II. Sozialrechtliche Abteilung, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten 9C 331/2012
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Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_331/2012
Sentenza del 15 novembre 2012
II Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali U. Meyer, Presidente,
Borella, Kernen, Pfiffner Rauber, Glanzmann,
cancelliere Grisanti.
Partecipanti al procedimento
SWICA Assicurazione malattia SA Servizio giuridico, Römerstrasse 38, 8400
Winterthur,
ricorrente,
contro
Ufficio del medico cantonale,
Viale Officina 3, 6500 Bellinzona,
opponente,
A.________.
Oggetto
Assicurazione contro le malattie,
ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino
del 20 marzo 2012.
Fatti:
A.
A.a A.________, nato nel 1964, è domiciliato a Z.________ ed è assicurato per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso la Swica
Assicurazione malattia SA (in seguito: Swica) dove dispone pure di una
copertura complementare per i costi di degenza ospedaliera in tutta la
Svizzera.
A.b Il 17 aprile 2009 è stato ricoverato d'urgenza al pronto soccorso
dell'ospedale Y.________ dove gli è stata riscontrata una gravissima fascite
necrotizzante con progrediente persistente instabilità emodinamica che
richiedeva "débridements" ripetuti con probabile asportazione di tutto il
rivestimento cutaneo della spalla, dell'ascella e dell'emitorace di sinistra.
In considerazione della gravità della situazione, che ne metteva in pericolo la
vita, i medici dell'ospedale Y.________ hanno deciso di trasferire il giorno
stesso l'interessato presso il reparto comune di chirurgia plastica e
ricostruttiva dell'ospedale universitario di X.________, diretto dal prof.
dott. V.________, dove è stato degente fino al 2 giugno 2009 e dove sarebbero
stati eseguiti 15 interventi operatori. Un secondo ricovero a X.________,
motivato con l'esigenza di continuità delle cure, si è reso necessario dal 16
ottobre al 20 novembre 2009. In occasione di tale degenza l'assicurato sarebbe
stato sottoposto a tre ulteriori interventi chirurgici. Swica ha pagato
entrambi i trattamenti e più precisamente fr. 94'344.- per il primo e fr.
46'065.45 per il secondo.
A.c Ricevuta la domanda di partecipazione ai costi di degenza fuori Cantone ai
sensi dell'art. 41 cpv. 3 LAMal, il Dipartimento della sanità e della socialità
del Cantone Ticino, tramite l'Ufficio del medico cantonale, dopo avere
preavvisato che le prestazioni in esame non rientravano tra quelle che potevano
essere eseguite presso l'ospedale universitario di X.________ secondo quanto
previsto dal decreto legislativo concernente l'elenco degli istituti
autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le
malattie (art. 39 LAMal), ha respinto la richiesta. Con decisione del 29 luglio
2011 l'Ufficio del medico cantonale ha infatti negato l'esistenza di motivi
medici che giustificassero l'assunzione dei costi per le due degenze in parola,
osservando in particolare che non era stata verificata la possibilità di
intervento presso altri centri qualificati di chirurgia ricostruttiva per i
quali vi sarebbe stata la copertura tariffale integrale in base al decreto
legislativo.
B.
Swica si è aggravata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino al
quale ha chiesto di annullare la decisione impugnata. L'assicuratore malattia
ha ribadito che il trasferimento in occasione del primo ricovero a X.________
era dovuto a una situazione di assoluta urgenza che metteva in pericolo la vita
dell'assicurato e che l'ospedale di destinazione era l'unico che potesse
fornire le cure necessarie. La seconda degenza andava invece riconosciuta in
quanto era avvenuta per motivi di continuità delle cure.
Per pronuncia del 20 marzo 2012 la Corte cantonale ha respinto il ricorso.
Accertato come gli interventi eseguiti presso il nosocomio di X.________ non
potessero essere ottenuti in Ticino, ma lo fossero di principio - praticamente
entro gli stessi tempi - presso uno degli altri ospedali universitari figuranti
sul proprio elenco senza che ciò comportasse rischi considerevolmente più
elevati, i giudici di prime cure hanno escluso che gli stessi fossero fondati
su motivi medici ai sensi della legislazione in materia. Pur riconoscendo che
lo stato di salute di A.________ imponeva un intervento immediato per salvargli
la vita, i giudici cantonali hanno in particolare escluso l'esistenza di uno
stato di urgenza così come definito dall'art. 41 LAMal perché non si poteva
affermare che un intervento immediato sarebbe stato possibile unicamente
trasportando il paziente presso l'ospedale universitario di X.________.
