II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 371/2012
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_371/2012
Arrêt du 26 octobre 2012
IIe Cour de droit social
Composition
MM. et Mmes les Juges fédéraux U. Meyer, Président, Borella, Kernen, Pfiffner
Rauber et Glanzmann.
Greffière: Mme Moser-Szeless.
Participants à la procédure
SUPRA Assurances SA, Chemin de Primerose 35, 1007 Lausanne,
recourante,
contre
INTRAS Assurance-maladie SA, Tribschenstrasse 21, 6002 Lucerne,
intimée,
E.________,
Objet
Assurance-maladie (restitution),
recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des
assurances sociales, du 2 mars 2012.
Faits:
A.
A.a E.________ a été assurée pour l'assurance obligatoire des soins auprès de
Supra Caisse-maladie (ci-après: Supra) dès le 1er décembre 1984. Le 13 décembre
2001, Auxilia Assurance-maladie (ci-après: Auxilia) a attesté que la prénommée
était affiliée auprès d'elle dès le 1er janvier 2002. Cette attestation a été
communiquée à Supra. Requise par E.________ de lui expliquer les raisons pour
lesquelles elle recevait toujours des factures, Supra lui a répondu, le 5
septembre 2002, ne pas avoir trouvé dans son dossier de lettre de résiliation
de son contrat et l'invitait à lui en transmettre une copie, ainsi que le
récépissé postal y relatif.
A.b Par courrier du 29 novembre 2004, E.________ a résilié son contrat
d'assurance auprès d'Auxilia avec effet au 31 décembre 2004. Celle-ci a accepté
sa démission pour cette date, après avoir reçu de Mutuel Assurances une
attestation d'assurance pour la période courant à partir du 1er janvier 2005.
Au cours d'un échange de correspondance avec E.________, Supra lui a indiqué,
par lettre du 9 mars 2005, que comme la démission d'assurance ne lui avait
jamais été notifiée - l'attestation d'assurance de Auxilia ne valant pas
notification de démission -, l'affiliation auprès d'elle s'était poursuivie.
Elle enregistrait cependant la résiliation avec effet au 31 décembre 2005 et
validerait la démission à réception d'une attestation de son nouvel
assureur-maladie faisant état de son affiliation au 1er janvier 2006. Après
avoir transmis à Supra une copie de l'attestation d'assurance de Mutuel
Assurances, Auxilia lui a remis, le 10 août 2005, un décompte des prestations
concernant l'assurée, pour un montant total de 29'157 fr. 95, dont elle lui
demandait le remboursement. Par la suite, Auxilia a réduit le montant de sa
prétention à 25'945 fr. 70 et indiqué à Supra qu'elle comptait lui verser un
montant de 9'800 fr. 40 correspondant aux subventions reçues pour l'assurée de
l'Etat du Jura pour les années 2002 à 2004 (courrier du 18 octobre 2006).
Le 8 novembre 2006, Supra a répondu à Auxilia que l'Etat du Jura lui avait
également versé des subventions au titre des primes LAMal de E.________ pour
les années 2002 à 2005, de sorte que la somme de 9'800 fr. 40 devait à son avis
être restituée directement au canton du Jura. Elle indiquait par ailleurs que
la prise en charge des prestations qu'Auxilia avait versées durant la période
d'affiliation de l'assurée n'interviendrait que lorsque l'intégralité de la
créance qui lui était due serait acquittée. Interpellée à nouveau par Auxilia,
Supra l'a informée, le 20 novembre 2007, qu'elle ne lui verserait pas la somme
réclamée, parce que le droit aux prestations de E.________ avait été suspendu
au cours de la période du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2004, faute pour
celle-ci de s'être acquittée des montants dus à la caisse-maladie.
B.
Auxilia a saisi le Tribunal cantonal des assurances du canton de Vaud
(aujourd'hui, Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances
sociales) d'une demande en paiement à l'encontre de Supra, en concluant à ce
que celle-ci soit condamnée à lui verser la somme de 25'945 fr. 70. En cours de
procédure, elle a indiqué réclamer en outre des intérêts à 5 % l'an à partir du
1er juillet 2003. Après avoir rejeté l'exception de prescription soulevée par
Supra (jugement préjudiciel du 21 novembre 2011), la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal vaudois a, par jugement du 2 mars 2012, condamné
Supra à payer à Auxilia la somme de 25'945 fr. 70 avec intérêts à 5 % à compter
du 15 septembre 2008.
C.
