II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 365/2012
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_365/2012
Urteil vom 31. Oktober 2012
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichterinnen Pfiffner Rauber, Glanzmann,
Gerichtsschreiberin Bollinger Hammerle.
Verfahrensbeteiligte
Atupri Krankenkasse,
vertreten durch Fürsprecher Franz Müller,
Beschwerdeführerin,
gegen
B.________,
vertreten durch Fürsprecher Andreas Danzeisen,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 16. März 2012.
Sachverhalt:
A.
B.________, geboren 1925, ist bei der Atupri Krankenkasse (nachfolgend Atupri)
krankenversichert. Seit einigen Jahren bezieht B.________ Hauspflegeleistungen
der Spitex. Mit Bedarfsmeldeformular vom 21./22. Dezember 2010 ersuchte die
Spitex die Atupri, welche bereits bis dahin für die Spitexleistungen
aufgekommen war, um Kostengutsprache für Leistungen im Zeitraum 1. Dezember
2010 bis 31. Mai 2011 (Total aller Pflegeleistungen pro Quartal: 106 Stunden 56
Minuten). Am 4. März 2011 verfügte die Atupri die Kostenübernahme für 72
Stunden pro Quartal ab 1. Dezember 2010 bis 31. Mai 2011; eine Übernahme der
Kosten für die zusätzlichen Stunden lehnte sie ab. Hiegegen liess B.________
Einsprache erheben. Nach Eingang einer weiteren Bedarfsmeldung vom 10./17. Mai
2011 betreffend den Zeitraum 1. Juni bis 30. November 2011 (Total aller
Pflegeleistungen pro Quartal: 96 Stunden 13 Minuten) und Mitteilung der Atupri,
sie nehme eine Kürzung analog der Kostengutsprache vom 20. Januar 2011 vor,
dehnte die Krankenkasse auf entsprechendes Ersuchen der B.________ die
Einsprache auf die Periode vom 1. Juni bis 30. November 2011 aus. Mit Entscheid
vom 29. Juni 2011 wies sie die Einsprachen ab.
B.
In Gutheissung der hiegegen von B.________ erhobenen Beschwerde hob das
Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 16. März 2012 den
Einspracheentscheid auf und verpflichtete die Atupri, B.________ im Zeitraum 1.
Dezember 2010 bis 31. Mai 2011 Pflegeleistungen im Umfang von 201 Stunden bzw.
192,26 Stunden vom 1. Juni bis 30. November 2011 zu vergüten.
C.
Die Atupri führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und
beantragt, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei ihr
Einspracheentscheid zu bestätigen.
B.________ schliesst auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten
sei; die Atupri nimmt hiezu am 17. Juli 2012 Stellung. Vorinstanz und Bundesamt
für Sozialversicherungen verzichten auf Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die
Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung
des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist
oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die
Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann
(Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt
zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. Es kann die
Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder
ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung
im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG).
2.
Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die
Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a.
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei
Hausbesuchen, stationär, teilstationär in einem Pflegeheim durch Personen
durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer
Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der
Leistungsbereich wird in Art. 7 ff. KLV näher umschrieben.
Seit 1. Januar 1998 besteht keine zeitliche Einschränkung mehr für die
Pflegeleistungen; die Tarife werden nach Art und Schwierigkeit der notwendigen
Leistungen abgestuft (vgl. Art. 7a Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV] in
der seit 1. Januar 2011 geltenden Fassung). Ebenfalls auf den 1. Januar 1998
wurde mit Art. 8a eine Bestimmung über das Kontroll- und Schlichtungsverfahren
bei Krankenpflege zu Hause in die KLV eingefügt. Nach Absatz 3 dieser Norm
dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle
von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen
Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60
Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden
pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen (vgl. BGE 126 V 334 E.
1a und b S. 336).
3.
Streitig ist die Kostenübernahme von Hauspflegeleistungen nach Art. 25a KVG in
der Zeit vom 1. Dezember 2010 bis 30. November 2011.
