II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 354/2012
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_354/2012
Urteil vom 6. Februar 2013
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Kernen, Präsident,
Bundesrichter Meyer, Borella,
Bundesrichterinnen Pfiffner Rauber, Glanzmann,
Gerichtsschreiberin Dormann.
Verfahrensbeteiligte
K.________,
vertreten durch Prof. Dr. iur. Hardy Landolt,
Beschwerdeführerin,
gegen
CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG, Bundesplatz 15,
6003 Luzern,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Kantonalen Schiedsgerichts für
Streitigkeiten gemäss Art. 89 KVG vom 5. April 2012.
Sachverhalt:
A.
Nachdem mit Urteil 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 ein Anspruch ihres
Ehemannes auf täglich 2,82 Stunden Pflege ab 9. Februar 2005 im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung feststand, bezahlte die CONCORDIA
Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia)
K.________ als Erbringerin der entsprechenden Leistungen im Februar 2011 den
Betrag von Fr. 351'638.-. Die Concordia weigerte sich indessen, auf diese
Entschädigung den verlangten Verzugszins von 5 % seit 9. Februar 2005 zu
entrichten.
B.
K.________ liess Klage beim Kantonalen Schiedsgericht für Streitigkeiten gemäss
Art. 89 KVG erheben mit dem Antrag, die Concordia sei zu verpflichten, folgende
Verzugszinsen zu bezahlen: 5 % für den Betrag von Fr. 175'819.- vom 9. Februar
2005 bis 31. Dezember 2010 und 5 % für den Betrag von Fr. 351'638.- vom 1.
Januar bis 20. Februar 2011. Das Schiedsgericht wies die Klage mit Entscheid
vom 5. April 2012 ab.
C.
K.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen
und beantragen, der Entscheid vom 5. April 2012 sei aufzuheben und im Sinne der
Erwägungen an das Schiedsgericht zurückzuweisen.
Die Concordia und das Schiedsgericht schliessen auf Abweisung der Beschwerde.
Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem
die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die
Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich
unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht
und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend
sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den
Sachverhalt zu Grunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1
BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen
berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer
Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
2.
2.1 Die Verpflichtung des Krankenversicherers zur Bezahlung von Verzugszinsen
an eine Leistungserbringerin kann sich aus dem Tarifvertrag (vgl. Art. 46 KVG),
direkt aus dem Gesetz - wobei lediglich Art. 26 Abs. 2 ATSG (SR 830.1) in
Betracht fällt - oder aber aus einem allgemeinen Rechtsgrundsatz (analog Art.
104 Abs. 1 OR) ergeben. Ausserdem kann sie die Folge trölerischen resp.
rechtsmissbräuchlichen Verhaltens des Leistungspflichtigen sein (vgl. Art. 5
Abs. 3 und Art. 9 BV; BGE 131 V 358 E. 1.2 S. 359).
2.2 Die Vorinstanz hat eine vertragliche Grundlage für eine Verzugszinspflicht
verneint, weil dies weder im Tarifvertrag vom 23. Mai 1997 zwischen dem
Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer und dem Schweizer
Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger noch im entsprechenden -
ab 1. April 2011 geltenden - Nachfolgevertrag vorgesehen sei. Weiter ist sie
der Auffassung, Art. 26 Abs. 2 ATSG (SR 830.1) sei nicht anwendbar, da diese
Bestimmung das Versicherungsverhältnis und nicht das Verhältnis zwischen
Leistungserbringer und Versicherer zum Gegenstand habe. Sodann hat sie auch die
analoge Anwendung der Verzugszinsregelung gemäss Art. 104 Abs. 1 OR verworfen:
Im Sozialversicherungsrecht gelte die Verzugszinspflicht nicht als allgemeiner
Rechtsgrundsatz; ein solcher lasse sich auch nicht aus Art. 26 ATSG ableiten.
Schliesslich lägen im konkreten Fall keine besondere Umstände vor, die eine
ausnahmsweise Zusprechung von Verzugszinsen rechtfertigten. Folglich hat die
Vorinstanz einen Anspruch der Leistungserbringerin auf Verzugszins verneint.
3.
3.1
3.1.1 Das Rechtsverhältnis zwischen der Leistungserbringerin und der
Krankenversicherung ist grundsätzlich öffentlich-rechtlicher Natur (vgl.
GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2.