C.
Swica ha inoltrato un ricorso in materia di diritto pubblico con il quale
chiede al Tribunale federale di annullare la decisione impugnata e di obbligare
il Cantone Ticino, quale cantone di domicilio, a pagare la sua quota parte.
L'Ufficio del medico cantonale propone la reiezione del gravame, mentre
A.________ e l'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) sostengono che il
ricorso debba essere accolto con l'obbligo per il Cantone Ticino di assumere la
parte dei costi a suo carico.
Diritto:
1.
Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione
del diritto, così come stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. Il Tribunale federale
applica d'ufficio il diritto (art. 106 cpv. 1 LTF; cfr. tuttavia l'eccezione
del cpv. 2). Esamina in principio liberamente l'applicazione del diritto
federale così come la conformità del diritto cantonale alla legislazione
federale. Per il resto, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti
accertati dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 1 LTF) e vi si può scostare
solo qualora questo accertamento sia avvenuto in modo manifestamente inesatto,
ossia arbitrario (DTF 134 V 53 consid. 4.3 pag. 62), oppure in violazione del
diritto ai sensi dell'art. 95 LTF (art. 105 cpv. 2 LTF).
2.
2.1 Secondo le Disposizioni transitorie della LAMal relative alla modifica del
21 dicembre 2007 (finanziamento ospedaliero), entrata in vigore il 1° gennaio
2009 (RU 2008 2049, 2057), l'introduzione degli importi forfettari che si
rifanno alle prestazioni secondo il nuovo art. 49 cpv. 1 (convenzioni tariffali
con gli ospedali) e l'applicazione delle regole di finanziamento secondo il
nuovo art. 49a (remunerazione delle prestazioni ospedaliere), inclusi i costi
d'investimento, devono essere concluse al più tardi il 31 dicembre 2011 (cpv.
1). Secondo il cpv. 4 (prima frase) di dette disposizioni transitorie, inoltre,
fino all'introduzione degli importi forfettari secondo il cpv. 1, i Cantoni e
gli assicuratori partecipano ai costi delle cure ospedaliere conformemente alle
regole di finanziamento vigenti prima della presente modifica. Per il loro cpv.
6, infine, la normativa di cui al (nuovo) art. 41 cpv. 1bis (cura ospedaliera
in un ospedale figurante nell'elenco) è parimenti attuata al momento
dell'introduzione degli importi forfettari secondo il cpv. 1. Ora, la Corte
cantonale ha accertato - in maniera incontestata - che l'introduzione degli
importi forfettari è entrata in vigore il 1° gennaio 2012. È quindi a ragione
che i primi giudici hanno applicato alla fattispecie la regolamentazione in
materia in vigore fino al 31 dicembre 2008, pur essendosi i fatti realizzati
nel 2009.
2.2 Giusta l'art. 41 LAMal, nel tenore applicabile in concreto, l'assicurato ha
la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura
della sua malattia. [...] In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera,
l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata
nel Cantone di domicilio dell'assicurato (cpv. 1). Tuttavia, per il suo cpv. 2,
se, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre a un altro fornitore di
prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a
questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi d'ordine medico i casi
d'urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere
dispensate: [...] nel Cantone di domicilio dell'assicurato o in un ospedale
fuori da questo Cantone che figura nell'elenco allestito dal Cantone di
domicilio dell'assicurato, giusta l'articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si
tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera (lett. b). Se, per motivi d'ordine
medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato
dall'ente pubblico, situato fuori dal suo cantone di domicilio, il Cantone di
domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti
alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto
ospedale. In questo caso, il diritto di regresso giusta l'articolo 72 LPGA si
applica per analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina
i particolari (cpv. 3).
3.