3.1 Die Vorinstanz erwog, der Zeitbedarf für Massnahmen der Grundpflege sei von
einer Fachperson in Kenntnis der örtlichen und räumlichen Verhältnisse sowie
der aus den medizinischen Diagnosen resultierenden Beeinträchtigungen und
Behinderungen detailliert abgeklärt worden. Der geltend gemachte Zeitaufwand
sei - mit Ausnahme der unbestritten falschen Doppelberücksichtigung von
täglicher Teil- und wöchentlicher Ganzkörperwäsche - schlüssig und
nachvollziehbar, weshalb für das Gericht kein Anlass bestehe, in das Ermessen
der Leistungserbringerin einzugreifen. Die generellen und offensichtlich ohne
hinreichende Kenntnis der konkreten Pflegesituation abgegebenen Einwände des
vertrauensärztlichen Dienstes der Krankenversicherung vermöchten daran nichts
zu ändern. Was den für die Medikamentenverabreichung benötigten Zeitaufwand
betreffe, erklärten die Gedächtnisprobleme der Versicherten sowie die
notwendige "Überzeugungsarbeit" den veranschlagten Zeitaufwand von 10 Minuten
täglich (für das orale Verabreichen) sowie von 10 Minuten wöchentlich (für das
Richten der Medikamente) ohne Weiteres. Zwischen 1. Dezember 2010 und 31. Mai
2011 sei somit ein Zeitaufwand von insgesamt 100,5 Stunden pro Quartal
ausgewiesen (3 Stunden für Massnahmen der Abklärung und Beratung; 30 Stunden
für Massnahmen der Untersuchung und Behandlung; 67,5 Stunden für Massnahmen der
Grundpflege). Für den Zeitraum 1. Juni bis 30. November 2011 sei ebenfalls auf
den durch die Pflegefachperson ermittelten und ärztlich bestätigten Aufwand
(insgesamt 96,13 Stunden pro Quartal) abzustellen. Die Versicherte mache zwar
einen höheren Aufwand geltend, indes fehle eine entsprechende Begründung und es
fände sich auch in den Akten nichts, was auf solchen Mehraufwand hindeute.
3.2 Die Beschwerde führende Versicherung rügt zunächst, das kantonale Gericht
habe den Sachverhalt willkürlich festgestellt, sowohl was die Grundpflege
betreffe als auch bezüglich der Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen. Die
vorinstanzliche Beweiswürdigung stelle auf das Ermessen der
Leistungserbringerin ab und setze deren Rolle gleich mit den Abklärungen der -
rechtsstaatlichen Grundsätzen und gesetzlichen Vorgaben verpflichteten -
Fachpersonen der Invalidenversicherung. Eine Gleichstellung verbiete sich aber,
weil die Spitex als Leistungserbringerin ein wirtschaftliches Interesse habe,
möglichst viele Leistungen zulasten der Sozialversicherung zu erbringen. Der
angefochtene Entscheid verstosse gegen Bundesrecht (Art. 56 KVG i.V.m. Art. 8a
Abs. 3 KLV und Art. 57 KVG), da die Prüfung durch den Vertrauensarzt ausser
Acht gelassen bzw. dessen Rolle verkannt und das Wirtschaftlichkeitsgebot
verletzt werde. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung habe ergeben, dass unter dem
Titel der Grundpflege 17 ½ Stunden angebracht seien (gegenüber 24,52 Stunden,
welche die Vorinstanz zugesprochen habe).
4.
4.1 Der Ansicht der Beschwerdeführerin, die Leistungserbringerin hätte ein
eigenes Interesse, (zu) viele Leistungen zu erbringen, kann grundsätzlich nicht
gefolgt werden. Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf
Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der Leitung
des Spitex-Vereins und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes
(Urteil K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.1.2). Diese Bedarfsabklärung ist in der
Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im
Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV
überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen
Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur
zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt
um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren
Gesundheitszustand im Bilde ist (Urteile 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E.
5.2 und K 161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b). Darüber hinaus gilt die gesetzliche
Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 4 S. 174).
Demgegenüber sieht Art. 8a Abs. 3 KLV zwar vor, dass im Rahmen des Kontroll-
und Schlichtungsverfahrens der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die
ärztlichen Aufträge oder Anordnungen überprüfen können, wenn voraussichtlich
mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden (E. 2 hievor); indes kann
daraus nicht abgeleitet werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes
generell Vorrang zu kommt. Die vertrauensärztliche Einschätzung ist in der
Regel nicht geeignet, die Anordnung des mit den gesundheitlichen Verhältnissen
der versicherten Person vertrauten (Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie
ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf
Erfahrungswerten beruht (vgl. Urteil K 161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b), wie dies
auf die vom Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin (Dr. med. K.________, Innere
Medizin FMH) geprüften Stellungnahmen der Pflegefachfrau W.________ vom 23.
Februar sowie vom 21. und 22. Juni 2011 zutrifft. Wenn die Vorinstanz den - mit
Ausnahme des offensichtlichen Fehlers bezüglich der Überschneidung von
wöchentlicher Ganzkörper- und täglicher Teilkörperpflege - nachvollziehbar
begründeten und auf Abklärungen an Ort und Stelle beruhenden und hausärztlich
bestätigten Bedarfsmeldungen der Spitex höheren Beweiswert zumass als den
Aktenbeurteilungen des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdeführerin,
ist dies nicht Bundesrechtswidrig (E. 1).
4.2 Das Abstellen auf die Bedarfsabklärung der Spitex und die Anordnungen des
Hausarztes verletzt insbesondere auch hinsichtlich der beschwerdeweise gerügten
Punkte der Medikamenteneinnahme (10 Minuten täglich bzw. 15 Stunden pro
Quartal) und der Wundpflege (Behandlung des offenen Beins [ulcus cruris] von
dreimal wöchentlich 20 Minuten bzw. 15 Stunden pro Quartal) Bundesrecht nicht.
