eine medikamentöse Therapie stattgefunden habe, die
wegen Medikamentenunverträglichkeit erfolglos geblieben sei) eine Erhaltung und
Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens bewirkten, weshalb ein
Rehabilitationspotenzial klar ausgewiesen sei. Die vorinstanzliche
Beweiswürdigung verletze die bundesrechtlichen Vorgaben und sei willkürlich.
4.
4.1 Wie das kantonale Gericht zutreffend erwog, wird der Begriff der
medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG im Gesetz
nicht näher umschrieben (BGE 126 V 323 E. 2c S. 326 f.). Nach Lehre (Gebhard
Eugster. Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Bd. XIV Soziale Sicherheit, 2. A., 2007, Rz. 403 ff. S. 530) und
Rechtsprechung (RKUV 2001 Nr. KV 173 S. 286 E. 3c, Urteil 9C_824/2007 vom 3.
April 2008 E. 3.3.1) besteht das besondere Merkmal der medizinischen
Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen
ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung
gelangen. Die medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d
KVG schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die
durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der
körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer
Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, sie ist also auf die Wiedererlangung
verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit
medizinischen Mitteln gerichtet (Urteile K 190/00 vom 22. August 2001 und K 184
/00 vom 9. Oktober 2001, je E. 1d mit Hinweisen). Bei Chronischkranken dient
sie insbesondere der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen
Funktionsvermögens (z.B. Urteil 9C_193/2007 vom 11. Januar 2008 E. 3). Ein
Rehabilitationspotenzial setzt somit voraus, dass nach wissenschaftlich
begründeten Erfahrungen mit einer Verbesserung des Funktionsvermögens unter
vernünftigem Therapieaufwand gerechnet werden kann bzw. bei progredienten
Erkrankungen - wenigstens - mit einer Stabilisierung.
4.2 Eine medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer
Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten
Rehabilitationsklinik erfolgen. Im letzten Fall ist eine Spitalbedürftigkeit
vorausgesetzt, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem
Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder
zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist (BGE 126 V 323 E. 2c
S. 327a, Urteil K 180/00 vom 22. August 2001 E. 1b). Spitalbedürftigkeit ist
gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur
in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig
durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und
personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter
Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes
Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (Urteil 9C_107/2011 vom 28.
Februar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen auf BGE 126 V 323 und Kieser, Die ärztliche
Anordnung der Spitalbehandlung aus rechtlicher Sicht, in: Schaffhauser/
Schlauri, Medizin und Sozialversicherung im Gespräch, 2006, N. 7 und 28). Ziel
ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst
nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege
zu Hause oder in einem Kurhaus (Urteil K 180/00 vom 22. August 2001 E. 2b;
Eugster, a.a.O., Rz. 405 S. 531).
5.
5.1 Die Versicherte leidet an MS und damit an einer (schubweise verlaufenden)
chronisch-progredienten Krankheit. Eine solche schliesst nicht grundsätzlich
ein Rehabilitationspotenzial oder eine Spitalbedürftigkeit aus (letztere ist
namentlich dann gegeben, wenn eine schubweise Verschlimmerung des Leidens
vorübergehend wieder eine Spitalbedürftigkeit bewirkt; Urteil K 20/06 vom 20.
Oktober 2006 E. 3.1; vgl. aber auch Urteile K 44/05 vom 20. Oktober 2005 E. 2.3
und K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E. 3.2.1, wo die Notwendigkeit einer
"spitalmässigen Infrastruktur" verneint wurde). In keiner Weise wird in Abrede
gestellt, dass sich (auch) der letzte stationäre Reha-Aufenthalt insbesondere
in psychischer und sozialer Hinsicht positiv ausgewirkt hat. Dass - namentlich
bei chronischen Krankheiten - die psychische Dimension die allgemeine
Befindlichkeit beeinflussen kann, wie dies Dr. med. N.________ am 8. Dezember
2011 einleuchtend darlegte, ist nachvollziehbar. Gleichwohl vermochte die im
Jahr 2008 erfolgte stationäre Rehabilitation unbestritten lediglich eine
leichte Verbesserung der motorischen Leistungen und eine leichte Verminderung
des spastischen Muskeltonus zu bewirken; in den Tätigkeiten des täglichen
Lebens (Activities of Daily Living [ADL]) war die Beschwerdeführerin auch bei
Austritt auf Fremdhilfe angewiesen (Austrittsbericht der Klinik Z.________ vom
22. Juli 2008). Es besteht kein Zweifel, dass eine stationäre Rehabilitation
der Progredienz der Krankheit nicht entgegenwirken und insbesondere auch keinen
weiteren Schub verhindern könnte (hiezu ausführlich das Schreiben des Dr. med.