Parti in una vertenza riguardante il pagamento della differenza ai sensi
dell'art. 41 cpv. 3 LAMal sono, oltre al Cantone di domicilio, in prima linea
gli assicurati in qualità di debitori della remunerazione per le prestazioni
fornite dall'ospedale. Tuttavia anche gli assicuratori possono avere qualità di
parte se in base al contratto tariffario o ad altro accordo passato con
l'ospedale si impegnano a pagare l'intera remunerazione oppure hanno
effettivamente pagato la fattura (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2a ed. 2007,
pag. 727 n. 973; DTF 130 V 215 consid. 2.3 pag. 219). Nella fattispecie, la
Corte cantonale ha accertato in maniera vincolante che l'assicuratore
ricorrente si è assunto per intero i costi fatturati. In tal modo esso ha
effettuato una prestazione anticipata (art. 22 cpv. 2 lett. b e 70 seg. LPGA) e
si è fatto sostanzialmente cedere dall'assicurato la pretesa nei confronti del
Cantone di domicilio procurandosi così un diritto all'eventuale rimborso da
parte di quest'ultimo (cfr. SVR 2010 KV n. 1 pag. 1 [9C_408/2009] consid. 3.3).
4.
4.1 È pacifico che il decreto legislativo ticinese concernente l'elenco degli
istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria
contro le malattie del 29 novembre 2005 (RL/TI 6.4.6.1.2), promulgato in
esecuzione dell'art. 39 (cpv. 1 lett. e) LAMal, prevede la protezione tariffale
integrale e il finanziamento del Cantone Ticino per le degenze presso
l'ospedale universitario di X.________ ai soli pazienti che, per esigenze di
continuità delle cure (ricoveri dal 1998), o in caso d'urgenza, o per trapianto
polmonare, di pancreas o di rene devono recarsi presso questo istituto. È
altrettanto pacifico che le cure fornite all'assicurato non potevano essere
dispensate presso alcuna struttura ospedaliera del Canton Ticino, ma dovevano
essere eseguite fuori Cantone. Alla luce di queste emergenze processuali, i
giudici di prime cure, dopo avere interpellato i responsabili dei centri
chirurgici universitari specializzati di C.________, D.________, E.________ e
F.________ e avere verificato i tempi di percorrenza in elicottero
dall'ospedale Y.________ - praticamente identici verso l'ospedale di
D.________, di pochi minuti superiori verso quello di E.________ e superiori a
10 minuti verso gli ospedali universitari di F.________ e C.________ - hanno
accertato che gli interventi effettuati presso il nosocomio di X.________
potevano di principio essere eseguiti anche presso una delle succitate
strutture universitarie le quali figura(va)no per giunta sull'elenco
ospedaliero del Cantone Ticino. Essi hanno inoltre pure osservato che non vi
erano motivi d'ordine medico per ritenere che il trattamento offerto dal
reparto diretto dal prof. dott. V.________ presentasse un importante plusvalore
diagnostico o terapeutico rispetto a quanto offerto dagli ospedali di
D.________, C.________, F.________ e E.________. Dalle prese di posizione dei
responsabili medici hanno quindi concluso che un trattamento responsabile ed
esigibile da un punto di vista medico sarebbe stato possibile senza rischi
importanti e considerevolmente più elevati presso una delle predette strutture
universitarie figuranti sull'elenco di cui al decreto legislativo del 29
novembre 2005, dove - a parità di appropriatezza - doveva avvenire
l'intervento.