Agissant par la voie du recours en matière de droit public, Supra demande au
Tribunal fédéral, sous suite de frais, principalement de réformer le jugement
cantonal en ce sens que la demande en paiement d'Auxilia est rejetée. A titre
subsidiaire, elle conclut au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour
qu'elle rende un nouveau jugement. Elle requiert en outre l'octroi de l'effet
suspensif à son recours, ce qui lui a été accordé par ordonnance du 10 juillet
2012.
Auxilia, à laquelle s'est entre-temps substituée Intras Assurance-maladie SA en
qualité de successeur par reprise d'actifs et de passifs, conclut au rejet du
recours. E.________ et l'Office fédéral de la santé publique ont renoncé à se
déterminer.
Considérant en droit:
1.
Le recours en matière de droit public (art. 82 ss LTF) peut être formé pour
violation du droit au sens des art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique
le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF), n'examine en principe que les griefs
invoqués (art. 42 al. 2 LTF) et fonde son raisonnement sur les faits retenus
par la juridiction de première instance (art. 105 al. 1 LTF), sauf s'ils ont
été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de
l'art. 95 LTF auquel cas il peut les rectifier ou les compléter d'office (art.
105 al. 2 LTF).
2.
2.1 Dans un premier moyen, la recourante reproche à la juridiction cantonale
d'avoir violé son droit d'être entendue, en tant qu'elle a rendu un jugement
"excessivement sommaire" et n'a pas donné l'occasion aux parties de se
prononcer sur un motif juridique non évoqué dans la procédure antérieure.
2.2 Le grief tiré de la violation du droit d'être entendu, consacré à l'art. 29
al. 2 Cst., est mal fondé. En premier lieu, le jugement attaqué indique de
manière suffisamment claire les motifs retenus, même s'il ne mentionne que de
manière très succincte l'argument de la recourante, selon lequel l'intimée
aurait dû faire valoir sa prétention à l'encontre de l'assurée. A cet égard, on
rappellera que le devoir pour l'autorité de motiver sa décision n'implique pas
l'obligation d'exposer et de discuter tous les arguments invoqués par les
parties (ATF 129 I 232 consid. 3.2 p. 236; 126 I 97 consid. 2b p. 102 s.).
Par ailleurs, contrairement à ce que prétend la recourante, l'autorité
judiciaire de première instance ne s'est pas fondée sur un motif juridique
imprévisible (sur cette notion: ATF 130 III 35 consid. 5 p. 39; 128 V 272
consid. 5b/bb p. 278), mais a appliqué une disposition du droit des obligations
dont la recourante, assistée de son service juridique, pouvait supputer la
pertinence dans le cas particulier. Au regard du fait que la LPGA n'est pas
applicable aux litiges entre assureurs (art. 1 al. 2 let. d LAMal; consid.
5.2.2 infra), les parties pouvaient s'attendre à ce que l'autorité judiciaire
saisie examine l'application d'autres dispositions légales que celles de la
LPGA évoquées par la recourante.
Enfin, dans la mesure où la recourante indique "estime[r] que notre Haute Cour
dispose de tous les éléments pour réformer le jugement et appliquer ainsi
elle-même le droit, tel qu'exposé ci-après" - ce qui peut s'interpréter comme
une renonciation à la garantie du droit d'être entendu -, on ne saurait
considérer que sa conclusion subsidiaire, qui tend au renvoi de la cause à la
juridiction cantonale pour nouveau jugement, vise à solliciter une nouvelle
décision respectant son droit d'être entendue.
3.
3.1 Constatant que les parties n'étaient liées par aucun contrat, la
juridiction cantonale a examiné le cas d'espèce sous l'angle de
l'enrichissement illégitime au sens des art. 62 ss CO. Elle a retenu que
E.________ avait été assurée simultanément auprès de la recourante et d'Auxilia
durant les années 2002 à 2004 et que la seconde caisse-maladie avait de bonne
foi versé des prestations en faveur de l'assurée pour un total de 25'945 fr.
70, alors que la première aurait dû prester pendant cette période à hauteur de
ce montant. Aussi, Auxilia se trouvait-elle dans la situation visée par l'art.
63 al. 2 CO, selon lequel "celui qui a payé volontairement ce qu'il ne devait
pas ne peut le répéter s'il ne prouve qu'il a payé en croyant, par erreur,
qu'il devait ce qu'il a payé". En conséquence, elle avait droit de la part de
la recourante au versement du montant litigieux, dont la quotité avait été
établie à satisfaction de droit par l'intimée au moyen des pièces versées à la
procédure.