Aufl. 2007, S. 659 Rz. 786; HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines
Verwaltungsrecht, 6. Aufl. 2010, S. 246 Rz. 1089). Im hier zu beurteilenden
Fall bestimmt es sich nach dem Vertrag zwischen dem Konkordat der
Schweizerischen Krankenversicherer und dem Schweizer Berufsverband der
Krankenschwestern und Krankenpfleger vom 23. Mai 1997 (in Kraft seit 1. Januar
1998). Unter "H. Vergütung der Leistungen" bestimmt der Vertrag, dass die
Vertragsparteien das System des Tiers payant vereinbaren, wobei der
Leistungserbringer dem Versicherten eine Kopie der Rechnung zustellt (Ziff. 1).
Die Zahlung erfolgt durch den Versicherer innert 45 Tagen nach Erhalt
sämtlicher Angaben und der Rechnung (Ziff. 3). Eine Regelung bezüglich der
Verzugszinspflicht besteht nicht (Urteil K 4/06 vom 15. November 2006 E. 3.1).
3.1.2 Die Auslegung eines verwaltungsrechtlichen Vertrags erfolgt grundsätzlich
wie jene von privatrechtlichen Verträgen. Mangels eines übereinstimmenden
tatsächlichen Willens (vgl. Art. 18 OR) müssen allfällige Unklarheiten und
Lücken nach dem Vertrauensprinzip ausgelegt oder gefüllt werden. Im
Zweifelsfalle ist dem öffentlichen Interesse Vorrang einzuräumen und der
Vertrag gesetzeskonform auszulegen (BGE 135 V 237 E. 3.6 S. 241 f.; Urteil
2C_258/2011 vom 30. August 2012 E. 4.1; HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, a.a.O., S. 250
Rz. 1103 f.).
3.1.3 Das Schiedsgericht hat erwogen, im Vertrag seien Verzugszinsen "bewusst
nicht vorgesehen" worden. Ob dies zutrifft (vgl. E. 1) und damit davon
auszugehen ist, die Parteien hätten ein Verzugszinsverbot vereinbart, kann
offenbleiben. Sowohl im Sinne einer Feststellung des Parteiwillens als auch in
jenem einer Vertragsergänzung wäre es im konkreten Fall unzulässig, abweichend
von der gesetzlichen Regelung (vgl. E. 3.2-3.3) eine vertragliche
Verzugszinspflicht anzunehmen.
3.2
3.2.1 Sofern die versicherte Person ihrer Mitwirkungspflicht vollumfänglich
nachgekommen ist, werden die Sozialversicherungen für ihre Leistungen nach
Ablauf von 24 Monaten nach der Entstehung des Anspruchs, frühestens aber 12
Monate nach dessen Geltendmachung verzugszinspflichtig (Art. 26 Abs. 2 ATSG).
Gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 2 ATSG sind die Bestimmungen
des ATSG auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht
ausdrücklich eine Abweichung davon vorsieht. Sie finden nach Art. 1 Abs. 2 KVG
keine Anwendung in folgenden Bereichen: (a) Zulassung und Ausschluss von
Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59); (b) Tarife, Preise und Globalbudget
(Art. 43-55); (c) Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a
und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66; (d)
Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87); (e) Verfahren vor dem
kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).
3.2.2 Die Auslegung des Gesetzes ist auf die Regelungsabsicht des Gesetzgebers
und die von ihm erkennbar getroffenen Wertentscheidungen auszurichten.
Ausgangspunkt der Auslegung einer Norm bildet ihr Wortlaut. Vom daraus
abgeleiteten Sinne ist jedoch abzuweichen, wenn triftige Gründe dafür bestehen,
dass der Gesetzgeber diesen nicht gewollt haben kann (vgl. BGE 136 V 84 E.
4.3.2.1 S. 92). Solche Gründe können sich insbesondere aus der
Entstehungsgeschichte der Norm, aus ihrem Zweck oder aus dem Zusammenhang mit
anderen Vorschriften ergeben (BGE 135 IV 113 E. 2.4.2 S. 116; 135 V 382 E.
11.4.1 S. 404). Insoweit wird vom historischen, teleologischen und
systematischen Auslegungselement gesprochen. Bei der Auslegung einer Norm sind
daher neben dem Wortlaut diese herkömmlichen Auslegungselemente zu
berücksichtigen (BGE 135 V 319 E. 2.4 S. 321; 134 III 273 E. 4 S. 277 mit
Hinweisen).