4.2 Riguardo al primo motivo di ordine medico, e più precisamente alla
questione se le necessarie cure non potevano essere dispensate quantomeno in un
ospedale extracantonale figurante nell'elenco ospedaliero del Cantone Ticino,
l'accertamento dei primi giudici non può dirsi manifestamente insostenibile,
anche perché il ricorrente non spiega in quale misura si realizzerebbero gli
estremi per ammetterne l'arbitrio. È vero, come sottolinea anche in questa sede
l'assicuratore insorgente, che il prof. dott. S.________, primario di chirurgia
dell'ospedale Y.________ che aveva deciso il trasferimento del paziente a
X.________, in sede amministrativa ha affermato che a suo modo di vedere -
tenuto conto della gravissima patologia che metteva in pericolo la vita del
paziente - la struttura diretta dal prof. dott. V.________ rappresentava quanto
di meglio offrisse la chirurgia plastica in Svizzera, mentre gli altri centri
universitari svizzeri non gli garantivano lo stesso livello qualitativo e non
costituivano pertanto delle valide alternative. Tuttavia, questa valutazione è
stata relativizzata dagli accertamenti messi in atto (a posteriori) dalla Corte
cantonale, i quali hanno permesso di evidenziare come gli altri centri
universitari svizzeri riconosciuti dall'elenco ospedaliero ticinese fossero
ugualmente in grado di trattare adeguatamente il particolare stato di salute
dell'assicurato. Ad ogni modo, la valutazione dei giudici cantonali regge alla
critica ricorsuale anche perché la persona assicurata e di riflesso
l'assicuratore subrogante devono sopportare le conseguenze della mancanza di
prove se gli accertamenti messi in atto non hanno permesso di ravvisare dei
vantaggi indiscussi in relazione alle modalità terapeutiche praticate a
X.________ rispetto a quelle offerte in alternativa negli altri centri
universitari entranti in linea di considerazione (RAMI 2004 n. KV 273 pag. 119
[K 22/03] consid. 5.2.1.1; cfr. pure Eugster, Bundesgesetz über die
Krankenversicherung [KVG], Murer/Stauffer [ed.], 2010 n. 20 all'art. 41 LAMal
[in seguito: EUGSTER, KVG]).
5.
Resta a questo punto da verificare se nella fattispecie si poteva semmai
riconoscere l'altro motivo d'ordine medico, quello dell'urgenza ai sensi
dell'art. 41 cpv. 2 seconda frase LAMal. Trattandosi di un concetto
indeterminato di diritto federale, il Tribunale federale può esaminarne
liberamente la sua interpretazione e applicazione ad opera dell'autorità
giudiziaria cantonale.
5.1 La LAMal e la OAMal non definiscono il concetto di "casi d'urgenza" ai
sensi di tale disposto (RAMI 2006 n. KV 369 pag. 232 [K 81/05] consid. 5.1; SVR
2010 KV n. 1 pag. 1 consid. 8). La giurisprudenza si è allora ispirata a quanto
previsto dall'art. 36 cpv. 2 OAMal per l'assunzione dei costi relativi ai
trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Conformemente a tale norma
esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero
necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato.
Non esiste per contro urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di
seguire questo trattamento. Trasponendo questi principi all'ambito nazionale,
il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha ritenuto esistere - per analogia
- un caso d'urgenza giustificante una cura ospedaliera o semiosepdaliera fuori
dal cantone di domicilio se l'intervento medico risulta inderogabile e non è
possibile o comunque non è appropriato imporre all'assicurato di rientrare nel
proprio cantone di domicilio per sottoporsi alla cura necessaria (RAMI 2002 n.
KV 231 pag. 475 [K 128/01] consid. 4.1; SVR 2010 KV n. 1 pag. 1 consid. 8).
5.2 Questa definizione si attaglia però unicamente alle situazioni in cui
l'assicurato si trova fuori cantone e necessita senza indugio di una cura
medica che rende inesigibile un ritorno nel proprio cantone di domicilio. Essa
non copre per contro le situazioni, come quella qui in esame, in cui la
necessità di un trattamento ospedaliero extracantonale subentra allorché
l'assicurato si trova già nel proprio cantone di domicilio. Escludere a priori
- come sembra invece sostenere a torto il Tribunale cantonale nella pronuncia
impugnata (v. pag. 20) - in siffatta ipotesi l'esistenza di un caso d'urgenza e
quindi l'applicazione dell'art. 41 cpv. 2 e 3 LAMal non si giustifica affatto e
impone quindi una precisazione di tale concetto. È quanto ha del resto già
fatto il Tribunale federale delle assicurazioni in RAMI 2002 n. KV 231 pag.
471, in cui per la valutazione di una simile situazione ha fatto astrazione
della seconda condizione posta dall'art. 36 cpv. 2 OAMal, vale a dire della
trasferibilità dell'assicurato in un istituto del suo cantone di domicilio (v.