3.2 Invoquant une violation du droit fédéral, la recourante soutient que la
restitution des prestations dans le domaine de l'assurance-maladie obligatoire
est réglée de manière claire et exhaustive à l'art. 25 LPGA, selon lequel
l'assureur concerné devrait s'adresser à l'assuré ayant bénéficié de
prestations de manière indue. D'après la recourante, comme les dispositions des
art. 62 ss CO sur l'enrichissement illégitime ne s'appliquent que de manière
subsidiaire en droit public et que l'art. 25 LPGA instaure une procédure
applicable à la restitution de prestations indues, les premiers juges ont violé
le droit fédéral en appliquant les dispositions du CO pour en déduire une
obligation de remboursement direct entre deux caisses-maladie.
Pour l'intimée, au contraire, l'art. 25 LPGA n'est pas applicable dès lors que
l'assurée a bénéficié de prestations auxquelles elle avait droit, les frais de
traitement à la charge de l'assurance obligatoire des soins devant être
remboursés. Par ailleurs, cette disposition ne s'appliquerait pas à la
situation d'une double affiliation, que le législateur n'avait pas envisagée.
Faute de règles spécifiques, l'obligation de restituer l'indu est fondée, selon
l'intimée, sur les normes générales de l'enrichissement illégitime prévues aux
art. 62 ss CO, dont les conditions sont réalisées en l'occurrence.
4.
4.1 Il résulte des constatations de fait de la juridiction cantonale que
E.________ a été doublement assurée pour l'assurance-maladie obligatoire, d'une
part, par la recourante (qui connaissait, depuis fin 2001, l'existence de la
double affiliation) et, d'autre part, par Auxilia pendant les années 2002 à
2004. Durant cette période, selon la juridiction cantonale, Auxilia avait de
bonne foi pris en charge les prestations en faveur de l'assurée, ignorant
jusqu'en mars 2005 qu'elle assurait l'intéressée en plus de la recourante, ce
que les parties ne contestent pas. On ajoutera (cf. art. 105 al. 2 LTF)
qu'après s'être aperçue de la double affiliation de E.________, Auxilia a
annulé l'affiliation de celle-ci avec effet rétroactif au 1er janvier 2002.
4.2 Le litige porte sur le point de savoir si l'intimée peut réclamer le
remboursement par la recourante du montant versé en faveur de E.________ à
titre de prestations de l'assurance obligatoire des soins pour la période
courant de 2002 à 2004. La restitution litigieuse s'inscrit dans le contexte de
la remise en l'état ("Rückabwicklung") de la situation juridique sous l'angle
de l'affiliation de E.________ à l'assurance-maladie obligatoire: comme le
changement d'assureur-maladie ne s'est pas déroulé conformément au droit, la
situation doit après coup être rétablie comme si l'affiliation successive avait
eu lieu correctement. C'est le lieu de rappeler qu'en cas de changement
d'assureur dans l'assurance obligatoire de soins, une double assurance est
exclue; le rapport d'assurance auprès du nouvel assureur peut seulement débuter
lorsque l'ancien prend fin (ATF 130 V 448 consid. 4 p. 451). En l'espèce, il
est constant que le rapport d'assurance entre E.________ et Auxilia n'a pas pu
débuter parce que l'ancien rapport qui liait la prénommée à la recourante
n'avait pas pris fin pendant la période considérée. Les prestations qu'Auxilia
a versées à la prénommée ne reposaient dès lors pas sur une cause valable et
n'étaient, partant, pas dues par cet assureur.
5.
5.1 Le principe général, selon lequel les versements qui ont été faits en
exécution d'une obligation privée de cause valable, ou fondés sur une cause qui
ne s'est pas réalisée ou qui a cessé d'exister, doivent être restitués si la
loi ne le prévoit pas autrement, est codifié à l'art. 62 al. 2 CO pour le droit
privé. Cette règle vaut aussi dans le cadre du droit public (ATF 135 II 274
consid. 3.1 p. 276; PIERRE MOOR/ETIENNE POLTIER, Droit administratif, vol. II,
3ème éd., 2011, n. 1.5.3 p. 168; HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines
Verwaltungsrecht, 6ème éd. 2010, n. 760 ss p. 176). Selon la jurisprudence,
l'obligation de restituer l'indu se fonde en premier lieu sur les dispositions
des lois spéciales qui la prévoient et, à défaut, sur les règles générales de
l'enrichissement illégitime au sens des art. 62 à 67 CO (ATF 128 V 50 consid. 2
p. 51 et l'arrêt cité). Dès lors que l'on soumet l'obligation de restituer aux
art. 62 ss CO, il convient en principe d'appliquer ces dispositions avec leurs
avantages et inconvénients respectifs pour l'enrichi et le lésé, sans en
dénaturer le sens ou la portée, quand bien même elles s'incorporent dans un
système régi en partie par le droit public (ATF 130 V 414 consid. 3.2 p. 418).