Die Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach das Schlucken eines Medikamentes
nicht länger als "einen Bruchteil einer Minute" beanspruche und die
Wundbehandlung auf vier Stunden monatlich zu kürzen sei, vermögen zu keiner
anderen Beurteilung zu führen. Namentlich kann daraus nichts abgeleitet werden,
dass das Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex (RAI; Resident Assessment
Instrument) nach Darstellung der Beschwerdeführerin für die Medikamentenabgabe
in Heimen lediglich sechs Minuten veranschlagt. Dabei handelt es sich nur um
eine aufgrund von Erhebungen errechnete Durchschnittszahl bzw. um eine für die
Gerichte unverbindliche Empfehlung ohne normativen Charakter. Diese kann bei
der Entscheidfindung berücksichtigt werden, sofern sie eine dem Einzelfall
angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen
Bestimmungen zulässt (Urteil 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3 mit
Hinweisen auf BGE 136 V 172 E. 4.3.3 S. 177 und 124 V 351 E. 2e S. 354). So
verhält es sich hier aber nicht, zumal in der hausärztlich bestätigten
Bedarfsabklärung der Spitex nachvollziehbar begründet wird, weshalb für die
Medikamentenabgabe zehn Minuten benötigt werden.
4.3 Hingegen ist der Beschwerdeführerin darin Recht zu geben, dass Art. 7 Abs.
2 b Ziff. 7 KLV in der bis 31. Dezember 2011 gültig gewesenen Fassung das
wöchentliche Richten von Medikamenten, obwohl notwendige Voraussetzung für das
einzig leistungspflichtig gewesene Verabreichen von Medikamenten, keine von der
Krankenversicherung zu übernehmende behandlungspflegerische Massnahme war (BGE
136 V 172 E. 4.3.2 S. 177 f.). Zwar wurde Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 7 KLV
inzwischen mit Blick darauf geändert, dass das korrekte Richten der Medikamente
namentlich für Patientinnen und Patienten, welche mehrere Medikamente
gleichzeitig einnehmen müssen oder für Personen mit Risiken für Fehleinnahmen
und Verwechslungen (beispielsweise bei Verwirrtheit oder [beginnender] Demenz)
integraler Teil der medizinischen Leistungen mit potenziell erheblichen
Implikationen für die Pflegequalität ist (vgl. Stellungnahme des Bundesrates
vom 25. Mai 2011 zur Motion 11.3212 von Nationalrätin Heim vom 17. März 2011).
Die am 1. Januar 2012 in Kraft getretene neue Bestimmung, wonach nebst der
Verabreichung von Medikamenten nunmehr auch die Vorbereitungshandlungen sowie
die Dokumentation zur Behandlungspflege gehören, ist indes auf die hier
streitigen Ansprüche noch nicht anwendbar. Dass einzelne Kassen bereits unter
dem alten Recht die Kosten für entsprechende Vorbereitungshandlungen
übernahmen, wie dies die Beschwerdegegnerin darlegt, vermag zu keiner anderen
Einschätzung zu führen. Damit ist die Beschwerde insoweit begründet, als im
angefochtenen Entscheid - für die streitige Anspruchsperiode (E. 3 a.A.) - zu
Unrecht auch der wöchentliche Aufwand von zehn Minuten bzw. einer Stunde pro
Monat für das Richten der Medikamente geschützt wurde. Der von der Krankenkasse
zu übernehmende Aufwand für Behandlungspflege reduziert sich somit um sechs
Stunden pro Halbjahr. Die Beschwerdeführerin hat für die Zeit vom 1. Dezember
2010 bis 31. Mai 2011 Spitexleistungen von 195 Stunden sowie vom 1. Juni bis
30. November 2011 von 186,26 Stunden zu vergüten.
5.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 und Art. 66 Abs. 1 BGG).
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten von Fr. 500.-
im Umfang von Fr. 400.- der Beschwerdeführerin und von Fr. 100.- der
Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdeführerin
hat der Beschwerdegegnerin zudem für das bundesgerichtliche Verfahren eine
reduzierte Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG), welche
auf pauschal Fr. 1'000.-- festgesetzt wird.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des
Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung,
vom 16. März 2012 und der Einspracheentscheid der Atupri Krankenkasse vom 29.
Juni 2011 werden aufgehoben. Es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin
Anspruch auf Vergütung von Pflegeleistungen im Umfang von 195 Stunden für die
Zeit vom 1. Dezember 2010 bis 31. Mai 2011 sowie von 186,26 Stunden vom 1. Juni
bis 30. November 2022 hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Von den Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin Fr. 400.-
und der Beschwerdegegnerin Fr. 100.- auferlegt.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche
Verfahren mit Fr. 1000.- zu entschädigen.
4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen
Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Bern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung zurückgewiesen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit
schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 31. Oktober 2012
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Meyer
Die Gerichtsschreiberin: Bollinger Hammerle