Jean-Benoît Meuwly, Le choix du fournisseur de prestations et la prise en
charge des coûts [art. 41 et 49 LAMal]. La dernière jurisprudence du Tribunal
fédéral des assurances, in RSAS 2003 pag. 463 segg., 474). Si trattava in
quella occasione di stabilire l'obbligo di partecipazione finanziaria del
cantone di domicilio (Friborgo) ai costi di ospedalizzazione di un assicurato
che a causa di forti dolori addominali - riconducibili a una pancreatite acuta
che rendeva necessario un intervento medico immediato - si era fatto ricoverare
il giorno stesso presso una struttura del Canton Vaud. Indipendentemente dalla
(incontestata) gravità della patologia presentata dall'interessato che imponeva
un intervento immediato e pur rinunciando, come detto, alla seconda condizione
dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, la Corte federale ha condizionato la realizzazione
del caso d'urgenza alla impossibilità - negata nel caso di specie - di un
ricovero presso una struttura del suo cantone di domicilio.
5.3 Anche la dottrina in materia sembra sostanzialmente orientata nel medesimo
senso. Meuwly osserva che se il cantone di domicilio mette in piedi una
infrastruttura ospedaliera, ci si può attendere che l'assicurato si rivolga
prima a un suo istituto per evitare un ricovero fuori cantone maggiormente
oneroso. Se non lo fa, aggiunge l'autore, non si può parlare di un vero caso
d'urgenza, come lo intende l'art. 41 cpv. 2 LAMal, giustificante una
partecipazione ai costi del cantone di domicilio. Egli riserva tuttavia i casi
particolari in cui la struttura fuori cantone risulta meno distante e comunque
facilmente accessibile (op. cit., pag. 475 seg.). Similmente Markus Moser (Die
Zuständigkeit der Kantonsregierung zur Tariffestsetzung nach KVG bei
ausserkantonalen stationären Behandlungen, in RSAS 2006 pag. 16 segg.) rileva
che la partecipazione del cantone di domicilio ai costi di ospedalizzazione
fuori cantone si giustifica soltanto se l'assicurato è costretto a scegliere un
determinato nosocomio per motivi medici. Per lui il motivo d'ordine medico di
cui all'art. 41 cpv. 2 e 3 LAMal si riferisce pertanto alla scelta del
fornitore di prestazioni e non tanto alla cura in quanto tale che deve sempre e
comunque essere indicata sotto l'aspetto sanitario (op. cit., pag. 19). Ciò
significa di conseguenza che la nozione di urgenza deve riguardare, oltre
ovviamente l'indicazione medica, anche la scelta del fornitore di prestazioni.
A questa esposizione rinviano infine pure Antoine Roggo/Daniel Staffelbach
(Interkantonale Spitalplanung und Kostentragung - Stellenwert der
"geschlossenen Spitalliste" im Falle von "medizinischem Grund im weiteren
Sinne", in PJA 2006 pag. 267 segg., 270).
5.4 A sostegno del suo ricorso, l'assicuratore malattia rileva che il dott.
S.________ doveva prendere una decisione il più presto possibile e non aveva
tempo per fare confronti con altri centri extracantonali prima di procedere al
trasferimento del paziente. Osserva inoltre che anche l'ospedale universitario
di X.________ figura in realtà sull'elenco ospedaliero ticinese, seppur con una
limitazione di accesso. Orbene, il decreto legislativo ticinese riconoscerebbe
l'accesso a detto nosocomio tra l'altro proprio nei casi di urgenza. Ne
consegue che il dott. S.________, che al momento topico era convinto essere
l'ospedale universitario di X.________ l'unico capace di curare la gravissima
patologia dell'assicurato, non avrebbe agito in modo contrario al decreto
legislativo se, dopo avere per giunta tentato (invano) di raggiungere l'Ufficio
del medico cantonale per appurare la correttezza della sua valutazione, ne ha
disposto il trasferimento d'urgenza all'ospedale universitario di X.________.
Gli accertamenti messi in atto a posteriori e con un importante dispendio di
tempo dal Tribunale cantonale delle assicurazioni non possono infirmare questa
valutazione.
5.5 Da parte sua l'Ufficio del medico cantonale nella sua presa di posizione
del 17 settembre 2012 osserva che la necessità di ricoverare urgentemente il
paziente fuori cantone avrebbe dovuto condurre il medico a rivolgersi a un
ospedale incluso nell'elenco cantonale e non all'ospedale universitario di
X.________, dove la protezione tariffale integrale è circoscritta a quanto
indicato nel decreto legislativo di riferimento. La scelta di trasferire il
paziente verso la predetta struttura sarebbe stata presa dal prof. dott.