5.2 Le droit des assurances sociales comprend une norme sur la restitution de
prestations indûment touchées, l'art. 25 al. 1 LPGA, selon lequel "les
prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut
être exigée lorsque l'intéressé était de bonne foi et qu'elle le mettrait dans
une situation difficile".
5.2.1 L'obligation de restituer au sens de l'art. 25 al. 1 LPGA, qui suppose
que soient réalisées les conditions d'une révision procédurale (cf. art. 53 al.
1 LPGA) ou d'une reconsidération (cf. art. 53 al. 2 LPGA) de la décision,
formelle ou non, par laquelle les prestations en cause ont été allouées (ATF
130 V 318 consid. 5.2 p. 319 et les références), a été considérée comme
applicable au remboursement de prestations entre une caisse-maladie et un
hôpital (ATF 133 V 579) de même qu'au remboursement de prestations entre deux
assureurs-accidents, le premier ne pouvant obtenir du second le remboursement
de prestations sans réserve qu'à la condition qu'il puisse se prévaloir d'un
motif de révocation de la décision d'octroi de prestations en cause (arrêt
8C_284/2009 du 20 janvier 2010, in SVR 2010 UV n° 24 p. 97).
5.2.2 En ce qui concerne cependant les rapports entre deux assureurs-maladie
obligatoire, l'art. 1 al. 2 let. d LAMal prévoit que les dispositions de la
LPGA ne s'appliquent pas aux "litiges entre assureurs (art. 87)". Dès lors que
la LPGA couvre d'abord les rapports entre les assurés et les assureurs (Rapport
de la Commission du Conseil national de la sécurité sociale et de la santé, du
26 mars 1999, relatif au projet de loi fédérale sur la partie générale du droit
des assurances sociales [LPGA], FF 1999 4168, ad art. 1 LAMal, p. 4325), le
législateur entendait exclure du champ d'application de la LPGA les litiges
dans lesquels une caisse-maladie ne peut user de la puissance publique à
l'égard d'un autre assureur-maladie pour exiger de lui, par voie de décision,
qu'il exécute son obligation, les deux parties se trouvant sur un pied
d'égalité (Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art.
1-55 ATSG, RSAS 2003 213 ss, p. 215).
En conséquence, l'art. 1 al. 2 let. d LAMal exclut les litiges entre assureurs
du champ d'application de la LPGA (ATF 132 V 166 consid. 4 p. 172). Cette
exclusion porte sur la LPGA dans son ensemble et pas seulement en relation avec
l'art. 87 LAMal comme le laisse entendre l'ATF 130 V 215 consid. 5.3 p. 222.
L'art. 87 LAMal ne règle en effet pas une exception à la LPGA, mais porte sur
un point qui n'est pas traité par la LPGA (Eugster, Die Krankenversicherung, in
Soziale Sicherheit, 2ème éd., 2007, n. 1217 p. 821).
En vertu de l'art. 1 al. 2 let. d LAMal, l'intimée ne peut dès lors pas fonder
son droit à la restitution, par la recourante, de prestations versées à tort
sur l'art. 25 al. 1 LPGA, qui n'est pas applicable dans le litige qui les
oppose.
5.2.3 L'art. 25 al. 1 LPGA permet en revanche à l'intimée, comme le soutient la
recourante, de réclamer à l'assurée la restitution des prestations qu'elle lui
a versées à tort, le caractère indu de celles-ci reposant sur le fait qu'elle
n'était pas la débitrice de E.________ (même si celle-ci avait droit, sur le
principe, aux prestations de l'assurance obligatoire des soins). La possibilité
de recourir à la restitution des prestations au sens de l'art. 25 al. 1 LPGA à
l'égard de l'assurée exclut l'application, dans les relations entre celle-ci et
la caisse-maladie, des art. 62 ss CO, en particulier de l'art. 63 CO (dans ce
sens, arrêt K 70/06 du 30 juillet 2007 consid. 7.3, non publié in ATF 133 V 579
).