P.________ vom 14. November 2011). Mit Blick auf die seit 2008 weiter
vorangeschrittene Krankheit ist plausibel, dass eine neuerliche stationäre
Rehabilitation hinsichtlich Wiedererlangen verlorener oder Verbesserung
beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten schlechtere Erfolgsaussichten hätte als
die letzte Behandlung in der Klinik Z.________ (vgl. Schreiben des Dr. med.
B.________ vom 3. Februar 2011). Zu Recht weist die Beschwerdeführerin
allerdings darauf hin, dass bei chronischen und progredient verlaufenden
Krankheiten ein Rehabilitationspotenzial bereits dann besteht, wenn
medizinische Massnahmen das Funktionsvermögen erhalten oder den
Gesundheitszustand zu stabilisieren vermögen (vorangehende E. 4.1). Vor diesem
Hintergrund darf auch bei (weit) fortgeschrittenem Krankheitsverlauf ein
Rehabilitationspotenzial nicht ohne weiteres verneint werden.
5.2 Indes vermögen ein vorhandenes Rehabilitationspotenzial und die ärztliche
Indikation für eine Rehabilitation - welche grundsätzlich die Notwendigkeit
rehabilitativer Massnahmen bezeugen - allein nicht zu belegen, dass solche nur
stationär erfolgen können (Urteil 9C_193/2007 vom 11. Januar 2008 E. 5). Eine
stationäre Rehabilitation geht nur dann zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung, wenn die Massnahmen ausschliesslich stationär
erfolgen können und das ambulante Behandlungspotenzial nachgewiesenermassen
hinreichend ausgeschöpft worden ist (E. 4.2 hievor; Urteil K 53/04 vom 26.
August 2004 E. 4.3.3). Daran fehlt es hier. Zum einen geht aus den
medizinischen Akten nicht hervor, die erforderlichen Therapien, die
Behandlungsintensität, der Grad der Behinderungen, die Pflegebedürftigkeit oder
zusätzlich komplizierende Krankheiten (namentlich die von Dr. med. N.________
am 4. Februar und 14. Juni 2011 angeführten Infekte sowie das Asthma) bedingten
den stationären Aufenthalt in einem Rehabilitationszentrum. Dass das ambulante
Rehabilitationspotenzial ausgeschöpft wurde, erscheint nicht schon deshalb
zweifelhaft, weil nach den unbestritten gebliebenen Ausführungen der
Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin - zusätzlich zur Verneinung des
Anspruches auf stationäre Rehabilitation - die Kostenübernahme für die
ambulanten (Physio-) Therapien gekürzt hat. Ob dies zu Recht erfolgte, ist hier
nicht zu beurteilen. Immerhin ist aber festzuhalten, dass fehlende
Spitalbedürftigkeit die Übernahme der Kosten von einzelnen, während des
stationären Aufenthaltes beabsichtigten Massnahmen nicht ausschliesst, sondern
solche als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz
KVG zu übernehmen sind, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die
Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der
Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt sind (vgl. Urteil K 180/00 vom 22. August
2001 E. 2b; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). Auch mit Blick auf die von Dr. med.
N.________ bestätigte grössere gesundheitliche Labilität der Beschwerdeführerin
mit vermehrter Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen seit dem Wegfall der
jährlichen stationären Rehabilitationsaufenthalte wird die Beschwerdegegnerin
die Indikation für ambulante Rehabilitationsmassnahmen sorgfältig zu prüfen
haben.
5.3 Damit bleibt es dabei, dass die vorinstanzlich bestätigte Verneinung des
Anspruchs der Beschwerdeführerin im Ergebnis nicht als bundesrechtswidrig
bezeichnet werden kann. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit
schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 14. Februar 2013
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Kernen
Die Gerichtsschreiberin: Bollinger Hammerle