S.________ sulla base di valutazioni personali poiché convinto - a torto, come
hanno dimostrato gli accertamenti messi in atto dalla Corte cantonale - che gli
altri centri universitari non fossero in grado di offrire lo stesso livello
qualitativo. Ammettere che tutti i trasferimenti decisi in situazione d'urgenza
debbano sempre usufruire della copertura integrale equivarrebbe a una
violazione non solo del decreto legislativo cantonale ma anche della LAMal che
impone al Cantone di adottare la sua pianificazione. L'Ufficio del medico
cantonale ribadisce infine che non vi era alcuna necessità che egli venisse
interpellato, i responsabili medici dell'ospedale Y.________ dovendo unicamente
contattare un ospedale con un reparto di chirurgia ricostruttiva qualificato
figurante nel decreto legislativo senza limitazioni tariffali.
5.6 Come rettamente evidenziato dall'UFSP, la verifica dei motivi d'ordine
medico da parte dell'Ufficio del medico cantonale ha per scopo di garantire
l'applicazione delle decisioni di pianificazione dei cantoni. Orbene, se il
Cantone Ticino ha deciso di limitare l'accesso all'ospedale universitario di
X.________, estendendolo peraltro anche ai casi d'urgenza, è giusto che si
cerchi di rispettarne in linea di massima gli obiettivi pianificatori. Vale in
effetti la regola per cui la possibilità di un trattamento presso una struttura
figurante sull'elenco ospedaliero del cantone di domicilio osta di principio a
una ospedalizzazione presso un'altra struttura, in tal caso non sussistendo
motivi d'ordine medico atti a gustificarla (v. anche Beat Meyer, Schranken und
Freiräume von Art. 41 KVG, in: Thomas Gächter [ed.], Ausserkantonale
Hospitalisation, 2006, pag. 8). Ciò significa pure che la possibilità di
trasferire un assicurato - trovantesi nel proprio cantone di domicilio e
bisognoso di cure mediche immediate che però non gli possono essere lì fornite
- verso un nosocomio fuori Cantone, ma pur sempre figurante sull'elenco
ospedaliero del Cantone di domicilio, osta di principio anche al riconoscimento
di un caso di urgenza ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 LAMal giustificante un suo
trasferimento in un'altra struttura extracantonale altrimenti non contemplata
da detto elenco. Al pari di quanto avviene in caso di soggiorno fuori cantone,
in cui l'urgenza per una cura ospedaliera o semiospedaliera extracantonale va
ammessa se l'intervento medico risulta inderogabile e non è possibile o
comunque non è appropriato imporre all'assicurato di rientrare nel proprio
cantone di domicilio (cfr. supra, consid. 5.1) o rivolgersi a un'altra
struttura vicina contemplata dall'elenco ospedaliero di detto cantone (di
domicilio), così nel caso opposto, in cui l'assicurato si trova già nel proprio
territorio cantonale, l'urgenza per una cura ospedaliera in una struttura fuori
cantone non (o solo parzialmente) contemplata dall'elenco del cantone di
domicilio va unicamente ammessa se il paziente, oltre che per l'indicazione
medica che impone un intervento sanitario immediato, è costretto a ricorrere
alle cure di questo specifico fornitore di prestazioni (cfr. a contrario anche
RJAM 1979 n. 368 pag. 127 consid. 2a).
5.7 Questo principio, oltre a meglio inserirsi nel solco di quanto fin qui
sostenuto in dottrina e giurisprudenza, tiene anche conto della ratio legis
soggiacente all'art. 41 cpv. 3 LAMal. Con l'assunzione della differenza tra i
costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti
del Cantone ove è situato l'ospedale, il cantone di domicilio della persona
assicurata partecipa infatti al finanziamento dello specifico ospedale
extracantonale. In questo modo il legislatore ha voluto creare una perequazione
degli oneri tra cantoni che per ragioni di politica sanitaria non offrono
determinate cure stazionarie e cantoni che dispongono di un'offerta ospedaliera
ben sviluppata. L'obbligo di pagare la differenza di cui all'art. 41 cpv. 3
LAMal intende incentivare il coordinamento cantonale in materia di
pianificazione ospedaliera e costituisce ugualmente un provvedimento per
contenere le spese nell'assicurazione malattia grazie al fatto di trasferire i
costi su un attore diverso, appunto i cantoni (DTF 130 V 215 consid. 5.4.2 pag.