Au contraire, comme la disposition spéciale de la LPGA prévoyant l'obligation
de restituer l'indu ne s'applique pas aux rapports litigieux entre deux
caisses-maladie, et qu'il n'existe pas d'autre règle particulière à ce sujet,
on ne voit pas ce qui s'oppose à l'application des règles générales sur
l'enrichissement illégitime au sens des art. 62 à 67 CO aux relations entre
l'assureur-maladie ayant presté à tort et celui qui est effectivement débiteur
des prestations d'assurance. Lorsqu'il s'agit de remettre en état la situation
sous l'angle de l'affiliation de l'assuré en raison du déroulement incorrect du
changement d'assureur, ce qui implique la résiliation rétroactive de la
couverture d'assurance ayant conduit à une double assurance, la caisse-maladie
créancière peut se voir confrontée à des difficultés d'ordre pratique liées à
l'impossibilité de récupérer sa créance auprès de l'assuré, voire selon le
système de prise en charge des prestations auprès des fournisseurs de
celles-ci. Aussi, pour faciliter la remise en état de la situation
("Rückabwicklung"), une restitution des prestations versées à tort directement
entre les assureurs-maladie concernés se justifie, en application des règles
sur l'enrichissement illégitime prévues par le CO.
6.
6.1 En ce qui concerne en tant que telle la réalisation des conditions de
l'art. 63 al. 1 CO, la recourante ne critique pas les considérations de la
juridiction cantonale y relatives, de sorte que ce point n'a pas à être examiné
plus avant. La recourante conteste en revanche que les pièces produites par
l'intimée à l'appui du remboursement de la somme de 25'945 fr. 70 soient
suffisantes pour qu'elle "puisse assumer les tâches qui lui sont dévolues en
vertu de la LAMal". Selon elle, le décompte et les relevés informatiques de
l'intimée ne permettent pas de vérifier que les prestations prises en charge
par l'assurance obligatoire de soins sont efficaces, appropriées et économiques
(au sens de l'art. 32 LAMal); l'accès aux factures détaillées des fournisseurs
serait indispensable à la bonne exécution des tâches de l'assureur social. A
défaut de pièces suffisantes, le remboursement des prestations conformément à
la LAMal ne serait pas possible, de sorte que la demande en paiement de
l'intimée devrait être rejetée.
6.2 Pour fixer à 25'945 fr. 70 l'étendue de la créance en répétition, la
juridiction cantonale s'est fondée sur le décompte établi par l'intimée
(indiquant pour chaque prestation la date de traitement, la date de paiement,
le prestataire de soins, le montant, la franchise, la participation et le
montant payé), ainsi que les relevés informatiques établis par l'intimée
relatifs à la "saisie des prestations". Elle a constaté que ces pièces
établissaient à satisfaction les montants versés par l'intimée en faveur de
l'assurée.
Comme le fait valoir à juste titre la recourante, les documents produits par
l'intimée en instance cantonale ne permettent toutefois pas de vérifier si
l'étendue de la créance en répétition alléguée par l'intimée correspond
effectivement à des prestations versées en faveur de son assurée à la charge de
l'assurance obligatoire des soins. Les indications du décompte de prestations
ne comportent ainsi pas les données nécessaires pour vérifier le calcul de la
rémunération et le caractère économique de la prestation (cf. art. 42 al. 3
LAMal). En particulier, les relevés informatiques comprennent des prestations
sous le titre "Pharmacies - Méd. LS, méd. non oblig., analyses" (par exemple,
relevé relatif au traitement du 12 octobre 2004 au 29 novembre 2004, pour un
total de 246 fr. 20). De telles indications, qui mentionnent apparemment des
médicaments "non obligatoires" font douter que l'ensemble des prestations
alléguées par l'intimée relève exclusivement de l'assurance obligatoire des
soins.
Il appartient dès lors à l'autorité judiciaire de première instance, en vertu
du principe inquisitoire applicable dans le domaine de l'assurance-maladie
obligatoire, de compléter l'instruction afin de lever les doutes quant à
l'étendue de la créance en restitution. Il convient de lui renvoyer la cause à
cette fin.
7.
Il résulte de ce qui précède que le recours est partiellement bien fondé. Le
jugement entrepris doit être annulé en conséquence.
8.
Vu l'issue de la procédure, il se justifie de mettre les frais y afférents pour
deux tiers à la charge de la recourante, qui n'obtient que partiellement gain
de cause, et pour un tiers à la charge de l'intimée (art. 66 al. 1 LTF), alors
qu'il n'y a pas à accorder de dépens (partiels) aux parties (art. 68 al. 3
LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est partiellement admis et le jugement du Tribunal cantonal du
canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 2 mars 2012 est annulé. La
cause est renvoyée à la juridiction de première instance pour complément
d'instruction au sens des considérants et nouveau jugement. Le recours est
rejeté pour le surplus.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 3'000 fr., sont mis pour 2'000 fr. à la charge
de la recourante et pour 1'000 fr. à la charge de l'intimée.
3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, à E.________, au Tribunal cantonal
du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la
santé publique.
Lucerne, le 26 octobre 2012
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: Meyer
La Greffière: Moser-Szeless