3.2.3 Der angefochtene Entscheid beschlägt eine Streitigkeit zwischen
Versicherer und Leistungserbringer und wurde von einem kantonalen
Schiedsgericht im Verfahren nach Art. 89 KVG getroffen. Nach dem Wortlaut von
Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG ist im Bereich solcher Verfahren das ATSG nicht
anwendbar. Materiell-rechtlich steht die umstrittene Verzugszinspflicht in
engem Zusammenhang mit dem Tarifvertrag (Art. 46 KVG), weshalb auch Art. 1 Abs.
2 lit. b KVG gegen die Anwendung der Bestimmungen des ATSG spricht.
Das ATSG ist primär auf das Verhältnis Versicherte-Versicherer zugeschnitten,
und mit Art. 1 Abs. 2 KVG sollten diejenigen Bereiche vom Geltungsbereich des
ATSG ausgenommen werden, für welche das ATSG-Verfahren nicht geeignet ist
(Bericht der Kommission des Nationalrates für soziale Sicherheit und Gesundheit
vom 26. März 1999 "Parlamentarische Initiative Sozialversicherungsrecht"; BBl
1999 4673 Ziff. 62; BGE 130 V 215 E. 5.2 S. 221). Dementsprechend entschied das
Eidg. Versicherungsgericht, Art. 26 Abs. 2 ATSG habe das
Versicherungsverhältnis zum Gegenstand, weshalb die Bestimmung auf den Fall der
Forderung eines Leistungserbringers nicht anwendbar sei (Urteil K 4/06 vom 15.
November 2006 E. 2.2). Dem pflichtet auch die Lehre bei (UELI KIESER,
ATSG-Kommentar, 2. Aufl. 2009, N. 16, 26 und 29 zu Art. 2 ATSG; derselbe,
Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG],
in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 242 Rz. 16; GEBHARD
EUGSTER, a.a.O., S. 619 Rz. 666; derselbe, Bundesgesetz über die
Krankenversicherung [KVG], 2010, N. 94 zu Art. 25a KVG; derselbe, ATSG und
Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, SZS 2003 S. 225).
Gründe für eine von der Rechtsprechung abweichende (vgl. BGE 136 III 6 E. 3 S.
8; 135 I 79 E. 3 S. 82; 134 V 72 E. 3.3 S. 76) Auslegung von Art. 1 Abs. 2 KVG
sind nicht ersichtlich. Einerseits ist es Sache der am Tarifvertrag beteiligten
Parteien, bei den Vertragsverhandlungen die (allenfalls fehlende)
Verzugszinspflicht und deren wirtschaftliche Folgen zu berücksichtigen.
Anderseits trifft die Auffassung der Beschwerdeführerin, wonach die versicherte
Person für die von der Leistungserbringerin geforderten Verzugszinsen
aufzukommen habe, nicht zu: Bei einem Tarifvertrag mit der Vereinbarung des
Systems des "Tiers payant" (Art. 42 Abs. 2 KVG) wird eine pauschale
Schuldübernahme (vgl. Art. 176 Abs. 1 OR) des Versicherers stipuliert (GEBHARD
EUGSTER, a.a.O., S. 732 Rz. 986). Dadurch wird die versicherte Person von
vornherein von der Schuld gegenüber der Leistungserbringerin befreit und eine
damit zusammenhängende Verzugszinspflicht kann sie nicht treffen. Schliesslich
ist es Sinn und Zweck von Art. 26 Abs. 2-4 ATSG, die versicherte Person vor den
Folgen einer dem Versicherer anzulastenden erheblichen Leistungsverzögerung zu
schützen (Botschaft vom 22. Juni 2005 zur Änderung des Bundesgesetzes über die
Invalidenversicherung [5. Revision], BBl 2005 4543 f. Ziff. 1.6.3.4) und nicht,
wie geltend gemacht wird, eine Bereicherung des Krankenversicherers zu
vermeiden.
3.2.4 Nach dem Gesagten bildet Art. 26 Abs. 2 ATSG im Verhältnis zwischen
sozialer Krankenversicherung und Leistungserbringer gemäss Art. 35 KVG keine
(direkte) Grundlage für die Verpflichtung zur Leistung von Verzugszinsen.
3.3
3.3.1 Das Bundesgericht hat die Frage, ob mit Inkrafttreten des ATSG auch im
Sozialversicherungsrecht analog zu Art. 104 Abs. 1 OR eine allgemeine Pflicht
zur Leistung von Verzugszins eingeführt resp. das bisher in diesem Bereich
grundsätzlich geltende Verzugszinsverbot aufgehoben worden ist, bislang nicht
beantwortet (SVR 2006 KV Nr. 23 S. 75, K 40/05 E. 4.3; Urteil K 4/06 vom 15.