223; 127 V 409 consid. 3b/bb pag. 419; cfr. pure RAMI 2006 n. KV 369 pag. 232
consid. 5.2). Come si evince dal Messaggio del 6 novembre 1991 concernente la
revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 65 segg.) si tratta in questo
modo di utilizzare in maniera ottimale le risorse e di contenere i costi,
evitando la creazione di unità non necessarie e coordinando le capacità a
seconda dei bisogni e utilizzandole in comune (FF 1992 I 140; RAMI 2006 n. KV
369 pag. 232 consid. 5.2). Ora, se il cantone di domicilio - conformemente alla
volontà del legislatore - può essere chiamato a pagare la differenza per quelle
prestazioni mediche che devono necessariamente essere fornite fuori cantone e
che possono effettuarsi presso una struttura da lui riconosciuta e
cofinanziata, ciò non vale, salvo svuotare del proprio significato il senso di
tale regolamentazione, per quelle prestazioni che, pur essendo possibili presso
una tale struttura, sono invece fornite altrove. In tale evenienza infatti la
volontà del legislatore, che ha esteso l'ambito territoriale della copertura
massimale dei costi agli ospedali extracantonali figuranti sull'elenco del
cantone di domicilio (cfr. DTF 127 V 138 consid. 4d pag. 146; RAMI 2006 n. KV
369 pag. 232 consid. 5.2), verrebbe disattesa. Altrimenti detto, quindi, a
parità di appropriatezza la possibilità di cura presso un ospedale dell'elenco
del cantone di domicilio dell'assicurato esclude di principio l'esistenza di un
motivo d'ordine medico giustificante un trattamento altrove (v. a contrario
RAMI 2004 n. KV 273 pag. 119 consid. 3.3.2; cfr. inoltre RAMI 2003 n. KV 254
pag. 234 [K 77/01] consid. 5.5.1 nonché Eugster, KVG, n. 18, 19 e 23 all'art.
41 LAMal).
5.8 Ciò premesso, la questione di sapere se una situazione concreta integri gli
estremi dell'urgenza ai sensi dell'art. 41 cpv. 2 seconda frase LAMal (e di
riflesso anche del decreto legislativo cantonale che subordina ugualmente
l'accesso all'ospedale universitario zurighese all'esistenza, tra l'altro, di
una siffatta evenienza) e imponga pertanto un intervento sanitario immediato
presso uno specifico fornitore di prestazioni non figurante o solo parzialmente
figurante sull'elenco ospedaliero del cantone di domicilio dell'assicurato
compete in primo luogo al medico, cui deve essere concesso un certo margine di
apprezzamento in considerazione anche della ristrettezza dei tempi entro i
quali egli è tenuto ad agire in simili frangenti (cfr. su questo specifico tema
anche Charles A. Steinhäuslin/Jean-Michel Duc, Traitement hospitalier hors
canton. La jurisprudence définit de manière inapplicable la notion d'urgence,
in RSAS 2011, pag. 414). Come osserva a ragione l'UFSP, per evitare che la sua
scelta sia completamente libera e possa mettere a repentaglio il funzionamento
della pianificazione cantonale, il medico deve però in ogni caso anche in
situazioni di emergenza sanitaria cercare di orientare - sulla base delle
informazioni di cui dispone e degli elementi di cui è a conoscenza - il
trasferimento verso gli istituti indicati dalla pianificazione ospedaliera. Da
parte sua, il giudice deve verificare la correttezza dell'operato del medico
secondo una valutazione prognostica (ex ante) e non retrospettiva (ex post),
come invece ha sostanzialmente fatto la Corte cantonale. La decisione di
trasferimento extracantonale d'emergenza va dunque esaminata in base alla
situazione e alle conoscenze esistenti al momento topico e non sulla base di
dispendiosi accertamenti successivi che il curante non poteva permettersi.