November 2006 E. 3.2 in fine).
Gegen eine solche Auffassung spricht, dass andernfalls die Bedeutung von Art.
26 ATSG im Wesentlichen nur noch darin bestände, gewisse Forderungen
ausdrücklich von der allgemeinen Verzugszinspflicht auszunehmen oder diese
abzuschwächen, während der Grundsatz selber lediglich implizite neu statuiert
worden wäre. Eine Verzugszinspflicht, wie sie im übrigen öffentlichen Recht die
Regel ist (vgl. IMBODEN/RHINOW/KRÄHENMANN, Schweizerische
Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband zur 5. und unveränderten 6. Aufl.,
1990, S. 92; HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, a.a.O., S. 175 Rz. 755 f.), lässt sich
daher im Lichte der kontextuell massgeblichen Gesetzeslage nicht begründen.
3.3.2 Soweit die Beschwerdeführerin eine Bereicherung der Concordia moniert,
kann sie nichts für sich ableiten: Zwar gilt auch im Sozialversicherungsrecht
analog zu den privatrechtlichen Regeln über die ungerechtfertigte Bereicherung
(Art. 62 ff. OR) als allgemeiner Rechtsgrundsatz, dass Zuwendungen, die aus
einem nicht verwirklichten oder nachträglich weggefallenen Grund erfolgen,
zurückzuerstatten sind (BGE 124 II 570 E. 4b S. 578 f. mit Hinweisen; vgl. auch
Art. 25 ATSG). Daraus lässt sich indessen kein Anspruch auf Verzugszins
herleiten. Ausserdem ist namentlich nicht ersichtlich und wird auch nicht
dargelegt, in welchem Umfang die Beschwerdeführerin zu Unrecht eine Zuwendung
geleistet haben resp. entreichert sein (vgl. HERMANN SCHULIN, in: Basler
Kommentar, Obligationenrecht I, 5. Aufl. 2011, N. 8 zu Art. 62 OR) soll. Darauf
ist nicht weiter einzugehen.
3.3.3 Der von der Leistungserbringerin gegen die Krankenversicherung geltend
gemachte Anspruch auf Verzugszinsen lässt sich somit auch nicht aus einem
allgemeinen Rechtsgrundsatz herleiten.
3.4 Was das Vorliegen besonderer Umstände (vgl. BGE 131 V 358 E. 1.2 S. 359;
Urteil K 4/06 vom 15. November 2006 E. 4.1) anbelangt, so hat die Vorinstanz
festgestellt, es sei nicht allein der Concordia anzulasten, dass zwischen dem
Begehren des Versicherten und der Bezahlung der Pflegekosten knapp sechs Jahre
vergangen seien; zudem sei der anerkannte Pflegeaufwand von täglich 0,38
Stunden stets entschädigt worden. Diese Feststellungen, wie auch der daraus
gezogene Schluss, die Beschwerdegegnerin habe sich somit weder trölerisch noch
rechtsmissbräuchlich verhalten, sind nicht offensichtlich unrichtig und beruhen
auch nicht auf einer Rechtsverletzung. Sie bleiben daher für das Bundesgericht
verbindlich (E. 1). Insbesondere ist es nicht grundsätzlich
rechtsmissbräuchlich, wenn der Krankenversicherer in Bezug auf den Umfang des
täglichen Pflegebedarfs und der daraus folgenden Leistungspflicht eine andere
Meinung vertritt als die versicherte Person. Dies trifft erst recht auf den
konkreten Fall zu, wo zuvor streitig war, ob täglich über bereits abgegoltene
Pflegeleistungen von 3,5 Stunden hinaus weitere 6,66 oder lediglich 0,38
Stunden zusätzlich zu übernehmen seien (vgl. Urteil 9C_702/2010 vom 21.
Dezember 2010). Es sind keine weiteren Umstände aktenkundig, die als besonders
stossend erscheinen und daher eine Verzugszinspflicht nach sich ziehen könnten.
Die Beschwerde ist unbegründet.
4.
Gemäss dem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten
zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die obsiegende Beschwerdegegnerin hat keinen
Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonalen Schiedsgericht für
Streitigkeiten gemäss Art. 89 KVG und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich
mitgeteilt.
Luzern, 6. Februar 2013
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Kernen
Die Gerichtsschreiberin: Dormann