Nella fattispecie, il primario prof. dott. S.________ ha ritenuto - nel momento
topico in cui ha dovuto decidere il trasferimento dell'assicurato - che
l'ospedale universitario di X.________ fosse l'unico centro in grado di fornire
le cure adeguate al caso particolare e che gli altri centri universitari
svizzeri non garantissero lo stesso livello qualitativo. Ora, questa
valutazione non è censurabile per il solo fatto che gli accertamenti - che
hanno comunque richiesto un dispendio di tempo certamente superiore a quello
che poteva permettersi il medico curante il 17 aprile 2009 - messi in atto
successivamente hanno consentito di constatare che le cure adeguate potevano
essere ugualmente fornite segnatamente presso l'ospedale di D.________ con un
tempo di percorrenza in elicottero praticamente identico. Come rileva
pertinentemente l'UFSP, ciò che conta è piuttosto la circostanza che il medico
in questione non si è semplicemente limitato a liberamente disporre (il giorno
stesso) il trasferimento del paziente verso un centro ospedaliero (che peraltro
era pure il più velocemente raggiungibile insieme a quello di D.________) con
accesso limitato secondo l'elenco ticinese, bensì - aspetto, questo, decisivo
per la risoluzione della presente causa - ha anche mostrato la chiara volontà
di rispettare, nel limite del possibile, le regole della pianificazione
cantonale telefonando, senza però riuscire a rintracciarlo, a tre riprese (tra
le 12.30 e le 13.00) l'Ufficio del medico cantonale per chiedergli conferma
dell'esistenza di motivi d'ordine medico per tale trasporto. In tal modo il
primario di chirurgia dell'ospedale Y.________ ha fatto tutto quanto gli si
poteva ragionevolmente richiedere nelle concrete circostanze di emergenza
medica. Inammissibili, poiché non sono stati accertati dalla pronuncia
impugnata (BERNARD CORBOZ, Commentaire de la LTF, 2009, n. 13 e 15 all'art. 99;
più in generale sull'inammissibilità di principio di nuovi fatti e di nuovi
mezzi di prova dinanzi al Tribunale federale cfr. art. 99 cpv. 1 LTF), sono per
contro gli accenni dell'Ufficio opponente all'istruzione che esso avrebbe
impartito al personale medico dell'ente ospedaliero cantonale sulle limitazioni
imposte dal decreto legislativo alla protezione tariffale, con particolare
riguardo ai ricoveri presso l'ospedale universitario di X.________.
5.9 Avendo negato l'urgenza del trasferimento e avallato il rifiuto
dell'Ufficio del medico cantonale, il Tribunale cantonale delle assicurazioni
ha quindi commesso una violazione del diritto federale che occorre ora sanare.
Il ricorso va pertanto accolto e la causa rinviata all'Ufficio opponente
affinché stabilisca la quota parte che il Cantone Ticino è tenuto ad assumere
in relazione ai costi generati dal ricovero di A.________ presso l'ospedale
universitario di X.________ e che lo stesso Cantone Ticino dovrà restituire
all'assicuratore ricorrente. In tale sede detto Ufficio dovrà inoltre pure
esprimersi sull'esigenza di continuità delle cure fornite in occasione della
seconda degenza dal 16 ottobre al 20 novembre 2009, sulla quale le istanze
precedenti non si sono ancora pronunciate.
6.
Le spese seguono la soccombenza (art. 66 cpv. 1 LTF). L'assicuratore ricorrente
non ha diritto a ripetibili poiché incaricato di compiti di diritto pubblico
(art. 68 cpv. 3 LTF; cfr. pure SVR 2010 KV n. 1 pag. 1 consid. 10).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Il ricorso è accolto nel senso che, annullati il giudizio del Tribunale delle
assicurazioni del Cantone Ticino del 20 marzo 2012 e la decisione dell'Ufficio
del medico cantonale del 29 luglio 2011, la causa è rinviata a quest'ultimo
perché proceda conformemente ai considerandi e definisca la quota parte che il
Cantone Ticino dovrà restituire alla Swica Assicurazione malattia SA in
relazione alle cure fornite a favore di A.________ presso l'ospedale
universitario di X.________.
2.
Le spese giudiziarie di fr. 3000.- sono poste a carico dell'opponente.
3.
Non si assegnano ripetibili.
4.
Comunicazione alle parti, a A.________, al Tribunale delle assicurazioni del
Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 15 novembre 2012
In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il Presidente: Meyer
Il Cancelliere: Grisanti